吞9

第二节硕推小关节错缝

颈椎小关节错缝．系指颈椎小关节在扭转外力作用下，发生侧向微小移动，民不能自行复位而导致颈椎功能障碍者。颈椎的关）了突较低，上关节面朝上偏于后方，下关节突朝厂偏于前方。关节囊较松弛，可以滑动，横突之间往往缺乏横突韧带，因此，颈椎的稳定性较差。
一、研究现状
【 病因病理】
颈椎小关节错缝的发生归纳起来主要有三种原囚：① 创伤：各种原囚的外伤，如头部直接撞伤、挫伤、急剧扭转，或急刹车时头颈部的摇晃等突然的动作，均可使颈椎小关节超出正常活动范围而发生侧向滑移，或关节的滑膜嵌夹在关节问隙中，关节突关节面的排列失去正常的关系。② 慢性劳损：不良的工作体位或超负载的活动使颈椎周围组织产生退行性改变。椎间盘变性萎缩，可使上、下两椎体靠得更近，小关节囊松弛，造成关节不稳。而在小关竹劳损或受创伤后会发生关节囊肥厚、瘫痕粘连，导致关节软骨逐渐变薄和粗糙，小关节突发性肥大，边缘形成骨赘，可造成关节表面不稳。上述原因使椎间小关节会从不等跟离的错位发展到半脱位。③ 受力失衡：颈部扭伤或感风寒侵袭等原因使肌肉发生痉挛，韧带及关节受力不均，持续时间过久，韧带及关节损伤，颈椎小关节失衡，导致错缝。脊柱平衡系统失调学说在本病病理改变中具有重要地位。脊柱运动一方面靠神经、肌肉和韧带作用；另一方面靠骨骼和关节的结构。这些脊柱平衡因素的协调一致是胜任人体各种功能活动

鬓

扶租积报伤

尹寡‘矛、霉秦，才琴鲜雳普穿

临蹄研究

的重要条件。由于积累性劳损和退变使脊柱的稳定性相对减弱。若在特定体位或急剧的体位变化，使平衡系统来不及迅速协凋适应，有时某退变〔或正常）椎间隙承受超负荷载直压扭转应力时很容易造成着力点部位单（多）个椎体及其软组织损伤。就会使单（多）个椎体向后移位，关节突关节而错位，改变了关节突关节、椎间韧带及椎间盘的张力，也可使相应的推间孔及椎管矢状径变小，机体为了增大椎间孔和椎管的矢状径，减轻或消除神经、血管受压，就出现颈（腰）肌强硬、僵直、疼痛、活动受限及代偿性脊柱曲线。
【 诊断】
1 ．临床表现① 有外伤史或无明显外伤史。② 颈肩酸胀痛不适。③ 有时颈部基本无不适，而仅有因刺激交感神经纤维而产生的症状，如头痛或头晕，或眼胀、视力减退、耳鸣、听力下降、失眠、记忆力减退或心胸不适，有时心慌、血压异常等。④ 颈部僵硬、活动不自如，颈部屈伸、左右侧弯、左右旋转的部分活动轻度受限有牵掣感〔 〕 ⑤ 摸诊颈椎两侧小关节突，病变小关节处有隆凸、两侧明显不对称，关节突上的软组织手感增厚，并有明显触压痛感。
2 ．实验室和其他辅助检查X 线颈椎正位片可显示颈椎向患侧侧凸。侧位片匕颈椎生理前凸变小或两椎之间的微小阶梯状变化。但X 线改变有时很微细，不宜观察，容易误诊。t 治疗】
治疗的目的是使错缝的小关节复位，以解除疼痛，恢复颈部的功能。
1 ．手法治疗手法复位是主要的治疗方法，有以下只种。
( l ）患者俯卧位，头伸出床沿。术者站在患者头前，一手握下领角，另一手握枕部。助乎固定患者颈肩部使之不动，并与术者作缓慢的对抗牵引。然后在牵引下使患者颈部伸直即可复位。或一助手两手分别握患者下领部及枕部，另一助手用两手扳住患者双肩．两助手对抗牵引。术者用两手拇指分别放在偏歪棘突左右两侧，在上推偏歪棘突，在下推正常棘突向中间靠挤，使其复位。( 2 ）患者取坐位（以患椎棘突向右偏歪为例），头部前屈35 。，再向左偏45 。，术者左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右手掌托住患者左面颊及须部。助手站在患者左侧，左手掌压住患者右颖顶部，根据复位的需要按头颅。然后术者右手掌向上用力使患者头颈沿矢状轴旋转45 " ，同时左手拇指向左侧水平方向推顶偏歪棘突，可听到响声，并巨感觉指下棘突头左移动。让患者头颅处中立位，顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法结束。
( 3 ）患者取坐位，颈部自然放松，向旋转活动受限侧，主动旋至最大角度。术者一手拇指顶推高起之棘突，其余四指扶持颈部。另一手掌心对准下颊，握住下领骨（或用前臂掌侧紧贴下领体，手掌抱住后枕部）。然后术者抱患者头部之手向上牵提和向受限侧旋转头颅，同时另手拇指向颈前方轻轻顶推棘突高隆处，可听到响声，感指下棘突轻度移位。让患者头处中立位，用拇指触摸检查无异常，手法结束。
2 ．牵引疗法具有复位、固定双重作用，稳妥安全，对疼痛及肌肉痉挛较重者比较适合。枕领带或手法牵引均可。
3 ．固定方法颈椎小关节错缝复位后，颈部以石膏领固定2 一3 周。夏天可用前高后低的环形围领进行固定，也可佩戴颈托固定。
4 ．练功疗法去掉外固定后，积极锻炼颈部的伸肌，使颈部保持在伸直位，睡眠时颈下或肩下垫枕头，使颈部处于轻度仲直位。
二、存在的问题及设想
颈椎小关节错缝的诊断，摸诊是其中的重要诊法之一，因X 线片上并无直接阳性征象可见，在

