内容开始：
，10 次为1 个疗程。同时每位患者均加用足三里穴配合治疗，采用毫针直刺，深度1 . 5 一2 寸，提插捻转补法，留针20 分钟。
分筋理筋法：用拇指按于尺神经沟处，轻柔左右弹拨尺神经，再顺尺神经方向按压青灵、小海、灵道穴位。掌揉小鱼际及第1 背侧骨间肌处，反复5 遍约10 分钟。
2 ．西医急性发作的肘管综合征患者，应去除病因改善工作姿势。消退神经和肘管周围的炎症，待组织肿胀、炎症消退后，症状将有明显好转。因此，非手术治疗是可行的，对于非急性的，一开始以非典型病程起始，到来诊时，虽有超重，但仍表现不典型者，可以非手术治疗，边治疗边观察，视其进程再做进一步治疗方案，切不可消极，也不宜盲目等待。
( 1 ）非手术治疗：肘管综合征早期，非手术治疗有一定的效果。非手术治疗的目的是减轻神经组织的炎性反应，改善神经的血液循环以恢复神经的轴质运输。采用石膏或夹板将上臂固定于伸直位，对早期轻型肘管综合征有一定疗效。Dellon 认为，89 ％早期肘管综合征患者，非手术治疗效果良好。然而多数学者仍然赞同尽早进行手术治疗。
( 2 ）手术治疗：非手术治疗时间长，治疗无进展的轻型病例，宜果断采用手术治疗，不宜观望，坐失手术良机对中度和重度患者，或轻度患者如果非手术治疗无效，应及早手术治疗。根据病情，对肘管综合征患者可采用局部减压和神经前置术两种方法。最常用的是肘管切开减压术和尺神经前置术。研究发现神经前置术后27 小时，尺神经出现局部缺血，而局部减压对神经没有影响。因此，如何选择手术方法存在一定争论。Uthaniak 和Gahel 认为，应根据以下原则，确定手术方法：① 对肘管结构无明显异常者（如无结构异常、骨性关节炎或无骨折史者），可选择局部减压术或内上裸切除术。② 如果选择神经前置术，应避免发生因手术造成的新的挤压因素。
l ）切开术：肘管原位切开减压（doomljre 胡1011 in oit 。）适用于第4 区挤压者，此处尺神经正通过尺侧腕屈肌两头之间，主要是切开Osborne 韧带。
1922 年Far 即har 和Buzzard 主张采用肘管切开术治疗肘部尺神经炎，手术关键是切开尺神经裸上沟的深筋膜和尺侧腕屈肌两头间的键膜。多年来临床报告发现肘管切开后2 个月至3 年内、90 ％的轻度患者疗效理想。对中度以上患者，疗效较差。Ferlic ( 1979 ）认为，以下情况可选择肘管切开术：① 症状较轻，间歇发作；② 无尺神经半脱位；③ 无疼痛症状；④ 肘部骨结构正常；⑤ 手术中发现挤压主要来源于肘管局部因素。
切开oshame 韧带，向近侧延长时，勿超过自内上裸与鹰嘴尖端连线的水平。此外在尺神经沟近端（第3 区）需做原地减压术者，只有两个适应证：① 肤三头肌内侧头肥厚所致的压迫。② 胧三头肌内侧头在屈肘时，有滑移的摩擦。此时做减压后，还要把肌肉的内侧头缝到中央健上去。因此，本手术切口，近端裸起自上述连线的中点起，然后沿尺侧腕屈肌走向远端约6 ? 7 。m 。
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2 ）神经前置术；理论上神经前置可起到减压和减轻神经牵拉的作用。神经前置术有皮下、肌下和肌肉内前置3 种。皮下前置是将神经移至肘前区皮下，用筋膜将其悬吊；肌下前置是神经移至屈肌与旋前圆肌之下；肌内移位是将神经移至屈肌群与旋前圆肌内，而不损伤屈肌止点。神经前置术虽能减轻神经牵拉和神经受压，但可导致神经局部缺血，使神经俺痕形成增多，影响疗效。Dellon 认为，皮下前置术，疗效较好者轻度患者占90 % ，中度占70 % ，重度占50 ％。肌下前置术，疗效与皮下前置术相似。肌内前置术，有时瘫痕形成影响疗效，较多学者认为疗效肯定。
