第九章肘部软组织损伤

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肘部一般是指通过肪骨内外上裸间线的上、下各二横指的环行线区域而言。肘关节是肘部形态结构的基础，它是复合关节：有肚尺关节、挠尺近侧关节组成，有共同的关节囊包绕。肘部扭挫伤是非常多见的肘关节损伤，主要指在暴力作用下，使肘关节发生超过正常活动范围运动时，引起关节内或外软组织损伤。
一、研究现状
［病因病理】
1 ．中医
( l ）外来暴力猛烈撞击、重物挫压、不慎跌仆、强力扭转等引起的急性伤筋20 例，占87 ％。受伤后筋肉或损或断，络脉随之受伤，气血癖滞引起疼痛和功能障碍。
( 2 ）慢性积劳成伤又称慢性劳损，占13 % ，好发于多动关节及负重部位，在日常频繁的劳动中，局部活动过度，可致肌肉筋肉疲劳与磨损，常见有肩周炎、网球肘、腕部胜鞘炎等。2 ．西医
( 1 ）直接暴力的打击可造成肘部扭挫伤。
( 2 ）间接暴力致伤较多见，如跌仆、由高处坠下、失足滑倒、手掌着地、肘关节处于过度外展，伸直位置．迫使肘关节过度扭转，即可致肘关节扭伤。
( 3 ）正常工作和生活中作前臂过度扭转动作，以及做投掷运动时姿势不正确，均有可能造成肘关节扭伤。
临床卜有肘尺、挠侧副韧带部撕裂，关节囊、肚二头肌膛部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带筋膜撕裂，其程度差异极大。部分病人合并有骨折和脱位。在骨折、脱位纠正后，肘关节扭伤就成为突出的病状。
肘部扭挫伤的病理可归纳如下：
受伤后可因滑膜关节囊、韧带等组织的扭挫撕裂，引起局部充血、水肿、严重者关节内出血、渗出。严重的肘关节周围损伤，虽然损伤不重，但伤后缺乏适当固定，可因进行反复被动牵引治疗，造成巨大血肿。这种血肿（软组织内血肿及骨膜下血肿）常互相沟通，在血肿机化时，通过膜下生骨，以及骨质内钙质进人结缔组织肿块内，造成关节周围组织的钙化和骨化，即谓骨化性肌炎或异位」胃· 化或损伤性骨化，是肘关节外伤后多见的并发症之一。
【 诊断！
l ，临床表现由于损伤程度和部位不同，其临床表现差异颇大。
有明显的外伤史，肘关节处于半屈曲位，肘部弥散性肿胀疼痛，功能障碍，有时出现青紫痕斑，

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第九章衬都获组担报伤

多以挠后侧较明显，压痛点往往在肘关节的内后方和内侧副韧带附着部。
轻者仅某组韧带，筋膜过度牵引，只有组织病理学观察方能显示，仅表现关节被牵引受伤侧活动痛和压痛，但无肿物，关节活动障碍或不明显。重者关节伤侧肿胀，皮下癖斑，甚或有波动感。有时可见关节异常侧向运动，表示侧副韧带完全断裂。
初起时肘部疼痛，活动无力、肿胀常因关节内积液，鹰嘴窝脂肪炎，或肤挠关节后滑液囊肿而加重，伸肘时鹰嘴窝消失。
部分肘部扭挫伤患者可能是肘关节错缝或脱位后已自动复位．只有关节明显肿胀而无错缝或脱位征，易误认为单纯扭挫伤．其虽经复位，因其关节囊及韧带、筋膜均有严重损伤者，作关节被动运动时，仍有“关节松动”的不稳定感，因此，在治疗时给予较长时间固定以利修复，然后＃] －期开始功能锻炼。
若肿胀消失，疼痛较轻，但肘关节的伸屈功能不见好转，压痛点仍在肘后内侧，局部的肌肉皮肤较硬，可通过X 线检查确定是否合并骨化性肌炎。少数病例并有撕脱骨折，X 线可以显示。2 . MRI 诊断研究为了使肘部MRI 更简捷、高效，有人设计了一种结合病情的MRI 流程特别检查方法，并将肘部常见损伤分六型，讨论此方法对每型创伤检查的效果和征象。应用环绕肘部的表面线圈。最好取俯卧位，肘伸向头侧并靠近磁场中心。用小视野（10 一15cm ) ，薄层（2 一scm ）。如可能，应用矩形视野以减少扫描时间。常规用Turt ）。一sE TZWI 和短反转时间反转恢复（STIR ) 序列作慢自旋回波长T 邢TE （几Wl ，脂肪抑制）序列城示软组织水肿和肌键病变最佳，而T . Wl 与sTIR 或脂肪饱和的毛wl ( Fs 一犯）结合的序列对· 骨髓异常显示最好。梯度回波序列最利于显示韧带。ZD 梯度回波能比3D 序列提供更好的组织对比。选含肮骨骸的横断面成像精确拟定多平面T 、wl 定位像。
［治疗l
1 ．中医治疗
( l ）内服药
l ）血寮气滞：肘部疼痛，弥散性肿胀，偶见痪斑〔 ）局部压痛，肘关节活动受限。舌暗红或有斑点，脉弦紧。治宜散膨消肿，方用活血止痛汤。痛甚者，可加服三七粉或七厘散。
2 ）虚寒证：多见于后期，肘部酸胀疼痛，劳累后疼痛加重，畏寒喜温。舌苔淡，苔薄白，脉沉细。治宜温经散寒，养血通络，方用当止｝四逆汤加减。
( 2 ）外用药：急性扭挫伤局部痪肿者，可用消换l 上痛膏，双柏散或消炎散外敷；肿痛消退后，可用伤致科损伤洗方、海桐皮汤熏洗。
分早、中、晚二期用中药外敷治疗肘部扭挫伤。运用巾药外敷进行辨证施治，早期肿胀、血疲明显者用损伤膏，红热明显者用余黄膏；中期分另11 加用一「桂散、芙蓉粉撒在膏药上外敷；后期单用丁桂散或芙蓉粉直接撒在棉花上外敷。尤其是伤筋的早期，必须加用硬纸板固定。这样可通过制动以减轻疼痛和加速肿胀的消退，明显缩短疗程。伤筋早期慎用温热药物，切．忌热敷，中后期注意保暖，防止寒冷潮湿刺激。
( 3 ）手法治疗
l ）整理手法：适用于急性期，有活血通络，消肿止痛的作用。术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺的动作，稍有错落处，可听见调整的响声。
2 ）扳压法：术者左手托患侧肘，右手握患侧腕向外摇肘，待肌肉放松，顺势将前臂往伸直位一放，配合左掌将肘向七一挺，亦可听到响声。
现代对治疗肘部扭挫伤手法机制的研究主要在以下方面：