第五章硕部扶祖织报拐

_ _ ＿鬓绷蹄研努―

救租织报伤

豁茗营羚黑那篡巍蓉

第五章硕都救组权报拐

X 线片上有l 一Zm 。的移位，常不易看出。通过摸诊可以明确诊断，明确病位。李祖漠诊断颈椎小关节错缝摸诊中的三字诀，即“隆、厚、痛”，在临床实践中有较高的实用价值。“隆”就是隆凸、隆起，脊椎的后关节基本上呈叠瓦状排列，颈椎体经常处于向前凸之排列。此隆起的后关节，称之隆凸，既是诊断、又是确定病位。摸诊前使患者颈椎挺直，消除颈椎生理曲度，颈椎后部尤其是椎板及后关节，可相对的距皮肤较浅近，便于触摸清楚由于错缝而隆起的关节突。“厚”就是软组织的手感增厚，是骨外的，紧密与骨相连的软组织（中医称为小筋）包括关节囊、滑膜、韧带等组织，由于骨错缝而筋出槽，局部肿胀、增生、肥厚，故局部手感为“厚”。“痛”就是在隆凸的· 骨节＿L ，和增生肥厚的筋组织上，按之有明显痛感（敏感），由干关节囊、滑膜损伤后有创伤性炎症，日久者，则可产生粘连和软组织挛缩。
治疗前必须明确诊断，有符合中医骨伤科中的颈稚小关节错缝诊断的患者，才用整骨手法治疗。当患者出现脊髓受压的症状、体征（如：肌张力升高，肚二、二头肌膛反射及膝反射亢进，骸阵挛、躁阵挛、霍夫曼征、巴宾斯基征等病理反射阳性等）时，说明病变处椎管与脊髓间腔隙变窄，脊髓受压移位，甚则变形，脊髓在病处椎管内已无活动余地，如轻微外伤或手法不当均可发生严重的脊髓损伤。对符合中医颈椎小关节错缝诊断，同时又合并有以上颈部脊髓受压的疾病，不用该方法治疗，以免发生严重医疗事故。虽然颈椎x 线检查对颈椎小关节错缝无直接阳性征象，但它可间接反映小关节错缝某些征象，同时可排除禁忌某些手法治疗的疚病，如颈部的骨折、脱位、肿瘤、结核、颈椎管狭窄、融合椎、椎旁骨桥形成、颈椎· 骨质疏松症等，因此整骨手法治疗前应常规做颈椎X 线检查。

（刘飞王宏）

参考文献

1 ．冯天有．损伤性脊柱疾病诊治的中西医结合临床研究．北京：空军总医院学报，、期．13 ( 2 ) : 63 2 ．李祖漠．李祖漠论中国传统手法医学．北京：中国建材工业出版社，1 998

第三节环枢推丰脱位

环椎无椎体，环、枢椎之间有齿状突关节，环椎外侧由两侧侧坎下关节面和枢椎上关节面组成两个关节突关节。环枢推间无椎间盘组织，关节囊大而松弛，关节面平坦，活动范围较大。在颈段的运动中，环枢关节以旋转运动为主，其旋转范围占颈椎的50 ％。环枢关节的静力稳定结构是以防止其过度前后运动为主。于齿突后方环椎两侧块之问有坚强的横韧带，可防止齿突后移位。延续于脊柱后纵韧带深面的顶盖膜，可限制环枢关节的前屈后伸活动。起自齿状突后外侧向上附丽于两侧枕骨裸的翼状韧带，较坚韧，可限制环枢关节的侧方滑动及旋转，此关节如向一侧旋转时，对侧的韧带拉紧，从而使关节不致过度旋转，以保证关节的稳定性。这些韧带松弛、断裂以及发育不良均可增加环枢关节的不稳定性。在上颈部深层短肌中，以头后大直肌，头下斜肌，颈半棘肌最为强壮，这些使上颈段旋转的主动肌均附着在枢椎的棘突上。左右各3 块，使枢椎成为旋转的应力中」自。所以两侧肌肉的互相协调是保证颈部正常旋转的必要条件。
一、研究现状
［病因病理］
在长期的生活和工作中，由于姿势、外力、退变或其他原因引起的单侧肌紧张、痉挛或劳损、松

戮奢澄踢之之

毅祖织报伤

姜成沙J ；才李宕

临霹研究

弛会导致环枢椎间活动的不平衡，引起椎间关节的错缝，失稳，其关节紊乱是以环枢椎间的旋转和侧方错缝为主。当外力达到一定强度，以致足以损伤｝字韧带和覆膜，或使齿状突骨折时，才会出现环枢关节的前后脱位或半脱位。
仟何颈部及鼻咽喉部的感染，包括化脓性或特异性感染