内容开始：
上治疗无效；或症状严重，不能接受牵引、按摩等非手术疗法治疗者。② 有肌肉瘫痪、马尾神经损害者，应及早手术。③ 伴有严重间歇性跤行者，多同时有椎管狭窄症，或x 线平片及CT 图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，宜手术治疗。④ 合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作植骨融合术。⑤ 对影像学检查及症状严重者，可及早手术，不必等非手术治疗半年以后。
经典手术术式：半椎板切除、开窗椎间盘摘除术是山H 手术治疗的常用术式，其优点是，对脊柱骨质破坏较少，对脊柱稳定性影响不大，有利于手术后功能恢复。对于合并椎管狭窄者根据情况可行部分椎板和内聚关节突部分切除，对T －极外侧型突出可采用关节突切除、部分椎板及内侧关节突切除或横突间入路行突出椎间盘切除。椎间开窗虽然暴露较差，但保留厂后柱结构，降低了术后腰痛的发生率，可为临床医师的首选术式。而半椎板切除术和全椎板切除术破坏了脊柱后柱的结构，虽近期效果较好，晚期易出现顽固性腰痛，鞍区不适，下肢乏力等症，也逐渐被人们所认识和重视。因此，后两种术式由于其带来的远期不良效应，已逐渐成为临床上所慎用的术式。微创手术：随着影像学的发展、特殊器械和微侵袭概念的应用，各种“微创”方法相继出现，这种创伤小、费用少、康复快等特点已逐渐被患者接受。下面介绍几种临床上常用的微创手术方法。l ）化学溶核疗法：髓核溶解术是利用蛋白酶的水解作用，导致髓核或突出物的降解，使椎间隙和椎间盘内压力减少，通过缓解神经根张力和压力而达到治疗的目的。常用的药物有木瓜蛋白酶、胶原酶、软骨素酶ABCHE 和L 一组织蛋白酶。该技术主要适用于纤维环相对完整的包含型椎间盘突出。该疗法一般采用椎间盘内注射和硬膜外腔注射两种方法。目前临床上多在硬膜外腔采用在影像学支持下的介人疗法，使药物的作用更准确、更安全。大量基础和临床研究显示化学溶核术不失为可供选择的治疗方法之‘一。目前在我国存在的问题是更应该明确该疗法的适应证、更精确地规范该技术操作。
2 ）经皮穿刺椎间盘切除术：该技术利用C 型臂X 线透视机和经皮切除器械，在创伤小、不影响椎管内结构及椎体稳定的情况下，所行的腰椎间盘髓核摘除术，适用于单纯腰椎间盘突出症，无脱出及髓核游离及其他并发症者。操作如下；在后正中线旁8 一12 〔 ，m 进针，斜穿人椎间盘后，依次换套管，用切除器摘除髓核组织和靠纤维环后方的钻孔产生减压及内压外泄作用，使突出结节压力降低、体积缩小软化，以解除对神经根和周围痛觉感受器的压迫和刺激。但其疗效各家报道不一，目前对此疗法临床上也比较少用。
3 ）经皮激光椎间盘切除术：该技术是利用激光产生的热能使椎间盘组织气化、千燥脱水、减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。主要适用子单纯性腰椎间盘突出症，无脱出或呈游离状态以及无椎管狭窄、椎体滑脱者。其操作方法与经皮穿刺椎间盘切除术相似，穿刺成功后，将一三通管置人髓核内，其中一管置入光纤，并超出顶端，在激光作用下，使髓核气化并被抽出减压，使突出的椎间盘部分或全部回纳，或减轻对脊髓及神经根的压迫。此方法在国内尚属开发阶段，有较好的前景。该技术为非直视下手术，其安全性、有效性和价效比还需进一步观察。4 ）内镜下椎间盘切除术：该手术是通过置人中空管道中的内镜系统来完成的，即集光源、摄像
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及手术器械通道于一体的特制脊柱专用内镜系统。这项技术使得切除椎间盘避免了盲目性，可以在影像系统监控下进行精确定位，适量切除和有效减压。手术人路可分为只种：① 后外侧经椎间孔人路椎间盘镜：可工作区间包括椎间孔外，经椎间孔到达椎管内，因此通过此人路可处理极外侧型、椎间孔内和中央旁型推间盘突出。② 前路腹腔镜：适用于包含型椎间盘突出且不伴有椎管狭窄者，其优点是无椎管内操作及其相关并发症，术后残留腰痛较少，而且从前向后可达椎管，还可同时行椎间融合术。但对游离犁突出仍然无能为力。③ 后路椎间盘镜：即标准椎板间椎间盘手术人路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘突出等类刚；并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。该手术创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小，近期优良率高。但因显露局限、技术难度大、难彻底，故远期疗效还有待观察。