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l ）手法有利于滑膜的功能恢复：手法的作用使关节内的血液被挤到滑膜下层、肌纤维之间，使机体的炎性防御反应提前产生，从手法后第一天的组织学观察中可见大量的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞参与对红细胞的清除工作，以利于尽快地对积血的吸收，同时减少了在关节腔内的纤维素沉着，使滑膜层的炎性反应大为减轻。这些对于加快滑膜的功能恢复都是卜分有利的。2 ）手法有利于恢复滑液对软骨的营养作用：对于关节软骨来说，它既无血液供应和淋巴管，亦无神经分布。它的营养来源为① 滑液；② 来自软骨下骨组织；③ 通过关节面周围的滑膜下血管内血清的扩散获得。但关节软骨的中央部分主要从滑液中获得背养。正常关节滑液是由滑膜细胞分泌的透明质酸和来自血浆的电解质、血浆蛋白、各种酶、抗体、补休、溶菌酶等各种物质组成。在临床上当肘关节由于受到外力的损伤，致使滑膜的毛细血管破裂、出血，因此许多在正常生理状态下毛细血管内无法进人关节腔的其他大分子蛋白全部进人关节内，血液中的有形成分同样也进人关节腔形成血肿，改变了原来的滑液成分，并由于疼痛或是姑息疗法给以制动，使血肿的吸收大为减慢，这样关节软骨的营养来源于动力全遭破坏，并由J 几滑膜的炎性反应使血浆蛋自渗出进一步加重，造成关节腔内葡萄糖减少、乳酸增加、缺氧等一系列病理改变，使积血难以很快吸收，软骨边缘与滑膜交界处形成肉芽组织，并向软骨表面延伸、覆盖于软骨上使软骨的营养更受影响、造成变性。采用手法挤散血肿的治疗方法可以使关节内的血肿尽快的扩散、吸收，使关节内滑液恢复其营养软骨的功能，并使关节早期活动，无疑对维护关节软旨的正常结构与功能是十分有益的。( 4 ）练功疗法
1 ）伸肘法：助患者双手足分开站立，双手示指相插，掌心朝下。抬高至胸前冉将双手掌用力下压以伸直肘关节，然后收回复位，反复练习20 一50 次。
2 ）屈肘法：助患者座于桌旁。使患者卜臂背侧贴于桌面L ，以另一手握患肢腕部将患肘关节屈曲到最大限度，然后冉回复原位，反复练习20 一50 次。
3 ）前臂旋转法：嘱患者站立位。屈肘900 ，前臂贴于体侧，做前臂的旋前和旋后的动作，反复练50 次。
( 5 ）针灸治疗：选曲池、小海、天井穴针刺，强刺激手法，不留针。
采用耳针沿皮透穴刺法、只选用与疼痛部位相应代表区的耳穴，再根据患部的病变状况分别配合围刺法或齐刺法，治疗肘部伤：取肘穴区（患侧），从肘穴区卜缘向上沿皮下刺至肘穴上缘，如一针难以贯穿，也可用两钊接力刺人。
患部围针刺法：适用于损伤的急性期，局部压痛范围大、肿胀明显。
压痛点齐刺法：适用于陈旧性损伤，局部压痛集中在某一点上甚或有结节，又无明显肿胀。耳针镇痛是耳针作用的一大特点，对疼痛性疾病治疗效果最佳，但往往需要在相应的穴区内先找到压痛点才能获得较好疗效。在临床实践中用耳针沿皮透穴刺法，只选取疼痛部位相应的耳穴，不必先找压痛点，以透刺整个穴区的方法，比常规耳针直刺法要好。F , J 刺法与齐刺法均是针对患部的病变状况而设。将围刺法用于急性期患部肿胀、癖血、弥漫性压痛，可以尽快改善损伤局部的血液循环、加速渗出液的吸收，以达到消肿散癖、通络止痛的效果。齐刺法出自《灵枢经》 官针篇，又称二刺，原是针对病变范围小而部位较深的痹痛而设的一种刺法‘〕 该法用于陈旧性损伤患部肿胀不明显但深部有明显压痛点的情况，使三针针尖集中刺在压痛点上，增强针感，加强通经活络的作用，也取得了良好的治疗效果。
( 6 ）固定疗法：早期可将患肘用三角巾悬吊，肘关节置于屈曲90 ”功能位，或采用屈肘石膏托外固定，以限制肘关节的仲屈活动2 一3 周。严格外固定制动过久，会影响关节功能恢复，常可造成肌萎缩、关节粘连，甚至出现骨性强直。但关节周围损伤后过早运动，也会使急性损伤演变成慢性损

第九章肘部救组担报擂

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第九章时部毅组织报擂

伤，表现患肘稍事活动即感关节疼痛、肿胀，并有关节囊肥厚或异位骨化现象。异位骨化一旦发生，应予关节制动，经2 一3 周后观察，若稳定时再锻炼。锻炼时不可操之过急，切忌被动强迫运动，否则易致出血，而使损伤愈发严重。异位召化虽不再发展，但影响功能者，静止期应予以切除。肘关节损伤早期最宜用铰链式上肢后托（塑料或石膏），患肢固定在肢托中，还可以有少量的自主屈伸活动。一般自第2 周开始适当锻炼，这是防l [ －关节内、外粘连、僵直的重要因素。2 ．西医治疗
( l ）西药：镇痛是所有肘关节扭伤的诉求。
口服药物：非街休类镇痛剂，如阿司匹林片、叫｝嵘美辛、双氯芬酸（扶他林）、对乙酞氨基酚（泰诺）控释片等。新近推出的奥湿克、Colecoxib ，特别是后者属具有特异性COXZ 抑制剂（S 以），在化学结构中，与亲水的“侧袋”结合，阻碍了cox ．的通道，从而抑制了NsA ! D ，药物引起胃肠道、肾和血液系统出血的作用，显著降低胃肠道、’肾出血和穿孔的概率。因此，CeloCoxi 卜的推出，将有助于非处方类镇痛药在临床镇痛中的应用。
( 2 ）理疗：可选用超声波等物理治疗，或采用中药离子导人治疗，促进关节功能改变。

