第六章胸部软组织损伤

第一节胸部扭挂仿

第六章脚部很组识掇佛

一、研究现状

胸部扭挫伤是指胸部的扭挫或受自身扭转牵拉所致，或因外来暴力直接作用于胸壁导致局部筋伤和气血、经络功能紊乱，胸部疼痛为主要症状的疾病。
胸壁的组成有肋骨、胸壁固有肌（肋间内肌、肋间外肌、肋横肌）、肋间神经、血管及淋巴组织等。肋间外肌走行方向是从后上方至前下方斜行，均附于两相邻的肋骨边缘卜。由肋骨和肋软骨的结合部向前方达胸骨侧缘，无肋间外肌而被肋间外韧带所代替。肋间内肌纤维束恰好与肋间外肌方向相反，由后下方向前卜方斜行，肋倡· 角后方的部分由肋间内韧带所代替。肋横肌是在肋骨体下部及剑突的内面两侧起始的儿个小肌束，是腹横肌退化的遗迹〔 ）肋问神经、血管在胸后壁同位于肋骨下沟内，至胸前壁神经、血管分开，分别行」几肋骨之上、下缘。
【 病因病理】
1 ．中医认识
伤气刑急性损伤后，气机阻滞，不通则痛。
伤血型急性损伤后，血溢脉外，疲血阻滞，不通则痛。
气血两伤型损伤后，气行不畅导致侧必或血癖l ( lI 致气行．不畅，变为血气运行皆不畅而发为疼痛。2 ．西医认识
( 1 ）胸壁扭伤是指患者在搬抬重物时，或因用力不当，或因姿势不对，可引起肋椎关节的移位、错缝及胸壁肌肉、韧带的撕裂伤。
( 2 ）胸壁挫伤是指患者的胸部受到直接夕卜力的暴力冲击，如被人用拳头、棍棒击伤胸部，向前扑倒时胸部被硬物略垫等，均对胸壁造成挫伤。
当胸部遭受扭挫伤后，会导致肌肉拉伤、韧带撕裂或关节移位。这些组织受到损伤后，由于骨性压迫、毛细血管出血以及炎性渗出，局部血肿、水肿、炎症刺激波及胸膜壁层，刺激或压迫肋间神经l ( lJ 弓｝起患部明显的胸壁疼痛、呼吸困难，咳嗽时疼痛加重。
【 诊断l
1 ．临床表现
( 1 ）在外力直接作用的局部可以有持续性或放射性的钝痛，有时可以沿肋间方向传导的放射性痛，多数患者因并发胸肋或脊肋关节处的损伤而出现其相应部位的疼痛：
扭伤产生的疼痛，多数呈挛缩样的锐痛，但疼痛的部位不定，可以发生在胸部的各处，严重的扭伤可因深呼吸、憋气、咳嗽、喷嚏等而疼痛加剧。
( 2 ）多数患者因为疼痛可以影响正常的呼吸运动，使呼吸变得表浅，胸式呼吸减弱，腹式呼吸

