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DuP ! ay 在对外伤性肩关节脱位病例关节周围组织的病理观察中，发现肩峰下滑囊的炎症、变性、粘连等变化，从而认为孟胧关节外组织的病理变化是肩部疼痛和关节功能障碍的病因，首次提出“肩关节周围炎”( Periarthrite Scapulo 卜uoerale ）的诊断。20 世纪初因x 线应用于医学，从而观察到了肩关节周围软组织的钙化和钙盐沉积现象。Boar , Painter ( 1907 ）观察了钙化斑块手术摘除的临床结果，认为肩痛症的病因与钙盐沉积有关。同时期stieda 提出肩关节周围炎乃钙盐沉积性肩峰下滑囊炎所致。
其后1910 年，Bera 发现肩锁关节病变对肩臂活动的影响。提出了肪二头肌长头膛病变的见解，从而扩大了对肩周炎认识的视野。KlaPp 和Riedol 发现所谓“肩关节周围炎”患者同时存在孟肤关节腔的粘连和容积缩小等变化，因而对Duplay 的“肩关节周围组织病变”概念提出了异议。1920 年后对肩关节的解剖学、病理学的研究取得了长足的进展。Bera , Me " r 对肪二头肌长头脖及其周围组织的解剖学研究及病理观察发现长头腔及其腔鞘的磨损和炎症是主要病因，H 。，it ' ( 1939 ）再次确认长头肌健断裂和健鞘炎是肩周炎的病因，有多人的研究支持这一观点。1933 年Fowlor 认为肩袖断裂是肩痛症的原因。Jul ］立ar ( 1933 ）提出“嚎突炎”( Coracoiditis ）是肩关节周围炎的一种特殊类型。1935 年C 司man 认为钙盐沉积导致冈上肌键断裂，他将非损伤性肩痛症伴关节功能障碍命名为“冻结肩”( F ～。Should 。），并在其经典著作“仆。阶ouldsr ”一书中作了详尽描述，对肩关节周围炎的病因进行了详细分类，为肩周炎的临床诊疗和研究工作做出了重要贡献。c 。，d . ; 1 叨之后Mo , eley ( 1945 ) , Mc 压ughlin ( 1951 ）的研究指出肩峰下滑囊炎和冈上肌键病变是“肩周炎”的主要病因。而持胧二头肌长头键病变学说的研究者也作了大量的探索，LIPPoan 。( ! 943 ）强调所谓冻结肩是肤二头肌长头键粘连性键鞘炎所致〔〕 Beyer ( 1947 ) , H , t 油。ook ( 1948 ）进一步验证了脓二头肌长头腿病变与肩周炎的关系。SimondS ( l 抖8 ) , DePalma ( 1952 ) ，均对长头键炎与肩袖病变的相关性进行r 研究。Nevia , er 等对孟肪关节病理变化进行了观察，并对引起粘连的原因进行探讨。1960 年D 咫eze 首先报道用关节造影方法对肩周炎进行观察。McLaug 陆n 发现肩周炎患者患臂外旋受限是肩脚下肌的痉挛和孪缩所致，最后导致了嚎肪韧带的短缩。综上所述对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说。“肩周炎”表现为肩痛及运动功能障碍的综合征，它并非是单一病因的病患。广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、冈仁肌键炎、肩袖破裂、脓二头肌长头键及其键鞘炎、嚎突炎、冻结肩、肩锁关节病变等等多种疾患。狭义的“肩周炎”在国内习惯用作“冻结肩”或“五十肩”的同义词。20 世纪50 年代以来“肩周炎”的多病因学说越来越受到重视，认为肩周炎的发病与自身免疫、内分泌紊乱、精神心理因素、颈椎病等有密切关系〔）Rei 、卜洲er ( 1949 ）认为肩周炎与颈椎病有关；Askey ( 1941 ）曾指出冠心病与肩周炎的相关性；Coventry ( 19 犯）发现肩周炎的发病与性格之间存在某种联系；Me - K 氏ver ( 1958 ）认为“冻结肩”与全身性代谢障碍有关；Me 一Nab ( 1978 ）则认为“冻结肩”是一种自家免疫性疾病。国内学者李起鸿等（1982 ）也报告了“冻结肩”发病与颈椎病的关系。此外偏瘫、糖尿病病人中“冻结肩”发生率也较高：
按不同发病部位和病理变化，肩关节周围炎可分为四大类：
1 ．周围滑液囊病变包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，嚎突表面的滑囊等。
2 ．肚关节腔病变“冻结肩或继发性枯连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。
3 ．肌键、健鞘的退行性病变脓二头肌长头键炎及键鞘炎；冈上肌健炎（疼痛弧综合征）、钙化性肌键炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征（impin 。绷ent syodome ）等。