第二节肤骨外上裸炎

脓骨外上裸炎在中医属“筋痹”、“伤筋”范畴。祖国医学认为肪骨外裸痛与气血、经络、筋骨失1 刀调有密切关系。本病病名很多如：肤骨外上裸综合征，舷挠关节外侧滑囊炎，肘外侧疼痛综合征。因多见于网球运动员，故大多称为“网球肘”。其临床主要特征为肪骨外上裸处，即在前臂伸肌总键的起点部有疼痛和压痛。

一、研究现状

I 病因病理］
1 ．中医
( l ）气血虚弱：多由于气血虚弱，血不荣筋，肌肉失却温煦，筋骨失于润养，加上在胧骨外上裸腕伸肌膊附着点慢性劳损及牵拉引起的。
( 2 ）外邪人侵：风寒湿邪侵袭而疲滞经络，流注关节引起的。属f 劳损病变。经脉癖滞，脉络痹阻而致筋肉失养，可出现牵拉拘挛，关节屈伸不利等经筋病变。
2 ．西医现代医学对胧骨外土碟炎有较深人的研究。本病的发生可因急性扭伤或拉伤而引起，但临床多见于慢性劳损。现代研究多从解剖人手：
起于肤骨外上裸部的挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、肪挠肌、旋后肌及尺侧腕伸肌。这些肌肉的运动除肤挠肌受颈脊髓节段C ，、。所发出的神经纤维（属挠神经）支配外，其余均受脊髓节段C 。＿，神经纤维（均属挠神经）支配。主要为伸腕、伸指功能，其次使前臂旋后运动和协助屈肘。因此当这些肌肉在伸腕、伸指和前臂旋后的运动时，都会使附丽于脓骨外卜裸部的肌键筋膜受到牵拉。如果应力超出适应能力，则将损伤伸肌总健。在此总健深处有肪挠滑囊，脓挠关节，侥骨颈和环状韧带等结构。
临床上常见病因归纳起来，主要有以下两方面：
( l ）急性损伤：当前臂处于旋前位时，腕关节突然猛力背伸，致使前臂挠侧腕伸肌于强力收缩状，导致肌肉起点附着处因受强力而部分撕裂，骨膜下出血、血肿，即之渗出，局部纤维组织机化、钙

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化，从而导致骨质增生，对肌膜造成反复经常刺激引发本病。
( 2 ）慢性损伤：本病由慢性损伤引起，确切地说，是前臂伸肌起点，特别是挠侧腕短伸肌的慢性撕拉拐。这种肌肉反复收缩牵拉肌肉起点造成累积性损伤，其中也包括了伸肌总键的慢性损伤性肌筋膜炎所引起的微血管神经束的绞窄。
职业：家庭妇女、砖瓦工、木工、网球和羽毛球运动员等需要用手和腕长期、反复、用力劳动的职业，都容易发尹｝二此病。一些病人在产后发病，也可同时有弹响指等。
损伤机制：以网球运动员为例，正手扣球时腕关节需猛烈掌屈、尺屈、仲肌尤其是总健处将受到猛烈被动牵拉。反手扣球时，腕关节须猛烈背伸、挠屈，因此伸肌键须主动强烈收缩，伸肌总键又受到猛烈牵拉。在紧张的比赛中、疲劳后或者技术不熟练等情况下，可因腕的伸、屈肌收缩不协调而发生伸肌总腿的急性或慢性损伤〔〕 又以建筑工人为例，瓦工用右手不断铲灰浆，左手提砖砌砖；抹灰T ，左手端沉重的灰板，右手又来抹灰浆。两者都需用手指和腕的伸、屈肌群的长期强烈收缩，其伤力集中于肪骨外上裸处的伸肌总键。
现代对肚· 骨外上散炎的病理机制研究有以下理论：
( l ）周围神经通道病变理论：认为这些病变通道中的周围神经百接支配供应脸骨外上裸及其周围组织，构成这些周围神经通道的软组织在外伤、感受风寒、慢性劳损等因素作用下产生组织血供减少，无菌性炎症发生，组织增生粘连，刺激局部感觉神经和运动神经末梢，致使肌张力持续增强（痉挛）甚至挛缩，周围神经通道发生狭窄，造成其中的神经受压；神经主干或分支上的血管受压，血供减少甚至阻碍，神经元胞体沿轴突的轴浆运输亦受阻碍，神经纤维营养障碍，产生神经炎；神经传导功能减弱，影响神经支配区的血管运动功能和神经的代谢调节作用，使神经支配区组织的血供和营养代谢水平降低。以仁因素打破丫伸肌腔牵拉和前臂旋转等活动强度与肚骨外上裸及其周围组织的血供和背养代谢水平之间的生理平衡关系，前者增强而后者减弱，软组织的化学代谢产物不能排泄而堆积，逐步产生炎性改变而致痛。周游通过临床观察发现：容易产生相关周围神经通道狭窄病变的部位在解剖学上有其特性：① 挠神经的兹骨肌管部：挠神经紧贴骨面行走，达肪骨外上裸上方，移动性少，易受周围病变组织的挤压刺激。② 骨间背侧神经的挠管下段部：特别是位于Froh 。e 弓处，其神经分支供应肘部外侧骨膜及关节囊，前臂反复的旋前、旋后活动易对神经造成动力性压力刺激。③ 侥神经气头肌支肩关节四边孔部：四边孔内小静脉多，在神经周围形成丛，风寒、劳损、外伤可使静脉丛癖血；组成四边孔的大圆肌、肪共头肌痉挛使四边孔面积减少，孔内压力增高，对挠神经的肤气头肌分支产生压力刺激，胧二头肌疼痛痉挛，产生肪骨肌管的继发性狭窄。④ 颈椎病臂从神经椎间孔管及管外通道部：颈椎病椎体后外缘、钩椎关节骨增生，椎管处软组织劳损痉挛均可使臂丛神经椎间孔管及管外的十束通道狭窄，压迫臂丛神经根干束产生神经刺激症状，这时不仅造成肚· 胃· 外上裸局部同时可使整个上肢的血供和营养代谢水平降低，给舷骨外上裸发病打下病理基础。服挠肌管的肌痉挛导致通道的炎性痉挛性狭窄亦可引起顽固性肪骨外上裸炎。( 2 ）伸肌总健起始部损伤和侥神经分支受累理论：外上裸部的肌键筋膜劳损，引起无菌性炎症，反复炎症导致组织粘连，退行性变，缺血性坏死，出血机化，肉芽增生，长期慢性疼痛挤压刺激使血管处于痉挛状态，管壁增厚，血管阻塞，导致皮下血管神经束的狭窄及挠神经关节支的神经炎。临床病理进行研究，发现伸肌总健处赫多糖浸润、骨质增生及纤维脂肪变性。病理检查发现有淋巴细胞浸润、钙质沉着、纤维组织囊性变及透明变性等变化。肌键的附着部有丰富的神经支配，其血液供应相对较差，多由肌肉和骨的血管分支供应血液是相对的‘，少血管区”。肌肉反复收缩，血液循环量增加，产生“盗流”现象，此时肌键易发生局部缺血，弓l 起损伤，产生疼痛。
杜心如通过解剖学研究提出脓骨外上裸炎的首要病理变化是伸肌总键撕裂、变性、水肿等炎症

