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手术中应注意不使用止血带，既便于探查判断健康组织和孪缩组织，又可避免进一步加重缺血的危险。本症除肌挛缩外，常伴有皮肤、皮下组织、筋膜、神经、血管及骨内膜等缺血行改变，组织间粘连，弹性差，分离较困难，故手术中探查分离时应仔细解剖，松解和探查要彻底，明确挛缩范围，修改手术方案。对于神经的处理应根据术前神经功能的检查和术中神经探查的结果决定。如神经损害主要是由于周围瘫痕压迫所致，则在术中充分行神经外松解后，视情况决定行是否内松解，再将之置于血运良好又无张力部位的皮下组织内，可获得较满意效果；如神经损害严重，已发生变性坏死，松解后不能恢复，则必须切除坏死部分，再酌情进行修复。
李庆霖等主张在明确了骨筋膜室综合征的诊断并出现典型的畸形和感觉障碍后即应早期手术治疗（伤后1 一3 个月），特别是对于儿童患者，因为儿童的各种组织正处于生长发育期，有较强的再生能力，因此早期解除对尚未变性坏死的肌肉和神经组织的压迫，将有利于这些组织的恢复和再生，特别是有利于千内在肌运动功能和手的感觉功能的恢复。
杨凯，张景贤主张在发病后或急症筋膜切开后3 周内早期探查切除坏死肌肉，严重的缺血性肌挛缩肌坏死是广泛而显著的，易于辨别其活力，没有血运的肌肉苍白或浅粉色，牵拉无弹性，血管钳夹易于断裂，切面点状出血且不活跃，应毫不犹豫地切除。而且大量肌坏死情况下任何肌再生都是无意义的，早期切除坏死肌肉可预防纤维化和挛缩，防止神经压迫，最大限度地恢复手内肌和感觉功能。在切除坏死肌肉或皮瓣覆盖伤口愈合，理疗6 个月以后二期游离肌肉移植效果更好。如果伴有骨不连则手术需拖更长时间〔 〕 带蒂背阔肌移位由于不需动力神经吻合，肌腹长，能够较理想满足重建动力和覆盖伤口的需要，认为应为首选c
早期手术治疗的意义在于：① 解除神经、肌肉（健）的内在压力，尽早恢复其内在血液供应，终止病情的继续发展；② 通过重新恢复各结构的独立性加强组织间液的渗透，对筋膜、神经等起到营养作用；③ 通过术后早期功能练习，使肌肉、肌腿及骨关节和皮肤等组织充分滑动、伸展，从而更好地恢复患肢的外形和手的精细功能。
王军认为对本病一定要强调旱期诊断，早期治疗，非手术治疗无改善时，立即行彻底的筋膜切开减压术，避免造成缺血性肌挛缩后给患者带来终身残疾。

第九章衬部获租权报伤

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二、存在的问题及设想

前臂缺血性肌挛缩如何进行康复治疗和意义。
肌肉缺血后发生的肌纤维坏死、变性，其变化并不都是不可逆的。在较轻的病例，坏死的肌纤维可以被吞噬细胞吞噬后移去，然后由附近有活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。有人经临床观察后发现，缺血性肌挛缩发生后48 小时以内，若未经过适当的治疗，挛缩会逐渐加重；数周后达到最严重程度。数月后又可有所恢复。
采用的康复治疗方法有以下几种：① 强化热疗法（超短波、波谱）：目的是扩张血管，增加血流量，改善肌肉的营养；同时可以消除水肿，促进神经的恢复；② 低中频电疗（电刺激、音频）：可刺激损伤的神经肌肉，以减少或防止肌肉萎缩；促进神经恢复，软化瘫痕，松解粘连等；③ 运动疗法（按摩、被动运动、主动运动、肌力训练、感觉训练）：可以牵拉伸展挛缩的肌肉、韧带和关节囊，使部分纤维变性的肌肉组织在应力作用下，增加胶原纤维弹性，改善血液循环，使残存的肌细胞恢复活力和功能‘〕同时可以保持关节的活动度，防1 卜肌萎缩。主动运动和被动运动，可促进淋巴及静脉回流，消除水肿，增强肌力，使瘫痕粘连减少到最小程度；④ 作业疗法：目的是训练手指的灵活性和协调性。因此，对前臂缺血性肌萎缩进行及时的有效的康复治疗，可促使其病理过程向好的方面转归，减少并发症的发牛。〕

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廿平九章

缺血性肌挛缩的病情一般需要半年左右才能稳定。因此，多数医师主张观察半年至l 年后再决定是否需要手术治疗。观察并不等于消极等待，应该积极进行康复治疗力争取得较好的疗效。