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第六章劝部获组权核擂

增大。严重的患者可能出现呼吸表浅急促。由于呼吸的改变，常致使患者有含胸收腹的强迫体位。胸大肌和胸小肌损伤者，可以出现上肢的运动障碍。
( 3 ）检查时局部外观大都正常，细心触摸时指下才能感有人小不等、高低不平的片状或条索状的病变组织；病变在肋骨上时，可以触到发炎肥厚的骨膜。胸肋、脊肋关节处有不甚明显的肿胀和隆起。病变部位压痛明显，因为皮下血管破裂而出血者，可以表现为局限性的皮肤发紫。( 4 ）注意有无心、肝、脾、肺等脏器受损或骨折的表现、
2 ．辅助检查X 线片对诊断或排除并发症有重要意义。
3 ．鉴别诊断
( l ）胸部迸伤胸部迸伤是指上肢在强力举重时i 亩导致的胸部损伤，其主要伤及固定的肌肉。临床表现为特殊体位的疼痛，而在其他体位则活动如常1
( 2 ）胸部损伤并发症严重的胸部扭挫伤常伤及胸廓内组织发生气胸、血胸、肺损伤，以及心脏损伤等，另外也可以引发胸骨和肋骨骨折等。
［治疗l
1 ．中药内服
伤气刑：胸部闷痛，且走窜不定，深呼吸或大声说话可使疼痛加剧，甚至不能平卧，转侧困难。治宜调理气机、行气比痛：方用金铃子散加味〕
伤血型：胸部疼痛固定不移，呈刺痛，皮肤可见密点或寮斑。治宜活血化癖、理气止痛。方用复元活血汤加减。
气血两伤刑：胸闷，窜痛或疼痛部位固定不移，甚则出现咯血：治宜调理气血、行气活血。方用顺气活血汤加减：
2 ．外用药物可以敷活血消肿膏
3 ．手法治疗
胸部扳法：用于小关节错位。患者双手抱头枕颈部，医者立其身后，用双手握住患者两侧肘部，单膝顶刊角处，使胸椎轩度后伸位，待有抵抗感，做疾发疾收的向后扳动，再做左右旋转活动。摩揉抨顺法：用千沿肋问隙反复按摩，搏揉舒筋然后在患者背部以空掌适度拍击，同时令患者行深呼气，反复数次，再用闷手掌在疼痛部位前后侧旋转按摩。
4 ．针灸治疗阿是穴、大包、擅中、阳陵泉、外关、神堂、隔关、魂门、步廊、膺窗。以选局部阿是穴针灸为主，其范围又厂‘而又不能明确具休病变部位的，可用上穴针灸治疗。肋间取穴，以平刺或适当斜刺为宜，决不允许刺穿胸膜防止造成气胸。针灸阿是穴是直接于病变部位施术；大包为脾之大络，散之于胸部，擅中为气之海，故为治疗木病之首选的输穴：〕至于神堂、腌关、魂门一穴适当心俞、隔俞、肝俞之旁均有活血祛癖的作用。步廊和膺窗属于近部选穴。5 ．封闭治疗疼痛范围较小者，采用局部痛点阻滞。患若取平卧位或健侧卧位，在压痛点明显处，常规消毒后，经皮肤垂直刺人达肋骨面，出现酸胀感即可字i 药。
疼痛范围较大者，采用肋间神经阻滞由于肋间神经有重叠分布，因此阻滞范围除与疼痛相应的肋间神经外，还应包括相邻的上下各1 根肋间神经。常用肋介l ］神经阻滞部位是肋角和腋后线处。患者取健侧卧位或俯卧位，确定阻滞范围后，在预定部位的肋骨厂缘做标记。常规消毒皮肤后，先在标记部位做皮丘，然后更换短斜面4cln 长的穿刺针（22 号），连接注射器，左手绷紧穿刺部位皮肤，右手持注射器乖直进针至肋骨下缘骨面，针尖下滑（第9 、10 肋问神经阻滞日．j ，应在下一肋骨上缘标记并进钊至骨面稍仁滑），继续进针0 . 2 一O , 3cm ，有阻力感消失时，回抽无血液和气体即可注药。

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药物组成：l ％利多卡因loml , 0 . 25 ％布比卡因51 : , l ，维生素B , 20 . 509 ，维生素B6o . 19 ，地塞米松Zmg ，当归注射液Zml ，共计Zlml 。痛点阻滞和肋间神经阻滞时，每点注药3 一sml ，隔日1 次，3 - 5 次为l 个疗程。

二、存在的问题及设想
本病为临床常见病、多发病，治疗及康复均满意。

参考文献

1 ．郭有昌，关l 对英．巾国针灸治疗，哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1992 , 11 . 189 2 ．李树生，李如红神经阻滞治疗胸壁扭挫伤．疼痛．以xjZ , Ot 。（朋3 ) : 10 、11