第九章时都扶姐权报诱

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第九章衬部扶租担报伤

改变，但并不引起明显的疼痛，而引起疼痛的主要原囚为损伤变性的伸肌总膛产生r 对微血管神经束的卡压，是继发的病理变化。
( 3 ）环状韧带创伤性炎症、变性理论：认为挠骨小头是很不规则的结构，其旋转时不围绕恒定的轴转动，且不在同一平面内，挠骨小头和富有感觉神经末梢的环状韧带相邻，并被包于其中，环状韧带纤维与挠侧副韧带远侧部分及肘关节囊的纤维相融合，前臂伸肌附着此处。挠骨小头旋转时冲击这些结构，肌肉收缩对之产生压迫，故挠骨小头旋转易损伤环状韧带及伸肌总膛，甚至肪骨小头，挠骨小头软骨退变。
（们微血管神经束卡压理论：因穿出伸肌总腆血管神经束的周围是较硬的肌触组织，肌肉不断收缩与牵拉，有损伤血管神经束的可能。随着年龄增长，结缔组织退变，弹性减退，损伤的机会就大为增加。当穿出伸肌总膛的血管神经束受到挤夹的刺激超过生理范围时，血管神经束发生创伤性炎症，产生疼痛。久之，血管神经束与肌键裂孔发生粘连，症状加重，持久的长压刺激使血管经常处于痉挛状态，血管壁增厚乃至栓塞，血管本身的感受器发生退变，此时纤细的神经支反而承受了来自键膜或肌键的挤夹，增厚的血管壁起了支撑保护作用而症状消失，疾病自愈。
【 诊断】
1 ．临床表现常见于40 一5 。岁，男女比例为3 : 1 ，右侧多见，有20 ％一30 ％患者常伴有其他肌健肿痛，如：扳机指，腕管综合征，舷骨内上俄炎，肪二头肌键炎。
症状：本病可由用力不当突然诱发，但多数起病缓慢‘，患者肘关节外上方活动痛，疼痛向“筋肉方向”传至前臂挠侧扩展、少数疼痛累及上臂及肩部，感觉酸痛困乏，不愿活动，手握物不敢着力握持，尤以握锨，拧毛巾等运动时疼痛为甚。一般在脸骨外上裸部有局部压痛点，压痛可向挠侧伸肌键方向扩散，有的甚至肌健上段亦有轻度压痛及活动痛。局部无红肿现象，肘关节屈伸活动不受影响。但前臂旋转活动明显引起外上裸、前臂痛。
体征：前臂旋前位，做对抗性旋后动作活动时，肪骨外上裸部剧烈疼痛，为M 川征阳性。伸肘时握拳、屈腕、然后主动将前臂旋前，若激起肤骨外上裸部疼痛，亦为M 沮征阳性。严重者，手指伸直、伸腕或持筷动作即引起患部疼痛。所以，患肢在屈肘、前臂旋后位时疼痛常获缓解，因而患者多取这种位置。症状轻姑息治疗或不做治疗，而经休息，一般热敷2 一3 周可获痊愈。但部分病人每在肘部劳累、阴天时仍有疼痛感、不适感。
2 ．实验室检查及其他诊断
( 1 ) X 线照片；X 线检查多属阴性，脓骨外上裸粗糙，骨膜反应偶见脓骨外上裸处骨质密度增高的钙化阴影。
( 2 ）高频超声诊断：高频超声能清晰显示肚骨外上裸、伸肌总腿回声。对于常见的由伸肌总健损伤及撕裂所致的肪骨外．上裸炎高频超声不仅有诊断价值，而且对临床治疗有指导意义，对非手术治疗患者超声还可判断疗效。
［治疗］
1 ．中医治疗
( l ）中医辨证治疗：中医辨证治疗肤骨外上裸炎本着辨病辨证相结合原则，可从以下几个方面辨证施治。
内服药
l ）风寒阻络证：肘部疼痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛减。舌苔薄白或自滑，脉弦紧或浮紧。治宜祛风散寒，通络宣痹，方用防风根汤、镯痹汤加减。
2 ）湿热内蕴证：肘外侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮。舌苔黄