第九节拢侧碗伸肌旋周围炎

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本病又称前臂仲肌膛周围炎。是指挠侧腕伸肌键在没有腔鞘部位经过急剧的频繁的活动摩擦，而引起周围组织充血、渗出的无菌性炎症。

一、研究现状
【 病因病理】
1 ．中医外伤筋经，气血运行不畅，则筋脉拘挛，燕肿疼痛，屈伸不利。
2 ．西医常见于不劳动的人偶尔做挥锄挥镐运动，或跌仆时手掌撑地，或较长时间的超耐力的做频繁伸腕动作的工作，致使挠侧腕长短伸肌胜周围组织摩擦损伤，而引起肌键及腿旁组织水肿，纤维变性、粘连以及浆液渗出发生本病。由于筋膜增厚形成皱褶，并有纤维渗出，肌键滑动时可触觉及捻发音。
现代病理研究可见以下理论：
( l ）局部肌肉、神经组织细胞出现呼吸代谢障碍，pH 值下降，细胞的兴奋性减弱，组织日趋酸化。细胞中赖以维持生化平衡的钾、钠、钙、镁等微量元素代谢失衡，组胺增多。
( 2 ）由于一系列外来损伤因素，局部组织出现充血，水肿，渗出等一系列炎性改变，使血液循环障碍，毛细血管开放数减少，组织缺血，缺氧，静脉回流受阻，癖积在毛细血管和微静脉中，使病变部位代谢产物难以排出，导致局部组织出现急、慢性无菌性炎症及组织学变化。
【 诊断】
1 ．临床表现有劳损史，好发于中年男性，右侧多见，发病与手及腕部过度劳累有关，春秋季多发。
前臂远端背侧疼痛、压痛、渗出、肿胀，腕部活动欠灵活，屈伸、握拳均可出现捻发音，手触摸也能感到，皮温升高，可出现纤维粘连。
2 ．实验室及其他检查X 线片未见异常口
【 治疗l
1 ．中医
( l ）中医辨证治疗
l ）痕滞证：有急性损伤史，前臂中下段背侧部肿痛，灼热，活动痛甚，压痛，可们及捻发音。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜祛癖消肿，舒筋止痛，方用消痛逐疲汤或正骨紫金丹。2 ）虚寒证：有反复多次劳动史，前臂中下段背挠侧轻度肿胀，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻，舌淡苔薄白．脉沉细。治宜温经通络，消肿止痛，方用当归四逆汤加减。
( 2 ）手法治疗
1 ）按摩法：先点压合谷穴，再牵引舒腕，牵引捻肘及点压天窗、缺盆、中府等穴位。2 ）理筋法：一助手握患肢前臂上端，医者一手握拇指，与助手相对拔伸牵引，用另一手拇指沿挠骨腕伸肌膊自下而上反复用推法，直至挠腕关节活动时捻发音消失或减轻为，庄。( 3 ）练功疗法：急性期可作握拳动作，恢复期可进行前臂旋转动作。

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峙早九章

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患者以健侧拇指对患肢挠侧腕伸肌健白下而上，沿其肌键反复用推法。〕
( 4 ）外治法：局部外敷消炎止痛膏或贴宝珍膏，配合海桐皮汤熏洗。活血散或定痛膏、金黄膏调敷或外贴。另有如下方法：
用五生马钱膏治疗挠侧腕伸肌键周围炎，取生川乌、生草乌、生南星、生半夏、生附子各509 ，马钱子69 ，共研细末混匀，加少许陈米粉，然后用蜂蜜调成糊状，装人塑料盒中，每盒209 备用。用时将上药膏涂敷在患处，冉贴上棉纸，然后用大小合适的瓦楞纸剪成IOcm 只4cm 块，放置在前臂下段，用纱布绷带缠绕固定即可。间日换药l 次，‘一般2 一3 次，固定5 一10 天。
三色膏治疗挠侧腕伸肌键周围炎，黄荆子（去衣炒黑）、紫荆皮（炒黑）各8 份，全当归、木瓜、羌活、赤芍、自芷、片姜黄、独活、秦芙、天花粉、怀牛膝各2 份，川芍、连翘各1 份，威灵仙、木防己、防风各2 份，甘草半份，制马钱子2 份。将上药研成细末，用蜜糖调拌如厚糊状，密封储存，用时将敷料剪成15cm 火10cm 大小。药膏平敷料上，然后将膏敷于患处，用绷带缠好〕 患肢用绷带悬挂胸前，3 天更换1 次。现代研究认为：三色膏外敷可促使局部组织水肿、浆液渗出缓解，使腿旁组织产生的无菌性炎症消退，从而防止犷纤维变性并使粘连松解，达到了活血散癖、消痛消肿的目的。同时，用绷带缠绕前劈，将患肢悬挂固定于胸前，消除了腕伸肌腿与外展拇长肌和拇短肌健互相摩擦的致病因