第九章肘部软组织损伤
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肘部一般是指通过肪骨内外上裸间线的上、下各二横指的环行线区域而言。肘关节是肘部形态结构的基础，它是复合关节：有肚尺关节、挠尺近侧关节组成，有共同的关节囊包绕。肘部扭挫伤是非常多见的肘关节损伤，主要指在暴力作用下，使肘关节发生超过正常活动范围运动时，引起关节内或外软组织损伤。
一、研究现状
［病因病理】
1 ．中医
( l ）外来暴力猛烈撞击、重物挫压、不慎跌仆、强力扭转等引起的急性伤筋20 例，占87 ％。受伤后筋肉或损或断，络脉随之受伤，气血癖滞引起疼痛和功能障碍。
( 2 ）慢性积劳成伤又称慢性劳损，占13 % ，好发于多动关节及负重部位，在日常频繁的劳动中，局部活动过度，可致肌肉筋肉疲劳与磨损，常见有肩周炎、网球肘、腕部胜鞘炎等。2 ．西医
( 1 ）直接暴力的打击可造成肘部扭挫伤。
( 2 ）间接暴力致伤较多见，如跌仆、由高处坠下、失足滑倒、手掌着地、肘关节处于过度外展，伸直位置．迫使肘关节过度扭转，即可致肘关节扭伤。
( 3 ）正常工作和生活中作前臂过度扭转动作，以及做投掷运动时姿势不正确，均有可能造成肘关节扭伤。
临床卜有肘尺、挠侧副韧带部撕裂，关节囊、肚二头肌膛部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带筋膜撕裂，其程度差异极大。部分病人合并有骨折和脱位。在骨折、脱位纠正后，肘关节扭伤就成为突出的病状。
肘部扭挫伤的病理可归纳如下：
受伤后可因滑膜关节囊、韧带等组织的扭挫撕裂，引起局部充血、水肿、严重者关节内出血、渗出。严重的肘关节周围损伤，虽然损伤不重，但伤后缺乏适当固定，可因进行反复被动牵引治疗，造成巨大血肿。这种血肿（软组织内血肿及骨膜下血肿）常互相沟通，在血肿机化时，通过膜下生骨，以及骨质内钙质进人结缔组织肿块内，造成关节周围组织的钙化和骨化，即谓骨化性肌炎或异位」胃· 化或损伤性骨化，是肘关节外伤后多见的并发症之一。
【 诊断！
l ，临床表现由于损伤程度和部位不同，其临床表现差异颇大。
有明显的外伤史，肘关节处于半屈曲位，肘部弥散性肿胀疼痛，功能障碍，有时出现青紫痕斑，
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第九章衬都获组担报伤
多以挠后侧较明显，压痛点往往在肘关节的内后方和内侧副韧带附着部。
轻者仅某组韧带，筋膜过度牵引，只有组织病理学观察方能显示，仅表现关节被牵引受伤侧活动痛和压痛，但无肿物，关节活动障碍或不明显。重者关节伤侧肿胀，皮下癖斑，甚或有波动感。有时可见关节异常侧向运动，表示侧副韧带完全断裂。
初起时肘部疼痛，活动无力、肿胀常因关节内积液，鹰嘴窝脂肪炎，或肤挠关节后滑液囊肿而加重，伸肘时鹰嘴窝消失。
部分肘部扭挫伤患者可能是肘关节错缝或脱位后已自动复位．只有关节明显肿胀而无错缝或脱位征，易误认为单纯扭挫伤．其虽经复位，因其关节囊及韧带、筋膜均有严重损伤者，作关节被动运动时，仍有“关节松动”的不稳定感，因此，在治疗时给予较长时间固定以利修复，然后＃] －期开始功能锻炼。