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腻，脉濡数。治宜清热除湿，方用加味二妙散等。
3 ）气血亏虚证：起痛时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外翻时疼痛，喜按喜揉，兼有少气懒言，面色苍白。舌淡苔白，脉沉细。治宜补气补血，养血柔筋。方用当归鸡血藤汤加黄蔑、桂枝等。
4 ）脉络癖阻：伤后肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外翻时痛重，舌质淡，苔薄自，脉弦数。治宜活血化痕、通络止痛，方用活络效灵丹加减，水煎服。
现代医家中药内治研究：按赵相洪分型辨证，寒湿凝滞型，病机属气血虚弱，风寒湿邪趁虚而人，流注关节，以桂枝汤加减治疗。用药以奏祛风胜湿，和营止痛之功；疲血阻滞型，病机属痕血内停，阻滞经脉。方选用桃红四物汤加延胡索、羌活、白芷，使癖血消散，气血得以流通而愈。有人用四君芍草汤治疗，方用白芍、炒玄胡索各309 ，党参1 59 ，白术、获菩、细辛、生甘草各109 。水煎，每日1 剂，分2 次服。14 剂为1 个疗程，以奏健脾补气，养血柔筋，缓急止痛功效。结果总有效率为90 ％。舒筋散治疗肤骨外上裸炎，功用舒筋活血，追风散寒，补益肝肾。现代药理研究表明本药主要具有抗炎，抗惊厥，抗癌，增加免疫功能等作用。
( 2 ）外用药
l ）中药外敷：止痛消炎膏外敷。用法：搅拌均匀后，均匀敷在肘外侧，纱布包裹。每日换1 次药。现多采用活血化癖，疏通筋络，止痛消炎的中草药敷于外上裸部位。如用鲜毛蓖芒叶，或用芒硝，牛人蒜捣烂成药泥敷贴于患处，或用斑鳌粉，丁香粉等份混以75 ％酒精调成糊状敷于患处至有灼热感。或用米卷皮、桃仁、樟脑、广木香、炙乳香、炙没药、白芷、独活、续断等研粉用白酒调成糊状，敷于痛点治疗，有效率可达96 . 2 ％。红花乌头酒治疗顽固性网球肘总有效率％％。范学文用斑丁散外敷治疗肚骨外上裸炎。药物材料斑茅509 ，丁香159 ，共碾细末备用；伤湿膏一袋，醋。对300 例肚骨外上裸炎患者外敷的治疗。结果：所有病例全部有效，一次治愈者占90 ％。
2 ）中药熏洗疗法：“舒筋止痛”外洗方：木瓜、赤芍、鸡血藤各509 ，细辛、牛膝、乳香、川乌各309 ，白芍409 ，当归259 ，川夸、黄茂各209 ，甘草109 ，防风1009 。将药加水适量，浸泡2 小时，煮沸后温火煎30 分钟，兑人白酒200 而，然后将药渣滤出备用，药汁倒人治疗盆内，患肘浸泡药汁内，上用薄膜罩罩住盆口，以保护盆内温度在40 一55 ℃ 。一般浸泡20 一30 分钟，拭干皮肤，卧床休息，将药渣兑食用醋509 ，加热后放人大小适当的小布袋内，袋口扎紧，双层毛巾包好置于患处，切勿烫伤皮肤，每次10 ～巧分钟，撼天治疗l 一2 次。10 天为1 个疗程。陕西中医学院附属医院选用26 洗剂（当归、红花、透骨草、伸筋草、丹参、牛膝、木瓜、桑枝各159 ，川乌、草乌、刘寄奴各129 ，艾叶、花椒、桂枝各99 ）煎汤熏洗肘部，每次30 分钟左右，每日1 一2 次，取得良好效果。
( 3 ）手法推拿疗法
l ）扭拔法与摇揉法：患者坐位或仰卧位，术者立患侧，左手握患者上臂挠侧，拇指在上，余指在下，右手握腕部，操作时两手有机配合，先上下抖动，左右翻转，扭拔臂筋，左手边拔边向下移，至肘部时稍加力量，达腕部重揉几下，可重复1 一2 次。情绪较紧张者，继用摇揉法，左掌托于肘，拇指轻摇挠侧筋，右手握腕摇肘，反正方向各数次，屈伸，旋前旋后各数下，均在无痛下进行。2 ）拔肩法：患者坐位或仰卧位，患者一手握腕，一手拇指放于伸肌总腔部，两手配合，作屈伸旋扭肘关节动作5 一7 次。然后用拇指在胧骨外上裸下放寻找压痛点，并用力由外向肘窝处推挤，拨动肌筋，松解挠侧腕伸肌的附着点。
3 ）弹筋法：患者坐位或站立位，屈肘。术者一手握腕，前臂托于肘下，另一手拇指相对呈钳形，提弹肘挠侧深、浅柱筋，先弹深层再弹浅层，各2 一3 次，再用掌根轻柔几下。

