第七章腰部软组织损伤

第一节腰推间盘突出雇

一、研究现状

【 病因病理］
（一）中医
腰椎间盘突出症在中医学中没有相应的病名，但以它的发病部位以及以腰腿痛为主要症状特点而言，本病应归属于中医学的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”的范畴。中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发牛有密切的关系。因腰为肾之府，故木病的发生与肾脏关系最为密切。
中医古籍对腰腿痛的记载较为丰富，《 诸病源候论》 明确提出：“夫腰痛有五，一曰阳气不足，少阴肾衰是以腰痛；二日风痹风寒着腰而痛；二日肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛”，月首次提出卒腰痛与久腰痛学说（即急、慢性腰痛）。《丹溪心法》 将腰痛归为“湿热、肾虚、疲血、挫伤、痰积”五类。《 杂病源流犀烛》 则明确提出：“腰痛，精气虚而邪客病也。肾虚其本也，风寒湿地痰饮、气滞血疲闪挫其标也。”
从上述对腰痛的认识来看，可将引发本病的原因归为二类，一是肾气亏虚，二是外邪侵袭，三是跌仆闪挫及劳损。
1 ，肾气亏虚素体察赋虚弱，加之劳累太过，或年老体弱，致肾气虚损，‘肾精亏耗，久之肝血不足，肝血亏虚。肝藏血主筋，肾藏精主骨，肾精肝血亏耗则筋骨无以濡养而发为腰痛。2 ．外邪侵袭久居湿冷之地，或冒雨涉水，或身劳汗出当风，致风寒湿邪侵人。寒性凝敛，湿性重着，致经脉闭阻，气血运行不畅，使腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利而引发腰痛。此外，寒湿之邪滞留于经络关节，久则郁而化热，而成湿热，此亦与素体阳盛或阴虚有热，湿邪侵袭，易从热化有关。
3 ．跌仆闪挫及劳损跌仆闪挫、强力负重或体位不正，腰部用力不当或者反复多次的腰部慢性劳损，损伤筋骨及经脉气血，气血阻滞不通，癖血内停于腰部而发病。
总之，祖国医学认为本病的发生是腰部经脉气血阻滞而筋脉失养而致腰痛。由内伤而发病者，不离于肝肾之虚。而外邪致病者．每亦肾虚为本，故本病临床多内外合邪、虚实相兼。（二）西医
腰椎间盘突出症（] u mbar disc herniation , LDH ）是腰腿痛最常见的原因，也是骨科医生最常遇到的临床问题之一。现代医学对本病的病因有深入的研究，概括起来有以下几方面：
1 ．椎问盘退变椎间盘退变是LDH 的发病基础。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20 岁，是一个随年龄发生的自然退变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合

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水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力能力减弱，二者共同作用使椎间盘丧失或降低吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或降低导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破坏等一系列变化，在某些诱发因素作用下，最终导致髓核突出，产生腰腿痛症状和体征。
2 ．损伤和积累劳损损伤是引起腰椎间盘突出症的常见原因。积累劳损是导致腰椎间盘突出症发生的促进因素。反复多次的损伤加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，此时某种可诱发椎间隙压力升高的因素致使呈游离状态的髓核穿过己变性的纤维环进人椎管前方或侵人椎体边缘处。此种诱发因素大致有以下几种：
( l ）腹帐增加：临床L 约有1 / 3 的病例于发病前有明确增加腹压的因素，诸如剧烈的咳嗽喷嚏、并气、大便秘结等，均可诱发此病。
( 2 ）腰姿不正：无论在日常生活或工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。此时椎间隙的压力也较高。
( 3 ）突然负重：一个UI 【 练有素者，多先做准备活动，或从小重量开始负重（如举重、挑担子等）, 以防腰部扭伤或椎lhl 盘突出，但如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出。
( 4 ）腰部外伤：除波及纤维环的椎间盘穿刺有可能引起髓核突出，其他腰部外伤，尤其是暴力较轻，不足以引起骨折脱位的外伤则有可能使已退变的髓核突向后方二
3 ．腰散椎先天异常骸椎腰化或腰椎骸化，常见两侧椎间小关节不对称，使腰椎产生异常应力，椎间盘损伤机会增多，椎间盘退变加重。
腰椎间盘从退变到突出会发生一系列的病理变化，临床上根据不同的病理特点常常将这一过程分为共个阶段：即突出前期、突出中期和突出后期。
( l ）突出前期― 间盘的生理退变期：椎间盘纤维环各层呈45 “倾斜角与椎体环附着，两层之间以90 ”角交叉深浅层之间互相交织，增强了纤维环的韧性及弹性，从而可以容纳含水约80 ％的髓核组织‘〕 随着年龄的增长，纤维环磨损部分网状变性和玻璃样改变，失去了原来的清楚层次和韧性，产生不同的裂隙。Fr 。，er 将这种形态变化分为三种基本类型：l 型：边缘型纤维环撕裂，位于纤维环外层椎体边缘的附着处，平行于相邻软骨板的分离性损伤。且型：为环状裂隙，此型常伴有边缘性损伤，常见于侧方纤维环，好发于纤维环外层。皿型：为放射状裂隙，椎间盘内压增加及内层纤维环退变薄弱所致，是髓核及软骨终板由此向外突出的通道。随着年龄的增长，髓核及软骨终板同徉发生退变，髓核内水分的丢失，胶原纤维类型改变，蛋白多糖减少。而同时软骨终板逐渐变薄、钙化与脱水，终板内软骨细胞坏死〔，上述一系列变化是导致间盘突出的基本前提。
( 2 ）突出中期― 间盘突出后病理改变：在某种诱因的作用下，退变的椎间盘压力增加，导致髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经而发生大小便排出障碍。在急性髓核突出期，受压的神经根常发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感，任何轻微刺激均可产生剧烈疼痛。关于突出间盘压迫神经根引起疼痛的机制，目前主要理论有：
l ）机械压迫：被压的神经根，一方面导致张力增高，另一方而可继发性产生神经根炎症和水肿，加重对疼痛的敏感性。
2 ）神经根炎：神经根机械受压对引起疼痛虽起着重要作用，但不能完全解释椎间盘源性疼痛和体征。当髓核突入椎管内后，其蛋白多糖和吕一蛋白质及大量的“H ”物质（组胺）的释放，因神经

