第七章腰部软组织损伤
第一节腰推间盘突出雇
一、研究现状
【 病因病理］
（一）中医
腰椎间盘突出症在中医学中没有相应的病名，但以它的发病部位以及以腰腿痛为主要症状特点而言，本病应归属于中医学的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”的范畴。中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发牛有密切的关系。因腰为肾之府，故木病的发生与肾脏关系最为密切。
中医古籍对腰腿痛的记载较为丰富，《 诸病源候论》 明确提出：“夫腰痛有五，一曰阳气不足，少阴肾衰是以腰痛；二日风痹风寒着腰而痛；二日肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛”，月首次提出卒腰痛与久腰痛学说（即急、慢性腰痛）。《丹溪心法》 将腰痛归为“湿热、肾虚、疲血、挫伤、痰积”五类。《 杂病源流犀烛》 则明确提出：“腰痛，精气虚而邪客病也。肾虚其本也，风寒湿地痰饮、气滞血疲闪挫其标也。”
从上述对腰痛的认识来看，可将引发本病的原因归为二类，一是肾气亏虚，二是外邪侵袭，三是跌仆闪挫及劳损。
1 ，肾气亏虚素体察赋虚弱，加之劳累太过，或年老体弱，致肾气虚损，‘肾精亏耗，久之肝血不足，肝血亏虚。肝藏血主筋，肾藏精主骨，肾精肝血亏耗则筋骨无以濡养而发为腰痛。2 ．外邪侵袭久居湿冷之地，或冒雨涉水，或身劳汗出当风，致风寒湿邪侵人。寒性凝敛，湿性重着，致经脉闭阻，气血运行不畅，使腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利而引发腰痛。此外，寒湿之邪滞留于经络关节，久则郁而化热，而成湿热，此亦与素体阳盛或阴虚有热，湿邪侵袭，易从热化有关。
3 ．跌仆闪挫及劳损跌仆闪挫、强力负重或体位不正，腰部用力不当或者反复多次的腰部慢性劳损，损伤筋骨及经脉气血，气血阻滞不通，癖血内停于腰部而发病。
总之，祖国医学认为本病的发生是腰部经脉气血阻滞而筋脉失养而致腰痛。由内伤而发病者，不离于肝肾之虚。而外邪致病者．每亦肾虚为本，故本病临床多内外合邪、虚实相兼。（二）西医
腰椎间盘突出症（] u mbar disc herniation , LDH ）是腰腿痛最常见的原因，也是骨科医生最常遇到的临床问题之一。现代医学对本病的病因有深入的研究，概括起来有以下几方面：
1 ．椎问盘退变椎间盘退变是LDH 的发病基础。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20 岁，是一个随年龄发生的自然退变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合
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水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力能力减弱，二者共同作用使椎间盘丧失或降低吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或降低导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破坏等一系列变化，在某些诱发因素作用下，最终导致髓核突出，产生腰腿痛症状和体征。
2 ．损伤和积累劳损损伤是引起腰椎间盘突出症的常见原因。积累劳损是导致腰椎间盘突出症发生的促进因素。反复多次的损伤加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，此时某种可诱发椎间隙压力升高的因素致使呈游离状态的髓核穿过己变性的纤维环进人椎管前方或侵人椎体边缘处。此种诱发因素大致有以下几种：
( l ）腹帐增加：临床L 约有1 / 3 的病例于发病前有明确增加腹压的因素，诸如剧烈的咳嗽喷嚏、并气、大便秘结等，均可诱发此病。
( 2 ）腰姿不正：无论在日常生活或工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。此时椎间隙的压力也较高。
( 3 ）突然负重：一个UI 【 练有素者，多先做准备活动，或从小重量开始负重（如举重、挑担子等）, 以防腰部扭伤或椎lhl 盘突出，但如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出。
( 4 ）腰部外伤：除波及纤维环的椎间盘穿刺有可能引起髓核突出，其他腰部外伤，尤其是暴力较轻，不足以引起骨折脱位的外伤则有可能使已退变的髓核突向后方二
3 ．腰散椎先天异常骸椎腰化或腰椎骸化，常见两侧椎间小关节不对称，使腰椎产生异常应力，椎间盘损伤机会增多，椎间盘退变加重。
腰椎间盘从退变到突出会发生一系列的病理变化，临床上根据不同的病理特点常常将这一过程分为共个阶段：即突出前期、突出中期和突出后期。
( l ）突出前期― 间盘的生理退变期：椎间盘纤维环各层呈45 “倾斜角与椎体环附着，两层之间以90 ”角交叉深浅层之间互相交织，增强了纤维环的韧性及弹性，从而可以容纳含水约80 ％的髓核组织‘〕 随着年龄的增长，纤维环磨损部分网状变性和玻璃样改变，失去了原来的清楚层次和韧性，产生不同的裂隙。Fr 。，er 将这种形态变化分为三种基本类型：l 型：边缘型纤维环撕裂，位于纤维环外层椎体边缘的附着处，平行于相邻软骨板的分离性损伤。且型：为环状裂隙，此型常伴有边缘性损伤，常见于侧方纤维环，好发于纤维环外层。皿型：为放射状裂隙，椎间盘内压增加及内层纤维环退变薄弱所致，是髓核及软骨终板由此向外突出的通道。随着年龄的增长，髓核及软骨终板同徉发生退变，髓核内水分的丢失，胶原纤维类型改变，蛋白多糖减少。而同时软骨终板逐渐变薄、钙化与脱水，终板内软骨细胞坏死〔，上述一系列变化是导致间盘突出的基本前提。
( 2 ）突出中期― 间盘突出后病理改变：在某种诱因的作用下，退变的椎间盘压力增加，导致髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经而发生大小便排出障碍。在急性髓核突出期，受压的神经根常发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感，任何轻微刺激均可产生剧烈疼痛。关于突出间盘压迫神经根引起疼痛的机制，目前主要理论有：
l ）机械压迫：被压的神经根，一方面导致张力增高，另一方而可继发性产生神经根炎症和水肿，加重对疼痛的敏感性。
2 ）神经根炎：神经根机械受压对引起疼痛虽起着重要作用，但不能完全解释椎间盘源性疼痛和体征。当髓核突入椎管内后，其蛋白多糖和吕一蛋白质及大量的“H ”物质（组胺）的释放，因神经
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根无束膜化学屏障，故而产生化学性神经根炎，导致神经根和窦椎神经中渗出炎性蛋白，刺激神经根和窦椎神经，引起该神经支配区域的疼痛。
3 ）自身免疫：间盘突出后期，髓核组织内随着血管的长人，髓核与机体免疫机制发生接触，髓核的多糖蛋白和尽一蛋白成为抗原，产生免疫反应。这种免疫反应参与炎性的发生和组胺的释放，从而加重神经根炎性反应及对疼痛的敏感性反应：
( 3 ）突出后期― 间盘突出后继发性病理改变
l ）小关节改变：间盘突出后，致椎间隙狭窄，使小关节间的压力和摩擦力增大，既可使椎间孔或神经根管狭窄，压迫神经根产生临床症状，又可使关节软骨发生退变，关节囊松弛，关节突半脱位等一系列病变，致相邻两个关节突发生骨性关节炎。
2 ）黄韧带肥厚：黄韧带正常厚度为2 一4mm ，间盘突出后，腰椎生理前凸往往消失或呈后突畸形，使黄韧带经常处于紧张状态，张力和应力增大，致黄韧带松弛肥厚、钙化和骨化，导致椎管占位及中央管狭窄，压迫硬膜囊；侧方的黄韧带增厚，可造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。
3 ）退行性腰椎管狭窄：由于纤维环松弛后突、椎间盘突出或膨出、黄韧带肥厚皱褶以及椎体后缘和小关节增生等都可以减少椎管容积，导致椎管狭窄，加重对神经根及硬膜囊的床迫。［诊断】
1 ．分型腰椎问盘突出的病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义，在临床上常常分为如F 类型：
( l ）膨隆型（bu 王ging ) ：为生理性退变，椎间盘由于纤维环断裂形成裂隙，纤维环松弛，弹性降低但完整，椎间盘对称性膨出，超过椎体软骨边缘，称为边缘性推问盘膨出，如果不对称膨出，则称为局限性膨出。临床症状轻微，也可无明显症状：
( 2 ）突出型（protI ' ution ) ：为髓核破人纤维环内，但纤维环外层尚完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，多数患者有腰痛及出现典型根性症状和休征。
( 3 ）脱出型（extrusion ) ：髓核完全穿破断裂的纤维环，根据脱出的程度以及突出物与后纵韧带的关系分为后纵韧带下型与后纵韧带后型。前者系脱出的髓核达后纵韧带下方，后者指后纵韧带破裂，髓核穿过后纵韧带达椎管内，但未游离。该型的间盘突出组织压迫神经根或马尾神经引起严重症状，多需手术治疗。
( 4 ）游离型（extrusion ) ：髓核突破后纵韧带在椎管内游离，可游离到硬膜外，也可游离到病变节段的上或下一节段、椎间孔等，刺激周围组织引起炎症，产生严重的持续性根性症状、椎管狭窄症状，此型常需手术治疗：
( 5 ) Sc 卜morl 结节及经骨突出型：SchmoTI 结节指髓核经上、下软骨终板发育性或后天性裂隙突人椎体骨松质内，经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道，向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块这种类型临床上无神经压追症状。
另外根据髓核穿过纤维环向椎管内突出所处解剖位置不同又可分为以下四型。( l ）中央型：指突出物位于椎管前方正中处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。临床表现为双下肢及膀胧直肠症状，其发生率占2 ％一4 ％。
( 2 ）中央旁型：指突出物位于中央，但略偏向一侧者1 临床＿L 以马尾神经症状为主，同时可伴有神经根刺激症状，其发生率高于前者。
( 3 ）外侧型：指突出物位于脊神经根之外侧部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状。为临床上最多见者，约占85 ％。
( 4 ）极外侧型：突出物位于椎管侧壁或椎问孔内，其发生率仪为1 ％左右。
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2 ．临床表现