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4 ．其他肩周围病变如嚎突炎、肩纤维组织炎、肩脚上神经卡压征、肩锁关节病变等等。广义的肩周炎的诊断名称也已被各种具体诊断名称所代替。临床上常见的类型是：冻结肩、肤二头肌长头键炎及键鞘炎、嚎突炎、肩峰下滑囊炎、钙化性冈上肌键炎以及肩锁关节病变等六种。( 1 ）冻结肩：冻结肩是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，是肩关节周围炎各类型中较常见的一种。本病在50 岁前后是高发年龄，又称作“五十肩”，在祖国医学中称为“凝肩”或“漏肩风”。病因：确切的病因尚不清楚。可能与自家免疫反应或内分泌失调有关。在颈椎病、糖尿病及偏瘫患者中本病发病率较高。是多部位多滑囊的病变。病变范围累及肩峰下或只角肌下滑囊，肩脚下肌下滑囊，肚二头肌长头膛滑液鞘，以及盂脓关节滑膜腔。同时可累及冈上肌、肩脚下肌及脓二头肌长头键；韧带（嚎肩韧带、嚎肪韧带）。早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出。后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。
( 2 ）肪二头肌长头键炎及键鞘炎：肩关节周围有许多滑动的肌腆通过，它们好发创伤性无菌性炎症，以脓二头肌长头的键鞘炎或腿滑膜炎最为常见。解剖上肪二头肌长头起自肩脚骨的孟上粗隆、经结节问沟出关节囊，在结节间沟内被腔滑液囊包裹。后者与关节囊相连，在肩关节滑膜向外突出形成。这一系列结构炎症称胧二头肌长头触滑膜炎，又称肪二头肌键鞘炎。主要因运动、外伤、变性，导致肌键慢性损伤和创伤性炎症，还有长期磨损致退行性变者，年龄多在40 岁以上中年人。多因局部健鞘充血、水肿、纤维化、增厚、粘连，滑动障碍，产生疼痛和活动受限而前来求治。( 3 ）椽突炎：嚎突是肩部肌键和韧带的重要附着点，肩咏韧带、嚎锁韧带、咏脓韧带以及肚二头肌短头、嚎脸肌、胸小肌均附着于咏突，嚎突和肌键之间存在滑液囊。肌腿、韧带、滑囊等的损伤、退变和炎症均可累及附着点― 嚎突，并引起椽突的炎症充血、肿胀、疼痛或压痛。
( 4 ）肩峰下滑囊炎：亦称三角肌下滑囊炎。肩峰下滑囊为人体最大的解剖滑囊，位于肩部两层肌肉之间。外层为三角肌和大圆肌，内层为旋转肌膛袖，能保证舷骨大结节顺利地在肩峰下进行外展活动。正常肩峰下滑囊与孟脓关节囊间有旋转袖相隔。旋转袖完全破裂时，则二者相互贯通。肩峰下滑囊的顶为嚎肩弓（包括肩峰、肩锁关节和椽肩韧带），底为肪骨大结节和健袖。滑囊的外侧壁没有附着，肩关节外展并内旋时，滑囊随肪骨大结节滑入肩峰下方而不能触及。( 5 ）钙化性冈上肌腿炎：冈上肌胜钙质沉积是肌键损伤、退化的合并病理变化。大结节近腰部位易发生肌键变性、肌纤维断裂，易导致钙盐沉积。开始钙盐沉积于肌键内，之后向膛外发展、甚至破入肩峰下滑囊内。病理机制可能与肩关节退行性变、创伤有关，与体内钙盐代谢失常有关，钙沉积主要在变性键纤维，尤其在所受应力较大、容易变性的冈上肌键上。病变起于腆纤维的中央，先有变性，其后钙化物周围的滑囊和旋转袖发生炎症反应，如钙化物小而深在，不刺激滑囊，可无症状汐口钙化物大而接触滑囊底，可以嚎肩弓碰撞而产生疼痛。中央发自，但无张力，滑囊底可增厚产生绒毛，可有白沙砾样物与变性膛结合。此阶段无急性症状，表现为肩痛弧综合征。病程较长者，钙化物可与键纤维交织相融，钙化物内张力大，中心灰白，周围深红，或紫色呈充血状，滑囊底紧贴钙化物，且变菲薄，如有破溃乳自色液体可溢出人滑囊内，肩部疼痛症状则明显减轻。〔 6 ）肩锁关节病变：肩锁关节是上肢与躯干间的一个重要联结结构，对肩脚骨和上肢的运动起支撑作用。肩锁关节是典型的滑膜关节，肩峰和锁骨外侧端构成相对的关节面，在冠状面该关节面的形态有三种类型：关节面由外上向内下倾斜，锁骨外侧端覆盖肩峰端；垂直型，锁骨端与肩峰端关节而呈平行状态；关节面由外下向内上倾斜，肩峰端关节面覆盖锁骨端。与表面的肩锁韧带并不坚强。肩锁关节的稳定性主要依靠咏锁韧带以及周围的共角肌、胸大肌起重要作用，尤其以斜方韧带和圆锥韧带所构成的嚎锁韧带更为重要。
肩锁关节属微动关节，参与上臂及肩脚骨的上举及外展运动。上臂上举运动中，锁骨随着外

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展，并同时向后作轴向旋转。由下垂位到最大上举位，锁骨的轴向旋转可达300 一40 。。由于肩锁关节是肩关节复合结构中的应力集中点之一，劳损、创伤、退变等因素均可导致肩锁关节病变。肩锁关节在剪式应力作用下易使关节软骨面损伤，职业性劳损，运动损伤，随年龄增高而出现的退行性变，导致了创伤性或退行性骨关节病。韧带损伤或部分断裂使肩锁关节发生不稳定或半脱位，并发展为创伤性关节炎。病理表现为软骨面磨损，软骨剥脱，软骨下骨硬化，关节的边缘形成骨赘，纤维关节囊增厚。锁骨端和肩峰端往往均被累及，尤其锁骨端更为明显。骨赘若往下生长，可导致肩峰下撞击征。
【 诊断】
1 ．临床表现
( l ）冻结肩：有慢性劳损史，复受风寒所致。好发于50 岁左右的中年人，女性发病率高于男性，且右肩多于左肩，多见于体力劳动者。出现肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动障碍，病程较长者可出现肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。
( 2 ）肪二头肌长头膛炎及睡鞘炎：有肩部劳损史，中年人较为多见。发病初始肩部有重物感、疲劳感和不适感。随后出现疼痛症状，并且向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。后期也可出现运动限制，由外旋受限发展到后伸、内收及上举受限。患肢为减轻疼痛常保持在下垂与内旋位。查体见肩前区结节间沟部压痛；Spod 试验阳性（患侧上肢肘关节伸直、作对抗性肩屈曲运动。若结节间沟部出现疼痛或疼痛加重为阳性）; Yer 笋on 试验阳性（患侧上肢屈肘90 。，作抗阻性脓二头肌收缩，若结节间沟部出现疼痛为阳性，若同时作肩关节被动外旋动作，出现疼痛，则为Ye 笔。on 加强试验阳性）；患侧脓二头肌肌力较健侧减弱；结节间沟局部浸润麻醉后疼痛症状显著减轻。( 3 ）嚎突炎：嚎突炎一般多见于青壮年。患者肩前区疼痛，椽突部局限性压痛，上举、外展功能不受限。被动外旋时疼痛加重。
( 4 ）肩峰下滑囊炎：多有肩部外伤和慢性劳损病史。常多继发于肩关节邻近组织退化和慢性炎症。临床表现以肩峰下疼痛、局限性压痛，活动受限为主。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肪骨的旋转而移位。当滑囊肿胀时，亦可在肩关节区域三角肌范围内出现压痛。当三角肌主动收缩时可感觉疼痛。有时因滑囊肿大而引起肩部轮廓扩大，并可在气角肌前缘鼓出一个圆形肿块。疼痛随病程呈逐渐加剧趋势，且夜间疼痛较剧，活动增加时疼痛加重。
( 5 ）钙化性冈上肌键炎：多由肩部外伤、劳损所致，好发于老年人，多数呈缓慢发病，出现肩部外侧渐进性疼痛，活动受限。在急性期，肩部疼痛突然发作，持续数天至数周。常因肩部过分用力或过度使用而诱发，活动后加重，且可能向颈后、肩后及上臂等部位放射。肩关节活动可因肌肉疼痛性痉挛而受限。急性肩前区及三角肌周围疼痛，肤骨大结节近侧或肩峰下间隙明显压痛；患侧肩关节活动受限，病人采取患肩内旋，并用健侧上肢托住患臂的保护性强迫体位；肩峰下撞击试验引起剧烈疼痛；外展实验肩部出现疼痛弧；肩部局部皮肤温度升高，可伴有低热和白细胞轻度升高。( 6 ）肩锁关节病：患者多有职业性劳损，累积性损伤或运动损伤史。肩前或上方疼痛，有明确的疼痛部位，患臂上举超过120 ”出现肩上方痛，＿匕臂作被动极度内收，诱发疼痛加重。急性期肩锁关节可有局部肿胀和压痛。
2 ．实验室及其他辅助检查
( 1 ) X 线检查：临床发现大约有l / 3 的病人，在肩周炎的不同病期X 线片上显示不同的改变。早期改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X 线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线