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4 ）扳法：适用于组织粘连，前臂旋前，伸肘功能受限之患者。术者站于患肘外侧，一手握肘背侧固定，一手握腕，屈腕屈肘，前臂旋前位，做肘屈伸摇动数次，肘部手顺势向伸肘方向扳，常闻响声。
5 ）旋转理筋法：局部先涂擦跌打药酒，医者站于患肘后侧，一手握腕，另一手托肘部，先用拇指指腹按揉患处2 一3 分钟，然后将患肘屈曲90 “并做顺逆时针动作，同时用拇指在患处行拨筋治疗5 一10 次。继将前臂旋前，旋后5 ? 10 分钟，在旋前位迅速伸直肘关节。最后屈伸患肘，用拇指在患处上下推筋治疗，2 一3 分钟后，在以双手掌面扶住患侧上肢快速按揉5 一10 次，结束治疗。隔口1 次，10 日为l 个疗程。
6 ）压痛点推拿法：患者取坐位或仰卧位，术者一手握腕，另一手托肘并用拇指在前臂伸肌附着点手三里穴，大圆肌和小圆肌肩脾骨附着点进行痛点推拿3 一5 分钟。
胡庆华根据本病的发病机制，通过手法推拿，采用揉捏法、拨筋法、旋臂法、扳肘法，解除肌健止点处粘连，剥离增生肥厚组织，改善局部血液循环，从而达到松解粘连，减少渗出，滑利关节，消除症状的目的。并配合中药消炎止痛膏外敷，使病变部位气血通畅，疲积消散，改善局部血液循环，消除炎症。这种综合疗法取得了良好的效果，临床总有效率90 . 3 ％。赵志勇也运用推拿加中药熏洗法治疗肪骨外上解炎，疗效达100 ％。手法运用一指禅推法、滚法、按法、揉法、弹拨法、拿法、平推法。中药熏洗处方：伸筋草159 ，透· 骨草129 ，防风129 ，桂枝129 ，细辛99 ，千年健129 ，川芍129 ，苏木99 , 红花99 ，没药1 29 ，威灵仙129 。诸药用纱布包好，置于盆内，加水2500 词，浸泡0 . 5 小时，煮沸10 分钟后去火，加少许醋，做熏洗，湿热敷，每次15 一20 分钟，每日l 一2 次，注意不要烫伤皮肤，每剂药可用3 天。
研究表明推拿手法可加强局部循环，加速炎症水肿和渗出物的吸收，从而促进因损伤而引起的无菌性炎症的吸收。手法还可改善局部营养供应，促进新陈代谢，增大肌肉的伸展性，使变性的软组织得到改善和修复，加之具有祛风散寒、温经通络、活血止痛的中药熏洗、热敷，使局部微循环进一步改善，加速损伤的修复，从而达到治疗目的。
( 4 ）练功法
l ）云手：下肚横跨同肩宽，上肢放松，以腿侧带动患侧，两臂交替作云手动作，如此反复练习，逐步加大肩、月寸关节活动范围，先做小云手，但疼痛减轻后，再作大云手。每次练功十数次。2 ）砍肘：两足平立，肩肘放松，两手握拳，示指伸直，屈肘交臂与前胸然后两臂用力向两侧弹出如砍物状，复又迅速收回手臂于胸前，掌心向上，斜向外上方，迅速弹出展开，收回胸前，手心翻转朝下，迅速向两侧下方用力划出，收回胸前。换弓箭步，上下交替，左右同姿，每次做数次或十数次。3 ）前臂旋转：呈坐位或立位，两臂平举，取阴、阳掌，手心向下则为阴，向上则为阳，双上双下或一上一下各数十次，即前臂的旋前旋后动作。
( 5 ）针灸疗法：一般以痛点为主穴，配以曲池、合谷、手三里、肘谬，还可取尺泽，阳溪，曲池强刺激。
现代临床用针灸治疗肪骨外上裸炎取得广泛采纳，并收效良好。除了一般治疗，又有治疗方法研究。
“合谷刺”法治疗胧骨外上裸炎。取相关肌群取穴：清冷渊，手三里及阿是穴用两寸毫针斜刺肌肉，不提插捻转，得气后留针3 分钟，然后回针到皮下，再沿肌束向另一个方向斜刺。收到良好的效果。“合谷刺”施丁这些穴位，则舒筋通络，运行气血、关节功能随之恢复。另外所取穴位多为阳明经，太阳经，三焦经脉所过之处。阳明为多气多血之经，主润宗经；只焦经可“熏肤、充身”；肺经主一身之气，气行则血行。针刺取三经胸穴，充血充肌，运经祛癖，而达到治疗之效果。

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短刺加艾灸治疗兹骨外＿L 群炎与西药封闭对照治疗。治疗组取阿是穴，对照组用2 ％利多长因lml 、泼尼松龙lml 、维斗：素B . 50mg 、维生素B 〕 2250 林g 混合后注射阿是穴治疗。结果表明治疗组效果明显高于对照组〔 〕
临床用瘫痕灸疗法治疗收到较好效果。搬痕灸的功能温经通络、活血止痛、散寒除痹。现在医学研究瘫痕灸能消除血管神经造成的卜压或切断病态的细小血管神经束，使舷骨外上裸周围的病变被瘫痕所代替几从而阻断顽固性的炎症刺激而获得治疗目的，不易复发。
现在许多医家用火针治疗肚骨外上裸炎。火宇｝· 在《 内经》 中称为“悴刺”。早在《 灵枢· 宫针》 中就有：“悴刺者，刺播针取痹也”的记载。在《伤寒论》 中更加肯定了火针具有温通经络，行气活血，祛风散寒等作用。，现代医学认为，火针的热作用能促进局部血液循环，增强代谢，改善神经营养，消除炎症。另外，火针点刺瘫痕可直接刺激神经末梢感受器，能增强神经及肌肉的兴奋性，加速病变的消退。
耳穴疗法：在患者耳上按耳穴图上的各代表区域找准特异征象的阳性反应点，用50 、1009 压力按压以确定最敏感点，以土不留行籽数粒粘于1 coxl 。m 胶布片制成的贴压物，在此穴上贴敷并按压1 一2 分钟，每贴保持3 天，每日按压2 、3 次。有效率可达87 . 7 ％。
电针疗法：用10 根以上银针自痛点进针，配以手三里、足三里、合谷等手阳明经穴，用一根细钢丝把所有丛针连接起来，接通电麻仪刺激15 一30 分钟，通过电丛针的群体效应和电刺激，有效地抑制局部微血管的痉挛，改善血流灌注，激活肌肉对血流的“泵”作用，促进局部血流，加速组织代谢，使渗出吸收，肿胀得以消除，舷骨外上裸的神经束的绞窄和卡压得以松解，达到治疗目的。挑刺疗法：用注射针头、针尖斜面向上，针身与患处皮肤呈巧。角，进针至皮下，以针尖斜面埋入皮下为度，缓慢用力把掩盖针头之皮肤垂直向上挑提成伞顶状隆起并保持约3 秒钟，然后向土用针尖牵拉皮肤并让皮肤从针尖滑脱复原。如此反复15 一30 次，间隔3 一5 天可作第2 个疗程。( 6 ）针刀治疗：对症状严重的患者，可采用针刀治疗，一般平行肌纤维方向进针刀，纵行疏通剥离数刀。常可获得一定疗效。另外，临床上用针刀治疗常配合局部封闭。
按昊春牛封闭配和小针刀治疗步骤：病人取坐位，将患侧肘关节屈曲90 " ，平放于治疗桌上，以肪· 丹外上裸部压痛最敏感部位作好标记，先做封闭治疗，拔针后按揉片刻，用I 型小针刀于进针点，刀刃与伸肌脖平行进针，到达骨膜后，顺肌健方向行纵行疏通剥离3 、4 下，再横行剥离2 、3 下，感觉骨质与周围粘连的筋膜之间有松动感时拔刀，无菌敷料包扎。治疗后嘱患者注意休息，但要做肘部功能活动。一般1 次即可治愈，未愈者10 口后可重复上述治疗。
现代研究小针刀能松解粘连及瘫痕组织，疏通阻滞，切断长压的血管神经束，恢复肌肉的动态平衡，小针刀的机械刺激可使血液循环和淋巴循环加速，提高局部组织的新陈代谢能力，从而使炎性物质和有害的代谢产物很快吸收、消散；这种机械刺激还可使组织蛋白分解，末梢神经介质增加，产生血管神经活性物质，降低致痛物质在血清中的含量，从而产生镇痛效应，消除和缓解疼痛。与中医的“通则不痛，痛则不通”的理论相吻合。小针刀配合局部封闭疗法，可起协同作用，能更有效地改善局部新陈代谢，促进无菌性炎症的吸收和消散，达到疏通经络、活血化痕、消炎止痛的作用，防止再粘连，减少复发，以恢复肘关节正常功能。
2 ．西医治疗治疗方法分为非手术疗法和手术疗法，绝大多数病人乐于接受非手术疗法，因为胧骨外上骸炎是一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效，手术很少应用，只用于症状严重，非手术治疗无效的及少数病人〔。非手术疗法包括：药物治疗、封闭、理疗等。
( l ）西药
1 ）口服药物：肠溶阿司匹林、叼r 噪美辛、双氯芬酸等。近年来更有喜乐宝（Cel 曲一rex ）推出，显

