第七节分化性肌炎

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证属中医“痹证”范畴，病机是气血的病变。气滞则血疲，不通则痛，故治当活血祛疲，理气消肿止痛，舒筋活络为大法。骨化性肌炎又叫外伤性骨化性肌炎、创伤性骨化、关节周围骨化等。其特点为纤维组织、骨组织与软骨组织的增生及骨化。发病原因常与关节及关节附近的外伤有关。本病可见于肘部、髓部、踩部及肩部，但尤以肘部为最常见，是肘部外伤后常见的并发症。一、研究现状
【 病因病理l
1 ．中医
( l ）血肿痕积：外伤后局部血液循环受阻，经络气血运行不畅，气滞则血癖，不通则痛，日久聚积血肿窟积。肘部疼痛拒按，弥漫性肿胀，局部有疲斑，肘关节活动受限。
〔 2 ）气虚血凝：损伤日久导致气虚，气无力推动血行，则出现气虚血凝。肘关节前方肿胀硬实，无波动感，关节拘急不舒，屈伸活动障碍。
2 ．西医肘关节周围是骨化性肌炎的好发部位之一，这种异位性骨化，其确切发病机制还不清楚，常与肘部的创伤有关。肘关节损伤发生骨化性肌炎约3 % , 85 ％骨化性肌炎的病人来自肘关节脱位，肘关节骨折合并脱位者发病率较高，尤以挠骨小头骨折合并脱位者发病率为最高。可见以下两种原因：
( 1 ）急性损伤：肘关节损伤后局部形成血肿，由于血肿未被吸收而机化为纤维组织及软骨组织，是形成本病的关节因素之一。肘部损伤包括肌肉损伤，骨膜破损或撕脱，外骨膜及周围软组织出血。血肿引起无菌性炎症的反应，新生的毛细血管和吞噬细胞以及外骨膜深层的成骨细胞在伤后短期内活跃，侵人附近的肌肉内骨化。

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( 2 ）与骨化性肌炎形成有关因素
1 ）外伤性骨化性肌炎不但在一次较大的外伤后可以引起，而且在慢性、积累性的扭挫伤后可发生。一些外伤患者原始损伤并不严重，但由于进行不必要的局部按摩或不适当的提拿重物等，导致反复的损伤。
2 ）争取早期准确复位及有效固定，可以减少血肿的形成并有利于损伤组织的修复。一般骨折与脱位损伤后2 周内成骨活动最活跃，如在此期间进行多次反复的手法整复，会促使形成异位骨化。3 ) ) L 童发生骨化性肌炎的机会较青壮年增多。因为儿童骨膜较厚，损伤后生长较快。在肘部骨折、脱位损伤，骨膜被剥离，局部形成血肿后发生骨化；或受到被动牵拉，血肿一部分逐渐吸收，而一部分则在骨膜下产，t ；骨化。
研究发现
l ）创伤后，局部骨骼和肌肉均释放出某种前列腺素。骨折周围间质细胞增生是骨折修复的主要细胞来源，而此种前列腺素则促进间质细胞增生，并有较强的扩血管作用，使局部形成血肿。2 ）肌肉内血肿可能包含碎裂骨膜或骨片，其释出骨母细胞。也可能在血肿机化过程中纤维细胞演变成骨母细胞，形成异位骨化。
3 ）由于骨质创伤，促使其周围骨成形蛋白转移到肌肉等损伤软组织中，软组织内血管周围的间叶细胞在骨成形蛋白的刺激下演变成骨母细胞、骨细胞，造成异位骨化。
邓柏杰建立骨化性肌炎动物模型，病理检查示肌束间组织广泛水肿，伴有轻度炎症反应，血管和成纤维细胞增生，肌束间纤维组织增生明显，并形成类骨组织和类软骨组织，局部出现较明显的异位骨化。
【 诊断】
1 ．临床表现骨化性肌炎临床有三种类型：① 创伤性骨化性肌炎；② 骨膜性异化骨化；③ 进行性骨化性肌炎。本节只讨论创伤性骨化性肌炎。