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根无束膜化学屏障，故而产生化学性神经根炎，导致神经根和窦椎神经中渗出炎性蛋白，刺激神经根和窦椎神经，引起该神经支配区域的疼痛。
3 ）自身免疫：间盘突出后期，髓核组织内随着血管的长人，髓核与机体免疫机制发生接触，髓核的多糖蛋白和尽一蛋白成为抗原，产生免疫反应。这种免疫反应参与炎性的发生和组胺的释放，从而加重神经根炎性反应及对疼痛的敏感性反应：
( 3 ）突出后期― 间盘突出后继发性病理改变
l ）小关节改变：间盘突出后，致椎间隙狭窄，使小关节间的压力和摩擦力增大，既可使椎间孔或神经根管狭窄，压迫神经根产生临床症状，又可使关节软骨发生退变，关节囊松弛，关节突半脱位等一系列病变，致相邻两个关节突发生骨性关节炎。
2 ）黄韧带肥厚：黄韧带正常厚度为2 一4mm ，间盘突出后，腰椎生理前凸往往消失或呈后突畸形，使黄韧带经常处于紧张状态，张力和应力增大，致黄韧带松弛肥厚、钙化和骨化，导致椎管占位及中央管狭窄，压迫硬膜囊；侧方的黄韧带增厚，可造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。
3 ）退行性腰椎管狭窄：由于纤维环松弛后突、椎间盘突出或膨出、黄韧带肥厚皱褶以及椎体后缘和小关节增生等都可以减少椎管容积，导致椎管狭窄，加重对神经根及硬膜囊的床迫。［诊断】
1 ．分型腰椎问盘突出的病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义，在临床上常常分为如F 类型：
( l ）膨隆型（bu 王ging ) ：为生理性退变，椎间盘由于纤维环断裂形成裂隙，纤维环松弛，弹性降低但完整，椎间盘对称性膨出，超过椎体软骨边缘，称为边缘性推问盘膨出，如果不对称膨出，则称为局限性膨出。临床症状轻微，也可无明显症状：
( 2 ）突出型（protI ' ution ) ：为髓核破人纤维环内，但纤维环外层尚完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，多数患者有腰痛及出现典型根性症状和休征。
( 3 ）脱出型（extrusion ) ：髓核完全穿破断裂的纤维环，根据脱出的程度以及突出物与后纵韧带的关系分为后纵韧带下型与后纵韧带后型。前者系脱出的髓核达后纵韧带下方，后者指后纵韧带破裂，髓核穿过后纵韧带达椎管内，但未游离。该型的间盘突出组织压迫神经根或马尾神经引起严重症状，多需手术治疗。
( 4 ）游离型（extrusion ) ：髓核突破后纵韧带在椎管内游离，可游离到硬膜外，也可游离到病变节段的上或下一节段、椎间孔等，刺激周围组织引起炎症，产生严重的持续性根性症状、椎管狭窄症状，此型常需手术治疗：
( 5 ) Sc 卜morl 结节及经骨突出型：SchmoTI 结节指髓核经上、下软骨终板发育性或后天性裂隙突人椎体骨松质内，经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道，向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块这种类型临床上无神经压追症状。
另外根据髓核穿过纤维环向椎管内突出所处解剖位置不同又可分为以下四型。( l ）中央型：指突出物位于椎管前方正中处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。临床表现为双下肢及膀胧直肠症状，其发生率占2 ％一4 ％。
( 2 ）中央旁型：指突出物位于中央，但略偏向一侧者1 临床＿L 以马尾神经症状为主，同时可伴有神经根刺激症状，其发生率高于前者。
( 3 ）外侧型：指突出物位于脊神经根之外侧部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状。为临床上最多见者，约占85 ％。
( 4 ）极外侧型：突出物位于椎管侧壁或椎问孔内，其发生率仪为1 ％左右。

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2 ．临床表现
( l ）症状
l ）腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症患者最典型的早期症状之一，发生率高达96 . 5 ％。是由于变性髓核进人后纵韧带或椎体内对邻近组织的机械性刺激与压迫所致。临床上以持续性腰背痛为多见，平卧位休息则减轻，站立行走时疼痛加剧。在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走。持续时间少则2 周，长者可达数月或数年。另一类为腰部痉挛样剧痛，发病急，疼痛难忍，有时卧床休息都难以缓解。
2 ）下肢放射痛：80 ％以上病例｝｛洛现此症状。下肢放射痛多发生在腰痛之后或当时，只有20 % 左右发生在腰痛之前。主要由于变性髓核对脊神经根的机械和化学刺激所致。在临床上轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部。一般可以忍受，重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。轻者可步行，但步态不稳呈跋行，腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并多采取屈髓、屈膝和侧卧位。腹压增加时可使放射痛加剧。在临床上，L3 、。间盘突出，疼痛放射至大腿前外侧或小腿前内侧；L4 、，间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