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著减少r 不良反应，如胃肠道出血，肾功能障碍和血小板凝聚障碍。芬必得、扶他林等。2 ）神经营养药物：维生素B ．、维生素B : 2 等。
3 ）封闭治疗：局部醋酸泼尼松龙封闭治疗有良好效果。药剂配制：醋酸泼尼松龙25 毗（lml ) 和2 ％普鲁卡因2 一4ml 混合，或2 ％利多卡因Zml 加地塞米松smg 混合。方法：在脓骨外上裸附近压痛最著处局部封闭。针刺至皮下作浸润，再进至骨壁后稍退0 . 4 一0 . scm 。估计在伸肌键浅、深部作缓慢加压注射。为使药液良好弥散，退针后在皮外做轻手法按摩。若治疗得法，可使病人立即解除疼痛。若注射距痛点甚远，药液不能弥散至患处肘，疗效较差，每周l 次，共3 次。不宜多次作局封，以免引起肌膛变脆，骨质吸收。重要的是局封后不再使外＿L 散附丽肌肉劳累l 一2 周，竭力避免诱发活动。夜间疼痛可口服镇痛剂。
杨肇渊用镇痛液封闭治疗取得良好效果。镇痛液配方：维生素B ．夕．smg , 2 ％利多卜因3 间，曲安奈德15mg ，以生理盐水稀释为6nll 。这种方法具有抗炎、止痛、消肿、改善微循环和分离粘连的作用。分层分次多向注射，可使消炎镇痛药物均匀地扩散到肪骨外裸周围各病变部位，对病变周围的无菌性炎症起到较好的清除作用。而注射后行局部按摩及患肢适当制动，对提高疗效、防止复发也具有一定的作用。
( 2 ）理疗
1 ）冲击波治疗：近几年来，国外常有陆续报道，称体外冲击波治疗骨及软组织疾病取得满意疗效。
姚克勤运用高能聚焦冲击波治疗难治性肮骨外上裸炎有效率97 ％。治疗方法用深圳慧康医疗器械有限公司生产的碎石机作为治疗用机。治疗工作电压：液电的在6 一skv ，平均7 . 3kv ，电磁波的在14 一1 6 . skV ，平均巧．skV ，冲击频率为70 次／分。患者治疗前标记好压痛点将冲击波能量聚焦至压痛点。
研究认为人休组织、血液、细胞中含有大量微小气泡，在冲击波治疗中，使病灶范围内大量的气泡产生空化效应，是打通牛理性关闭的微血管，松解关节软组织粘连的有利因素，同时，局部毛细血管扩张，血流加快并增加从而产生即刻止痛效应达到治疗目的。实验研究表明，在冲击波传送路径中，介质含有微小的气泡时，气体在冲击波的应力作用下，会以极高速度膨化，即所谓的空化作用、，有专家认为冲击波所以能止痛系因冲击波损害了疼痛感受器，抑制其发出高频脉冲，从而不能传导疼痛信号；另外，冲击波也引起细胞周围自由基的改变而释放抑制疼痛物质。治疗该病成功与否关键在定位，即使冲击波聚焦点在压痛点上。治疗时冲击波能量逐渐加大至治疗电压。
2 ）超声波、TDP 治疗：超声波的主要治疗作用是可使坚硬机化的纤维化组织变软延长，改善局部血液循环，促进撕裂出血处的炎症消散和吸收，对组织创伤的缓解起到了积极的治疗作用。骨骼对超声的吸收能力也较强，用于治疗脓骨外上骸炎的骨膜炎症。由于超声波的微细按摩作用以及继发热作用和理化作用，对治疗慢性损伤，退行性病变以及炎症效果良好。TDP 具有明显的热效应，可消炎、消肿、止痛、加强新陈代谢，改善微循环，调整生理功能。效果都较满意。超声波和TDP 相互协同作用能增强其治疗作用，提高疗效，尤其是对病程较短的患者，治疗效果更好。
3 ）激光治疗：郭岩凤用稼铝砷激光治疗肚骨外七裸炎，有效率为95 . 93 ％。嫁铝砷激光的作用为：① 促进组织活性物质生成。② 促进断离神经的生长及刺激轴索的生长。③ 松弛肌肉，扩张血管，极大地加速血液循环和淋巴回流，提高了血氧浓度，有利于代谢产物清除，从而加快疼痛物质代谢，并在休内产生类吗啡物质。因此具有良好的消炎止痛效果。在脸骨外上裸炎的治疗中，镶铝砷