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位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X 线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。中晚期肩部软组织钙化，X 线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌膛、肪二头肌长头键等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X 线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。
但临床大部分的肩周炎患者x 线片是正常的，阳性患者中也有一部分仅表现为骨质疏松等肩关节退行性变。故x 线片对肩周炎确诊的意义不大。诊断肩周炎时摄X 线片的目的之一，是作为肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎、风湿性、类风湿关节炎等疾病的鉴别诊断手段。( 2 ）肩关节造影：肩关节造影是在肩关节腔注人造影剂使关节囊显影，借以确诊肩关节内、关节囊和周围某些软组织损伤和病变的辅助检查方法。一般以碘剂造影为主，主要是为了手术治疗前了解病变的部位及病变程度等。有时采用某些特殊的非手术疗法，也需要做肩关节造影，以便准确了解病情和病位等情况。
一般是以60 ％泛影葡胺IOml ，加2 ％利多卡因10 而稀释，再加人1 : 1 仪刃的盐酸肾上腺素0 . sml ，注人关节腔后，摄取中心线向头端倾斜20 。的前后立位肩关节内旋、外旋片各一张。摄中心线向定端倾斜10 ”的外旋、外展片各一张。
造影摄片可显示：
l ）关节囊缩小，表现为关节容量减少，肩峰下滑液囊或肮二头肌长头键显影不清。2 ）关节囊破裂，造影剂溢出关节囊外，在关节外腋窝内呈现不规则片状或袋状影。3 ）肩脚下滑液囊破裂，溢出的造影剂主要积于肩脚下窝内，不超过关节孟缘之外。4 ）肩峰下滑液囊的形态、容量、滑囊壁下冈上肌的表面形态，以及肩袖损伤的情况。能可靠地反映肩袖破裂情况以及断端回缩情况等。
适应证
l ）肩关节疼痛和功能障碍，可能系肩周炎、键鞘炎、肌健脱位者。
2 ）肩关节外伤后，不明原因的关节疼痛和功能障碍，可能系肩袖或关节囊损伤者。3 ）选择性研究肩关节疾患，需采用关节造影作进一步观察。
( 3 ）肩关节镜：关节镜是体腔镜的一种，我国引人该技术仅十余年。它不仅可以在直视下观察关节的形态和动态，还可以进行手术治疗，提高了诊断的精确度，最大程度地保全了关节的健康部分。推动厂关节外科学的发展。
常见的肩关节病在镜下的表现：
l ）肩关节周围炎：镜下可见关节腔难以扩张，关节囊挛缩，但囊内并无明显粘连现象。肩关节镜下可见滑膜呈非特异性炎症变化，给予关节腔冲洗及注人类固醇药物后，症状可明显改善。2 ）退行性肩关节炎：在肩关节镜下可见滑膜呈反应性变化。孟唇增厚，纤维化，撕裂或部分缺失，关节表面失去正常光泽，软骨糜烂，常伴肚二头肌腿的退行性改变。
3 ）慢性滑膜炎：非特异性滑膜炎仅涉及滑膜本身，一般不损害关节内其他结构。在肩关节镜下可见滑膜充血、水肿和增生肥厚。类风湿性滑膜炎在关节镜下可见滑膜增厚及挛缩。有绒毛菜花状突起。关节软骨被血管躺（肉芽组织增生）所侵蚀而呈破坏性改变〕
4 ）肩关节内粘连：发生于损伤、感染和外科手术后。镜下见关节腔内充满勃液纤维素样渗出或条索状粘连。
适应证
l ）对肩关节疼痛，有弹响或绞锁症状，X 线检查阴性，需要进一步明确病因者，均可考虑应用肩

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关节镜检查。
2 ）对肩关节周围炎的关节内观察和治疗。
3 ）对不明原因的肩关节滑膜炎作出诊断和活组织检查。
禁忌证
l ）有严重的心、肝、肾功能不全患者。
2 ）肩关节周围炎症处于急性期，行关节镜检查有可能加重病情者。
( 4 ) B 超：肩周炎的B 超检查是近些年少I ：展的诊断肩周炎的一个新项目，由于该项检查无疼痛、无创伤、无不良反应并且操作简便。费用低廉，所以很受欢迎，
应用B 超检查肩袖，能很好地显示肩袖的切面解剖，并示肩袖破裂情况。如局部变薄，完全不显影，肩袖正常均匀反射波中断，或被一个中央反射段代替正常波型等，提示肩袖破裂的诊断灵敏度能达到90 ％左右。且无需进一步做关节造影。而当显示肩袖正常均匀反射波中断或显示有中央反射波段时，肩袖破裂的诊断可靠性较前者低。此时建议在做任何手术治疗前，或应用某些特殊疗法时，必须进一步做肩关节造影，以除外B 超诊断的假阳性。
( 5 ）放射性核素扫描检查：国外也有人应用放射性核素扫描对肩周炎进行辅助检查，结果表明，肩周炎病人患侧肩比对侧肩有较微小但又明确增加的放射性核素吸收。但这一结果的特异性并不高，仅说明了一个存在的炎性过程，对肩周炎的诊断价值并不大。须结合病史、体征及其他检查结果等综合分析，才能准确诊断肩周炎。
( 6 ）磁共振（M 印）：磁共振（MRI ）是19 世纪幼年代的一项诊断新技术，是一项非侵袭性诊断技术，能够重建受检部位的解剖学图像，而且在一定程度上可反映其生理及生化状态。在检查肩周炎时图像质量上远优于超声影像及X 线，甚至在某些方面超过了Cr 。MRI 可任意切取检查部位的冠状面、矢状而、横断面和任意切面的图像，但MRI 并不能完全代替X 线和其他成像技术，对骨骼系统和钙化灶的显示不如CT ，空间分辨能力仍低于X 线和CT ，扫描时间较长，不适于不断运动的部位。应用MRI 检查关节是一个正待开发的领域，随着表面线圈及小型Heloholz 线圈的发明，可以详细显示关节内部，甚至超过关节造影。
( 7 ）外科探查：国外在1945 年就有人对肩周炎进行过外科手术探查，探查结果将关节囊粘连贴附于舷骨头的现象形象地描述为石膏敷于皮肤。此后的外科探查在大体上也基本看到的是粘连。通过外科进行的活检探查结果表明，病变部位主要是纤维组织、成纤维细胞、微血管的增加，即肩周炎的病理是位r 关节囊和肩关节周｛饲软组织结构的轻度炎症表现。
此外的辅助检查还有骨密度定量分析和关节囊容积测定等。
上述辅助检查对肩周炎的诊断，特别是病理诊断十分有帮助，尤其是对肩周炎早期、病变较轻时的诊断提供了理论性的依据。但是，这些辅助检查由于各方面的原因，例如检查指标的确立、检查造成创伤的程度等，应用于临床还存在一定的困难。所以，在应用时要慎重选择，必要时才予以应用。
［治疗】
1 ．中医治疗
( l ）中药辨证治疗：由于肩周炎的病因病机复杂多变，至今对肩周炎的中医辨证尚未制定出统一的标准。国内医家均以各自对疾病的理解辨证用药。如阳碧发将肩周炎分为实证、虚证和虚实夹杂三型，实证宣通，常用方剂首选桃红四物汤，行痹加防风汤，痛甚加乌头汤，湿甚加惹该仁汤。虚证以补为通，首选方是阳和汤和当归四逆汤、黄蔑桂枝五物汤三方加减以治本。虚实夹杂者通补并用，首选阳和汤、活络效灵丹两方加减。陈少冬分为四型治疗：营卫两虚，外感风寒型，方用黄蔑