有明显的肘外伤史，如：肘部骨折、脱位或严重的肘关节挫伤或伤后曾反复被动屈伸关节或自行提拉重物而强迫伸直关节者。肘关节软组织肿胀，较硬，逐渐肿大，伴有疼痛，但夜间不痛，约8 周后包块停止生长，疼痛消失。但影响肘关节活动，甚至强直。
体征临床可分为二期：
( l ）外伤期：具有一般早期外伤体征，数日后急性症状完全消失，但肘关节活动尚难完全恢复。( 2 ）进行期：伤后2 周，局部症状已缓解，复又出现肿胀、疼痛。
( 3 ）静止期：肿胀消退，疼痛丧失。但骨化块口渐增大，关节活动障碍程度不一。2 . X 线检查及其他诊断
( l ) X 线检查：早期除原始损伤外并无特殊表现，在3 一4 周，肘关节周围可发现有云雾状的骨化团块，第4 周后X 线摄片显示肌键附着部位或骨折处有骨化现象，通常持续6 一8 周。晚期骨化范围小，密度增高，界限清楚。x 线摄片显示骨化块形成，呈边缘整齐、密度均匀的肌腔骨及骨刺，如尺骨鹰嘴骨刺等。此外，外伤性血肿出现在肿胀肌肉处，可显示出羽毛状钙化；血肿沿肌束夹层分部，囊壁出现不规则钙化阴影。
本病的X 线片征象应注意与骨旁性骨肉瘤鉴别，前者的肿块与邻近骨皮质和骨膜反应像之间可显示X 线透亮带，而后者则不可能完全分离，而是有根部相连，其生长速度也较快。( 2 ）放射检查：放射性核素“Tc 扫描在伤后l 周可发现浓集，该检查具有早期诊断价值。( 3 ）超声检查：张硕认为超声对局限性骨化性肌炎具有较高诊断价值，其定性符合率达蛇．6 ％。因此，只要掌握局限性骨化性肌炎不同阶段声像图特点，结合病史和症状通过超声检查是

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可以在术前作出明确诊断的，且在早、中期优于X 线检查。
I 治疗】
1 ．中医本病在祖国医学中属于痕血痹症范畴。治疗当以活血化癖、软坚散结、祛风除湿、舒筋活络、通利关节为法。
( l ）中医辨证治疗
l ）血肿癖积：肘关节损伤后或静止期，舌质暗或有癖斑，苔薄黄，脉弱或弦数。用桃红四物汤加地鳖虫、娱蚁、三七、威灵仙等以活血通络。
2 ）气虚血凝：舌质暗红，脉弦细或涩。治宜补气活血化痕，方用补阳还五汤。
治疗儿童肤骨裸上骨折并发早期骨化性肌炎，临床采用小夹板固定，内服外治分3 个阶段进行。第1 阶段清热解毒、活血祛痪、消肿止痛；第2 阶段活血祛疲、软坚散结；第3 阶段软坚散结、飒筋散结，取得满意疗效。
( 2 ）外用药：用海桐皮汤煎水熏洗患肘，以达化痕散结的效果。
邓柏杰，陈渭良用手术清除肘关节周围的异生骨及松解肘关节，术后内服关节活络方和用舒筋洗药熏洗肘关节，治疗不同病程的肘关节创伤性骨化性肌炎119 例，随访10 。例。结果：100 例肘关节活动度平均增加r 99 . 03 " , 24 , 20 ”。得出结论：早期手术可明显改善肘关节功能，而结合活血祛疲、舒筋活络的中药内服外洗，理气血、顺筋络，有利于肘关节功能的恢复。
用桑醋煎剂治疗肘关节创伤性骨化肌炎，取干桑枝5009 ，布包放人盆内，加水、醋（红醋）各1 以刃耐浸泡1 小时，共同放人铝锅内煎沸，取出桑枝，用药液烫洗患肘，每次30 分钟，每日2 次。桑枝性平、味苦，人肝经祛风活络，通利关节；醋昧酸，人肝经，软坚散结，行筋通络；二者合用，共奏通筋、活络、散僚、软坚、消肿、利关节之效，临床应用确收良效。张心坚用桑醋煎治疗肘关节创伤性骨化肌炎23 例．收到良好效果。