第六章均郑农组织报擂

〔 李沛）

第二节肋软骨炎

‘肋软骨炎，又称非化脓性肋骨炎、肋软骨增生病。是上胸部肋软骨非特异性、非化脓性炎性78 病变，由德国医师Tjd : e 于1921 年首先报道，故又称Tietze 综合征，病因尚不明确，可能与损伤、病毒感染相关。以肋软骨增粗膨大，局部压痛为主要症状。肋软骨由透明软骨构成。上7 对肋软骨与胸骨相连，其中第l 肋与胸骨柄形成软骨结合，一般终生不骨化。第8 一10 对肋软骨不与胸骨相连，而是各与上肋软骨相连形成左右肋弓。第11 、12 肋软骨末端游离于腹壁肌层中，第10 肋软骨游离者也较常见。胸肋关节可轻微滑动，具有一定弹性功能，有助干加大呼吸范围。

一、研究现状

l 病因病理l
1 ．中医认识
( l ）火热毒邪型：邪热内侵或五志化火、热毒炽盛结寸：胸肋，发为本病。
( 2 ）肝气郁滞型：情志不舒，肝郁不得宣泄，结于胸肋而发病。
( 3 ）血疲阻滞型：外伤或其他原因致血潦不行，结于胸肋则发病。
( 4 ）阴虚内热型：久病或火热之邪伤阴，阴不制阳，虚热内生，热扰胸肋则为本病。( 5 ）气虚血痕型：久病或素体虚弱，久劳等伤及人体正气，气虚无力推动血液的运行，血癖于胸肋发为本病。
2 ．西医认识本病多发生二J 立青年女性，第2 一5 肋软骨多见，是一种软骨增生病变。常与职业有关。其发病原因主要是在人们搬运重物、急剧扭转或因胸部挤压等使胸肋软骨造成的急性损伤，或因上肢长时间地重复一种用力姿势，致使胸部肌肉处于紧张牵拉状态，慢性劳损、病毒感染引起的伤风感冒等，导致胸肋关节面软骨的水肿、增厚的无菌性炎症反应而发病。
l 诊断】
1 ．临床表现胸肋软骨炎属于慢性发病过程（个别为急性损伤未得到恰当处理迁延而成），往往无明显的发病原因。临床表现有局部疼痛的症状外，同时伴有胸闷、气短，深吸气或咳嗽时加重

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第六章均郑毅组权钡拐

疼痛，但局部皮肤无改变；疼痛轻重程度不等，往往迁延不愈，影响病人的工作和学习。疼痛消失后，肿块可存留较长时间，肿大的肋软骨甚至可持续数月或数年之久。有时劳累后，疼痛还会再次发作。检查时突出表现为受累的肋软骨肿大隆起，局部有明显疼痛和压痛，可有胸腔的挤压痛，当上肢用力或扩胸动作时，常可使疼痛加重c
2 ．辅助检查X 线摄片无异常可见，老年患者可有肋软骨骨化。实验室检验包括血尿常规、血沉、血钙、血磷、碱性磷酸酶等均属正常。
仁鉴别诊断l
1 ．化脓性肋骨骨髓炎本病往往有明显的全身化脓性感染症状，在胸壁x 线照片匕可显示骨质损坏。
2 ．胸壁结核本病胸部X 线检查常显示肺或胸膜结核病变）结核病灶侵及胸壁软组织形成寒性脓肿时，有波动感，穿刺脓肿可抽得脓液。胸壁x 线照片可显示骨质破坏。
3 ．肋骨隐骨折本病也常见丁上胸部，也为局限性，但大多在乳中线等处肋骨上。损伤较轻，常不引人注意，损伤当时可无疼痛，数天后才感严重疼痛，似乎疼痛为自发。数日后，骨折处有炎症和骨痴所组成的肿块出现，易与Tiet , e 病混淆，但Tietze 症发生于胸肋关节处鉴别诊断尚无多大困难。
4 ．原发性和继发性肿瘤肋骨和肋软骨的肿瘤包括：软骨瘤、转移癌、多发性骨髓瘤、Hodgki 。病等。良性肿瘤生长缓慢，局部表现可能与肋软骨炎相似，但局部疼痛和压痛不明显：，恶性肿瘤生长速度较快，肿瘤表面不规则，x 线照片可能显示骨质破坏。
I 治疗l
l ，中药内服
火热毒邪：肋骨局部肿胀隆起，触痛，局部热痛，疼痛难忍，咳嗽受限，便秘尿黄，舌红少苔，脉弦滑有力。治’色活血化癖，解毒清热。方用复元活血汤合银翘散加减。
气机郁滞：局部隆起，压痛，钝痛，胸胁胀痛或窜痛，头痛目眩，腹胀纳差，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜舒肝解郁，行气和血。方用复元活血汤合逍遥散加减。
血癖阻滞：痛有定处，局部隆起，疼痛难忍，呈持续性，舌质暗红或有癖点，脉沉涩。治宜活血化癖，舒肝通络。方用复方活血汤加减。
阴虚内热：局部隆起，隐痛，夜晚加重，手足心热，烦躁失眠，咽干口苦，舌质红绛少苔或薄黄苔，脉沉细。治宜养血滋阴，活血化癖：方用复元活血汤合一贯煎加减。
气虚血癖：局部隐痛，体倦乏力，胸背隐痛，心悸气短，舌质暗红或淡红，苔薄自或腻，脉细弱。治宜益气扶正，和血散癖。方用复元活血汤合四君子汤加减。
2 ．外用药物根据病情可选用：① 三黄二香散（生大黄、黄连、黄柏各3 摊，乳香、没药各159 ，共研细末）米醋调成糊状，每口l 料分2 次外敷患处〔 〕 ② 五生散（生川乌、生草乌、生胆南星、生半夏、生白附子各509 ，共研细末，分成6 一8 份）外敷，根据病变部位取适量药末，加人少许面粉，用温水或蜂蜜调成糊状，每晚临睡前外敷患处，次晨取一『，每晚更换l 次，每次用1 份。
3 ．手法治疗患者面向椅背，两腿分开骑坐椅子上．双手手指交叉放头顶部。医者站在患者背后，双臂放在患者腋下，令患者深吸气后停止呼出，此时医者双臂向后上方牵引，双肩关节呈150 ”一1 的”角时为止。然后医者转到患者前面，除去椅子，医者左手掌放于患者背部，右手拇指挠侧放于隆凸之肋软骨下肋间隙，自胸骨侧向外侧自上而下，进行弹拨6 一8 遍，再用拇指和示指放于病变肋骨的下肋间隙，由内向外顺推6 一8 遍。用拇指按压中府、擅中、局部阿是穴、天宗、内关等穴。