( l ）症状
l ）腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症患者最典型的早期症状之一，发生率高达96 . 5 ％。是由于变性髓核进人后纵韧带或椎体内对邻近组织的机械性刺激与压迫所致。临床上以持续性腰背痛为多见，平卧位休息则减轻，站立行走时疼痛加剧。在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走。持续时间少则2 周，长者可达数月或数年。另一类为腰部痉挛样剧痛，发病急，疼痛难忍，有时卧床休息都难以缓解。
2 ）下肢放射痛：80 ％以上病例｝｛洛现此症状。下肢放射痛多发生在腰痛之后或当时，只有20 % 左右发生在腰痛之前。主要由于变性髓核对脊神经根的机械和化学刺激所致。在临床上轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部。一般可以忍受，重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。轻者可步行，但步态不稳呈跋行，腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并多采取屈髓、屈膝和侧卧位。腹压增加时可使放射痛加剧。在临床上，L3 、。间盘突出，疼痛放射至大腿前外侧或小腿前内侧；L4 、，间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧、足背或拇趾；乌S 〕 间盘突出则放射至小腿后外侧、足跟或足背外侧。3 ）间歇性跋行：因腰及下肢疼痛或麻木突然加重所致，此症的出现多与腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄有关。间盘突出使神经根受压，进而造成神经根的充血、水肿和缺血。因此，当行走时，椎管内受阻的静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起缺氧而致。4 ）肢体麻木与发凉：肢体麻木多局限于小腿、足背外侧、足跟和足底外侧，多与下肢放射痛伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅．片5 % ，此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。有少数病例（约5 ％以上）自觉肢体发凉，此因椎管内的交感神经受刺激所致。5 ）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。玩、，间盘突出引起L ，神经麻痹，导致胫骨前肌、排骨长短肌、伸拇长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。5 ．神经根麻痹所致小腿三头肌瘫痪较少见，但均有不同程度的肌力减弱。
6 ）马尾综合征：主要见于后中央型和中央旁型的髓核突出症者。患者常常出现双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、刺痛、排便及排尿障碍，女性可有假性尿失禁，男性可出现功能性阳痪。严重者可出现大、小便失控及双下肢不全性瘫痪等症状。
( 2 ）一般休征
l ）步态：病情较重者，患者可出现破行，一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。2 ）腰椎曲度改变：大多数病例显示腰椎生理曲度减少或消失，出现平腰，少数病例合并腰椎管狭窄时可出现后凸畸形。
3 ）脊柱侧凸：髓核突出的部位位于脊神经根内侧，可因脊柱侧凸突向健侧而缓解。反之，如突出物位于脊神经根外侧，则脊柱侧凸突向患侧而缓解。
4 ）压痛及叩痛：压痛点主要位于椎旁，相当于骼棘肌处，部分病例伴有下肢放散痛，其疼痛区域与神经根所支配的平面相一致。由于脊神经的背支受到刺激之故。棘突间和棘突上亦可出现压痛，但以叩痛为主。
5 ）腰部活动受限：轻者腰部活动可近似常人。急性发作期腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰稚前屈、旋转及侧向弯曲受限，合并腰椎管狭窄症者，后伸亦受影响。
6 ）下肢肌肉萎缩：腰椎间盘突出症时，其长期受累神经所支配的肌肉可有不同程度的肌肉萎缩，严重者可丧失躁及拇背伸力。
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7 ）感觉障碍：受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。
8 ）反射改变：腰椎间盘突出症在神经根受压的早期，神经反射可出现亢进，中后期多为减弱或消失，临床上以后者多见。IJ 。神经根受累，出现膝腿反射障碍。S ，神经根受累时，则跟腿反射障碍。L ，神经根受累反射般无改变。
( 3 ）特殊体征
l ）直腿抬高试验阳性：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm 的滑动度，下肢抬高60 。一70 。始感胭窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60 。以内即可出现坐骨神经痛。其阳性率约90 ％、在临床上常常提示L3 、4 , I 、、。和LSS 〕间盘突出。2 ）直腿抬高加强试验（Bragard 征）阳性：提不直腿抬高试验所引起的坐骨神经痛是神经根活动受限所致。本试验目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。
3 ）屈颈试验阳性：因屈颈动作而牵拉硬脊膜和脊髓，以致与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。
4 ）颈静脉压迫试验阳性：其机制是压迫颈静脉后，颈内静脉回流受阻，致脑脊液压力和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。
5 ）股神经牵拉试验阳性：对高位腰椎间盘突出症有诊断意义：，由于牵拉股神经，从而刺激了被突出的椎间盘所压迫的神经根，产生患肢大腿前方的放射痛，常常提示LZ 、3 ．甄、4 椎问盘突出。6 ）健侧直腿抬高试验阳性：其机制是直腿抬高健肢时，健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远侧及健侧移动，从而使患侧的神经根也向远侧和中线方向移动引起患侧腰痛和放射痛。3 ．实验室和其他辅助检查
( ] ）腰椎平片：这项检查对本病的诊断有参考意义，并用以排除腰椎结核、原发性或转移性肿瘤等。
1 ）腰椎正位片：可见有腰椎侧弯畸形，其侧弯方向视髓核突出位置与神经根的关系而定，弯度最凸点往往与突出间隙一致。椎间隙在突出旱期多无改变，如病程久则左右宽度不一。2 ）腰椎侧位片：腰椎生理前凸减小或消失，出现平腰，严重者甚至后突。椎间隙呈前窄后宽或前后宽度一致。有的病人在椎间隙变窄的同时，往往在椎体前、后上下缘处有骨质增生，呈唇样突出。椎间盘钙化、小关节突增牛、肥大、硬化及腰椎假性滑脱等均可视为间盘突出的继发性改变。3 ）腰椎斜位片：主要除外下腰椎椎弓断裂及腰骸关节病变。少数病例可有L ：椎体向前滑脱，形成半脱位。
( 2 ) CT 检查：（汗对椎间盘突出的诊断准确率为80 ％一92 % ，可以清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位等的现象，同时可显示椎板、黄韧带、小关节、椎管及侧隐窝等部位的一系列病理改变。
l ）腰椎间盘膨出：正常情况下，椎间盘后缘与椎体边缘平行。而椎间盘膨出的患者，椎间盘后缘出现一弥漫性膨出影，其密度高于硬膜外脂肪，低于椎体。
2 ）腰椎间盘突出：旁侧突出时，在椎问盘破裂的平面上，两侧间盘影像不对称性，突出侧的神经根受压、增粗或淹没。而中央型间盘突出时，椎间盘向正中方位（或中央偏左或右）突出，并压迫硬膜囊，使之呈新月状。
3 ）腰椎间盘脱出：脱出的髓核密度高于硬脊膜和硬膜外脂肪的密度，如硬膜外间隙涉及软组织密度影时，代表了突出髓核的碎片。
4 ）硬膜囊受压变形：硬膜囊与椎间盘的分界面在上腰段一般呈凹陷性，在蛛平面呈直线，在
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卜S ，平面略凸。中央型或中央旁型间盘突出或突出物极大时，才能使硬膜囊显著变形呈新月状。5 ）神经根鞘的压迫和移位：当突出的髓核组织下移到侧隐窝时，可将神经根鞘向后推移。在CT 断面上．可见神经根鞘被挤压向椎板方向移位。
此外，在间盘突出的后期，cT 还可显示如黄韧带肥厚、椎体后缘骨质增生、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎板肥厚、后纵韧带钙化及中央椎管狭窄等继发征象。
( 3 ) MRI 检查：此检查可同时获得腰椎的三维影像，诊断的阳性率可达98 ％以上，对间盘数目、部位、程度、形态、神经根和硬膜囊受压、移位情况及周围硬膜外脂肪等能被细致地显示出来。l ）腰椎间盘膨出：T 、加权图像可清楚地看到椎体后方的条状低信号呈凸面向后的弧形改变，横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出椎间盘无局部突出。
2 ）腰椎间盘突出：T ：加权图像对椎间盘突出显示的更为清楚。在矢状位成像中，突出的髓核与未突出的髓核间有狭颈相连，在横轴位上，可显示椎间盘的退变、椎体后缘不对称的髓核突出、硬膜囊的受压情况。
3 ）腰椎间盘脱出：游离的间盘组织为圆形或卵圆形孤立团块，与未突出的间盘组织之间无联系，脱出或游离的间盘碎片周围环绕一低信号带。
4 ）腰椎管狭窄：在『 ［，加权图像上，可清楚地显示出蛛网膜下隙变窄、闭塞、脊髓受压、变形等。在毛加权图像上，可清楚地辨明韧带的肥厚及骨质增生与蛛网膜下隙的区别。在横断面上显示椎间盘从前方压迫硬膜囊，使硬膜囊呈局限性弧形后压切迹。
( 4 ）特殊造影：在上述无创检查仍不能明确时，可考虑运用的有创检查。常用的造影有脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘髓核造影。
l ）脊髓造影：在蛛网膜下腔内注人造影剂，并在X 线下进行观察或摄片检查的一种方法。由于水溶性碘造影剂，能更好地显示神经根，提高诊断的准确性，同时又可被吸收，而无碘油造影剂所常见的不良反应及并发症，因此其成为诊断本病广泛使用的造影剂。
水溶性碘造影剂能清晰地显示突出的椎间盘对硬膜囊或神经根的压迫部位。硬膜囊受压多见于中央刑突出；神经根袖受压多见于椎间盘的侧方突出。若二者同时受压多见较大的椎间盘突出的侧方型压迫。较小的间盘突出，可显示神经根袖的抬高，大的间盘突出，则神经根袖消失。2 ）硬膜外腔造影：是将水溶性碘造影剂注人硬膜外腔显示椎管内轮廓，包括骸管、腰椎管、马尾圆锥及神经根袖等。通过椎管内形态来诊断腰间盘突出症的方法。据报道，其准确率达100 ％。腰椎间盘突出症的硬膜外腔造影可见：
