第八章

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第八章肩关节救租权报份

除紧张或痉挛的肌肉，帮助松解粘连，促进肢体功能的恢复。应用苍龟探穴法治疗肩周炎，针后往往患者感觉异常轻松且活动范围明显增大。这时，可以让病人主动作患肩前、后、内、外摆动，逐渐增加运动量和活动范围，以加快患部血液循环，促进炎症的吸收。刘建国以《灵枢· 终始》 中提出的：“病在上者下取之，病在下者高取之”等为理论依据，运用手足卜卜联系的规律，通过条口透刺承山，既可激发经气，调整气血，又能同时发挥多个穴位作用，强化浅表刺激以加强刺激量，从而使肩部经络疏通，起到活血化痕、祛风止痛的作用。同时在临证中也体会到，局部取穴因刺激容易加重肩关节周围组织渗出，使粘连疼痛加剧，病程迁延；而取条口透刺承山，均位于下肢，可避免此弊。蒋敏英等认为治疗肩周炎应治宜补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主。脾为气血生化之源，主肌肉四肢；肝主藏血主筋；经络为气血运行的通路。悬钟为足少阳胆经俞穴，八会穴之一，与手少阳二焦经相交，与足厥阴肝经相表里，三焦经脉过肩部。三阴交是肝、脾、肾三经脉气交相贯通之处。因此针刺悬钟透气阴交可通过经络的作用调节肝、脾、肾的功能，运行气血，营养筋膜。强刺激配合练功活动有利于加强针感、舒筋解凝，使气血流畅，通则不痛，进而痊愈。许涛等认为针灸治病应当严格按中医诊察疾病的方法进行辨证论治。躯肢经络病损后，主要在经络所经过部位出现疼痛、痛厥、肿厥、不用、不仁等证候，说明躯肢经络与疼痛不仁等证候的关系密切。临床通过利用循经取穴，根据不同的辨证分型采用不同的针刺补泻手法来激发经气、宣通经络，疏导气血，使粘连的组织得以分离，局部血液循环得以改善，达到平衡阴阳，消除疼痛，恢复患肢功能的目的。在治疗过程中，必须进行功能锻炼，以松解粘连组织，达到满意疗效。蔡国伟通过以电针刺激神经干发现该法可使神经所支配的肩部血管扩张，血循环加快，肩周围软组织充血、水I . l ．得以改善，肌肉痉挛得到缓解，组织粘连获得松解。同时，电针刺激神经干还可能促进乙酞胆碱和啡肤类物质释放，产生镇痛作用。由于电针刺激神经干较电针刺激穴位及口服大活络丸更针对病因治疗，所以电针刺激肩周神经干对肩周炎有较理想的治疗作用。
( 4 ）小针刀：何开仁用针一刀疏通剥离法：患侧肩部皮肤常规消毒、铺巾，找准进针点（即压痛点），用汉章牌W 型小针刀在嚎突肚肌和舷二头肌短头附着点、冈上肌抵止端处、肩峰下、冈下肌和小圆肌的抵止端分别作切开剥离法或纵行疏通剥离法，在肩峰下滑囊作通透剥离法治疗，以手法松解配合治疗，认为小针刀疗法是将针刺疗法的‘’针”和手术疗法的“刀”结合起来，通过刀的切割解除了肩关节粘连、瘫痕的机械性压迫、牵拉对感觉神经末梢的作用，切割的机械刺激还能使局部小血管扩张，血液向松解部位渗灌，同时刺激局部末梢神经，使血液和淋巴循环加快加速炎性物质的吸收，从而恢复肩关节病变部位的物理与生物化学方面的平衡。冉加之针的刺激疏通经络、活血通气、平衡阴阳，“通则不痛”。术后配合外手法，可巩固或扩大针刀松懈的效果、理顺肌纤维扭结、缓解神经、血管被压迫而出现的症状、松弛紧张、痉挛的肌肉。赵光在肩周压痛点常规消毒后，用小针刀切开剥离或纵行疏通剥离。术后，在刀点注人去炎舒松A lomg ，维生素B , , o . smg , 2 ％利多卡因lml 的混合液，每点注药lml ，注毕在刀点敷贴创可贴。通过认为粘连的组织经小针刀松解后，可以去除引起疼痛的原发灶，再在刀点注人去炎舒松，一则起到很强的抗炎作用，二则防止松解后的软组织重新粘连，小针刀以松致通，以松止痛，符合中医学的痛则不通，通则不痛的理论。小针刀松解术后，配合肩部的功能锻炼，可以帮助肩部功能的恢复，防止术后再度粘连。并可促使被松解剥离的局部组织血液循环重新恢复，加速疼痛的痊愈。
2 ．西医治疗
( 1 ）西药治疗
1 ）扶他林乳胶剂具有较强的透皮吸收性能，使扶他林渗人皮下炎症病变部位，起到抗炎镇痛的作用，并予以按摩达到活血止痛、消炎消肿、松解粘连，以恢复功能活动，达到治疗目的。