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4 ．针灸治疗
( l ）体针：患者取仰卧位，患部皮肤常规消毒，取28 号1 . 5 寸毫针先在病位中心直刺一针，针尖达骨面，上下左右轻摇针身数次。冉取28 号1 . 5 一2 . 5 寸毫针（据病位大小及要进针的深度定）4 支，摸准病变肋软骨位置，分别在中心直针之上下左右取4 个进针点（进针点应在病变软骨皮肤投影而的稍外侧），左手固定好进针点，右手持针快速刺人皮下后将针压倒，使针尖朝向中心直针方向，右手不离针柄．左手触摸病变软骨边缘，小心进针，务使针尖达病变软骨边缘表面后滑刺向中心针针尖处。尤其刺肋骨上下两针时动作宜轻慢，左手要配合好，一定要摸准软骨边缘位置，针尖应在软骨表面，不可向下滑，以保安全〔〕 一般倒针以针尖与皮肤呈15 “一25 ”为宜，如数肋病变，则以同法刺其他病肋（如患肋数多厂次同时施治患者难以接受，亦可分组隔日交替施治）。5 针刺完后，依次轻摇小幅度提插针身数次，使针在软骨面或软骨膜下摩动，留针10 分钟后依次起针，先起围针，后起中心针，出针时均轻摇慢出，不提插，不闭针孔。出针毕，根据患病部位大小选用不同型号之玻璃罐，用闪火法或抽气法拔罐，罐口均以中心针眼为中心，使四周针眼在其内，每病位令出血3 一sml ，留罐10 分钟起罐。再以30 号2 寸毫针刺病侧太溪穴及病部相应之任脉琏巩、华盖、紫宫、玉堂、擅中、中庭等邻穴。太溪穴得气后使针感向心传导，行补法l 分钟，不留针。任脉邻穴得气后使气至病所，捻针1 分钟，平补平泻，不留针。隔日治疗1 次，5 次为1 个疗程，2 个疗程后评定疗效。( 2 ）七星针：阿是穴局部常规消毒后，用一七星针重叩，从肋软骨隆起处中心即起，由内到外，叩至局部有出血点状为止，而后再行拔罐。大椎、擅中穴用七星针轻叩局部，再行拔罐。留罐时间一般为10 ～巧分钟，每周2 一3 次，10 次为1 个疗程。
5 ．手术治疗绝大多数病人临床症状历时数个月后可逐渐减轻、消失。对于少数病例，局部疼痛剧烈，药物治疗未能收效，严重影响病人的生活和上作，或因肋骨恶性肿瘤的可能性不能排除者，可考虑施行肋软骨切除术。病变的肋骨切除后，局部疼痛即可减轻以至消失。