正位片：中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损；神经根袖中断。
侧位片：椎间盘后方的正常形态的膨出、突出性改变；硬膜囊压迹；造影剂内的充盈缺损和蜂腰状狭窄。
3 ）腰椎间盘造影：是将造影剂注射到椎间盘内，通过摄腰椎正侧位片来观察髓核的形态，用以诊断腰椎间盘突出症的方法。根据髓核在造影后的形态变异大致可见如下儿类：
1 ．髓核膨出与小口径破裂：侧位片可见髓核密度均匀，但后端有尾状阴影向后延伸，从后缘处漏人硬膜外腔。正位片上可见一侧向外突出：
n ．髓核大口径破裂：正位片见椎间隙变窄，椎体后缘有肥大性改变。侧位片可见造影剂漏入硬膜外腔，突出部位的侧、后方间隙变窄。
班，椎体内突出：平片可见邻近2 个椎体各有一半圆形的半透明区，在椎体上下缘上开口，位置集中对称，称s 山mod 结节。造影剂伸人此结节内，这是髓核突破软骨板而进人椎体内，形成椎体内突出。
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W ．经骨突出：侧位片示椎体的前、后缘的上下部位可出现“永恒性骨垢”，造影剂从髓核开始，通过骨片和椎体之问到达前纵韧带下方。
( 5 ）肌电图检查：在肌电图检查中，通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来判定受损的神经根，进而推断腰椎间盘突出及其部位。诊断准确率只有50 ％左右。因此，肌电图检查结果对腰椎间盘突出的诊断只有参考价值。
( 6 ）超声检查：利用人体各层组织对超声回声不同强度的超声图中的表现，来诊断腰椎间盘突出症，系无害性检查，据报道B 超诊断椎间盘突出符合率可达91 ％。但此项检查还处于开始阶段，其应用价值尚难肯定，有待继续研究提高。
【 治疗】
1 ．中医治疗
在腰椎间盘突出症的临床治疗仁，可供选择的中医治疗方法有很多。日前临床上常用的有中药内治法、中药外治法、推拿疗法、针灸疗法、小针刀及中药离子导入法等。
( l ）中药内治法（辨证施治）：本病的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损及体虚等诸因素有关，临床表现多为本虚标实证，以虚为本，责之于肝肾；以实为标，主要责之于风寒湿邪及外伤痛血。因此，本病的治疗，应以“实则泻之，虚则补之”而立法。实证治宜祛邪通络为主，分别采用疏风、散寒、除湿、及活血通络之法；虚症则以补益肝肾为要；对久病正虚邪恋者，当行攻补兼施之法。临床常用的辨证分型主要有以下五种：
l ）风湿痹阻：主证：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄自或白腻，脉沉紧、弦缓。
治法：祛风除湿，镯痹止痛。
方药：独活寄生汤加减。
2 ）寒湿痹阻：尘证：腰腿部冷痛重者，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
治法：温经散寒，祛湿通络。
方药：附子汤加减。
3 ）气滞血痕：主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有癖斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。
治法：行气活血，通络止痛。
方药：复元活血汤加减。
4 ）肾阳虚衰：主证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面白自汗，口淡不渴，小便频数，男子阳赓，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。
治法：温补肾阳，温阳通痹。
方药：温肾壮阳方。
5 ）肝肾阴虚：主证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口＋，乎足心热，小便短赤，舌红少津，脉弦细数。
治法：滋阴补肾，强筋壮骨。
方药：养阴通络方。
( 2 ）中药外治法：应用此法可以使药物直接作用于病变部位，具有疏通经络、活血化痪和消肿止痛的作用，或通过愉穴进人到经络中，以调整人体的阴阳气血及脏腑功能。针对本病，药物外治
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主要有敷贴、熏洗、热熨诸法。
l ）敷贴法：吴茱英乌附片肉桂干姜川芍苍术独活威灵仙地鳖虫全虫羌活各109 细辛6 ：红花巧g 冰片l 摊皂角刺99 。
上药共为细末。选穴：腰眼、肾俞、肝俞、阿是穴，每穴用药粉1 09 ，用胶布固定。1 日1 次，1 周1 个疗程。本方有祛风除湿，温经通络之功。主要用于风寒湿邪内侵所致者。
2 ）熏洗法：大黄桂枝生草鸟生川乌当归尾鸡骨草两面针各309 。用水3 以刃ml 煎煮沸15 分钟，熏洗腰部，洗完后保留药水药渣，可反复煲煮使用，每天熏洗30 分钟，每剂可用l 一2 天。本方具有活血祛痕通络之功。
3 ）热熨方：吴茱英白介子莱旅子冤丝子各609 ，生盐】 。。09 。用上药混合置锅中炒热，至生盐变黄色为止，用布包热熨患部，注意避免烫伤，若过热可裹上数层布垫，反复使用，每天3 一4 次
( 3 ）推拿疗法：推拿手法具有行气活血、舒筋通络止痛的功效。自古以来一直被认为是治疗腰腿痛的有效的治疗方法之一。现代医学研究认为推拿手法可使突出的椎间盘回纳或移位，从而解除或改变髓核对神经根或马尾神经的压迫关系，缓解临床症状；同时还可纠正椎体小关节的错位、脱位及椎体的滑脱等。在临床上，只要推拿手法运用得当，多能取得良好的疗效。
龚金德等关于推拿手法镇痛机制的研究表明，对颈腰腿痛患者，采用大面积滚法及局部压痛点指压法相结合，推拿后血中内啡肤含量升高，其竞争率平均升高7 % ( P < 0 . 001 ）。内啡肤是一种作用极强的吗啡类内源性镇痛物质，推拿后其含量升高，说明推拿镇痛和血清中内啡肤含量有关。刘志诚等的系列实验说明，推拿对腰椎间盘突出症及软组织损伤治疗的关键是对神经内分泌的调整作用。张义炯等用血流动力流变参数分析仪对103 例颈肩腰腿痛进行按摩前后10 分钟测试，发现按摩后较按摩前脉率减慢，主动脉排空系数减少，血管弹性扩张系数增大，心搏出量平均增加6 . 5 司，可节省心肌能量消耗、提高心血管功能，改善血液循环。衰宝国等发现推拿改善血液循环可通过提高局部温度加速血流来实现，这一机制和《内经》 里所说的“按之则热气至，热气至则痛止”相吻合。周上全等通过实验证实推拿后急性腰损伤患者血中嗜酸性粒细胞明显下降。赵翱发现用拇指平推背都后，其白细胞噬菌指数增高4 倍，廓清补体效价亦有明显提高，这些实验研究说明，推拿对血液成分和作用有一定影响，从而提高机体整体的抗病能力。
常规手法：首先通过按摩法、推压法及滚法等准备手法使腰背及臀部的肌肉松弛，再行俯卧拔腿法、斜扳法、牵引按压法及旋转复位法等用以调理关节、回纳突出的椎问盘，最后可行牵抖法和滚摇法抨顺放松腰及下肢肌肉。
麻醉推拿手法：麻醉状态下患者痛觉消失，肌肉充分松弛。推拿时腰及下肢关节活动度增大，有利于推拿力量施J 二病灶，大多一次施术便可见效。一般多采用硬膜外麻醉，麻醉后具体手法如下：l ）患者侧卧位，患侧在上。医者立于患者身后，以一侧手臂托起患侧大腿。另一手压住患侧腰部，先转动髓关节2 一3 圈，然后在骸关节外展300 位置下作过伸动作3 次，同时将患者腰部顺势推向前，再转动180 。。同法作另一侧。
2 ）患者俯卧，两助手再次对杭牵引，同时医者以掌根部按压病变椎体棘突部，共作3 次，每次约1 分钟〔 〕
患者术后仰卧，腰部可垫一薄枕以保持脊柱腰段的生理前屈。麻醉效果消失后，部分患者可能仍有腰痛、腹胀反应，但以后腰痛可逐渐减轻。般患者应卧硬板床2 一3 周。
( 4 ）针，灸疗法：车｝灸疗法具有舒筋、活络、止痛及扶正祛邪的作用。可以缓解症状，但针灸不能从根本上解除间盘突出、神经根受压的基本病理改变。因而针灸疗法只能是一种重要的辅助疗法。
第七章腆部软祖权报佛
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第七章腆部获组担报诱
由于腰椎间盘突出的部位及方向不同，导致腰部，尤其是下肢疼痛、感觉及功能障碍分布区域也不同。因此，针灸治疗本病应在经络理论指导下，按经络辨证来选穴治疗。
选穴时，不仅要注意臀、下肢、足部的有关经脉，而且在腰背部选取有关经脉和脏腑肺穴。主穴：肾俞、委中
随证配穴：风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴；血癖型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型腰痛配太溪、命门、次樱；肾阴虚刑腰痛配太溪、志室、承山、次骼；急性期用泻法，慢性期用平补平泻法，或加用灸法〔，
( 5 ）中药离子导人疗法：中药离子导人疗法是利用直流电使中药以离子形式进人人体，在局部直接作用于病变组织。中药离子进人脑穴，通过经络达到调节人体阴阳、扶正祛邪、活血止痛的作用。而直流电的作用主要表现在产生镇痛和缓解痉挛、促进局部血液循环以改善病变组织的血供和营养障碍及细胞膜的通透性，从而进一步改善病变组织的慢性炎症、缺血和营养状态。2 ．腰椎牵引腰椎牵引是临床上治疗腰椎间盘突出症广泛使用的物理疗法，通过腰牵可使椎间隙和椎间孔增大，减轻对神经根的压迫；解除滑膜嵌顿，纠正椎间小关节的错位；降低间盘内压，有利于膨出髓核的还纳：有利于神经根及周围组织水肿和炎症的吸收；紧张的后纵韧带可将突出的椎间盘还原，可以使皱褶的黄韧带复平，减轻其对硬膜囊的压迫等；
常用牵引法：
( l ）电动骨盆牵引：牵弓｝力以40kg 左右为宜，每天2 一3 次，每次20 一30 分钟。若牵引后有个别患者症状反而加重，则不宜继续牵引，因其神经根可能粘连或是突出物在神经根内侧。( 2 ）持续牵引法：病人卧硬板床，床尾抬高15 ”或胸部上对抗牵引带，套上骨盆牵引带，负重15kg ，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能24 小时持续牵引，牵引时间3 周左右。( 3 ）三维立体电脑牵引床牵引：在电脑控制下，依椎间盘突出部位调整牵引方向，快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解。术后卧硬板床3 一4 周。
3 ．西医疗法西医治疗可分为非手术疗法和手术疗法。对初次发病、症状轻、体征不明显、影像学检查神经根和马尾神经受压不严重，均可采用非手术疗法。如卧硬板床休息、口服非留体抗炎药、骸管注射疗法是可以使症状减轻和消失。而对十症状重、体征明显、影像学检查神经根或马尾神经受压严重，明显影响生活和仁作能力经非手术治疗无效时，应考虑手术治疗。