若肿胀消失，疼痛较轻，但肘关节的伸屈功能不见好转，压痛点仍在肘后内侧，局部的肌肉皮肤较硬，可通过X 线检查确定是否合并骨化性肌炎。少数病例并有撕脱骨折，X 线可以显示。2 . MRI 诊断研究为了使肘部MRI 更简捷、高效，有人设计了一种结合病情的MRI 流程特别检查方法，并将肘部常见损伤分六型，讨论此方法对每型创伤检查的效果和征象。应用环绕肘部的表面线圈。最好取俯卧位，肘伸向头侧并靠近磁场中心。用小视野（10 一15cm ) ，薄层（2 一scm ）。如可能，应用矩形视野以减少扫描时间。常规用Turt ）。一sE TZWI 和短反转时间反转恢复（STIR ) 序列作慢自旋回波长T 邢TE （几Wl ，脂肪抑制）序列城示软组织水肿和肌键病变最佳，而T . Wl 与sTIR 或脂肪饱和的毛wl ( Fs 一犯）结合的序列对· 骨髓异常显示最好。梯度回波序列最利于显示韧带。ZD 梯度回波能比3D 序列提供更好的组织对比。选含肮骨骸的横断面成像精确拟定多平面T 、wl 定位像。
［治疗l
1 ．中医治疗
( l ）内服药
l ）血寮气滞：肘部疼痛，弥散性肿胀，偶见痪斑〔 ）局部压痛，肘关节活动受限。舌暗红或有斑点，脉弦紧。治宜散膨消肿，方用活血止痛汤。痛甚者，可加服三七粉或七厘散。
2 ）虚寒证：多见于后期，肘部酸胀疼痛，劳累后疼痛加重，畏寒喜温。舌苔淡，苔薄白，脉沉细。治宜温经散寒，养血通络，方用当止｝四逆汤加减。
( 2 ）外用药：急性扭挫伤局部痪肿者，可用消换l 上痛膏，双柏散或消炎散外敷；肿痛消退后，可用伤致科损伤洗方、海桐皮汤熏洗。
分早、中、晚二期用中药外敷治疗肘部扭挫伤。运用巾药外敷进行辨证施治，早期肿胀、血疲明显者用损伤膏，红热明显者用余黄膏；中期分另11 加用一「桂散、芙蓉粉撒在膏药上外敷；后期单用丁桂散或芙蓉粉直接撒在棉花上外敷。尤其是伤筋的早期，必须加用硬纸板固定。这样可通过制动以减轻疼痛和加速肿胀的消退，明显缩短疗程。伤筋早期慎用温热药物，切．忌热敷，中后期注意保暖，防止寒冷潮湿刺激。
( 3 ）手法治疗
l ）整理手法：适用于急性期，有活血通络，消肿止痛的作用。术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺的动作，稍有错落处，可听见调整的响声。
2 ）扳压法：术者左手托患侧肘，右手握患侧腕向外摇肘，待肌肉放松，顺势将前臂往伸直位一放，配合左掌将肘向七一挺，亦可听到响声。
现代对治疗肘部扭挫伤手法机制的研究主要在以下方面：
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l ）手法有利于滑膜的功能恢复：手法的作用使关节内的血液被挤到滑膜下层、肌纤维之间，使机体的炎性防御反应提前产生，从手法后第一天的组织学观察中可见大量的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞参与对红细胞的清除工作，以利于尽快地对积血的吸收，同时减少了在关节腔内的纤维素沉着，使滑膜层的炎性反应大为减轻。这些对于加快滑膜的功能恢复都是卜分有利的。2 ）手法有利于恢复滑液对软骨的营养作用：对于关节软骨来说，它既无血液供应和淋巴管，亦无神经分布。它的营养来源为① 滑液；② 来自软骨下骨组织；③ 通过关节面周围的滑膜下血管内血清的扩散获得。但关节软骨的中央部分主要从滑液中获得背养。正常关节滑液是由滑膜细胞分泌的透明质酸和来自血浆的电解质、血浆蛋白、各种酶、抗体、补休、溶菌酶等各种物质组成。在临床上当肘关节由于受到外力的损伤，致使滑膜的毛细血管破裂、出血，因此许多在正常生理状态下毛细血管内无法进人关节腔的其他大分子蛋白全部进人关节内，血液中的有形成分同样也进人关节腔形成血肿，改变了原来的滑液成分，并由于疼痛或是姑息疗法给以制动，使血肿的吸收大为减慢，这样关节软骨的营养来源于动力全遭破坏，并由J 几滑膜的炎性反应使血浆蛋自渗出进一步加重，造成关节腔内葡萄糖减少、乳酸增加、缺氧等一系列病理改变，使积血难以很快吸收，软骨边缘与滑膜交界处形成肉芽组织，并向软骨表面延伸、覆盖于软骨上使软骨的营养更受影响、造成变性。采用手法挤散血肿的治疗方法可以使关节内的血肿尽快的扩散、吸收，使关节内滑液恢复其营养软骨的功能，并使关节早期活动，无疑对维护关节软旨的正常结构与功能是十分有益的。( 4 ）练功疗法