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桂枝五物汤合镯痹汤加减；寒湿凝滞，络道受阻型，方用当归四逆汤合乌头汤加减；精血不足，筋失濡润型，方用左归丸合补肝汤加减；气滞血密，筋络失舒型，方用活络效灵丹合舒筋汤加减。梁明章等将肩周炎分为气滞血癖型、风寒夹湿型、痰浊癖滞经络型和肝肾亏损型加以治疗，并以自拟方治疗：气滞血疲型治则为行气活血、清热通痹，拟方为：当归、赤芍、川弯、羌活、丹参、黄琴、秦笼、土鳖虫、木瓜；风寒夹湿犁治疗原则为祛风通痹，养血舒筋活络，温经散寒，常用方药为：乌蛇、灵仙、草鸟、两面针、天麻、全蝎、首乌、龟板、麻黄、羌活、玉桂、当归、熟地、防风、白芷、川芍；痰浊阻滞经络型治疗原则为养血健脾祛湿，佐以舒筋活络，以四君子汤加羌活胜湿汤加味，其方剂为：白术、获菩、法夏、秦芜、北蔑、霍香、炒慧米、泽泻、木瓜、天麻、羌活、白芷；肝肾亏损刚治疗原则为滋阴补肾，强筋健· 胃，通经活络，方剂选用六味地黄汤加四物汤加减，首乌、当归、川杜仲、白芍、木瓜、秦芙、川断、川芍、丹皮、淮山药、获答、泽漆、天麻、寄生、构祀子、北黄茂。
( 2 ）手法治疗：推拿：吴树全采用的手法：① 点三经（是阳明胃、手阳明大肠、手太阴肺）、缺盆、天鼎、天宗。② 被动分筋法（颈椎旋转法、肩部被动手法）。③ 按摩疏筋法。郭群浩采用“三步推拿法”。第一步；按揉散结。在“硬结穴”（位于患肩后部相当于小圆肌处，可触及一结节或条索）施以拇指按揉法。第一步：托肘拨筋。医者用单手托患肘，使肩前屈或上举至最大限度，另一手拇指在“硬结穴”弹拨。第二步：牵腕理筋。一手在“硬结穴”施以滚法，摆动方向沿小圆肌走行方向，另一乎握患腕，使肩作后伸内收内旋等复合动作。江海滨运用“肘膝同步法”。以右肩为例，患者取坐位，术者立于患者肩前，先用常规手法施于患肩部，以放松肩关节，后嘱患者卧于治疗床上，患肩下垫一薄枕，令患者抬起右臂，肘关节屈曲90 ”一105 " ，手背靠前额上，术者左手扶患者肘关节，右手置于患者右膝关节上，然后术者用聊天的形式和患者亲切交谈，分散其注意力，达到放松目的。然后，趁其不备，突然双手同时发力，发力后两手迅速拿开，此时可闻及患处有轻微弹响或撕裂声，证明施术成功。张昌林按揉患侧手‘里、曲池、肩骼、肩前、肩贞、天宗等穴2 次后。一手握上臂外侧手用大鱼际从患臂外侧中部向上按揉，经肩到背，再用力揉腋窝；两手交换，内侧按揉经肩关节、锁骨下方，经胸大肌到腋前，重点揉按肩袖；再一手握患腕。做牵拉、抖动、摇转活动。另一手拇指在肩前后用分筋乎法推按肩关节周l # T 筋络，两手配合，边按边动，由轻到重，范围由小到大，充分活动后，再将患肢被动，上举、外展外旋、内收搭肩、后伸摸腰背、〕
机制：周辉认为肩周炎运动障碍是由于处于肩部活动枢纽地位的肩脚骨位置发生了单一位置移动，导致肩肪关节面之间的对合关系异常，从而影响肩脚胸壁联合关节及肩肪关节的正常活动。又由于关节盂与肩脚骨平面是垂自关系，肩脚骨位置单一发生改变就会造成脓骨头关节面的中心点与肩押孟中心点对合紊乱，肩脓关节‘卜间位置随之发生变化，肩脚骨与肪骨头相互间的活动节律关系必然发生变化，导致肩关节运动功能出现异常。翟春用肢体空气传导式微压力生理记录仪记录正常人接受“肩骼”穴按揉手法前后指端血流图波形。结果表明。推拿前后肢缩波波幅、流人容积速度、流人角及血管周围阻力指数均有显著差别（尸＜。．001 或尸＜o , 01 ) ，提示推拿“肩骼”穴能改善动脉壁的弹性，增加血管的流通量，降低血管周围阻力。常瑞祥通过检查患者肩关节血流图的变化来作为辅助诊断、疗效观察以及愈后判断的客观指标。发现肩周炎患者的肩关节血流经治疗后恢复正常者占85 % ，说明疗效是显著的。张建华通过观察血液流变学的变化．发现经推拿后患者全血比勃度、血浆比薪度、血细胞比容显著下降（P < 0 . 01 ) ，纤维蛋白原变化不明显。( 3 ）针灸治疗：丛国红以苍龟探穴法治疗，取肩骼、肩修穴，取28 号3 ，。寸毫针，沿皮进针，将针刺人穴位得气后，先退至浅层，然后更换针尖方向，上下左右多向透刺，逐渐加深，如龟入土探穴，四方钻剔。不留针，针后进行功能锻炼。该法可起“过关节催运气”的作用，作为通经接气的催气手法，可以促使针感通经过关而达病所，以使疼痛及关节活动情况均有改善。临床观察该法可以解