( l ）非手术疗法
l ）内服药：腰椎问盘突出症为神经受压所致的非细菌性炎症，疼痛严重不缓解时可短期给予非幽体抗炎药以缓解症状。如扶他林、万络片等。
2 ）阻滞疗法：即利用利多长因、普鲁卡因等麻醉药物加激素浸润于神经根周围，以减轻神经根炎症和水肿，阻断疼痛刺激的方法。常用的方法有：
1 ．痛点阻滞疗法：用于神经干的阻滞，以缓解症状。在压痛明显处注射1 ％一2 ％的普鲁卡因2 一sml 。
11 ．椎间孔阻滞疗法：选择病变神经根传出的椎间孔进行阻滞。病人俯卧位，在病变腰椎横突水平，距中线6cm ，与中线呈45 ”角进针，触及横突后调整方向自其下缘进人椎间孔。使用2 ％的利多卡因2 一10ml 加醋酸确炎舒松A50og 注射。
班．硬膜外腔阻滞治疗：硬膜外腔注人少量的利多卡因等麻醉药和激素，能消除硬膜外腔的炎性反应，阻断炎性刺激和疼痛间的恶性循环，有利于神经根和周围组织水肿的解除。另外，使用大量的液体在硬膜外腔内可产生一定强度的液压，可能分离髓核与神经根、髓核与硬膜囊、神经根与韧带的粘连，解除神经根和硬膜囊的受压状态。
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临霉研究
硬膜外腔给药的方法有两种，一是腰椎硬膜外腔穿刺，二是骼管硬膜外腔穿刺。本疗法主要适用于严重疼痛、其他非手术疗法不能缓解的病例。
( 2 ）手术治疗：多数腰椎间盘突出症通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的仅10 ％一15 % ，对于这部分患者，及时恰当的乎术治疗，能迅速解除其痛苫，恢复生活和劳动能力，远期效果良好。
手术治疗的原则是，用最小的创伤充分减压，达到最大限度地保留腰椎的稳定结构。手术适应证：① 症状重，影响生活和卜作，经非手术疗法半年以上治疗无效；或症状严重，不能接受牵引、按摩等非手术疗法治疗者。② 有肌肉瘫痪、马尾神经损害者，应及早手术。③ 伴有严重间歇性跤行者，多同时有椎管狭窄症，或x 线平片及CT 图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，宜手术治疗。④ 合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作植骨融合术。⑤ 对影像学检查及症状严重者，可及早手术，不必等非手术治疗半年以后。
经典手术术式：半椎板切除、开窗椎间盘摘除术是山H 手术治疗的常用术式，其优点是，对脊柱骨质破坏较少，对脊柱稳定性影响不大，有利于手术后功能恢复。对于合并椎管狭窄者根据情况可行部分椎板和内聚关节突部分切除，对T －极外侧型突出可采用关节突切除、部分椎板及内侧关节突切除或横突间入路行突出椎间盘切除。椎间开窗虽然暴露较差，但保留厂后柱结构，降低了术后腰痛的发生率，可为临床医师的首选术式。而半椎板切除术和全椎板切除术破坏了脊柱后柱的结构，虽近期效果较好，晚期易出现顽固性腰痛，鞍区不适，下肢乏力等症，也逐渐被人们所认识和重视。因此，后两种术式由于其带来的远期不良效应，已逐渐成为临床上所慎用的术式。微创手术：随着影像学的发展、特殊器械和微侵袭概念的应用，各种“微创”方法相继出现，这种创伤小、费用少、康复快等特点已逐渐被患者接受。下面介绍几种临床上常用的微创手术方法。l ）化学溶核疗法：髓核溶解术是利用蛋白酶的水解作用，导致髓核或突出物的降解，使椎间隙和椎间盘内压力减少，通过缓解神经根张力和压力而达到治疗的目的。常用的药物有木瓜蛋白酶、胶原酶、软骨素酶ABCHE 和L 一组织蛋白酶。该技术主要适用于纤维环相对完整的包含型椎间盘突出。该疗法一般采用椎间盘内注射和硬膜外腔注射两种方法。目前临床上多在硬膜外腔采用在影像学支持下的介人疗法，使药物的作用更准确、更安全。大量基础和临床研究显示化学溶核术不失为可供选择的治疗方法之‘一。目前在我国存在的问题是更应该明确该疗法的适应证、更精确地规范该技术操作。
2 ）经皮穿刺椎间盘切除术：该技术利用C 型臂X 线透视机和经皮切除器械，在创伤小、不影响椎管内结构及椎体稳定的情况下，所行的腰椎间盘髓核摘除术，适用于单纯腰椎间盘突出症，无脱出及髓核游离及其他并发症者。操作如下；在后正中线旁8 一12 〔 ，m 进针，斜穿人椎间盘后，依次换套管，用切除器摘除髓核组织和靠纤维环后方的钻孔产生减压及内压外泄作用，使突出结节压力降低、体积缩小软化，以解除对神经根和周围痛觉感受器的压迫和刺激。但其疗效各家报道不一，目前对此疗法临床上也比较少用。
3 ）经皮激光椎间盘切除术：该技术是利用激光产生的热能使椎间盘组织气化、千燥脱水、减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。主要适用子单纯性腰椎间盘突出症，无脱出或呈游离状态以及无椎管狭窄、椎体滑脱者。其操作方法与经皮穿刺椎间盘切除术相似，穿刺成功后，将一三通管置人髓核内，其中一管置入光纤，并超出顶端，在激光作用下，使髓核气化并被抽出减压，使突出的椎间盘部分或全部回纳，或减轻对脊髓及神经根的压迫。此方法在国内尚属开发阶段，有较好的前景。该技术为非直视下手术，其安全性、有效性和价效比还需进一步观察。4 ）内镜下椎间盘切除术：该手术是通过置人中空管道中的内镜系统来完成的，即集光源、摄像
第七章腆都映租权报侈
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临霹研究一
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第七章腆部获组担报仿
及手术器械通道于一体的特制脊柱专用内镜系统。这项技术使得切除椎间盘避免了盲目性，可以在影像系统监控下进行精确定位，适量切除和有效减压。手术人路可分为只种：① 后外侧经椎间孔人路椎间盘镜：可工作区间包括椎间孔外，经椎间孔到达椎管内，因此通过此人路可处理极外侧型、椎间孔内和中央旁型推间盘突出。② 前路腹腔镜：适用于包含型椎间盘突出且不伴有椎管狭窄者，其优点是无椎管内操作及其相关并发症，术后残留腰痛较少，而且从前向后可达椎管，还可同时行椎间融合术。但对游离犁突出仍然无能为力。③ 后路椎间盘镜：即标准椎板间椎间盘手术人路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘突出等类刚；并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。该手术创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小，近期优良率高。但因显露局限、技术难度大、难彻底，故远期疗效还有待观察。
重建技术：由于椎间盘摘除术后所引起的脊柱不稳及顽固性腰痛已经引起人们的关注。旨在重建椎间盘生理功能的椎间盘移植术、人T 椎间盘置换术、人卜髓核置换术是人们关注的新课题。这些脊柱外科新技术有的口前其应用还仅在动物试验阶段，有的在国外的临床应用刚刚开展，国内也对该手术方法进行了初步探索，并观察、评估了早期疗效，但远期疗效尚有待于观察，当然，要想在临床上广泛应用，还需一定的时间和探索。
二、存在的问题及设想
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的病因，其作为一种临床疾病进行诊断、治疗与研究已经有70 ．占多年的历史。腰椎间盘突出症引发腰腿痛的机制有两方面：一是累及神经；二是椎间关节功能异外常、不稳定，支持功能衰竭。外科治疗主要以减压与融合为主，即解除神经结构的压迫、重建椎间关节的稳定性。
椎间盘切除术（开窗、半椎板、全椎板法）、经皮穿刺抽吸及化学溶解是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。虽然大部分患者的症状能得到明显改善，有较满意的远近期临床疗效，但还存在一些问题。椎间盘切除术后椎间隙高度的丢失是关节突关节承受不良负荷、患者术后持续性腰痛或症状复发的重要原因。椎I ' ed 隙高度下降，在同定负荷下将增加神经根及与之相连的纤维的压应力。小关节退变也是椎间隙高度丢失的代偿结果。此外，椎间盘摘除不彻底会导致椎间盘突出的复发，以及相邻椎间盘负荷增加导致其退变，突出概率增大。随着时间的推移，相关病变更加明显。为重建椎间盘摘除术后脊椎的稳定性，纠正腰椎异常的负荷承载方式，脊柱融合术和椎间界面融合固定器等被应用于临床。脊柱融合术或释C 置人虽然恢复了前柱及中柱的稳定性，但已证实融合后相邻手术节段出现代偿性运动增加，进而造成融合节段或相邻节段的椎管狭窄、继发性腰椎滑脱和假关节形成等。临床报告表明，减压与融合术后，椎间关节不稳定成为治疗效果不满意和腰腿痛复发的常见原因之一。
由以上分析可知，脊柱的减压和融合技术不可能从根本上解决腰腿痛这一问题，因此人们想通过椎间重建技术来恢复和保持椎间关节正常的相对关系、承载能力与脊柱的生理性运动。人工椎间盘、人工髓核、关节突关节成形属于这一方向上的研究与探索，这仅仅是开始，尽管有些技术已经应用于临床治疗，但还处于研究与试验阶段。目前，还有人寄希望r 基因治疗策略达到延缓和逆转椎间盘退变的目的，生长因子与椎间盘退变、再生的关系为其中的一个热点。动物试验通过转基因方法调节某种生长因子的表达来促进椎间盘细胞外基质再生初见成果，相信将来有希望应用于人体，达到延缓椎间盘退变的日的。
（刘景生）
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第七章腆部获祖权报擂
第二节腰推推管旋窄症
一、研究现状
［病因病理］
1 ．中医腰椎椎管狭窄症，归属于中医“腰腿痛”、‘’痹症”、“疾症”等范畴。病因与先天肾气不足和肾气衰退，以及劳役伤肾，以及风寒湿之邪侵袭有关。
( l ）肾气不足：《 素问· 六节藏象论篇》 说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《 素问· 宜明五气篇》 说：“肾主骨”。《 灵枢· 本神》说：“肾藏精”。说明肾主骨生髓，肾的精气具有促进骨生长发育的功能，肾之精不足，无以充养骨髓，骨髓空虚，则出现腰腿足萎弱无力。所以先天性或发育性的腰椎椎管狭窄症，与先天肾气不足有关。
( 2 ）劳役伤肾：《 素问· 脉要精微论篇》 中说：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”隋，巢元方《 诸病源候论· 腰背病》 也说：“夫腰痛，皆由伤肾气所为。”唐，孙思邀《千金方》 说：“肾虚，役用伤肾是以痛。”本病在临床上多见于腰椎退行性变。如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节突肥大等均可造成腰椎椎管狭窄症，所以中年以后，‘肾气的衰退和慢性损伤，也是造成椎管狭窄症的主要原因之一。
