二、典型病例
例l ；男，48 岁，于部。1971 年间双手反绑悬吊下打伤。3 年来残留颈肩痛，项颈活动受限，两上肢肌力和握力减退，肩至指均麻木，肩活动受限，两臂上举不能超越水平位。外院诊断“颈椎病”口1974 年4 月间行双颈肩部软组织松解术，症象消失。12 年后复查，远期疗效属治愈。
例2 ；男，47 岁，干部。双五指麻木和右示指麻痛1 年余。右示指触物生痛；遇风痛更剧，长期戴手套保护，夏天也不例外。右腕不能尺曲，否则会惹起腕尺侧痛。外院诊断“颈椎病”。病人虽无颈肩部自觉症象，但该处压痛．点敏感。当在冈下肌冈下窝附着处作压痛点强
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刺激推拿引出剧痛时，右腕尺侧痛、五指麻木和示指麻痛更加剧。推拿后腕指症象消失，遇风不再生痛。但片刻后症象重演。1976 年12 月间行双颈肩部软组织松解术。9 年后复查，远期疗效属治愈。
例3 ：男，53 岁，干部。颈肩痛17 年，伴左拇指麻木和左偏头痛。外院诊断“颈稚病”。1 973 年北京某院行颈5 一。与5 一7 前路手术无效。1974 年9 月间我院行左颈肩部软组织松解术，头颈肩痛消失，但拇指症象未改进。以后外院分别再行左前斜角肌切断加臂丛神经松解术和经腋切除第1 肋手术均无效。3 年8 个月后复查，拇指症象如旧。说明本例拇指麻木的病因不明，既不属颈椎病；也不属颈肩部软组织损害。
例4 ：男，39 岁，会计。双肩脾痛10 多年，继发项颈痛和偏头痛，双手指不能伸直。工972 年外院行双前斜角肌手术无效。体检发现，颈椎后伸活动受限，并有吊紧痛，颈肩部和锁骨上窝部压痛点敏感，上肢无麻，两侧鱼际肌萎缩，双手五指呈握半拳状，只能屈曲，伸直受限，但握力、知觉和色泽均正常。X 线片提示：颈椎生理前凸变直。1980 年l 一4 月间先行双颈肩部及锁骨上窝软组织松解术，以后补行脓骨内外上裸软组织松解术，头痛和肩痛消失，颈根痛改善，右3 一4 指可自主性伸直，但其它症象如旧，仍影响工作。1981 年2 月与n 月本市某医院分别行左右两侧臂丛神经松解术和第1 肋切除术。彻底放松了锁骨上窝和颈根部挛缩变性的大部分软组织缓解臂丛神经的刺激后，颈根部和手指症象明显好转。4 年后复查，连续3 年从事正常工作，疗效由有效提高为显效。
三、讨论
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（一）发病机理
颈背肩部和锁骨上窝软组织急性损伤后遗或慢性劳损引起的原发性疼痛以及因痛惹起的继发性肌痉挛或肌挛缩是本病发病机理的两个重要环节。两者可互为因果，造成恶性循环，使病变加重。病变区域的范围深广、多涉及皮下组织、筋膜、骨骼肌以及神经和血管的周围结缔组织直至骨膜。颈背肩部软组织损害经久不愈，疼痛可向外发展，引起不同程度和不同部位的上肢传导痛。如果颈根部和肩钾部以及整个肩关节周围各层软组织的挛缩变性极为严重，其间通过的血管受病变软组织的机械性压迫作用时，会引出上肢远端的循环障碍；而其间通过的周围神经受压时，引起的机能障碍则和颈神经根受压极相类似，同样会引出臂丛神经的压迫症象。臂丛神经受压过久，其周围结缔组织继发充血、水肿等无菌性炎症病变时，又会引起局限痛和上肢传导痛口但是，引起上肢麻木，麻刺感的病因决非臂丛神经受压一种，临床上好发于肩脚骨附着的冈下肌或大圆肌等严重损害，压准其痛点常会引出肩前方和上臂传导痛以及不同程度的臂丛神经触电样麻木、麻刺感增重〔可达指端）。通过压痛．点强刺激推拿或手术松解可使麻痛立即消失。也有少数单独的颈5 一7 棘突、胸卜；棘突或肩脚骨上角附着处软组织损害同样会引起自肩至指的麻刺感，在压痛点上行简单的软组织松解术，症象立即消失。上述5 处的病变软组织距离臂丛神经尚有相当距离，如何产生间接的臂丛神经刺激症象，用现代的病理生理观点难以阐明其机理，有待进一步研讨。
（二）诊断和鉴别诊断
通过体检、X 线与血实验室等检查，已可排除颈椎的骨性病变如后纵韧带骨化、风湿病、强直性脊柱炎、骨关节结核、骨肿瘤或锁骨上窝肿物等。颈椎先天性畸形和颈肋并非致痛的
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原发因素，不需鉴别。对少数脊髓空洞症，进行性肌萎缩或侧索硬化症等．rJ 疑病例．应请神经科会诊。至于常见的落枕、颈肩肌筋膜炎或肌纤维织炎、肩周炎或冻结肩、服骨内外上散炎、腕管综合征、多发性神经炎或臂神经炎、前斜角肌综合征、胸廓出「1 综合征等疾病，实际上其病因、病理均是项颈、锁骨上窝、背、肩、肘或腕部等软组织无菌性炎症病变，全叮归属于颈背肩部软组织损害的范畴之内。诊断本病的要．点着重干压痛点的检查。根据颈背肩部和锁骨上窝部压痛点分布部位进行强刺激推拿治疗，如柔症象立即显著缓解者，P ] J 使颈椎管内骨赘增生何等严重，从治疗的因果关系考虑，仍应明确颈背肩部软组织损害的诊断；如果推拿疗效不显，则要考虑其它疾病，需进一步检查来明确诊断。本病与“神经根型颈堆病”的鉴别也是如此。
其次，有人认为“神经根型颈椎病”因受累的脊神经及其后支支配区位干须背肩部，就把该处的压痛点当作“神经根型颈推病”的重要诊断依据之一，对此我们有不同的见解。｛州为正常神经根受渐增的慢性机械性压迫只会引起麻木，不引起疼痛；只有在神经根周围脂肪组织有炎症的基础上压迫，才会引起疼痛口这种疼痛问外传导，有可能形成继发性头颈背肩部软组织损害性压痛点。但它与原发性软组织疼痛的压痛点在发病学＿｝二与治疗学L 仃根本送别。前者针对压痛点行强刺激推拿或软组织松解术不能治愈，非行颈椎减压手术不可；后者行压痛点推拿或松解术多可治愈，相反颈稚手术无法奏效。！马前众所公认的关于’‘神经根型颈椎病”绝大多数都可用非手术疗法治愈的结论，在未阐叨非手术疗法如何消除颈神经根机械性压迫的机理以前，这种结论不免令人难以理解。我们的看法是：现有的非手术疗法中只有硬膜外注射皮质激素有可能斡时性消除神经根周围组织的原发性炎症引起的疼痛．由护药物不能消除骨赘对神经根的压追，故仍会残留其它症象和后期又会复发疼痛。我们的经验认为，对症象时发时好或非手术疗法能完全治愈的“神经根型颈椎病”，恐怕多属颈背肩部软组织损害。过去对本病的本质没有足够的认识，因而造成诊断＿L 的偏差，是很有可能的。宣垫人赵龙海包祖良宣海平＜原载全国中西医结介软组织疼痛学术会议论文汇编（卜海）119 ～立22 )
