缘骨质增生多见于腰椎前缘，多不引起神经症状，如在椎休后缘有唇样增牛可引起椎管狭窄，多见于甄14 、的后缘。脊椎弧度的改变可有脊柱侧弯或生理前凸加大或减小，其生理前凸加大或移行椎皆能增加腰骸部劳损，致使椎间盘早期退变，为椎管狭窄症的诱因。椎间隙变窄是椎间盘退变的表现，同时又是退变刑椎管狭窄症的根源。多见于I 、．5 . 1 当S ，次之，也可有椎体滑脱现象。关节突关节退变肥大多见于间盘退变萎缩的病例，由于椎间隙变窄，后关节互相重叠，长期劳损，以致关节肥大增生，甚至旱球形，小关节问隙狭窄模糊，关节突硬化，可导致左右关节的距离变窄．，广泛性骨质增生不仅限于一个节段，显示厂’泛性腰椎管狭窄，椎板密度增高，椎板间隙窄及椎弓根短。根据X 线片所测得数据来判断椎管狭窄，目前较为公认的是：腰椎椎管中矢状径小于12 mm 作为诊断狭窄的标准。中矢状径在10 一12 . nln 之间为相对狭窄，小于10mm 为绝对狭窄。椎体的横径与矢状径的乘积和椎管横径与矢状径乘积的比值cD : AB 为4 . 5 。如果所测得的比值大于此值，应考虑到腰椎椎管狭窄症。
但是临床各家根据X 线片所测得的椎管横径和矢状径的数据差别较大，这是因为摄片时，体位的倾斜旋转均能使显影不确切，而且退变型椎管狭窄症软组织造成狭窄的病理改变较骨性为多，管腔变窄多来自软组织增厚，所以X 片上测得的椎管大小的临床意义不大。测量是相对的，测量狭窄但不一定有症状，相反测量不狭窄，不一定没有狭窄症状。所以根据X 线片测量的椎管数据只能做参考。
( 2 ) CT 检查：CT 检查对腰椎管狭窄症的诊断很有价值，特别是对侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，更具优越性。CT 可清楚显示椎管前后径、横径大小，及侧隐窝、椎间孔、黄韧带肥厚等情况。cT 可显示侧隐窝，正常时其前后径大于smm ，小于3om 为侧隐窝狭窄。同时CT 可显示椎间孔狭窄，但一定要正切椎管，若投照倾斜，就可能造成误诊。如造影后立即行CT 检查，即cTM 检查，可进一步提高诊断率。
( 3 ) MRI 检查：MRI 检查能够进行横断面、矢状面、冠状面等多切面的扫描，能多方面了解椎管的解剖结构。利用T ，加权像和’r ，加权像各自的信号特点，不仅可以显示椎间盘的信号改变，而且可直接观察纤维环膨出的程度以及脊髓、马尾神经和神经根的受压情况。根据推管内组织结构的不同信号强度可判断椎管狭窄的部位及范围，确定狭窄类型。
M 川表现：① 先天性椎管狭窄可累及一个或多个平面的骨性椎管，MRI 矢状面和冠状面的图像可显示广泛对称性的小椎管，主要表现为椎管向心性狭窄；在横断面上，椎弓根短小，走行趋向平行，椎管的矢状径狭窄，在T ，加权像上，局部硬膜外脂肪的高信号消失，表明脂肪间隙受压，硬膜囊有圆形变为椭圆形。② 后天获得性椎管狭窄常见于椎体小关节病变、推间盘病变、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、脊椎滑脱和椎管内骨片、血肿。
【 治疗】
1 ．中医治疗
( l ）辨证治疗：辨证要点如下：
l ）辨病因：本病为先天肾气不足和肾气衰退，劳役伤肾，以及风寒湿之邪侵袭有关。主要病机是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气血凝滞，营卫不得宣通。
2 ）辨经络：本病下腰痛和腿痛，按经络辨证多属足太阳膀胧经病症。当出现阴部或大腿内侧疼痛、二便功能障碍多属足厥阴肝经、足少阴肾经病证。下肢肌肉萎缩与足阳明胃经有关。腰椎管狭窄症目前没有统一、公认的辨证分型标准，孙树椿分三型辨证：肾气亏虚证用补肾壮筋汤加减或左归丸、右归丸；风寒湿阻证以独活寄生汤为主方；气虚血癖证方用补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五加皮。龙智锉分六刑辨证：寒湿型用甘草干姜获等白术汤加味，湿热型以四妙散加味，疲