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第七章接郑获粗识找份
( 3 ）风寒湿之邪侵袭：腰背是足三阳经络所经过的部位，六淫之邪侵袭，从皮毛侵及经络，引起经络的气血凝滞，也会发生腰腿痛。如喊素问· 气交变大论篇》 中说：“岁火不及，寒乃大行，… … 民病，… … 胸腹大，肋下与腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髓稗如别”。《 素问· 至真要大论篇》 曰：“太阳在泉，寒复内余，则腰夙痛，屈伸不利，股胫足膝中痛”。又云：“湿淫所胜，… … 病冲头痛，目似脱，项似拔，腰如折，骸不可以回，胭如结，如别”。风寒湿之邪是引起腰腿痛的主要外邪。《 素问· 调经论篇》 指出：“寒湿之人也，皮肤不收，肌肉‘洛紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。”其主要的病理机制是风寒湿之邪侵袭之后，导致气血凝滞，营卫不得宣通，不通则痛。
2 ．西医腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见病之一，老年多见。它是腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫综合征。腰椎管狭窄症的分类方法很多，国内多采用Nd 叨n 分类法，即将椎管狭窄分为原发性和继发性两人类，按解剖部位分中央型（主椎管）狭窄和侧方型（侧隐窝）狭窄两部分。
( 1 ）原发性（先天性）腰椎管狭窄症：原发性（先天性）腰椎管狭窄症是指稚管本身由于先天性或发育因素而使椎管的管腔变为狭窄。表现在椎管的前后径和横径呈均匀一致性狭窄，而且椎管的容积减少，所以任何东西进人椎管将更进一步使其容量变小。如先天性椎弓根短小，两侧椎弓根间的距离较短，两侧椎弓根在棘突处相交的角度减小，椎板肥厚等。由这些因素可造成椎管的狭窄。原发性腰椎管狭窄症临床罕见。
( 2 ）继发性（获得性）腰椎管狭窄症：继发性（获得性）腰椎管狭窄症椎管的大小与形态，随着年龄，性别，职业均存在着一定程度个体的差异，中年以后，腰椎的附件和软组织等都发生退行性变，所以发生椎管狭窄症也多。总之，构成椎管组织的退行性变是造成狭窄的主要原因：1 ）黄韧带增厚与松弛、后纵韧带肥厚、钙化和骨化。慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变，胶原纤维增生，软骨样化生，形成条状，一个或多个结节状钙化或骨化，从而形成癖痕，并增厚达6mm 以」：，是引起腰椎管狭窄症最常见的原因。
2 ）小关节骨质肥大或变异脊椎的长期负重，损伤和退行性变，致小关节突增生肥大，密度增高，严重时呈柞状或球状。同时，椎间小关节面的方向也发生改变，边缘致密硬化、间隙变窄、模糊、毛糙，偶尔小关节囊发生骨化。所有这些因素均可导致神经根管和（或）推孔的变形和狭窄。3 ）椎板肥厚椎板从形态七可分为三部分：内侧部即棘突根部，外侧部即关节突根部和中间部。中间部的厚度一般6mm 左右，超过该值即为椎板增厚。椎板外侧部增厚可导致骨性侧隐窝狭窄，中间部和内侧部增厚则使椎管矢状径变小，首先侵犯背侧硬膜外间隙，静脉丛受压闭塞，脂肪组织减少甚至消失，导致椎管容量减少，造成中央型椎管狭窄多见于长期的重劳动或椎板手术后。4 ）椎骨骨质增生退行性骨赘增生导致的神经组织受压，多为发生在两侧方的神经根通道处。
幻脊柱外伤，峡部不连和脊椎滑脱都可造成腰椎管狭窄症。
6 ）医源性病变：腰椎术后的骨质增生，髓核溶解术后的瘫痕增生粘连等均可引起椎管狭窄。7 ）其他：畸形性骨炎，氟骨症等。
退行性腰椎管狭窄的主要原因是腰椎的应力集中，椎间盘退变是这一过程的起始环节，而腰推的后伸又加重了病情。
对腰椎椎管狭窄症的病理机制，有如下认识：
在儿童和青少年期，椎间盘的髓核为胶冻状，且富有弹性，随着时间推移，逐渐向纤维软骨分化。先是在纤维环内层出现软骨细胞，髓核与纤维环之间的界线逐渐模糊，继之间盘脱水和退变，渐有空洞形成，发生纤维母细胞增殖。最终髓核由纤维软骨细胞替代，且弹性明显降低。在
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临库研究
25 一35 岁，椎间盘退变已明显加快，一般到50 岁左右，这种退变现象都会发生，只是程度不同而已，尤以L 。一酥，卜一S ，常见，且发生最早。
这种退变现象可致间盘高度降低、纤维环膨出或间盘突出和早期骨刺形成。生物力学应力传导发生改变，逐渐向后移至双侧小关节，导致小关节发牛骨性关节炎。关节炎的改变与其他滑膜关节相似。发生关节囊增生、肥厚和关节软骨破坏，继之出现关节间隙变窄、小关节硬化和骨刺形成。小关节软骨破坏和间隙变窄又造成关节囊松弛，小关节不稳定，发生椎体向前滑脱，这种反复的刺激，可使小关节向矢状面倾斜，又加重了滑脱与腰椎的不稳。后方黄韧带肥厚性改变造成向前压迫硬膜囊，前方间盘膨出及突出向后压，小关节增生性骨刺由侧方压迫，形成典型的椎管狭窄性改变。关节突退变可导致节段性脊椎不稳，通常是节段性异常活动，而不是过分平移活动或成角。最初的因素被认为是椎间盘的脱水和退变，其后椎间隙塌陷，导致活动阶段和小关节异常活动。由于上、下关节突前内侧面骨刺形成，关节面的位置越向矢状面倾斜。小关节矢状面有骨刺形成。在屈曲活动时可向前产生剪应力。
椎间隙变窄与活动阶段的退变，可使腰椎管变短，降低了硬膜囊的容积，阶段性狭窄也可由不全椎间盘膨出和黄韧带打褶造成，将进一步降低了硬膜囊的容积。
神经根或马尾受压后出现疼痛的病理和生理不甚明了，一些研究表明压迫与神经性间歇性跋行的症状和体征有关，但单纯压迫井不产生疼痛，神经根的炎症与刺激是引起下肢症状的原因，正常神经受）l 之引起感觉异常、感觉缺失、运动丧失和反射异常，但通常不出现疼痛，如果有炎症的神经受压，除了客观体征外，会出现疼痛。当脊柱或下肢运动时，神经根被拉长并移位，发生刺激和炎症，在无狭窄和退变的椎管内，直腿抬高试验时，神经根在椎间孔内最多可移动smm ，如果神经的移动受到限制，神经内的张力将增加，神经结构可能发生破坏，进而发生炎症反应。过伸过屈侧位X 线片可显示出脊柱的过度活动，这种过度活动作用于神经根可引起炎症，这种炎症可由于半脱位、韧带膨隆、椎间盘突出、骨赘以及神经血管牵拉所致的神经间断性压迫引起，所有这些因素均随着脊柱姿势及运动节段的顺列之变化而变化。
退行性改变产生化学、力学和解剖学变化，最终导致中、老年人神经根压迫。特别是60 岁以上的人更明显，但并非所有神经根存在机械性压迫者均出现疼痛，事实上，即使那些疼痛明显而不得不选择手术治疗的患者，神经的异常改变也很少见，有时候，在没有行神经减压的情况下症状也会减轻，有些病人退变在不断加重，其症状也在加重，而另一些病人症状并没有改变。可见神经性间歇性跋行的症状、体征并非单纯与神经压追有关。
压迫可导致神经电生理改变，刺激痛觉纤维引起痛。一些作者用猪作动物模型研究了不同压力对马尾神经的影响，施加压力2 小时，恢复1 . 5 小时，传人和传出神经通路电生理均发生改变。压力大于舒张压（猪的平均动脉压为70 一loommHg ) ，持续2 小时并不引起复合运动电位和复合神经动作电位发生可重复（r epoduoible ）的改变，压力在75 一100mmHg ，引起传入和传出神经传导逐渐减少；但传出或运动通路的恢复较快且可信，压力在Zoomm 吨（超过平均动脉压）引起传人纤维传导很快减少且去除压力后儿乎不能恢复，而传出纤维也只有30 ％一40 ％恢复。压迫的持续时间也很重要，将压迫时间从2 小时延长到4 小时，对神经恢复能力的影响明显增加，尽管开始的变化一样，但恢复明显减慢，特别压力在loommHg 持续时间加倍时，传人通路的变化比传出通路明显。压迫的快慢对神经功能的影响也很明显，压力越大，压迫的速度越快，神经水肿和营养丧失越重。与腰椎管狭窄症状有关的另一因素是血流减少。在对猪的动物实验研究中，压迫静脉窦( IOmmHg 丸毛细血管（30mmHg ）和小动脉〔 60mmHg ) ，与压迫马尾的电生理改变一致。诱发的低血压可导致电生理传导减低，相反高血压使通过马尾的电流增加，从而对电生理功能有保护作用，
第七章膜部袄租权报份
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可抵抗压迫时的变化并且与血压正常的动物比较，恢复也较快。
马尾的血供是沿着马尾从头侧向尾侧走行的，脊神经根的血供从尾侧向头侧走行，经过椎间孔越过背侧神经节，这些部位的压迫均可影响神经根、马尾或（和）背侧神经节的血液供应。对硬脊膜囊和脑脊液的压迫，使神经成分发生缺血、营养减少。当神经的血供减少时，可以通过脑脊液代偿提供营养，如果二者均遭损害，必引起功能性甚至结构性的改变。
疼痛原因的另一理论是静脉癖血导致骨内或神经内的血管扩张和水肿，这可以发牛在神经节或其他神经组织内的”筋膜室样综合征（。omParment 卿e oyndome ) ，这种情况可能与动脉压迫所引起的缺血同时发生。
［诊断】
1 ．临床表现症状：本病临床上多见于叨一50 岁体力劳动者，男多于女，以叭，5 最多见，其次为L , S ，和L3 ，。。
( 1 ）缓发性持续性的下腰痛和腿痛，临床可见有单纯腰痛者，也有单纯腿痛的，也可腰腿同时疼痛。下肢痛有单侧也有双侧的。如腰腿同时疼痛，则腰痛多见于发病的早期，逐步显示腿痛，至晚期除马尾神经受压之外，同时神经根受压而产生坐骨神经痛。其腰痛的特点多显示于站立位或走路过久，若躺下或蹲位以及骑自行车时，疼痛多自行消失，局部多呈现酸胀疼痛，没有固定的压痛点，常强迫于前屈位姿势。后伸时腰痛加重，这是因为椎管狭窄后，椎管内保留的间隙减小或消失，当腰椎由屈到伸时，椎管后方的小关节囊及黄韧带被挤向椎管和神经根管，为此椎管内压急剧增加，以致患者不能伸腰或伸腰时腰痛加重。骑车可行儿十里，走路几步也难行，这也是因为骑车时腰向前弯可以缓解症状。
( 2 ）间歇性跋行：此症为腰椎管狭窄症最突出的症状，也是诊断本病最重要的依据80 % ，以上患者有此症状，多在走路和锻炼以后，出现单侧或双侧下肢麻木，沉重，疼痛和无力，被迫采取休息，下蹲后症状马上缓解，若继续行走则出现同样症状。这是由子椎管或神经根管相应的神经根部呈现充血，此对正常人并无症状，但椎管狭窄由于缺少充分的保留间隙，而使椎管内压增高，继而静脉痕血，直接影响细小血管的血液供应，并出现缺血性神经炎以致跋行。当患者休息后，使造成此种缺血性神经炎的直接原因消除，症状方随之减轻或消除。此点应与血栓闭塞性脉管炎相鉴别。如属中央型狭窄，其特点有明显马尾性间歇性跋行，腰后伸时症状加重，弯腰或骑自行车时症状减轻，无明显根性神经痛。
体征：腰椎管狭窄症的症状与休征多不一致，一般症状较重，而体征较轻。其原因多是卧位检查时，体征已缓解或消失，其具体表现可有以下J 毛个方面：
( 1 ）脊柱可有侧弯，生理前凸可减小，患者常采取腰部略向前屈的姿势，腰部后伸明显受限，腰部过伸试验阳性，但显示放射疼痛不明显，侧弯可在300 以上，有时可以正常。但也有以坐骨神经痛为主要症状，并有明显根性体征，直腿抬高试验阳性，椎旁有明显压痛点，并向下肢放射痛。这种根性痛往往是多神经根受累。
