第九章肘都袄组担报拐

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( 3 ）手术治疗：局限性骨化性肌炎是一种瘤样病变，呈良性经过。手术切除是治疗本病的主要方式，一般适于在外伤后12 一24 个月，即病变成熟期，肿物变得紧密，边界清楚时，切除比较安全，尤其是发生在关节旁或肌肉附近的病例。术中切除要彻底，操作要轻柔，保护重要血管神经，止血要彻底，术后充分引流。手术切除后经过长时间可能复发，文献上虽有报告在局限性骨化肌炎基础上偶然发生恶性变的病例、但尚未见有令人信服的证据。
汪玉良应用玻璃酸钠预防创伤性骨化性肌炎术后复发与粘连。经过5 年多的临床实践治疗结果表明创伤性骨化肌炎术后应用玻璃酸钠、药物预防、低剂量照射及早期主动活动是防止术后复发与粘连的有效方法。

二、存在的问题及设想

（一）手术治疗要注意哪些问题
① 操作仔细，止血彻底，血管神经保护好，异位骨块清除干净，术后半月内制动；② 半月后配合理疗，有节制的自主练习，服用祛痕活血中药．采取综合治疗措施，效果良好。手术时机是一定要等到骨化性肌炎成熟；③ 半月后配合理疗有节制的功能锻炼。
（二）如何预防骨化性肌炎的发生
该病既然是严重创伤的并发症，说明可以通过努力而阻止它的发生与发展。凡关节脱位，严重创伤的患者，应及时请骨科医师诊治。不要盲目推拿、按摩造成继发损伤。关节脱位应及时复位。如有较大血肿，要及时穿刺抽出后加压包扎。关节创伤宜早期制动，用石膏托固定于功能位。若有肿胀宜中西医结合，使肿胀迅速消退。这些都是预防严重创伤后继发骨化性肌炎的有效方法。小儿肪骨裸上骨折的患儿应尽可能避免反复多次地手法整复，尤其是暴力手法更应该禁止使用。对X 线表现已明确为不稳定性骨折的患儿，最好少进行或不进行手法复位尝试，而直接进行手术。非绷体消炎镇痛剂（NSAID 。）是目前公认最有效预防异位骨化形成的药物。作用机制尚不清楚，可能与抑制前列腺素分泌，减轻机体对外伤的炎性反应有关。二磷酸盐可干扰骨化时的钙化，用于预防，但停药则钙化反弹出现。
（三）手法治疗要注意些什么
按摩手法具有舒筋活络，消肿止痛，松解粘连，滑利关节之功能，对血肿的吸收，减少局部组织骨化有积极作用。只要掌握恰当，它也是预防和治疗骨化性肌炎的重要方法之一。在治疗过程中，不可急于求成，欲速则不达。要循序渐进，动作轻柔，发力准确，刚柔结合，按摩手法治疗本病也会取得良好效果。这是因为按摩手法的不同而得到不同的效果，同是一种按摩手法，由于用力轻重，时间长短，经络穴位及按摩部位不同，也就是对人体输入了不同的信息内容，因而得到完全不同的效果。当肢体仍处于反复性水肿期，不能采用屈伸手法，也不要对损伤的关节囊和局部硬块进行按摩刺激，在粘连骨化还处于幼嫩和富有血管时，绝不可在麻醉下用拉牵手法治疗。早期的自主功能锻炼是防止重新粘连的有效方法。

1 分

第八节前臂缺血性肌事缩

本病是前臂骨筋膜综合征的严重后果。是上肢重要动脉损伤后，血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，前臂肌群缺血而坏死，经过机化后形成瘫痕组织，逐渐形成特有的“爪形手”畸形，并造成严重的残疾者，称为前臂缺血性肌挛缩。又称福尔克曼（Volkmann ）挛缩。