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2 ）灯燕花素作为疏通微循环类药物，能增加患处血流，改善组织缺氧，结合镇痛药物浓度增加，可以提高药物的治疗效果。
3 ）乙呱立松作用在脊髓水平，松弛肌强直并抑制疼痛反射，同时又通过抑制血管平滑肌的收缩而改善血液循环，这些作用结合在一起能缓解因疼痛而引起的肌紧张，也能缓解因肌紧张引起的疼痛，从而使肌强直得到改善。
4 ）速克痛是乙酞水扬酸钙盐与尿素的结合物，主要通过抑制痛受休中冲动的形成而产生镇痛效果，另外与其他抗炎药物相比，速克痛显不出两种作用：一是它对身体结缔组织的代谢作用有正效应，从而对骨性关节炎病人的恶化起到抑制效应。另一是对前列腺素的合成有抑制作用。（幼理疗：西医的理疗就是用我们经常接触到的电、光、声、磁、热、机械等物理因素来治病、防病和康复的物理治疗方法。它可以用于对疾病的治疗，尤其是在病变的急性期，理疗的作用能积极促进康复，防止可能留下的后遗症。对慢性病、老年病、伤残的康复，可以起到药物、手术所不能产生的作用。
理疗的种类很多，有超声波疗法、磁疗、蜡疗、水疗、运动疗法、生物反馈疗法等。在电疗中有直流电疗法、离子导人疗法、低频脉冲电疗、中频脉，电水浴疗法及高频电疗等。在光疗中有红外线疗法、紫外线疗法、可见光疗法及激光疗法等等。
理疗所起的作用是多方面的，其中最明显的是改善血液循环及消炎作用。理疗还可以引起皮肤、皮下组织及体内组织器官的充血反应，由于血运旺盛，局部组织的营养得到改善，使得单核吞噬细胞的吞噬功能增强。加快了局部代谢产生的废物及有害物质的吸收和排泄，从而起到消炎作用。这种消炎作用是对体内功能调节的结果，因此，没有药物的不良反应或手术治疗对组织的破坏，这是理疗的特点。理疗不仅作用于表浅组织。而且还能够治疗关节、肌肉、神经及内脏的炎症或其他病变。理疗的镇静止痛作用也是明显的，许多理疗方法都能降低神经系统的兴奋性和神经冲动的传导性，增强抑制过程，因而可以用来镇静、缓解痉挛及止痛。理疗还有刺激兴奋作用，利用适当的物理因子，一定的作用方式和不同的剂量刺激人体，可以加强神经系统的兴奋过程，治疗神经麻痹、肌肉萎缩及某些器官功能低下和抑制过程占优势的中枢神经系统疾病。理疗还具有调节心血管系统功能、加强机体防御免疫能力的作用，用来提高机体的抵抗力，加强对环境变化的适应能力。除上述的共性作用外，各种物理疗法还具有本身的特殊功能。譬如：紫外线能杀灭细菌，促进皮肤中形成维生素D ；低频脉冲电能引起肌肉收缩；超声波有振荡按摩作用等等。
( 3 ）神经阻滞：一般认为当组织受到机械性压迫或化学炎性物质的刺激达到一定程度时，致使组织损伤产生某些化学致病物质。如组胺、缓激肤等，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传人神经传人中枢而引起疼痛。此时患者血液中的儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌和血管痉挛，形成恶性循环。因此治疗肩周炎的目的是阻断肩脚上神经和腋神经分布至肩关节周围肌及其附近的感觉、运动神经及伴随血管的交感神经，切断其痛觉反射的传导路，解除肩部肌及血管痉挛，从而达到改善局部血流量，促使炎症的恢复和消除局部疼痛的目的。
常用激素如曲安奈德，结合局麻药物如利多卡因、酚妥拉明等。曲安奈德为肾上腺皮质激素类药，对纤维母细胞DNA 有直接抑制作用，抑制纤维结缔组织的形成，抑制和松解肩关节囊内、外粘连及肩周组织粘连缓解、消除增生阻断肩周的纤维化和钙化；该药可通过抗炎作用消除肩周的无菌性炎症，阻断炎症的恶性循环使关节囊内、外组织代谢恢复正常，建立良除循环；还通过减少胶原合成和胶原酶抑制物如。2 巨球蛋白和。，抗胰蛋白酶水平降低使胶原降解增加而作用加强了，对肩周组织增生的抑制和粘连的松解作用。并可加速水肿、炎症的吸收促进损伤的修复。利多卡因、酚妥拉明能迅速止痛，阻断神经纤维的传导，增加神经组织对氧的利用和对缺氧的