第七章腆都获组积投拐

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第七章腆部毅祖很摄伤

血型以活络效灵丹加味，痹证以独活寄生汤加味，肾虚根据肾阳虚、肾阴虚之不同分别以右归饮和左归饮加味，肝肾两亏型以补肝汤加味，各型均加人骨碎补、鹿衔草、牛膝、山甲、皂角刺。李强等通过实验研究表明“通督活血汤”（当归、泽兰叶、苏木、地龙、杜仲、赤芍、黄蔑、丹参、鹿角片、金毛狗脊）可改善椎管狭窄症病变局部的微循环灌注量，增加局部神经血和氧的供给，加速局部炎症介质及致痛因子的运转，以达到治疗和缓解神经源性间歇性疼痛及其他症状。
( 2 ）手法治疗：手法按摩的镇痛作用与提高血清中内啡肤含量有关。上海市中山医院龚金德医师进行“推拿镇痛与内啡肤的关系”测定表明：慢性疼痛病人在进行推拿前血清中内啡肤含量较正常人低（龚氏测得平均值在40 . 9 % * 4 . 3 % ) ，推拿后明显升高（平均值在4 . 7 ％士3 . 5 % ) ，增加平均值7 . 0 % ，疼痛也缓解。吴氏采用拇指推揉法，绞腰法，屈肘压膝法及拇指弹拨法治疗腰椎管狭窄症。拇指推揉法能松解痉挛的骸棘肌，起到加快局部血液循环，为关键正骨手法作准备；绞腰法可以扳拉整复腰椎小关节，使腰部肌肉及小关节周围的肌肉松解，能分离松解突出髓核与神经根的粘连，促使髓核回纳，纠正脊柱继发性侧突畸形，加强腰部血液循环，缓解疼痛。腰椎旋转时可以扩大腰椎神经根的容量，促使神经根水肿吸收。绞腰法是治疗侧方型腰椎椎管狭窄症的关键手法。屈肘压膝法是治疗中央型（主椎管型）腰椎椎管狭窄症的关键手法。其理论根据：戴氏报道：采用10 具尸体腰椎标本研究，屈伸活动时对椎管容量变化实验证实，腰椎屈曲时容量比伸展时增加3 . 5 一6 ．。司，平均为（4 . 86 士。．75 ）而，差异非常显著（尸＜0 . 001 ）。硬膜囊矢状径与椎管长度均为伸展位比屈曲位少。由此证实：腰椎在屈曲时能增加椎管容量，延缓退变过程，故正骨手法中屈肘压膝法是治疗主椎管型腰椎椎管狭窄症的关键乎法。拇指弹拨法与拇指推揉法主要施在脊柱棘突两侧，刺激着力点在脊神经根处，能提供血清中镇痛因素― 内啡肤的含量。
姚祖进手法如下：患者俯卧位。术者先沿患侧背部三焦俞至膀肤俞之间，自上向下行滚法，约巧分钟；然后令助手双45 手握住患侧躁关节，向后持续牵引，术者在患侧肾俞、膀胧俞、气海俞、关元俞行点按手法，每穴施术约15 秒钟，反复3 遍。再令患者屈髓外展屈膝，术者用点按手法对患者患侧环跳穴、委中穴、足气里穴、阳陵泉穴、悬钟穴、申脉穴点穴治疗，每穴施术约1 分钟；后在患侧三焦俞至膀脱俞之间，行擦法治疗，以皮肤发红、发热为度。然后令患者侧卧，术者用斜册伸腿法对患者双侧进行施术；最后令患者仰卧，双腿屈髓屈膝，术者一手按住患者肩部，另一手按在患者双膝部，用盘法先顺时针方向盘绕7 次，后逆时针方向再盘绕7 次。手法治疗每日l 次。孙树椿等认为手法治疗腰椎椎管狭窄症，可以活血舒筋、疏散痪血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位点压法、滚法、提捏法等，应轻柔，禁用强烈的旋转手法。根据病情还可用蹬腿牵引、腰部按抖、直腿屈腰法。
( 3 ）针灸疗法：针灸有促进和加强神经损伤的恢复，促使硬膜囊及周围软组织充血和水肿的消退，有利于缓解对马尾、神经根的压迫和刺激。可酌情选用肾俞、志室、气海俞、命门、腰阳关、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴，亦有选用当归注射液、川芍注射液、丹参注射液进行穴位或痛点注射，文献报道疗效满意。
2 ．西医治疗以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗，因为认为该病总是进展性的，然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段非手术治疗后再确定是否需行手术治疗。( l ）非手术治疗：非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。
1 ）非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外，还具有止痛效果。这类药物应用较多，但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡，也影响肝肾功能，用药时应注意。

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降钙素（。a ｝。itonin ）是一种由32 个氨基酸组成的多肤物质，是人休内调节钙代谢的重要激素。经双育交叉对比研究结果表明，肌注降钙素可减轻疼痛，增加行走的距离。1983 年Porter 等通过一种“血液分流”机制，使骨骼组织的血供减少，从而达到治疗神经源性间歇性跋行的目的。运用脊髓镜观察证实腰椎管狭窄的病人经降钙素治疗后，马尾神经伴行的血流量增加，进一步说明降钙素可有效地改善马尾神经的缺血状况，增加神经组织的血液供应。
2 ）治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力（stretching ）疗法、腰肌强度锻炼和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻炼腰呈屈曲位，多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻炼，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而，对辅助腰推活动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻炼和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻炼可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗。
3 ）腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。4 ）硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议，一般认为，用于治疗根性痛的疗效较差。Cuck 论r 等人前瞻性研究了一组病人，用于减轻根性疼痛，经双盲交叉对比研究结果表明，在对照组（硬膜外注射生理盐水）与实验组（硬膜外注射激素）之间没有显著性差异。R 。＊n 等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人，60 ％疼痛症状短期有减轻，仅有25 ％疼痛症状长期有减轻。Ciocon 等人对30 例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗，每周1 次，连续3 次，疼痛减轻长达10 个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。
近年来文献报道神经根阻滞治疗腰椎管狭窄症的根性症状，效果满意。方法如下：患者俯卧位，X 线透视下，对选择神经根所在区域用1 ％利多卡因sml 局麻，行神经根穿刺，成功时下肢神经根支配区有麻木和胀痛感，先注人造影剂行神经根造影，确认神经根后注人2 ％利多卡因1 . 5 间和氟美松Zmg 。
( 2 ）手术治疗：当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经非手术治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。手术目的是恢复椎管容积，解除刘神经及其供应血管的压迫，尽可能维持腰椎稳定，是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长人降压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常，也不能终止脊椎退行性改变的自然发展过程。
手术指征
助腰椎管狭窄症患者有持续性腰痛或坐骨神经痛，影响工作或生活，经非手术治疗无效者。2 ）有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍症状者。
手术方法
根据病变情况，确定减压范围针对各种原因所致的腰椎管狭窄，手术时应探