1 ．皮下前置术：游离尺神经后，将尺神经放在屈肌、旋前圆肌表面，皮下组织的下面。注意游离尺神经应达Struthe 。韧带水平。将Struthos 韧带切断，井将内侧肌间隔切开，以防止形成新的挤压，同时做数针筋膜悬吊，防I 卜尺神经向后滑脱。
U ．肌下前置术：尺神经游离后，将屈肌、旋前圆肌起点切断，尺神经前置到肌肉下面，但瘫痕形成影响疗效，近年渐趋放弃。
班．肌八U 前置术：采用标准切口，游离神经后把它放在尺侧腕屈肌上测量的位置，然后在该位置上做出一个0 . 5 一Icm 探的槽，长度为游离神经的全长。置尺神经于其内，稍缝肌纤维2 针，免其脱出，屈肘900 ，旋前位固定3 周，后期效果很好，没有继发瘫痕形成的担忧。
梁晓旭治疗35 例，均选择皮下前置。认为将尺神经移位于肌『 或肌内的方法，操作复杂，损伤大。尺神经肌内前置术后肌肉内易渗血，形成瘫痕，造成尺神经新的卡压；肌下前置，术后屈肘固定时间长，易造成伸肘受限。皮下前置操作简单，术中损伤少，术后无并发症，是尺神经松解术的首选。
郑银驹认为肌卜前置术更有利于神经病变的修复。皮下前置术后，伸肘时尺神经被拉长，承受与术前屈肘900 时相近的张力，尺神经可能会受到牵拉；而肌下前置术后尺神经位于旋前屈肌深面、肚肌表而疏松肌间隙内，挠侧毗邻正中神经，尺侧为肤骨内上裸，滑动性好，有良好的组织床，这些均有利于神经病变的修复。所以建议临床L 还是选择肌下前置手术为宜。
3 ）神经减压尺神经前置术：主要为使尺神经于新鲜无癖痕的组织床上，使尺神经松弛，屈肘后可处于松弛位。术中应注意如下儿点：① 游离长度为15Cm ，自struthels 韧带开始到屈肌深筋膜为IL ，这样不会影响它的血液循环。② 游离中，任何神经小分支都不要切断。因为它们都是支配尺侧腕屈肌的运动支。③ 可用神经束分离术，来逐步游离尺神经。④ 游离神经做前置术前，要把内侧肌间隔的纤维性边缘切除，尤其是它的阔而厚的远端。否则尺神经前置后，肌间隔的边缘将压迫神经。
4 ）脑骨内上裸切除术：King 和Morga 。设日r 舷骨内上裸切除治疗肘部尺神经炎。该手术在国外目前仍然是治疗肘管综合征的常规手术方法之一。有关该手术的适应证还存在争议。Dellon ( 1996 ）认为该手术对90 ％的轻度患者疗效较好，对中度以上患者，仅50 ％疗效较好。而巨，该手术术后复发率较高（8 ％一12 % ）。HeithoIl ( 1 968 ）等发现，扩大或完全内上裸切除术，可明显提高疗效，但相反可引起肘内侧的（尺侧副韧带）不稳。0 ' lJri 、o ] l 根据尺侧副韧带的解剖，设计了斜向切除内上裸的方法，不仅提高了疗效，而且消除了尺侧副韧带不稳的手术并发症。
术中注意：① 首先应对局部压迫因素进行完全松解。如对struthe 巧韧带和尺侧腕屈肌远端键膜和旋前圆肌的松解；② 内仁裸斜向骨切除时，应注意保护尺侧副韧带，修复屈肌止点，将骨骼用肌肉和筋膜覆盖，以防止神经与骨组织粘连。
第九章时部救租权报份
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二、存在的问题及设想
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（一）显微外科应用于时管综合征的治疗