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第八章肩关节救租权报份

除紧张或痉挛的肌肉，帮助松解粘连，促进肢体功能的恢复。应用苍龟探穴法治疗肩周炎，针后往往患者感觉异常轻松且活动范围明显增大。这时，可以让病人主动作患肩前、后、内、外摆动，逐渐增加运动量和活动范围，以加快患部血液循环，促进炎症的吸收。刘建国以《灵枢· 终始》 中提出的：“病在上者下取之，病在下者高取之”等为理论依据，运用手足卜卜联系的规律，通过条口透刺承山，既可激发经气，调整气血，又能同时发挥多个穴位作用，强化浅表刺激以加强刺激量，从而使肩部经络疏通，起到活血化痕、祛风止痛的作用。同时在临证中也体会到，局部取穴因刺激容易加重肩关节周围组织渗出，使粘连疼痛加剧，病程迁延；而取条口透刺承山，均位于下肢，可避免此弊。蒋敏英等认为治疗肩周炎应治宜补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主。脾为气血生化之源，主肌肉四肢；肝主藏血主筋；经络为气血运行的通路。悬钟为足少阳胆经俞穴，八会穴之一，与手少阳二焦经相交，与足厥阴肝经相表里，三焦经脉过肩部。三阴交是肝、脾、肾三经脉气交相贯通之处。因此针刺悬钟透气阴交可通过经络的作用调节肝、脾、肾的功能，运行气血，营养筋膜。强刺激配合练功活动有利于加强针感、舒筋解凝，使气血流畅，通则不痛，进而痊愈。许涛等认为针灸治病应当严格按中医诊察疾病的方法进行辨证论治。躯肢经络病损后，主要在经络所经过部位出现疼痛、痛厥、肿厥、不用、不仁等证候，说明躯肢经络与疼痛不仁等证候的关系密切。临床通过利用循经取穴，根据不同的辨证分型采用不同的针刺补泻手法来激发经气、宣通经络，疏导气血，使粘连的组织得以分离，局部血液循环得以改善，达到平衡阴阳，消除疼痛，恢复患肢功能的目的。在治疗过程中，必须进行功能锻炼，以松解粘连组织，达到满意疗效。蔡国伟通过以电针刺激神经干发现该法可使神经所支配的肩部血管扩张，血循环加快，肩周围软组织充血、水I . l ．得以改善，肌肉痉挛得到缓解，组织粘连获得松解。同时，电针刺激神经干还可能促进乙酞胆碱和啡肤类物质释放，产生镇痛作用。由于电针刺激神经干较电针刺激穴位及口服大活络丸更针对病因治疗，所以电针刺激肩周神经干对肩周炎有较理想的治疗作用。
( 4 ）小针刀：何开仁用针一刀疏通剥离法：患侧肩部皮肤常规消毒、铺巾，找准进针点（即压痛点），用汉章牌W 型小针刀在嚎突肚肌和舷二头肌短头附着点、冈上肌抵止端处、肩峰下、冈下肌和小圆肌的抵止端分别作切开剥离法或纵行疏通剥离法，在肩峰下滑囊作通透剥离法治疗，以手法松解配合治疗，认为小针刀疗法是将针刺疗法的‘’针”和手术疗法的“刀”结合起来，通过刀的切割解除了肩关节粘连、瘫痕的机械性压迫、牵拉对感觉神经末梢的作用，切割的机械刺激还能使局部小血管扩张，血液向松解部位渗灌，同时刺激局部末梢神经，使血液和淋巴循环加快加速炎性物质的吸收，从而恢复肩关节病变部位的物理与生物化学方面的平衡。冉加之针的刺激疏通经络、活血通气、平衡阴阳，“通则不痛”。术后配合外手法，可巩固或扩大针刀松懈的效果、理顺肌纤维扭结、缓解神经、血管被压迫而出现的症状、松弛紧张、痉挛的肌肉。赵光在肩周压痛点常规消毒后，用小针刀切开剥离或纵行疏通剥离。术后，在刀点注人去炎舒松A lomg ，维生素B , , o . smg , 2 ％利多卡因lml 的混合液，每点注药lml ，注毕在刀点敷贴创可贴。通过认为粘连的组织经小针刀松解后，可以去除引起疼痛的原发灶，再在刀点注人去炎舒松，一则起到很强的抗炎作用，二则防止松解后的软组织重新粘连，小针刀以松致通，以松止痛，符合中医学的痛则不通，通则不痛的理论。小针刀松解术后，配合肩部的功能锻炼，可以帮助肩部功能的恢复，防止术后再度粘连。并可促使被松解剥离的局部组织血液循环重新恢复，加速疼痛的痊愈。
2 ．西医治疗
( 1 ）西药治疗
1 ）扶他林乳胶剂具有较强的透皮吸收性能，使扶他林渗人皮下炎症病变部位，起到抗炎镇痛的作用，并予以按摩达到活血止痛、消炎消肿、松解粘连，以恢复功能活动，达到治疗目的。