1 ）伸肘法：助患者双手足分开站立，双手示指相插，掌心朝下。抬高至胸前冉将双手掌用力下压以伸直肘关节，然后收回复位，反复练习20 一50 次。
2 ）屈肘法：助患者座于桌旁。使患者卜臂背侧贴于桌面L ，以另一手握患肢腕部将患肘关节屈曲到最大限度，然后冉回复原位，反复练习20 一50 次。
3 ）前臂旋转法：嘱患者站立位。屈肘900 ，前臂贴于体侧，做前臂的旋前和旋后的动作，反复练50 次。
( 5 ）针灸治疗：选曲池、小海、天井穴针刺，强刺激手法，不留针。
采用耳针沿皮透穴刺法、只选用与疼痛部位相应代表区的耳穴，再根据患部的病变状况分别配合围刺法或齐刺法，治疗肘部伤：取肘穴区（患侧），从肘穴区卜缘向上沿皮下刺至肘穴上缘，如一针难以贯穿，也可用两钊接力刺人。
患部围针刺法：适用于损伤的急性期，局部压痛范围大、肿胀明显。
压痛点齐刺法：适用于陈旧性损伤，局部压痛集中在某一点上甚或有结节，又无明显肿胀。耳针镇痛是耳针作用的一大特点，对疼痛性疾病治疗效果最佳，但往往需要在相应的穴区内先找到压痛点才能获得较好疗效。在临床实践中用耳针沿皮透穴刺法，只选取疼痛部位相应的耳穴，不必先找压痛点，以透刺整个穴区的方法，比常规耳针直刺法要好。F , J 刺法与齐刺法均是针对患部的病变状况而设。将围刺法用于急性期患部肿胀、癖血、弥漫性压痛，可以尽快改善损伤局部的血液循环、加速渗出液的吸收，以达到消肿散癖、通络止痛的效果。齐刺法出自《灵枢经》 官针篇，又称二刺，原是针对病变范围小而部位较深的痹痛而设的一种刺法‘〕 该法用于陈旧性损伤患部肿胀不明显但深部有明显压痛点的情况，使三针针尖集中刺在压痛点上，增强针感，加强通经活络的作用，也取得了良好的治疗效果。
( 6 ）固定疗法：早期可将患肘用三角巾悬吊，肘关节置于屈曲90 ”功能位，或采用屈肘石膏托外固定，以限制肘关节的仲屈活动2 一3 周。严格外固定制动过久，会影响关节功能恢复，常可造成肌萎缩、关节粘连，甚至出现骨性强直。但关节周围损伤后过早运动，也会使急性损伤演变成慢性损
第九章肘部救组担报擂
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第九章时部毅组织报擂
伤，表现患肘稍事活动即感关节疼痛、肿胀，并有关节囊肥厚或异位骨化现象。异位骨化一旦发生，应予关节制动，经2 一3 周后观察，若稳定时再锻炼。锻炼时不可操之过急，切忌被动强迫运动，否则易致出血，而使损伤愈发严重。异位召化虽不再发展，但影响功能者，静止期应予以切除。肘关节损伤早期最宜用铰链式上肢后托（塑料或石膏），患肢固定在肢托中，还可以有少量的自主屈伸活动。一般自第2 周开始适当锻炼，这是防l [ －关节内、外粘连、僵直的重要因素。2 ．西医治疗
( l ）西药：镇痛是所有肘关节扭伤的诉求。
口服药物：非街休类镇痛剂，如阿司匹林片、叫｝嵘美辛、双氯芬酸（扶他林）、对乙酞氨基酚（泰诺）控释片等。新近推出的奥湿克、Colecoxib ，特别是后者属具有特异性COXZ 抑制剂（S 以），在化学结构中，与亲水的“侧袋”结合，阻碍了cox ．的通道，从而抑制了NsA ! D ，药物引起胃肠道、肾和血液系统出血的作用，显著降低胃肠道、’肾出血和穿孔的概率。因此，CeloCoxi 卜的推出，将有助于非处方类镇痛药在临床镇痛中的应用。
( 2 ）理疗：可选用超声波等物理治疗，或采用中药离子导人治疗，促进关节功能改变。
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