重建技术：由于椎间盘摘除术后所引起的脊柱不稳及顽固性腰痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的椎间盘移植术、人T 椎间盘置换术、人卜髓核置换术是人们关注的新课题。这些脊柱外科新技术有的口前其应用还仅在动物试验阶段，有的在国外的临床应用刚刚开展，国内也对该手术方法进行了初步探索，并观察、评估了早期疗效，但远期疗效尚有待于观察，当然，要想在临床上广泛应用，还需一定的时间和探索。
二、存在的问题及设想
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的病因，其作为一种临床疾病进行诊断、治疗与研究已经有70 ．占多年的历史。腰椎间盘突出症引发腰腿痛的机制有两方面：一是累及神经；二是椎间关节功能异外常、不稳定，支持功能衰竭。外科治疗主要以减压与融合为主，即解除神经结构的压迫、重建椎间关节的稳定性。
椎间盘切除术（开窗、半椎板、全椎板法）、经皮穿刺抽吸及化学溶解是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。虽然大部分患者的症状能得到明显改善，有较满意的远近期临床疗效，但还存在一些问题。椎间盘切除术后椎间隙高度的丢失是关节突关节承受不良负荷、患者术后持续性腰痛或症状复发的重要原因。椎I ' ed 隙高度下降，在同定负荷下将增加神经根及与之相连的纤维的压应力。小关节退变也是椎间隙高度丢失的代偿结果。此外，椎间盘摘除不彻底会导致椎间盘突出的复发，以及相邻椎间盘负荷增加导致其退变，突出概率增大。随着时间的推移，相关病变更加明显。为重建椎间盘摘除术后脊椎的稳定性，纠正腰椎异常的负荷承载方式，脊柱融合术和椎间界面融合固定器等被应用于临床。脊柱融合术或释C 置人虽然恢复了前柱及中柱的稳定性，但已证实融合后相邻手术节段出现代偿性运动增加，进而造成融合节段或相邻节段的椎管狭窄、继发性腰椎滑脱和假关节形成等。临床报告表明，减压与融合术后，椎间关节不稳定成为治疗效果不满意和腰腿痛复发的常见原因之一。
由以上分析可知，脊柱的减压和融合技术不可能从根本上解决腰腿痛这一问题，因此人们想通过椎间重建技术来恢复和保持椎间关节正常的相对关系、承载能力与脊柱的生理性运动。人工椎间盘、人工髓核、关节突关节成形属于这一方向上的研究与探索，这仅仅是开始，尽管有些技术已经应用于临床治疗，但还处于研究与试验阶段。目前，还有人寄希望r 基因治疗策略达到延缓和逆转椎间盘退变的目的，生长因子与椎间盘退变、再生的关系为其中的一个热点。动物试验通过转基因方法调节某种生长因子的表达来促进椎间盘细胞外基质再生初见成果，相信将来有希望应用于人体，达到延缓椎间盘退变的日的。
（刘景生）
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第二节腰推推管旋窄症
一、研究现状
［病因病理］
1 ．中医腰椎椎管狭窄症，归属于中医“腰腿痛”、‘’痹症”、“疾症”等范畴。病因与先天肾气不足和肾气衰退，以及劳役伤肾，以及风寒湿之邪侵袭有关。
( l ）肾气不足：《 素问· 六节藏象论篇》 说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《 素问· 宜明五气篇》 说：“肾主骨”。《 灵枢· 本神》说：“肾藏精”。说明肾主骨生髓，肾的精气具有促进骨生长发育的功能，肾之精不足，无以充养骨髓，骨髓空虚，则出现腰腿足萎弱无力。所以先天性或发育性的腰椎椎管狭窄症，与先天肾气不足有关。
( 2 ）劳役伤肾：《 素问· 脉要精微论篇》 中说：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”隋，巢元方《 诸病源候论· 腰背病》 也说：“夫腰痛，皆由伤肾气所为。”唐，孙思邀《千金方》 说：“肾虚，役用伤肾是以痛。”本病在临床上多见于腰椎退行性变。如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节突肥大等均可造成腰椎椎管狭窄症，所以中年以后，‘肾气的衰退和慢性损伤，也是造成椎管狭窄症的主要原因之一。
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