二、存在的问题及设想

据临床观察肋软骨炎误诊为其他疾病较为常见，涉及的脏器组织有心、胃、胆、肋间神经和腰肌，但以冠心病心绞痛、慢性胆囊炎、慢性胃炎为多见，漏诊的因素有：① 所涉及的误诊、漏诊病例，相关的器官组织分布在相应的病变肋软骨附近；② 所涉及的误诊、漏诊疾病为常见病，且以疼痛为主诉，病情有反复，病程可较长；③ 忽略J ’肋软骨炎的诊断及鉴别诊断。因此，凡胸肋腰部疼痛为主诉者，应将肋软骨炎列入诊断与鉴别诊断的范围，逐肋检查，根据其临床症状和体征特点，诊断多无困难。

（李沛）

参考文献

1 ．杨湘潭．短刺加拔罐治疗肋软骨炎108 例疗效观察．中闲针灸，1997 , 17 ( 7 ) : 435 一436 2 ．董敖齐一七星针刺加拔罐治疗肋软骨炎80 例南京：汀苏中医，］燮刀，20 ( 3 》 ：40 3 ．钟启腾．肋软骨炎的误诊漏诊分析．中国现代医药科技，2003 , 3 〔【 ）: 26 一灯

第三节胸毒出。赊合征
胸廓出口综合征（tho 。‘c outlet syndTome , ToS ）是指臂丛神经、锁骨下动静脉在肋锁间隙、斜角

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第六章曲部获组权报拐

肌三角、胸小肌管等胸廓上口区域，由于各种不同的解剖变异因素，造成不同程度受压而产生的上肢和颈肩部疼痛、麻木、乏力、感觉异常等一综合征，由氏e ［等于1956 年首次提出。由于临床表现多样，易受病人主观因素影响，目前尚缺乏一种客观的诊断标准，因此对胸廓出口综合征的诊治仍存在很大的争议。

一、研究现状

【 病因病理］
1 ．中医认识胸廓出口综合征属中医“痹症”范畴，《 灵枢· 经脉》 阐述“三焦手少阳之脉”所致臂痛症状“肩、蠕、肘、臂外皆痛，小指、次指不用”与本病极其相似。妥素问· 痹论篇》 中讲：“风寒湿二气杂至，合而为痹也”。作为一种慢性反复发作性疾病，除了外感风、寒、湿为其常见病因外，正气亏虚亦是本病发生发展的重要内因，正气亏虚导致的各种病理产物的蓄积则是本病迁延不愈的主要原因。临床上主要分为以下几型：
( l ）风寒阻络型：适逢体虚，正气不足，风寒湿邪侵及颈肩肌肤筋络，气血闭阻，发为痹痛。风盛者疼痛游移；寒盛者疼痛剧烈，肢冷，色苍自；湿盛者肌肤重着麻木，关节僵硬屈伸不利。( 2 ）气血痕滞型：外伤颈肩经筋，血溢脉外，留为疲血，阻塞经脉，致气血不畅，不通则痛。( 3 ）血疲水犯型：疲血阻滞，“血不利便为水”，亦可复感风湿等邪气，与癖血相搏结，水犯肢体，阻滞气机，不通则痛。
( 4 ）肝肾亏虚型：素体虚弱，肝肾不足，肝虚则筋失其养，肾虚则骨失所主，附加持重劳累，筋脉不荣，不荣则痛。
2 ．西医认识胸廓出口上界为锁骨，下界为第1 肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。出口间隙又被前斜角肌分为前后两部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方，锁骨下动脉与臂丛神经则位于其后方。臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状。其中骨性卡压包括颈肋、第7 颈椎横突过长、第l 肋骨变异、外生骨扰、外伤引起的第1 肋骨及锁骨骨折后· 胃痴形成、肤骨头脱位等。软组织因素包括异常纤维束带、sibson 筋膜、斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变，肩脚带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄。另外，土肢正常动作如上臂外展、肩部向后下垂、颈部伸展、面部转向对侧、吸气等也可使肋锁间隙缩小，加重压迫。
神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现症状，症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩功能障碍，可出现雷诺现象。动脉受压可见动脉壁外膜增厚、问质水肿及间膜增厚伴随的血栓形成，可观察到血液逆流停滞。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，血流量明显减少，形成侧支循环，发展趋势为静脉血栓。
【 诊断】
1 ．临床表现常见于中年妇女，20 一40 岁占80 % ，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续，一般体检往往正常，故需对患者土肢作全面的检查（包括运动和感觉）。根据卡压部位以及受压迫的是神经还是血管，其临床表现不一。
最典型的是臂丛神经下干受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肚肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大小鱼际肌萎缩。上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力、肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。