( 2 ）肌力有时减弱，以第5 腰神经和第1 髓神经支配的肌肉更为明显，常表现为伸拇肌力减退。( 3 ）触觉和痛觉减退，可发生在一侧或双侧下肢，感觉变化主要表现在职51 神经分布区。如小腿外侧及足的背外侧等。
( 4 ）有时可出现膝反射和跟键反射的改变，如减弱，消失或亢进。
( 5 ）如果马尾神经受压，可出现马鞍区麻术或肛门括约肌松弛无力。
2 ．实验室和其他辅助检查
( 1 ) X 线照片：X 线检查常提示多平面骨质增生，但有骨质增牛不一定就患腰椎管狭窄。椎体
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缘骨质增生多见于腰椎前缘，多不引起神经症状，如在椎休后缘有唇样增牛可引起椎管狭窄，多见于甄14 、的后缘。脊椎弧度的改变可有脊柱侧弯或生理前凸加大或减小，其生理前凸加大或移行椎皆能增加腰骸部劳损，致使椎间盘早期退变，为椎管狭窄症的诱因。椎间隙变窄是椎间盘退变的表现，同时又是退变刑椎管狭窄症的根源。多见于I 、．5 . 1 当S ，次之，也可有椎体滑脱现象。关节突关节退变肥大多见于间盘退变萎缩的病例，由于椎间隙变窄，后关节互相重叠，长期劳损，以致关节肥大增生，甚至旱球形，小关节问隙狭窄模糊，关节突硬化，可导致左右关节的距离变窄．，广泛性骨质增生不仅限于一个节段，显示厂’泛性腰椎管狭窄，椎板密度增高，椎板间隙窄及椎弓根短。根据X 线片所测得数据来判断椎管狭窄，目前较为公认的是：腰椎椎管中矢状径小于12 mm 作为诊断狭窄的标准。中矢状径在10 一12 . nln 之间为相对狭窄，小于10mm 为绝对狭窄。椎体的横径与矢状径的乘积和椎管横径与矢状径乘积的比值cD : AB 为4 . 5 。如果所测得的比值大于此值，应考虑到腰椎椎管狭窄症。
但是临床各家根据X 线片所测得的椎管横径和矢状径的数据差别较大，这是因为摄片时，体位的倾斜旋转均能使显影不确切，而且退变型椎管狭窄症软组织造成狭窄的病理改变较骨性为多，管腔变窄多来自软组织增厚，所以X 片上测得的椎管大小的临床意义不大。测量是相对的，测量狭窄但不一定有症状，相反测量不狭窄，不一定没有狭窄症状。所以根据X 线片测量的椎管数据只能做参考。
( 2 ) CT 检查：CT 检查对腰椎管狭窄症的诊断很有价值，特别是对侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，更具优越性。CT 可清楚显示椎管前后径、横径大小，及侧隐窝、椎间孔、黄韧带肥厚等情况。cT 可显示侧隐窝，正常时其前后径大于smm ，小于3om 为侧隐窝狭窄。同时CT 可显示椎间孔狭窄，但一定要正切椎管，若投照倾斜，就可能造成误诊。如造影后立即行CT 检查，即cTM 检查，可进一步提高诊断率。
( 3 ) MRI 检查：MRI 检查能够进行横断面、矢状面、冠状面等多切面的扫描，能多方面了解椎管的解剖结构。利用T ，加权像和’r ，加权像各自的信号特点，不仅可以显示椎间盘的信号改变，而且可直接观察纤维环膨出的程度以及脊髓、马尾神经和神经根的受压情况。根据推管内组织结构的不同信号强度可判断椎管狭窄的部位及范围，确定狭窄类型。
M 川表现：① 先天性椎管狭窄可累及一个或多个平面的骨性椎管，MRI 矢状面和冠状面的图像可显示广泛对称性的小椎管，主要表现为椎管向心性狭窄；在横断面上，椎弓根短小，走行趋向平行，椎管的矢状径狭窄，在T ，加权像上，局部硬膜外脂肪的高信号消失，表明脂肪间隙受压，硬膜囊有圆形变为椭圆形。② 后天获得性椎管狭窄常见于椎体小关节病变、推间盘病变、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、脊椎滑脱和椎管内骨片、血肿。
【 治疗】
1 ．中医治疗
( l ）辨证治疗：辨证要点如下：
l ）辨病因：本病为先天肾气不足和肾气衰退，劳役伤肾，以及风寒湿之邪侵袭有关。主要病机是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气血凝滞，营卫不得宣通。
2 ）辨经络：本病下腰痛和腿痛，按经络辨证多属足太阳膀胧经病症。当出现阴部或大腿内侧疼痛、二便功能障碍多属足厥阴肝经、足少阴肾经病证。下肢肌肉萎缩与足阳明胃经有关。腰椎管狭窄症目前没有统一、公认的辨证分型标准，孙树椿分三型辨证：肾气亏虚证用补肾壮筋汤加减或左归丸、右归丸；风寒湿阻证以独活寄生汤为主方；气虚血癖证方用补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五加皮。龙智锉分六刑辨证：寒湿型用甘草干姜获等白术汤加味，湿热型以四妙散加味，疲
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血型以活络效灵丹加味，痹证以独活寄生汤加味，肾虚根据肾阳虚、肾阴虚之不同分别以右归饮和左归饮加味，肝肾两亏型以补肝汤加味，各型均加人骨碎补、鹿衔草、牛膝、山甲、皂角刺。李强等通过实验研究表明“通督活血汤”（当归、泽兰叶、苏木、地龙、杜仲、赤芍、黄蔑、丹参、鹿角片、金毛狗脊）可改善椎管狭窄症病变局部的微循环灌注量，增加局部神经血和氧的供给，加速局部炎症介质及致痛因子的运转，以达到治疗和缓解神经源性间歇性疼痛及其他症状。
( 2 ）手法治疗：手法按摩的镇痛作用与提高血清中内啡肤含量有关。上海市中山医院龚金德医师进行“推拿镇痛与内啡肤的关系”测定表明：慢性疼痛病人在进行推拿前血清中内啡肤含量较正常人低（龚氏测得平均值在40 . 9 % * 4 . 3 % ) ，推拿后明显升高（平均值在4 . 7 ％士3 . 5 % ) ，增加平均值7 . 0 % ，疼痛也缓解。吴氏采用拇指推揉法，绞腰法，屈肘压膝法及拇指弹拨法治疗腰椎管狭窄症。拇指推揉法能松解痉挛的骸棘肌，起到加快局部血液循环，为关键正骨手法作准备；绞腰法可以扳拉整复腰椎小关节，使腰部肌肉及小关节周围的肌肉松解，能分离松解突出髓核与神经根的粘连，促使髓核回纳，纠正脊柱继发性侧突畸形，加强腰部血液循环，缓解疼痛。腰椎旋转时可以扩大腰椎神经根的容量，促使神经根水肿吸收。绞腰法是治疗侧方型腰椎椎管狭窄症的关键手法。屈肘压膝法是治疗中央型（主椎管型）腰椎椎管狭窄症的关键手法。其理论根据：戴氏报道：采用10 具尸体腰椎标本研究，屈伸活动时对椎管容量变化实验证实，腰椎屈曲时容量比伸展时增加3 . 5 一6 ．。司，平均为（4 . 86 士。．75 ）而，差异非常显著（尸＜0 . 001 ）。硬膜囊矢状径与椎管长度均为伸展位比屈曲位少。由此证实：腰椎在屈曲时能增加椎管容量，延缓退变过程，故正骨手法中屈肘压膝法是治疗主椎管型腰椎椎管狭窄症的关键乎法。拇指弹拨法与拇指推揉法主要施在脊柱棘突两侧，刺激着力点在脊神经根处，能提供血清中镇痛因素― 内啡肤的含量。
姚祖进手法如下：患者俯卧位。术者先沿患侧背部三焦俞至膀肤俞之间，自上向下行滚法，约巧分钟；然后令助手双45 手握住患侧躁关节，向后持续牵引，术者在患侧肾俞、膀胧俞、气海俞、关元俞行点按手法，每穴施术约15 秒钟，反复3 遍。再令患者屈髓外展屈膝，术者用点按手法对患者患侧环跳穴、委中穴、足气里穴、阳陵泉穴、悬钟穴、申脉穴点穴治疗，每穴施术约1 分钟；后在患侧三焦俞至膀脱俞之间，行擦法治疗，以皮肤发红、发热为度。然后令患者侧卧，术者用斜册伸腿法对患者双侧进行施术；最后令患者仰卧，双腿屈髓屈膝，术者一手按住患者肩部，另一手按在患者双膝部，用盘法先顺时针方向盘绕7 次，后逆时针方向再盘绕7 次。手法治疗每日l 次。孙树椿等认为手法治疗腰椎椎管狭窄症，可以活血舒筋、疏散痪血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位点压法、滚法、提捏法等，应轻柔，禁用强烈的旋转手法。根据病情还可用蹬腿牵引、腰部按抖、直腿屈腰法。
( 3 ）针灸疗法：针灸有促进和加强神经损伤的恢复，促使硬膜囊及周围软组织充血和水肿的消退，有利于缓解对马尾、神经根的压迫和刺激。可酌情选用肾俞、志室、气海俞、命门、腰阳关、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴，亦有选用当归注射液、川芍注射液、丹参注射液进行穴位或痛点注射，文献报道疗效满意。
2 ．西医治疗以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗，因为认为该病总是进展性的，然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段非手术治疗后再确定是否需行手术治疗。( l ）非手术治疗：非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。
1 ）非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外，还具有止痛效果。这类药物应用较多，但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡，也影响肝肾功能，用药时应注意。
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降钙素（。a ｝。itonin ）是一种由32 个氨基酸组成的多肤物质，是人休内调节钙代谢的重要激素。经双育交叉对比研究结果表明，肌注降钙素可减轻疼痛，增加行走的距离。1983 年Porter 等通过一种“血液分流”机制，使骨骼组织的血供减少，从而达到治疗神经源性间歇性跋行的目的。运用脊髓镜观察证实腰椎管狭窄的病人经降钙素治疗后，马尾神经伴行的血流量增加，进一步说明降钙素可有效地改善马尾神经的缺血状况，增加神经组织的血液供应。
2 ）治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力（stretching ）疗法、腰肌强度锻炼和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻炼腰呈屈曲位，多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻炼，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而，对辅助腰推活动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻炼和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻炼可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗。