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2 ）灯燕花素作为疏通微循环类药物，能增加患处血流，改善组织缺氧，结合镇痛药物浓度增加，可以提高药物的治疗效果。
3 ）乙呱立松作用在脊髓水平，松弛肌强直并抑制疼痛反射，同时又通过抑制血管平滑肌的收缩而改善血液循环，这些作用结合在一起能缓解因疼痛而引起的肌紧张，也能缓解因肌紧张引起的疼痛，从而使肌强直得到改善。
4 ）速克痛是乙酞水扬酸钙盐与尿素的结合物，主要通过抑制痛受休中冲动的形成而产生镇痛效果，另外与其他抗炎药物相比，速克痛显不出两种作用：一是它对身体结缔组织的代谢作用有正效应，从而对骨性关节炎病人的恶化起到抑制效应。另一是对前列腺素的合成有抑制作用。（幼理疗：西医的理疗就是用我们经常接触到的电、光、声、磁、热、机械等物理因素来治病、防病和康复的物理治疗方法。它可以用于对疾病的治疗，尤其是在病变的急性期，理疗的作用能积极促进康复，防止可能留下的后遗症。对慢性病、老年病、伤残的康复，可以起到药物、手术所不能产生的作用。
理疗的种类很多，有超声波疗法、磁疗、蜡疗、水疗、运动疗法、生物反馈疗法等。在电疗中有直流电疗法、离子导人疗法、低频脉冲电疗、中频脉，电水浴疗法及高频电疗等。在光疗中有红外线疗法、紫外线疗法、可见光疗法及激光疗法等等。
理疗所起的作用是多方面的，其中最明显的是改善血液循环及消炎作用。理疗还可以引起皮肤、皮下组织及体内组织器官的充血反应，由于血运旺盛，局部组织的营养得到改善，使得单核吞噬细胞的吞噬功能增强。加快了局部代谢产生的废物及有害物质的吸收和排泄，从而起到消炎作用。这种消炎作用是对体内功能调节的结果，因此，没有药物的不良反应或手术治疗对组织的破坏，这是理疗的特点。理疗不仅作用于表浅组织。而且还能够治疗关节、肌肉、神经及内脏的炎症或其他病变。理疗的镇静止痛作用也是明显的，许多理疗方法都能降低神经系统的兴奋性和神经冲动的传导性，增强抑制过程，因而可以用来镇静、缓解痉挛及止痛。理疗还有刺激兴奋作用，利用适当的物理因子，一定的作用方式和不同的剂量刺激人体，可以加强神经系统的兴奋过程，治疗神经麻痹、肌肉萎缩及某些器官功能低下和抑制过程占优势的中枢神经系统疾病。理疗还具有调节心血管系统功能、加强机体防御免疫能力的作用，用来提高机体的抵抗力，加强对环境变化的适应能力。除上述的共性作用外，各种物理疗法还具有本身的特殊功能。譬如：紫外线能杀灭细菌，促进皮肤中形成维生素D ；低频脉冲电能引起肌肉收缩；超声波有振荡按摩作用等等。
( 3 ）神经阻滞：一般认为当组织受到机械性压迫或化学炎性物质的刺激达到一定程度时，致使组织损伤产生某些化学致病物质。如组胺、缓激肤等，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传人神经传人中枢而引起疼痛。此时患者血液中的儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌和血管痉挛，形成恶性循环。因此治疗肩周炎的目的是阻断肩脚上神经和腋神经分布至肩关节周围肌及其附近的感觉、运动神经及伴随血管的交感神经，切断其痛觉反射的传导路，解除肩部肌及血管痉挛，从而达到改善局部血流量，促使炎症的恢复和消除局部疼痛的目的。
常用激素如曲安奈德，结合局麻药物如利多卡因、酚妥拉明等。曲安奈德为肾上腺皮质激素类药，对纤维母细胞DNA 有直接抑制作用，抑制纤维结缔组织的形成，抑制和松解肩关节囊内、外粘连及肩周组织粘连缓解、消除增生阻断肩周的纤维化和钙化；该药可通过抗炎作用消除肩周的无菌性炎症，阻断炎症的恶性循环使关节囊内、外组织代谢恢复正常，建立良除循环；还通过减少胶原合成和胶原酶抑制物如。2 巨球蛋白和。，抗胰蛋白酶水平降低使胶原降解增加而作用加强了，对肩周组织增生的抑制和粘连的松解作用。并可加速水肿、炎症的吸收促进损伤的修复。利多卡因、酚妥拉明能迅速止痛，阻断神经纤维的传导，增加神经组织对氧的利用和对缺氧的

岭晕八章

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第八章

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耐受性，抑制神经末稍的兴奋性，同时松解血管平滑肌，扩张肩周血管，改善局部的血液循环，使局部的代谢产物易于从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，有利于关节功能的恢复。
( 4 ）手术疗法：肩周炎手术方法的选择要参考临床表现及关节造影所见。反复出现肩关节滑动、功能障碍、关节挛缩、造影剂由肩峰下囊流出同时合并键断裂者，均采用上方人路；，股二头肌功能障碍和关节囊前方障碍者，采用前方入路。可在直视下进行手法操作，强力被动活动关节。l ）上方人路：在全麻下，病人取半侧卧位。于肩锁关节稍外侧做倒“U ”字形切口直达肩峰，锐性切断三角肌附着点，并在前方三角肌处施行锐性分离，暴露出肩峰下囊及嚎肩韧带。如肩峰下囊肥厚、粘连时要加以切除，以确定肌键变性的程度。有无断裂。如有断裂，即将瘫痕切除，变成新鲜创而加以修复，同时进行被动的外旋运动。如发现山于嚎突与肩峰韧带粘连，引起肩关一竹弧形外旋功能障碍时。可施行嚎肩韧带切除术和肩峰的部分切除术。对早期病例仅施肩峰切除。由于肩峰的后方引起障碍者非常少见，仅做部分切除即可。如仍有外旋受限时，即做嚎肪韧带切除。并用手法使关节活动范围扩大。
2 ）前方人路：从肩前锁骨外端开始，沿只角肌内线做弧形或“S ”形切口，从只角肌和胸大肌之间施行钝性分离，暴露出关节前上方及结节间沟，检查肩峰下囊和肌键的病变，并切断嚎肩韧带和嚎肪韧带。如怀疑存在长头肌键的障碍时，将肪横韧带及部分关节囊做纵行切开，找出长头肌腔。如长头肌键已变性或粘连，则尽量把长头肌键靠近关节囊附近切断，使被动的关节活动范围得以扩大，并将长头肌键在结节间沟加以固定，或将长头胜移植到嚎突上。术后用外展支架加以固定。适应证
l ）病程早期虽经过药物、按摩、穴位注射、中药外敷等各种方法治疗，而肩关节活动范围仍未改善者。
2 ）仍有持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡者。
3 ）由于头治误治，致使肩关节挛缩状态持续6 个月以上者。
4 ）肩关节活动范围从肩脚平面最大上举角度平均400 ．外旋平均15 。，内旋平均巧。者。5 ）肩袖间隙部有明显压痛，X 线平片可见骨萎缩。肩关节造影可见粘连性关节囊炎者。