岭晕八章

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第八章

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耐受性，抑制神经末稍的兴奋性，同时松解血管平滑肌，扩张肩周血管，改善局部的血液循环，使局部的代谢产物易于从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，有利于关节功能的恢复。
( 4 ）手术疗法：肩周炎手术方法的选择要参考临床表现及关节造影所见。反复出现肩关节滑动、功能障碍、关节挛缩、造影剂由肩峰下囊流出同时合并键断裂者，均采用上方人路；，股二头肌功能障碍和关节囊前方障碍者，采用前方入路。可在直视下进行手法操作，强力被动活动关节。l ）上方人路：在全麻下，病人取半侧卧位。于肩锁关节稍外侧做倒“U ”字形切口直达肩峰，锐性切断三角肌附着点，并在前方三角肌处施行锐性分离，暴露出肩峰下囊及嚎肩韧带。如肩峰下囊肥厚、粘连时要加以切除，以确定肌键变性的程度。有无断裂。如有断裂，即将瘫痕切除，变成新鲜创而加以修复，同时进行被动的外旋运动。如发现山于嚎突与肩峰韧带粘连，引起肩关一竹弧形外旋功能障碍时。可施行嚎肩韧带切除术和肩峰的部分切除术。对早期病例仅施肩峰切除。由于肩峰的后方引起障碍者非常少见，仅做部分切除即可。如仍有外旋受限时，即做嚎肪韧带切除。并用手法使关节活动范围扩大。
2 ）前方人路：从肩前锁骨外端开始，沿只角肌内线做弧形或“S ”形切口，从只角肌和胸大肌之间施行钝性分离，暴露出关节前上方及结节间沟，检查肩峰下囊和肌键的病变，并切断嚎肩韧带和嚎肪韧带。如怀疑存在长头肌键的障碍时，将肪横韧带及部分关节囊做纵行切开，找出长头肌腔。如长头肌键已变性或粘连，则尽量把长头肌键靠近关节囊附近切断，使被动的关节活动范围得以扩大，并将长头肌键在结节间沟加以固定，或将长头胜移植到嚎突上。术后用外展支架加以固定。适应证
l ）病程早期虽经过药物、按摩、穴位注射、中药外敷等各种方法治疗，而肩关节活动范围仍未改善者。
2 ）仍有持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡者。
3 ）由于头治误治，致使肩关节挛缩状态持续6 个月以上者。
4 ）肩关节活动范围从肩脚平面最大上举角度平均400 ．外旋平均15 。，内旋平均巧。者。5 ）肩袖间隙部有明显压痛，X 线平片可见骨萎缩。肩关节造影可见粘连性关节囊炎者。

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二、存在的问题及设想

l ，肩周炎在病因学上虽有诸多学说，但真止的病因可以说尚不卜分清楚。肩周炎在发病前可以有多种诱发因素，但仍属原发性疾病。因为它与外伤所致的肩周炎有明显的区别，也可以说这些诱发因素只对特定年龄段的人起作用，而对其他年龄段的人就不大起作用。那么起关键性作用的因素是什么，尚需进，一步探讨。
2 ．肩周炎是一种自愈性病症，或者说有自愈性倾向，这也被大多数人所认同。没有人发现七八十岁的人因二艺十年前患的肩周炎，肩关节仍处于冻结状态。究竟是什么原因使之痊愈？难道是医疗的功效吗？可到目前为止尚未发现有哪一种疗法有百分之百的治愈率。故此仍是未知数。
3 ．在治疗方面，针对肩关节的广泛粘连，采取手法松解这一疗法，无论是快速一次性松解，还是多次分步松解都存在诸如病人须忍受疼痛之苦和再次粘连弊端，其他疗法不足之处恐怕更多。故目前对本病尚无一种较为理想的治疗方法。
针对以上诸多问题，应从生理、生化、内分泌等方面有所突破，探索出本病的真正病因。而治疗方面的问题就迎刃而解了。

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第二节冈上肌肌捷炎

第八章

冈上肌起于肩脚骨冈上窝，肌键在缘突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面通过，止于胧骨大结节。其形状如马蹄形，其作用为固定脓骨于肩脚盂中，并与三角肌协同动作使上肢外展。冈上肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌膛与冈下肌、肩脚下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上肌键上方与肩峰’下滑囊、下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。
一、研究现状
【 病因病理】
冈上肌肌键炎属中庆“痹症”范畴，由感受风寒湿邪、劳损、外伤作用所致，引起气血凝滞，脉络癖阻，不通则痛。急性发作患者往往是在扭伤、过度劳动后突然引发。冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是比较容易劳损的肌肉磁共振成像证实在肩部外展60 ”一120 “体位