采用显微外科技术无创伤地使尺神经彻底松解前置，恢复其受仁压之神经的血运并建立一个良好的神经床。松解后均行皮下前置术。显微镜下所见尺神经病变：肉眼可见到位于尺神经沟内的肘管有较硬的纤维组织压迫。尤其是尺侧腕屈肌两头间形成的较坚硬之键弓形纤维束带压迫。尺神经表面无光泽，苍白、较粗硬，外膜增厚，有些较扁可见压痕，梭形膨大或瘤样变，且近端神经水肿。镜下可见到肚骨内上裸上scm 至尺侧腕屈肌两头间形成的键弓状组织之间有尺神经营养血管瘪陷。切开外膜束间有广泛纤维瘫痕粘连，束间营养血管瘪陷，部分神经束膨大。显微镜下术中应注意以下儿点：① 各神经束应予分开，瘫痕应彻J 氏切除，与神经束乖直的纤维彻底切断，松解时束间的微细束间交通支神经及营养血管注意不要损伤。② 神经束膨大部位应在显微镜下行束膜切开减压，切开束膜后可见束间神经纤维迅速膨出，证明神经束内压力增高。③ 由f 长期卡压，卜压部位的神经纤维束可发生变性坏死，可视情况处理。如果束膜完整单纯神经纤维坏死，可保留该神经纤维束，使其在髓鞘内再生。如坏死部位距离较长，束膜在镜下不完整，可切断再行束膜吻合。④ 尺神经从尺侧腕屈肌两头之间进人前臂并最先发出支配该肌的肌支神经，该肌支神经大多位于尺侧屈腕肌起点以下，也有发现在肘管内就分出该肌支神经的，松解时不要损伤。
（二）早期治疗足疗效好坏的关键
神经的嵌压，早期仅为局部缺血、水肿，中期神经外膜增厚，束间结缔组织增生，到后期神经纤维发生华勒变性，束间粘连加重，形成永久性瘫痕。如能在尺神经嵌压早期治疗、及时去除嵌压原因，手部感觉、运动功能可得到满意恢复。但随着嵌压时间延长，神经变性由可逆性变化进人不可逆状态，手内在肌发生不可逆萎缩、纤维化，疗效越来越差。
如能在尺神经卡压早期治疗，及时去除卡压原因，手部感觉、运动功能可得到满意恢复。随着卡压时间延长，神经变性由可逆性变化进入不可逆状态，手内在肌发生不可逆萎缩、纤维化，疗效越来越差。
（三）肌电图检查注意些什么
研究中发现对临床疑诊肘管综合征的患者还应详查同侧及对侧臂丛神经的感觉运动传导及所支配肌肉的肌电图，必要时还应检测双下肢的CMAP ．以除外上肢的双嵌综合征，运动神经元病，多发性神经炎等病的可能，以做出准确的肌电图诊断。
学者认为，在肘管综合征病变早期，肘部嵌压的尺神经表现为神经传导阻滞及神经髓鞘脱失，随着神经受压时间延长，尺神经远段亦可出现传导速度减慢及运动诱发波幅降低。电生理检测正常肘管综合征：是指有主观症状，但电生理检测结果无异常的肘管综合征。Mc 肠wan 根据临床症状将肘管综合征分为三级，这个分级系统对确定尺神经的损伤程度和预后的判断有很高的价值。I 级指尺神经支配区的感觉异常和感觉减退，无肌萎缩或肌无力；n 级指具有轻微的肌无力和早期肌萎缩；m 级指严重的肌无力和肌萎缩，偶伴有运动失衡所致的畸形。对于大多数肘管综合征（Mccrowanl 级）的患者来说，非手术治疗是有效的，是手术的禁忌证。但随着病情的发展，如果出现了客观的感觉、运动功能障碍（Mc 蜘，anll 和皿级），再进行手术的效果就很差。有人选择仅有症状的肘管综合征患者，经非手术治疗6 周至3 个月后，电生理检测结果正常，症状仍然持续的患者采用尺神经原位松解，同时切除内上裸，手术效果满意。
在电生理检查无阳性指征时并不排除此综合征的存在，但行电生理检查在一定程度上可与腕尺管综合征、胸廓出口综合征及进行性脊髓性肌萎缩症等疾患相鉴别，从这个角度讲对于本综合征
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― 临眯研究
的鉴别诊断无疑也是一极有益的帮助。
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