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二、存在的问题及设想

l ，肩周炎在病因学上虽有诸多学说，但真止的病因可以说尚不卜分清楚。肩周炎在发病前可以有多种诱发因素，但仍属原发性疾病。因为它与外伤所致的肩周炎有明显的区别，也可以说这些诱发因素只对特定年龄段的人起作用，而对其他年龄段的人就不大起作用。那么起关键性作用的因素是什么，尚需进，一步探讨。
2 ．肩周炎是一种自愈性病症，或者说有自愈性倾向，这也被大多数人所认同。没有人发现七八十岁的人因二艺十年前患的肩周炎，肩关节仍处于冻结状态。究竟是什么原因使之痊愈？难道是医疗的功效吗？可到目前为止尚未发现有哪一种疗法有百分之百的治愈率。故此仍是未知数。
3 ．在治疗方面，针对肩关节的广泛粘连，采取手法松解这一疗法，无论是快速一次性松解，还是多次分步松解都存在诸如病人须忍受疼痛之苦和再次粘连弊端，其他疗法不足之处恐怕更多。故目前对本病尚无一种较为理想的治疗方法。
针对以上诸多问题，应从生理、生化、内分泌等方面有所突破，探索出本病的真正病因。而治疗方面的问题就迎刃而解了。

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第二节冈上肌肌捷炎

第八章

冈上肌起于肩脚骨冈上窝，肌键在缘突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面通过，止于胧骨大结节。其形状如马蹄形，其作用为固定脓骨于肩脚盂中，并与三角肌协同动作使上肢外展。冈上肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌膛与冈下肌、肩脚下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上肌键上方与肩峰’下滑囊、下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。
一、研究现状
【 病因病理】
冈上肌肌键炎属中庆“痹症”范畴，由感受风寒湿邪、劳损、外伤作用所致，引起气血凝滞，脉络癖阻，不通则痛。急性发作患者往往是在扭伤、过度劳动后突然引发。冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是比较容易劳损的肌肉磁共振成像证实在肩部外展60 ”一120 “体位时，肩峰和脓骨头之间距离最短，并且，冈上肌肌健必须穿过肩峰下面和脸骨头上面的狭小间隙，因受到嚎肩韧带和肩峰的摩擦撞击，容易挤压摩擦损伤，而产生肌键无菌性炎症，炎症发生后很容易钙化而变脆弱。
［诊断】
1 ．临床表现好发于中青年。一般起病缓慢，常有轻微的外伤史或受凉史。患者有肩外侧疼痛，并向三角肌及肘部放射，向上可放射到颈部，在冈上肌肌键抵止点大结节处有明显压痛。肩外展60a 一1200 时，出现明显疼痛。这正是冈上肌肌腿抵触肩峰的阶段，即通过肩峰与脓骨头所构成的狭小的间隙，遭压挤的缘故。但超过这个范围后，疼痛消失。该肌外旋离开犷肩峰摩擦的关系，因此600 一100 。亦称为“疼痛弧”，这是冈上肌肌键炎的特征。
单纯的冈上肌肌健炎时，并没有肌力丧失现象，轻者仅上臂外展受限，但被动外展不受限制，重者肩部疼痛不能活动，肌肉萎缩。
2 甲实验室和其他辅助检查
( l ) X 线检查：偶见冈上肌肌键钙化，」哥质疏松，为组织变性后的一种晚期变化。( 2 ) B 超检查：在超声图像上，正常的肌腿为中、高问声的椭圆形（横轴）或条形（长轴）结构，其回声特点为在均匀低回声背景上纤细的长轴平行的高回声带（声束与肌健成90 ”时的长轴观）。急性损伤时，肌健组织内水肿，纤维组织密度降低，图像显示肌键间声减低。肌键发生退变时，肌脏回声也减低，但此时尚有局部或整个肌膛变细。慢性损伤时，肌键内回声变得杂乱，出现局部强回声点或强同声带，此时尚可伴有肌腿内钙化，表现为肌键内局部回声增强伴或不伴声影。【鉴别诊断l
1 ．肩关节周围炎疼痛弧不仅限于中间范围，而且从开始活动到整个运动幅度内均有疼痛及局部压痛。
2 ．粘连性肩关节滑囊炎活动J 卜始时不痛，外展70 ”以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。3 ．肩袖损伤多因投掷运动等所致，反弓痛为本病的特点，局部压痛放射至三角肌止点。t 治疗l
1 ．手法治疗根据急、慢性不同病期，病情轻重，选其所宜，随证施治。急性期以轻手法为主，慢性期宜稍重。〕

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( l ）先在颈肩部、患侧肩押区施滚法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结〔 〕 然后以冈上及肩部为重点，白上而下揉摩，以舒筋活络。〕
( 2 ）点按或按揉秉风、天宗、肩井、曲池穴，用拇指沿肌纤维方向深推冈上肌，找准压痛点或肌健痉挛处，弹拨、按压痉挛疼痛处。
( 3 ）患者坐位，术者立于患侧，在牵引下握住腕使患肩作前后环摇5 一7 次，范围均由小变大。( 4 ）在患侧肩脚区涂按摩膏或其他按摩介质如冬青膏，在冈仁肌处快速揉动，待局部发热，最后擦热患处，双手握住患肢手腕处，抖动上肢结束。
2 ‘针刺疗法以患部压痛敏感点为主穴，肩井、秉风、肩骼、天宗、曲池、大椎穴为配穴，根据病灶范围大小，每次取2 一4 穴，常规消毒后，用1 . 5 寸不锈钢毫针刺人穴位，得气酸胀后留针留针20 分钟，可加艾灸。
3 ．针刀疗法令患者俯卧位、侧卧位、坐位稍低头均可。肚骨人结节上端小平面为冈上肌肌键炎的发病部位。刀口线与冈上肌肌键纤维方向一致，针体垂直护肪骨大结节’骨面，刺达骨面，纵行疏通剥离，骨而有钙化组织者，在硬结上纵切儿刀，再纵行疏通剥离，横行摆动针体。出刀，加压止血，贴创可贴。
4 ．梅花针叩刺结合拔罐疗法让患者取俯卧位，自脊柱外侧至肩锁关节处用酒精棉球广泛消毒后，用梅花针均匀叩刺，并重点叩刺颈。一胸，脊椎外侧、秉风穴及执骨穴处，以局部皮肤潮红，且隐隐可见出血点为宜在叩刺过的部位，用闪罐法反复吸拔，以有明显出血点为止，然后在重点叩刺处各拔上〕罐，约10 分钟后将罐取下。以L 方法隔日治疗l 次，5 次为I 个疗程。5 ．局部封闭根据x 线片和局部压痛点定位，局部麻醉后用8 号针头，经皮穿刺进入，如有肌键内钙化，此时有刺人沙粒中的感觉，可从不同方向穿刺钙沉积物3 一4 次，使囊壁多处破裂，然后注人l ％普鲁卡因5 叫与醋酸氢化泼尼松25 印g 的混悬液。注时后患肢悬吊1 一3 天，疼痛减轻后逐渐进行功能锻炼。每周l 次，3 周为l 个疗程。
6 ．中药内服急性期治‘良舒筋活血，清热止痛为主，可用舒筋活血汤加减，慢性期可服舒筋丸，每口3 次，每次1 丸。局部疼痛畏寒者可服以活络丸或活血汤；体弱血虚者可内服当归鸡血藤汤。
7 ．外用药急性期肿痛较重时外敷消瘫止痛膏，或用熏洗或用腾药热熨患处。8 ．固定及练功急性发作较重病例，可颈腋吊带，配合休息，避免作外展外旋等用力动作。恢复期练功可选前后左右甩手，外展内外旋等动作进行锻炼。