以桃红四物汤为主治疗：桃仁、红花各99 ，川芍、赤芍、白芍、归尾各189 ，制川草乌各129 ，鸡血藤、丹参、木瓜各249 ，陈醋459 。取上药煎熬成1 以刃一1 sooml 药汁后，置于一盆内文火继续煎熬，将患肘架于盆上熏蒸，温度以不烫伤皮肤为度。熏蒸巧一30 分钟至药汁温度降为适宜后，将患肘浸泡于药汁中巧分钟，然后行肘关节功能锻炼，屈伸肘关节至最大限度，以微痛为度，每次功能锻炼15 ? 30 分钟，每日2 一3 次，每日l 剂，7 一10 天为I 个疗程，共2 一3 个疗程。张雪梅认为方中桃仁、红花、归尾、赤白芍等活血祛癖药具有改善血液的浓、豁、凝聚状态，抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性，加速血流速度，改善局部微循环，降低毛细血管的通透性的作用；丹参、川芍、鸡血藤、木瓜有降低组织内压的作用；) l ｝草乌所含的乌头碱对各种神经末梢及中枢有先兴奋后麻痹作用，又因为生物碱与有机酸结合成盐易沉积而提高疗效，故方巾运用陈醋能对关r 节周围软组织粘连有软化作用，还能提高川草乌的药效。微循环的改善能促进炎症渗出的吸收，改善局部乏氧状态，减少对神经的刺激。同时由于局部微循环的改善，为受损的韧带筋膜的修复提供了物质基础和必要条件，通过控制无菌性炎症而达到止痛的目的。
( 3 ）手法治疗：手法具有活血化疲，消肿止痛，舒筋活络，松解粘连，润滑关节的作用，对血肿的吸收，减少局部组织骨化有积极的作用。
l ）舒筋法：选用揉、搓、推、持等手法缓解肘关节周围软组织粘连。
2 ）摇揉法：在肘关节周围寻找压痛点，多见于肪骨内上裸、外上裸和肪二头肌键附着点、鹰嘴等。医者一手拿患者挠腕关节做摇肘动作，另一手分别在压痛点部位行揉、拨、弹等法。屈侧痛点在伸直位施行，伸侧痛点在屈曲位施行。在活动肘关节的同时进行痛点治疗，可解除肘关节周围软组织的粘连、挛缩，促进肘关节的功能恢复。

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3 ）镇定法和搬法：适用于肘关节软组织挛缩为主的患者。患者仰卧（以右侧为例），医者坐患侧床边，左腿屈曲置床边，将患肢放在医者大腿前外侧，医者左手垫在患肢肘尖下，同时以左肘压在患者肩前方，左手按压前臂下端，行二点挤压矫正肘关节伸直障碍。在此位置持续30 秒，再轻轻用力一搬。屈肘困难的患者，医者站在患侧，将患肢屈肘固定床边，左手固定上臂，右手推前臂下端，令其被动屈肘，维持20 秒，尽可能增加屈曲度。
4 ）解粘法：在镇定手法进行中，遇粘连则以拇指进行弹拨按揉法解除粘连。解除时可感觉到响感或响声。要求用力缓解，即使己有骨化性肌炎也不扩大。操作时要求严格执行闻响则止的规定。
当骨化性肌炎已成熟稳定，肘关节已转化为永久性僵硬，依靠中药熏洗、理疗、功能锻炼都无法解决时，按摩手法成为治疗的首选措施。
李岳君按摩理筋合颈腕悬吊治疗肘骨化性肌炎。① 手法按摩理筋：必须在无疼痛或不增加疼痛条件下进行，先用手掌部在肿块周围轻轻按摩，以缓解局部痉挛，减轻疼痛。按摩的次序为先按后摩，由肘部向上臂渐进，约10 分钟，待局部症状减轻后，继而施以理筋手法，按照局部组织的体表投影位置，用拇指和其余四指构成钳形，插人肌肉间隙，沿直线或弧形由远端向近端运推，以理顺肌筋，约10 分钟。若局部已有明显粘连者，则可加人弹拨手法以增强松解肌肉或肌键粘连的效果。以上手法每日1 次，每次约