3 ）腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。4 ）硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议，一般认为，用于治疗根性痛的疗效较差。Cuck 论r 等人前瞻性研究了一组病人，用于减轻根性疼痛，经双盲交叉对比研究结果表明，在对照组（硬膜外注射生理盐水）与实验组（硬膜外注射激素）之间没有显著性差异。R 。＊n 等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人，60 ％疼痛症状短期有减轻，仅有25 ％疼痛症状长期有减轻。Ciocon 等人对30 例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗，每周1 次，连续3 次，疼痛减轻长达10 个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。
近年来文献报道神经根阻滞治疗腰椎管狭窄症的根性症状，效果满意。方法如下：患者俯卧位，X 线透视下，对选择神经根所在区域用1 ％利多卡因sml 局麻，行神经根穿刺，成功时下肢神经根支配区有麻木和胀痛感，先注人造影剂行神经根造影，确认神经根后注人2 ％利多卡因1 . 5 间和氟美松Zmg 。
( 2 ）手术治疗：当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经非手术治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。手术目的是恢复椎管容积，解除刘神经及其供应血管的压迫，尽可能维持腰椎稳定，是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长人降压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常，也不能终止脊椎退行性改变的自然发展过程。
手术指征
助腰椎管狭窄症患者有持续性腰痛或坐骨神经痛，影响工作或生活，经非手术治疗无效者。2 ）有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍症状者。
手术方法
根据病变情况，确定减压范围针对各种原因所致的腰椎管狭窄，手术时应探查及处理，在中央管狭窄直至被压迫的硬脊膜完全膨起或见硬膜搏动，在侧方狭窄彻底解除对神经根的压迫，在保证神经根完全游离下尽可能保留关节突以维持脊柱稳定性。
土要术式有：① 全椎板切除椎管减压术；② 腰椎管成形术（腰椎管开门椎管扩大成形术、自体椎板后移成形术、棘突植骨扩大成形术）；③ 棘突、棘土和棘间韧带重建术；④ 双“L ”形椎板截骨减压术；⑤ 腰椎融合术。
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二、存在的问题及设想
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190 ( j 年Sach ，和Fraenkel 经推板切除术首次证实了腰椎管狭窄症的诊断。1954 年Verbiest 进一步描述了腰椎管狭窄症的临床症状及发病因素。1976 年Willi 、和Mclvor 将稚管狭窄症分为三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，临床易于应用，但这种分类方法不能包括所有腰椎管狭窄症的病理特点，不能提示狭窄的程度及手术减压范围。Arnoldi 等人根据腰椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症，其中包括特发性和软骨发育不全性椎管狭窄症。第二类为继发性椎管狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部不连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管狭窄症和其他代谢和炎症引起的椎管狭窄症。
此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊柱其他部位的病变。这种分类方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点，全面分析可能发生腰推管狭窄的病因，为临床治疗提供了可靠的诊断依据。1981 年CroCk 对腰神经根管的正常和病理解剖进行了详细的研究。分析了腰神经根管狭窄的病因。在此基础之上，1988 年公e 等人根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及手术减压的不同需要，将神经根管狭窄分为三类：神经入口狭窄。此区位于腰椎管侧方至上关节突下方。中间区狭窄，位于关节突关节及椎弓根下方。神经出口狭窄，位于椎间孔围绕的区域。晚e 等人根据此三区的解剖及病理特点，提出对侮一区的减压方法。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围，对确定手术减压目的，减少对脊柱的损伤，保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。自手术治疗腰椎管狭窄以来，广泛性椎板切除一直是治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式。中央管狭窄时切除全部椎板，如同时合并侧隐窝及神经管狭窄，则还需切除部分或全部小关节。但近年来，术后不稳引起越来越多的注意，许多学者主张通过有选择性地局部减压来治疗椎管狭窄。同时，随着CT 及MRI 等先进影像学检查技术的出现，术前可以准确定位神经受压的具体部位及范围，使得有针对性的局部减压成为可能。一般认为只要不破坏小关节，单纯切除椎板，术后不会发生不稳。但如同时切除部分或全部小关节, ，就有可能引起腰椎不稳。Shenkin 对59 例椎板加部分小关节切除的病人随访发现，术后10 ％〔 6 巧9 ）发生滑脱，其中两节段减压滑脱发生率为6 % ，而多节段则为巧％，说明随着减压节段的增加脊柱的稳定性下降。
腰椎管狭窄症病因复杂，病理变化多样。虽然脊髓造影、c 叭MRI 提供了可靠的摄像学依据，但椎管狭窄症的分类并没有提示疾病的预后过程，椎管狭窄到什么程度，采取手术治疗，尚有一定争议，有待进一步的认识和提高。
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（蒋宇）
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第七章睡郁扶祖权报擂
第三节急性腆扭件
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一、研究现状
［病因病理］
1 ．中医急性腰扭伤大抵属于祖国医学“闪腰岔气”、“腰部伤筋”、“损伤腰痛”、“痕血腰痛”的范畴。《 金匾翼》 中有“痕血腰痛者，闪挫及强力举重得之，… … 若一有损伤，则血脉凝涩，经络奎滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也”的记载，即是对本病的病因、病机、症状的描述。《 诸病源候论· 腰背病》 百：“肾主腰脚，其经贯肾络脊。”《诸病源候论· 腰背病》 所说：“暨腰痛者，谓卒然伤损于腰而致痛也，此由损血搏于背脊所为。”《 诸病源候论· 腰背病》 云：“劳损于肾，动伤经络… … 血气击搏，故腰痛也。（医宗金鉴· 正骨心法要旨》 云：“若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，寮血凝结，肿硬翻筋。”凡跌仆闪挫，负重过度，用力不当等皆可扭伤腰部，致络脉痹阻，气血不通而痛。
( l ）跌仆闪挫：用力不当或过度，前曲后仰及跌仆闪挫，均可导致筋肉、络脉损伤疲血凝滞，气血不通而痛。
( 2 ）肾虚：长期劳倦或房事不节，耗伤肾气，腰失荣养，活动不便而致跌仆闪挫，扭伤腰背，而致疼痛。”
( 3 ）外邪客犯：起居不慎，久处湿地或坐卧当风，感受风寒湿邪，邪气内侵，奎滞经络，易致跌仆闪挫而发病。
综上所述，本病病位在腰，主要系跌仆闪挫、负重及强力扭转伤筋而发病。’肾虚及风寒湿邪客犯则为常见的间接病因。既病之后，局部气血痹阻，外邪又易乘虚侵袭而致瘫伤夹痹，故使病情缠绵难愈。
2 ，西医急性腰扭伤又由于腰部不同部位和组织损伤，其临床表现不尽相同。常见有急性腰肌及胸腰筋膜扭伤、急性腰部韧带扭伤。
( l ）急性腰肌及胸腰筋膜扭伤：本病多由腰部突然扭伤所致，受损组织以腰部肌群及胸腰筋膜为主（骸骨是胸腰筋膜及竖脊肌起点），是一种较常见的损伤。在某种状态下，腰部肌肉强烈收缩，使肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭曲，甚至撕裂，而致剧烈腰痛。损伤因受力的大小不同，组织损伤的
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第七章腆都抉租权按份
程度也不一样。致伤原因很多，最常见的有以下几种：
l ）动作失调：数人抬物时动作不协调，或其中一人突然失足。患者瞬间处于姿势不当且毫无思想准备的状态下，身体为了保持平衡，反射性引起腰肌强烈收缩，导致腰肌及胸腰筋膜损伤。2 ）姿势不良猛然搬提过重物体或搬物时姿势不正确，所提物体的重心离躯干的中轴线过远，使腰部肌肉负荷过大，或腰肌收缩运动不协调，常可使腰能部肌肉，筋膜受到过度的牵拉或撕裂。3 ）重心失衡不慎摔倒时，身体重心突然失去平衡，腰肌骤然收缩；或跌倒时腰部屈曲，下肢伸展，造成腰骸部肌肉及筋膜损伤。
4 ）腰部活动准备不足：日常生活中，如泼水、弯腰、起立、挂手巾、打喷嚏、打哈欠等，由于腰部突然活动准备不足，可造成腰肌及筋膜损伤，即所谓“闪腰”。
( 2 ）急性腰部韧带扭伤：腰部韧带损伤，常见千青壮年体力劳动者。损伤之后，若失治、误治，可转为慢性韧带损伤。腰部韧带损伤于腰部肌肉损伤有密切关系。当腰部肌肉、筋膜损伤后，韧带失去保护，受力增加，易导致韧带损伤。反之，腰部韧带受损后，腰部支持、稳定能力降低，腰部肌肉、筋膜为之代偿，易产生腰肌、筋膜的损伤。常见的病因有：
均弯腰搬物时，腰部有一系列韧带限制脊柱过度前屈，这些韧带在正常情况下，都能得到竖脊肌的保护，当人休过度弯腰、搬移重物时，竖脊肌处于松弛状态，臀、大腿部肌肉收缩，以腰椎为杠杆将重物搬起，支点位于腰骸部。此时韧带无竖脊肌保护，如搬物过重，且重心距躯千支点过远时，极易造成棘间韧带、棘上韧带损伤，以腰骸部位多见。
2 ）突然摔倒时，两腿伸直，臀部着地，躯干过伸，此时股后肌群紧张，两骼骨及骼骨相对固定，腰散部的棘上韧带可发生部分或全部撕裂。若暴力强大时，在骸骨相对固定的情况下，骼骨亦可同时向前屈曲旋转，引起骼骼关节的韧带损伤。