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二、存在的问题及设想

退变的键纤维常因外伤或肌肉突然收缩，而发生完个或不完全断裂。冈上肌肌键断裂的临床表现与冈上肌肌腿炎极为相似，均可出现外展功能受限，但用奴佛卡因作冈＿卜＿肌肌膜部位的浸润封闭即可鉴别。若封闭后其疼痛消失，冈上肌肌腿功能恢复，即表示为炎症，若功能仍不能恢复则可能为断裂。

（咎强）参考文献
1 ．邹月芬，王德杭，工小宁，等．不同体位下肩袖和肩峰一脸骨头之间距离的研究．中国临床医学影像杂志，2 佣2 . 13 增刊：125 一128

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2 ．杨永明，华秀云，王涌，等．高频声像图诊断肩周软组织损伤的研究．中国医学计算机成像杂患，1998 , 4 ( 1 》：57 ? 59
3 ．柳百智．针刀疗法第12 讲冈上肌损伤．中国临床医生，2 伪l , 2 , ( 1 ) : 3 一4
4 ．徐认玉．梅花针加拔罐治疗冈上肌肌键炎32 例．实用中医药杂志，200 玉，17 ( 7 ) 37
5 ．唐晓菊，工勇，何元诚，等．局部封闭配合中药热敷治疗钙化性冈上肌触炎．中氏正骨，2 （粗，] 4 ( 8 ) : 31

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第三节从二头肌长头肌建炎

肪二头肌长头肌键起于肩脚骨孟上结节，向下跨过肤骨头穿过肩横韧带和脓二头肌键鞘的伸展部，藏于结节间沟的纤维管内，经结节间韧带的深面穿出肩关节囊。肪二头肌收缩使肘关节屈曲和前臂旋后。

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一、研究现状

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【 病因病理l
长期过度的劳动，可造成肪二头肌长头肌健的磨损。实验表明过度运动后，肌健某些部位胶原纤维发生变性，部分断裂，着色变浅，纤维细胞数量减少，形成纤维软骨样结构，肌健所能承受的最大载荷和最大应力均有显著的降低。肌健可因突然牵扯而损伤，如持物平举、突然过度背伸向后，使肩关节外展外旋，可使该肌键突然受到牵扯而致伤。当结节间沟粗糙或结节间沟底部骨质增生、沟床变浅以及其他肌肉病变造成肩部不稳等，均可增加肌膛的摩擦。损伤可引起键鞘充血、水肿、增厚，导致粘连和肌腿退变，产生症状。
【 诊断】
1 ．临床表现常有肩部牵拉或扭曲等轻微外伤史或过劳史，部分患者因受风着凉而发病。病后肩前疼痛，并可向上臂和颈部放散，肩部活动时疼痛加重。检查时见肩前相当于脓骨结节间沟内的脓二头肌肌膛长头部位局限性深压痛，肩部肌肉痉挛等外展而外旋运动明显受限。脏二头肌抗阻力试验阳性（舷二头肌长健Rerea ，。n 试验）。当肪二头肌活动时，常能触及轻微的摩擦感。2 ．实验室和其他辅助检查
( l ) MRI 检查：肌键组织内出T , Wl 现中等信号强度异常信号，TZWI 为较水信号强度弱的信号增高，肌键组织增厚，周围环绕水信号强度相同的异常信号灶。
( 2 ) B 超检查：声像图显示肚二头肌长头腿腿鞘积液，表现为在二头肌长头键周围出现无回声或低回声晕环，全部或部分围绕二头肌长头健关节囊外部分。由于键鞘受骨性结节间沟和表面横韧带的限制，在结节间沟处积液不易探查到，而在结节间沟下方，积液很容易显示。横切面扫查时，显示积液较纵切面扫查更可靠。
【 治疗】
l ，手法治疗急性发作手法宜轻柔，忌局部直线弹拨，刮筋等手法。操作如下：( l ）用推、按、擦法作用于肩前部肪二头肌长头肌键处。
( 2 ）术者用右手拇指压于患者压痛点沿胧二头肌长头肌键走行方向的横向，弹拨肌健3 次，用力要适度。
( 3 ）在痛处局部施掌揉法，最后沿脆二头肌长头肌腔走行方向用擦法3 次，以透热。2 ．针灸疗法取肩耀透极泉、肩前、曲池，配以天宗、巨骨等穴，使肩关节部均有酸胀麻木感，并

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第八章

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可传至手指，留针20 分钟。也可加灸法治疗。
3 ．封闭疗法患者上肢自然下垂外旋时，结节问沟正对正前方。穴位局部常规消毒后，抽取当归注射液2 耐，黄瑞香注射液Zml ，维生素B . O . 19 ，维生素B , 20 . smg ，氟美松smg , 2 ％利多片因2 司，组成混合液共10 间，用6 号针头，先在小结节水平，结节间沟的内侧壁，注射4 耐，然后以合谷刺法，在痛点周围各注射Zml 。进针时稍上下提插至穴位局部酸胀，回抽无血冉注人药液，边注药边退针，起针后压迫片刻，以防出血。每3 天注射l 次，3 次为1 个疗程J 注意须将药物注射人键鞘内，否则疗效不理想。
4 ．体外冲击波疗法（ESWT ）作为近年来骨科领域崭新的非侵入性治疗方法，可促进顽固性骨朋．病变愈合。ES 认叮技术有许多优势，如几乎不必住院、术后疼痛程度大为降低、并发症少、治疗周期短、治疗风险低于外科手术、治愈几率高等，已成为一种非手术治疗的新方法。
5 ．固定及练功方法急性期最好使肘关节屈曲90 。，并以三角巾悬吊患肢，使肌键松弛，制动促进愈合。待症状消失后，可肩固定侧上举，或摇肩晃肩与摆肩。
6 ．内服药内服正骨紫金丹或化癣汤。
7 ．外用药狗皮膏外贴。
8 ．手术治疗对慢性疼痛难忍，症持久，反复发作者，可行乎术治疗，将长头肌键切断，远端触在短头肌健上或固定在肚骨上段。

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参考文献
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