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一、研究现状
【 病因病理】
1 ．中医
( l ）疲阻脉络：伤后血离筋脉，癖积不散，阻塞脉络，气血不能循行。
( 2 ）血不荣筋：损伤后期，气血耗损，血不荣筋，筋健拘挛。
2 ．西医凡可使前臂骨筋膜室内压力增高，突然使血液供应受到障碍而引起前臂组织缺血，都有可能发牛本病。
( l ）造成前臂骨筋膜室压力增高的原因很多，但大多数为外伤所引起，其主要原因是肘部的损伤或骨折后，使用绷带、石膏、夹板不当，包扎过紧或肿胀的肘关节过度屈曲，肘部手术时筋膜缝合过紧等均可造成骨筋膜室容量减少，压力升高，造成屈肌及神经的血供应障碍。
( 2 ）此外骨筋膜室内容积增加，如前臂骨折，出血流人骨筋膜室内形成大血肿。( 3 ）软组织损伤、挤压伤及止血带使用过久等，均可引起骨筋膜室内组织毛细血管通透性增加，大量渗出液进人组织间隙，发生严重水肿。
上述原因均可导致前臂骨筋膜室压力增加，发生缺血，继而出现肌肉、神经坏死。缺血的程度与缺血时间、骨筋膜室内外压大小有密切关系，肌肉缺血2 一4 小时将发生功能障碍，组织压在4kP 。（30llllrIHg ）持续8 一12 小时就会发生不可逆性损害，神经对缺血的耐受性较肌肉为强。根据前臂缺血性肌挛缩的病理演变过程将其分为5 期：① 缺血缺氧期：伤后8 一12 小时；② 变性、坏死期：伤后12 小时到2 周；③ 吸收再生期：伤后2 一4 周；④ 纤维化、挛缩期：伤后1 一6 个月；⑤ 静止、畸形期：伤后6 个月以上。
【 诊断】
临床表现主要表现是骨筋膜室综合征的延续。
患者有外伤史或前臂受压史。临床表现以局部为主，早期在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时可有全身症状，如体温增高，脉率加快，血压下降，白细胞计数增加，血沉加快，尿中出现肌红蛋白等。
早期出现（5 " P ' ’征）① 疼痛（Pain ) ：手及前臂出现剧烈疼痛，不能忍受。手指呈屈曲状态，被动伸屈时疼痛加重无法忍受，称为牵引痛；② 感觉异常（p ' ehesis ) ：可产生感觉过敏、减退、麻木或消失等改变；③ 苍白（Pallor ) ：手指色泽苍自；④ 麻痹（Paral 画s ) ：手指功能受限或丧失；⑤ 脉搏消失( Palsele , i , ) ：挠动脉搏动不能扣及。筋膜间室压力的测定为早期诊断的客观指标及手术指征。晚期主要是随着前臂缺血性肌挛缩的形成，疼痛可随着减弱或消失，前臂远端变细，形如纺锤状。由于肌挛缩造成严重的手部畸形和病变，即腕背伸时指更屈，指伸直时腕下垂。同时亦可见正中神经或尺神经的功能障碍。
分型：将前臂缺血性肌挛缩分为三型。① 轻型：病变局限于部分深层肌肉；② 中型：深层肌肉完全变性并且累及部分浅层肌肉；③ 重型：深、浅层肌肉均完全变性。
【 治疗】
1 ．中医早期症状一旦出现应立即查明病因，对症状处理并解除辅料和固定，同时配合手法治疗。及时改善血液循环，若血液循环不能恢复，为防止肌挛缩的形成应及时手术减压或探查。（功中医辨证治疗
l ）癖阻脉络证：伤后血离筋脉，疲积不散，阻塞脉络，气血不能循行，肢体肿胀疼痛，压痛明显，肢端麻木，发凉发给，屈伸无力。舌青紫，脉涩。治宜活血化疲，疏通脉络，方用桃红四物汤加田三

第九章肘部救租识报仿

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七、木通、泽兰等。
2 ）血不荣筋证：损伤后期，气血耗损，血不荣筋，筋键拘挛，手呈“爪状”畸形，麻木不仁，活动不利，功能障碍。舌红苔少，脉细弦。治宜补气补血，舒筋通络，方用当归鸡血藤汤加伸筋草、路路通、川芍、桂枝。
( 2 ）手法治疗：以按法、揉法、拿法、擦法为主。患者坐位，前臂下垫软枕，屈侧向上，医者沿前臂屈肌方向按揉，手法宜轻柔，同时配和拿法，沿前臂上下往返治疗。或沿前臂屈肌方向到前臂下端用擦法治疗，以透热为度。
张广庭，李援华治疗小儿早期前臂缺血性肌挛缩，手法按摩推拿为主，配合主动功能锻炼，舒筋活血中药外用熏洗的中医外治法治疗。以揉搓、拔伸、持捏、按压、提弹、抖动、摇晃、牵引、理筋、舒筋等手法，每次20 分钟，1 次／天，10 次为1 个疗程，休息5 天。每次手法不能粗暴，以患儿能接受为宜。中药伸筋草、透骨草、艾叶、木瓜、羌活各159 ，桂枝109 ，红花、桃仁各69 ，煎汤熏洗。每天早晚各l 次，每次20 一30 分钟，4 天1 剂。要求患儿每天做手指、掌指关节、腕关节背伸、前臂旋后功能锻炼2 一3 次，每次20 分钟，由家长监督完成。共做3 个疗程。40 天治疗。