3 ）暴力撞击直接作用于腰背部，使腰背过度前屈可造成腰部韧带损伤。这种损伤有时很重，可能合并骨折、脱位，甚至神经损伤。
［诊断1
1 ‘急性腰肌及胸腰筋膜扭伤
( l ）临床表现：多有腰部扭伤史。腰部一侧或两侧疼痛剧烈，腰部活动、咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸时都可使疼痛加剧。轻者伤时疼痛不明显，数小时后或次日症状加重。严重者腰部当即呈撕裂样疼痛，不能坐立、行走，疼痛有时可牵涉至一侧或两侧臀部及大腿后侧。腰肌呈紧张状态，常见一侧肌肉高于另一侧。有时可见脊柱腰段生理性前曲消失，甚至出现侧曲。
( 2 ）检查
l ）压痛点：损伤早期，绝大多数患者有明显的局限性压痛，多位于腰骸关节。骼峙后部或第3 腰椎横突处，同时可们及腰部肌肉明显紧张。
2 ）腰部活动受限：特别是前屈受限，行走时常用手支撑腰部，卧位时难以翻身。3 ）特殊检查：直腿抬高试验呈阳性，但加强试验为阴性，拾物试验可呈阳性。
( 3 ) X 线检查：一般无明显病理性改变，有时可有脊柱腰段生理性前曲消失或有轻度侧曲。2 ．急性腰部韧带扭伤
( 1 ）临床表现：有明显外伤史。常发生于弯腰工作或暴力突然迫使腰部屈曲时，损伤时可自觉腰部有一清脆响声或撕裂样感觉，常呈断裂样、刀割样或针刺样锐痛。有时可伴有下肢反射性疼痛，腰部活动时疼痛加剧。
( 2 ）检查：局部可出现肿胀、痪斑，腰肌痉挛，棘突间有明显压痛，腰部活动明显受限，前屈受限尤其明显。直腿抬高试验和屈膝屈髓试验均可呈阳性。
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若合并棘上韧带、棘间韧带断裂时，棘突间距离可加宽。如为骼腰韧带损伤，其压痛点在骼蜡后部与第5 腰椎间共角区有深压痛，屈腰旋转脊柱可致腰痛加剧。
( 3 ) X 线检查：一般无异常表现。若棘上、棘间韧带断裂者，可有棘突间距增大。X 线摄片对诊断或排除骨折、脱位有十分重要意义。
【 怡疗】
1 ．中医治疗
( l ）辨证治疗：本病之痛，有轻重之别，亦有兼虚、夹邪之异。视其脉证而选用行气通络、活血化痪、补肾、祛风除湿及温经散寒诸法。如伤在外而疲血内结，腹胀痛、便秘者，又当化痰与通下并用。
l ）经气闭阻络脉不畅：腰部胀痛拘急，或刺痛拒按，转侧不利，伤处无青紫，无红肿，舌质正常或紫暗，脉涩。本型可用行气活血、通络止痛之顺气活血汤加减治疗。
2 ）癖血内停：扭伤之后，腰部剧痛，如针刺刀割，或如撕如裂，痛处红肿或青紫，按之则痛甚，转侧不利，舌质紫暗或有痕斑，脉弦涩。本型可用破血化痛、通络止痛之桃红四物汤加减治疗3 ）扭伤兼肾虚：腰痛拘急，转侧不利兼见腰膝酸软，神疲乏力，头晕目眩，遇劳则加重，舌淡红、苔薄白，脉沉细无力。本型可用壮腰补肾化癖止痛之补肾活血汤加减治疗。
4 ）扭伤兼风寒湿痹：腰痛重着，拘急不舒，转侧不利，阴雨天加重，得热则舒，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟或沉涩。本型可用祛风除湿、温经散寒、通络止痛之独活寄生汤加减治疗。
( 2 ）手法治疗
l ）按揉法：患者俯卧位，尽量使肢体放松。先自大抒穴开始由上向下按揉。再点按环跳、承扶、委中、承山、昆仑等穴，以膀胧经俞穴为主。
2 ）调理腰肌：滚揉两侧腰肌，着重于痉挛一侧，由周围逐步向痛点推理，再在痛点上方将竖脊肌向外下方推理直至骼后上棘，反复操作3 一4 次。
3 ）捏拿腰肌：以两手拇指和其余四指对合用力，捏拿腰肌。捏拿方向与肌腹垂直，从腰起既至臀肌。重点是两侧竖脊肌和压痛点处，反复2 一5 分钟。
4 ）按腰扳腿：一手按住患者腰部，另一手前臂及肘部托住患者一侧小腿上段，并反手扣住大腿下段。双手配合，下按腰部及托提大腿相对用力，有节奏地使下肢起落数次，随后拔伸，有时可闻及响声。两侧均作。
5 ）揉摩舒筋：以掌根或小鱼际着力，在患者腰能部行揉摩手法。以患侧及痛点处为主边揉摩边滑动，使局部感到微热为宜。
( 3 ）针灸治疗：针刺疗法对急性腰扭伤疼痛往往具有显著的疗效，该法临床上应用较广。l ）毫针刺法：取人中、委中、昆仑等穴，用强刺激手法，并可在腰部、能部、环跳等痛点针刺加拔火罐。
2 ）灸法：取铜钱厚的生姜〕 片，刺多孔后，置于压痛点上进行施灸，以局部出现潮红为度。因急性腰扭伤为腰部筋膜损伤，气滞血疲，且为新病卒发，病情属实。故各医家均认为治宜取强刺激，针多用泻法。对于体弱者亦可采用平补平泻之法。在施治过程中均强调留针的必要性，留针时间在15 一30 分钟，个别报道留针长达1 小时。留针时间虽长短不一，但都认为在损伤部位痛止或明显减轻后即可起针，不必拘泥于时间长短。另外，各医家在报道中，均无一例外地强调在针刺时，让患者配合腰部活动，对针刺疗效的重要性。至于腰部的活动方式，归纳起来无外乎前俯后仰、左右转侧、弯腰下蹲、踏步走动、挺腰、旋腰等等，活动范围由小到大。亦可用手掌或空拳拍击患侧腰部，力量由轻到重。此之谓“动留针”或“动刺法”，目的在于促进患部气血的运行从而提高临
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床疗效。实践证实患腰活动与否对临床疗效有着直接的影响。
二、存在的问题及设想
腰肌扭伤后，如果未能一期修复，则会造成腰椎失稳，加速腰椎及间盘退变，后期会引起一些严重的疾病，如间盘突出、椎管狭窄、肥大性脊柱炎等疾病。因此，扭伤疼痛缓解后，开始逐步进行腰背伸锻炼。损伤后期应加强腰部的各种功能锻炼，以防止粘连，并增强肌力和腰部抵抗能力。
（刘延东）参考文献
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第．节第三腰推横突徐合征
一、研究现状
【 病因病理】
1 ．中医
第3 腰椎横突综合征的临床表现在中医学中属“腰痛”、“腰腿痛”、“痹证”范畴。《 内经》 中关于‘，腰为肾之府，转侧不能，肾将惫矣”和“少阳令人腰痛如以针刺其皮中，循循然，不可俯仰”等，与本病的发病特点和临床表现较为相似。外感六淫，跌仆损伤，或肝肾亏损，皆可致气血癖滞、经脉闭塞不通，或筋脉失养而发为本病。
〔 l ）肝肾亏损：素体察赋虚弱，加之劳累太过，或年老体弱，以致肝肾亏损。肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾亏损则筋骨无以濡养而发为腰痛。
( 2 ）气滞血癖：跌仆闪挫、强力举重，或体位不正，腰部用力不当，伤损经脉气血，气血阻滞不通，痕血内停于腰部而发为疼痛。
( 3 ）外邪侵袭：外邪系由风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着，活动不利。外邪侵袭主要是因正气不足，人体的防卫能力降低而致。2 ．西医第3 腰椎位于腰椎的中点，处于腰椎生理前凸顶点，居腰椎椎体活动的中心位置，其活动度较大，且是腰椎前屈、后仲、左右旋转活动的枢纽。其两侧的横突较长，横突是腰肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上，故腰腹部肌肉收缩时，此处受力最大，易使附着点处撕裂。第3 腰椎横突部的组织损伤，缘于急性损伤处理不当或慢性劳损，伤后局部发生炎性肿
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第七章揍部获组权掇件
密波相连续波交替刺激，以耐受为度；其余配穴亦可加电刺激。而只以第3 腰椎横突尖压痛点温针为好，久病加患侧肾俞穴温针灸并用强刺激。每天l 次，10 天为1 个疗程。
大量研究证明，针刺治疗痛证，可以通过改善局部血液循环而起到通经活络散察l 卜痛目的，转运代谢产物，促进局部损伤组织的恢复，如张俐及陈汉平认为，针灸治疗本病有活血化疲作用，其机制为：① 神经一体液反射，改善或阻止因创伤引起的凝血系统障碍和血液豁度的改变，加快血循速度，改善微循环障碍。② 针灸使炎症区域毛细血管通透性降低，自细胞的外漏及渗出也可减少，肾上腺素分泌在针灸的调节下降低，使局部血循障碍尽早恢复，炎症得以吸收。③ 针灸可增加局部组织的血流量，提供了大量的营养和氧物质，加快了坏死组织和血肿的吸收。
( 4 ）小针刀疗法：小针刀疗法是利用小针刀，在第3 腰椎横突尖部进行剥离和松解，以达疏经通络，行气活血之效。方法：将2 ％利多耘因4ml 、去炎舒松一A 25mg 、维生素B , 22 耐、维生素B62ml 配制成混合液，用7 号封闭长针从L3 横突末端投影区垂直进针，达横突末端，将药液2 / 3 注人其尖部及周围，余1 / 3 注人肌层。② 该处进人小针刀，（刀与身体纵轴平行卜达骨面时，横行剥离数次，感觉肌肉与骨尖间有松动感即出余l 一，并嘱病人2 天后活动腰部。治疗1 一3 次观察疗效，两次治疗间隔5 日。研究证实，通过小针刀的剥离和疏通作用，一方面使局部血循得以改善，或重新恢复，降低局部致痛物质（5 一羚色胺，P 物质）的含量，抗痛物质增加明显；另一方面小针刀具有针刺的作用，疏通经络作用强，可达到行气止痛、缓解痉挛的效果，使第3 腰椎横突部恢复生物力学平衡。
2 、西医治疗
( l ）理疗、电疗：常用理疗方法有西药的离子导人、超短波、短波、石蜡等疗法，电疗是一种深部电热作用，改善局部血液循环，使疼痛减轻或消失。
( 2 ）封闭疗法：醋酸曲安疏松A25 mg 加l ％利多卡因3 耐，用长针头在第3 腰椎横突尖处作骨膜及周围组织浸润注射，每周l 次，2 一3 次为l 个疗程，多数患者可治愈或减轻。
( 3 ）手术疗法：经过严格科学的非手术治疗无效，长期疼痛影响工作生活，或症状严重不能进行非手术治疗者，同时，全身情况尚好，可采用乎术治疗：在麻醉下行腰背筋膜松解加横突部软组织剥离术，若横突过长，可并行横突切除术。
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二、存在的问题及设想
第3 腰椎横突综合征的诊断一经确立，选择适当的中医中药治疗方法都会收到满意的疗效。如何根据本病的具体病理特点来选择合适的治疗方案是本文要探讨的内容。
小针刀疗法主要是针对腰背筋膜、孤棘肌等在第3 腰椎横突尖部因慢性劳损或急性损伤，导致出血、机化而产生的粘连。通过小针刀在第3 腰椎横突尖部进行剥离和松解，使得此处粘连剥开，肌肉松解，从而消除症状。通过内服中药可以全面纠正和改善人体在疾病的发生发展过程中阴阳气血及脏腑功能失调。
推拿疗法通过分筋，弹拨来剥离、解除横突周围瘫痕粘连，改善或消除肌键的挛缩，从而解除神经、血管囊的“卡压”症状。推拿疗法治疗木病有肯定的疗效。
针灸治疗有类似中药内治法的作用，尤其疏通经络，活血止痛方面有独特作用，用针灸治疗第3 腰椎横突综合征，对症状的缓解或消除，具有满意的效果。尤其对出现臀、腿部疼痛者，多从足太阳膀胧经选穴施治，同时配以督脉和足少阳经脑穴以补肾强腰，行癖止痛为法，针灸可以明显地加强止痛的作用。
第3 腰椎横突综合征患者，在急性发作初期，在横突尖部无明显条索状和结节时，可以使用中