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矛华若袭；誉楚畔摊巍矛

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交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发纷，亦有患者表现为双手大量出汗。此外，还有部分胸廓出口综合征患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。由于胸廓出口综合征患者临床表现复杂，与多种神经长压症（如肘管）及运动神经源性疾病等症状相似，因此一种检查方法无法满足需要。皮肤痛阑试验和两点辨别试验用于对中、晚期病人的诊断，而症状激发试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson 试验、W 吨ht 试验、Moslege 试验、Roos 试验等。一般认为最可靠的是Roos 试验，即患者双上臂抬起，前臂屈曲9O " ，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3 分钟内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。
2 . X 线检查颈椎片和胸片可以排除颈肋、第7 颈椎横突过长，锁骨、第1 肋骨畸形或其他骨性病。
3 . CT 和MRI 检查是一种敏感且无侵害性的方法，对胸廓出n 综合征的确诊有一定帮助。4 ．电生理检查电生理检查在胸廓出口综合征的早期无特殊价值，可能会出现F 波延长，其他常无异常发现。晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。体感诱发电位( SEEP 。）曾被认为是一种更为敏感的检查手段。
5 ．多普勒超声多普勒超声可以发现血管受压狭窄。作为估计胸廓出口综合征的血管受压的评价方法，并非特异性检查，但可排除血管疾病；另可根据手术前后的血流情况评估手术的效果。6 ．选择性血管造影血管造影可以确定狭窄和受压的部位。用于严重血管受压、合并动脉瘤、粥样斑块、血栓等，以明确病变的性质和排除其他血管病变。
【 鉴别诊断】
胸廓出口综合征的诊断应当排除颈椎疾病、臂丛或土肢周围神经疾病、血管疾病、纵隔疾病等。疑有心绞痛病例需做心电图和选择性冠状动脉造影术。颈部局封试验（于胸锁乳突肌后缘中点进针，抵颈，的横突后结节，将0 . 5 ％布比卡因Zml 十曲安奈德液Zml 的混合液缓慢注人）如1 一2 分钟后症状明显减轻、肌力增加、感觉改善则常常提示是胸廓出口综合征或颈神经根软组织卡压。【治疗】
1 ．中医治疗
( l ）手法治疗：患者坐位，术者用滚、揉、推、拿等手法在患者颈肩部筋肉疼痛部位行放松治疗，然后重点对胸廓出11 的压痛点进行治疗，尤其对痉挛、肥厚的前斜角肌及局部的纤维条索等组织进行弹拨、推揉等治疗，以解痉止痛、松解粘连，达到活血化痕、消肿止痛作用，最后点按风池、夭鼎、缺盆、天宗、少海、腕骨等穴位，以疏通经络。
( 2 ）中药内服
风寒阻络：肩臂疼痛，风盛则疼痛游移放散，如有蚁行，寒盛则疼痛剧烈，肢、手发凉，色苍白，湿盛则见肢肿、肢僵、皮肤麻木、舌苔薄白，脉弦紧。治宜祛风散寒、除湿止痛。方用镯痹汤加味（《医学心悟》 ）。
气血癖滞：肩臂刺痛麻木，痛有定处，夜痛甚，肢青紫，舌质暗有紫斑，脉涩紧。治宜活血行气、祛痕通络。方用身痛逐痪汤加味（《 医林改错》 ）。
血痕水犯：肩臂疼痛重着，痛有定处，上肢肿胀，肢青紫，按之有压痕，舌质暗有紫斑，苔白滑，脉涩紧、，治宜活血祛癖，利水消肿。方用五答散加味（《 金匾要略》）。
肝肾亏虚：肩臂酸痛麻木，筋骨软弱无力，舌淡苔薄白，脉沉细。治宜补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛。方用独活寄生汤加减（《 备急千金要方》 ）。
( 3 ）固定：急性期可用三角巾悬吊患肢，减少肩部活动，有利于局部炎症的吸收。( 4 ）练功疗法：目的是增强肩部的肌力，避免肩下垂，减轩对血管神经的压迫。方法有耸肩、肩

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第六章物都获祖织报拐

外展、上举等活动，以耸肩为主，必要时抗阻力活动。
2 ．西医治疗
( 1 ）非手术治疗：如患者症状轻，无神经损伤症状可采用非手术治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安和避免做使症状恶化的动作（如持重或上肢上举等）；其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势（如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等），不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛；最后还应进行肩脚带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。另外，可同时应用针灸、按摩、热疗、口服神经营养和街体或非街体类消炎药、颈部痛点局封等方法。非手术治疗后大部分患者症状可得到改善）
( 2 ）手术治疗：如果胸廓出口综合征患者症状过于严重无法忍受非手术治疗或者非手术治疗l 一3 个月失败，血流速度低于60 耐，、血管造影显示锁骨下动静脉明显狭窄受阻者则可进行手术松解。手术的原则是解除对血管神经束的压迫。
手术方法包括颈肋切除、第1 肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手术路径有经腋、锁骨土、锁· 胃下、经胸或联合切口，根据医生的习惯选择。
血管型胸廓出口综合征尽管不多，但多数需行手术松解。静脉型胸廓出口综合征血栓形成可局部取栓，早期切除第1 肋、前斜角肌和肋锁韧带，术后无需长期抗凝。动脉性胸廓出口综合征也应切除第生肋，发生栓塞或动脉瘤形成时可行动脉旁路术。对有灼性神经痛者可联合交感神经切断术。由于手术只是解除了神经的压迫，对须肩脚区的肌肉失衡无改善，所以大多数患者术后需行肩脚带肌群力量练习，以恢复颈肩脚区肌肉的平衡。

二、存在的问题及设想
肠nd 叮等报道了78 ％的患者非手术治疗后可以重新皿作，和手术治疗效果无明显差别。因此多数学者提倡对早期胸廓出日综合征患者行非手术治疗，但Nov 俄叮等认为由于非手术治疗时间较长，很多患者没有时间或没有良好的治疗条件，所以胸廓出口综合征一旦确诊就应早期手术。手术松解后多数患者可取得较好效果。S 翻de 。等回顾了胸廓出口综合征患者手术治疗的效果，认为斜角肌切除、经腋第1 肋切除、锁骨上第1 肋切除效果相似，早期可达90 % ，巧年后仍有65 ％患者保持了良好的效果。Fulfor ( l 等报道了61 例患者经手术治疗后随访6 个月91 . 5 ％症状改善，其中61 . 5 ％症状完全消失。随访4 年后74 ％症状改善，其中58 ％症状消失：〕
影响手术效果的因素众多〔 ，Axe 正rod 等总结了j70 例因臂丛受压导致症状的病人手术治疗效果，他发现严重抑郁、未婚、高中以下学历均与手术失败有关，而手术效果与症状的持续时间、术前检查结果、年龄、性别及工作种类无关。心理和社会经济特点也可能影响手术治疗的成功率。因此在行手术治疗时应选择合适的病例；

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第六章脸娜毅祖担报拐
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