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激光是在改善局部微循环有利于炎性产物代谢的基础上，促进挠神经关节支的生长，减轻关节支神经的张力从而缓解症状。
4 ）离子导人：双氯芬酸钠、水杨酸钠离子导入对于肮骨外上裸炎是有明显疗效的，且双氯芬酸钠优于水杨酸钠，该种疗法镇痛快，疗效明显，设备简单，并可避免其他途径给药产生的不良反应，因此可广泛地用于肪骨外上裸炎的临床治疗。
另外还有痛点转孔疗法、电磁疗法、氧气疗法、甲切疗法、中药离子透人等。
( 3 ）手术疗法：主要方法包括：总伸肌健肌皮微血管神经束切除术、环状韧带部分切除术、挠侧腕短伸肌延长术等。可见以下几种手术方式：
l ）总伸肌健肌皮微血管神经束切断术：由于慢性劳损致总伸肌健撕裂、出血，形成粘连瘫痕，使从肌筋膜内穿出的微血管神经束受压而发生水肿，产生局部疼痛。手术切断此血管神经束，则可消除疼痛。
2 ）外上释部分肌健纤维切断术：将集中在肤骨外上骸部的膜纤维切断，使伸指总肌的肌力由集中变为分散，达到消除炎症、解除疼痛的作用。
3 ) “五联手术”治疗：臂丛麻醉后作肘外侧切11 长5 一6cm ，切开皮肤皮下深浅筋膜。逆行游离穿出伸肌总键的血管神经束至近端后切断；将伸肌总膛起点从肪骨外上裸处完全剥离；并切除部分外上裸；将伸肌总键向下翻转，充分暴露肤挠关节及环状韧带，部分切除环状韧带；在肪肌与肪挠肌之间找出挠神经，行挠神经管松解。用此法治疗顽固性病例，效果好，随访8 一16 个月无复发。北京运动医学研究所采用如下手术：于外上裸下总键做一V 形切口，切开总膛膜，将腔膜病变下的膛及增生的组织或部分环状韧带、骨膜一并切除。而后将V 形切口延长松解缝合，收到良好效果。术后石膏托固定两周开始功能锻炼。2 个月左右可开始训练。

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二、存在的问题及设想

肪骨外上裸炎是一种常见病多发病，其症状足以影响工作。临床根据其症状体征诊断并不困难，但是就其病因病机现在仍然在研究当中，存在许多假说。现在治疗兹骨外上裸炎的方法非常多，但是由于他容易复发，所以很容易形成顽固性脓骨外上群炎，以致缠绵难愈，反复发作，给治疗带来很大困难〔〕
（一）引起疼痛的几种原因
① 骸上炎：这是对肪骨外上裸炎有节制的提法，许多病人压痛点在舷骨外上群部，压痛的原因是伸肌总起点内部的一处或多处小的撕裂，是重复的扭伤引起的滑膜炎的结果。给压痛部位封闭治疗可暂时或完全性缓解疼痛。此病属于关节外病变，对于慢性病人，应松解并重新安排仲肌总健和挠侧腕短伸肌的附着部，同时探测键膜下间隙。② 异位滑液囊的感染：许多外科医生不认识这个滑囊，仔细检杳才能发现。滑液囊在伸肌总膛和肪挠关节之间，在肪挠关节伸直时才能发现。③ 肚骨外上裸远侧伸肌总腔内的钙化沉淀：用封闭或者手术可以解除疼痛。④ 疼痛的环状韧带：疼痛主要是环状韧带的纤维化和炎症引起，是挠骨头非对称性反复旋转造成环状韧带损伤和慢性炎症的结果。手术切除可以取得良好的效果。⑤ 挠骨小头和肪骨小头之间的滑膜边缘肥厚：其肥厚并水肿，显微镜检查显示出亚急性和慢性炎症改变及纤维化。在脓挠关节外侧有局限性压痛，肘关节常伴有轻微的屈曲性挛缩，关节被动伸直时疼痛，或前臂对抗旋后时产生疼痛。这种损害是肪挠关节的损伤性滑膜炎。⑥ 神经源性疼痛：一些病人，挠骨颈前面、挠神经深支上面有明显的压痛，疼痛可能是继发于职业性的损伤，如姿势性肋间综合征、颈椎病等。对症治疗可减轻疼痛。

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（二）顽固性时外侧疼痛的病因探究
颈背根节片压理论：该类型顽固性肘外侧疼痛的共同特点是颈部有压痛。不同点表现为：单卡型肪骨外上裸周围无确切压痛点；双卡型肚骨外上裸周l 句有确切压痛点。由此认为，其病理特点，是背根节所在部位的骨性和纤维组织的退变、增生，对背根节产生卡压，使支配肤骨外上裸周围的神经分支受到累及，累及的结果又加重局部神经的卡压，二者互为因果。或者说，该类型顽固性肘外侧疼痛，不论是单卡型还是双卡型、均是二者之一或二者的结果。为有效地解决背根节周围的机械性和化学性刺激，解除卡压，缓解痉挛是治疗顽固性肘外侧疼痛的关键。故颈背根节的卡压及其支配舷骨外上骸周围神经分支的受累，是产生顽周性肘外侧疼痛的又一重要病因。（三）脓骨外上保炎与网球肘的关系
胧骨外上跺炎与网球肘有什么关系，或本身就是网球肘？最初认为肪骨外．L 裸炎是网球肘的惟一病因，网球肘就是肚骨外上躁炎，反之亦然。但随着对其病因的不断认识，网球肘的概念也发生了相应的变化；周围神经源性致病因素的揭示，进一步将网球肘的病因从肘外侧局部病变发展到该区域支配神经的卡压或刺激土来，神经源性因素成了网球肘的致病因素之一。目前所认识到的网球肘病因有10 余种之多，可归纳为两类：局部病因及神经源性因素。网球肘的病因有：① 肪骨外上俄腔附着点炎症；② 伸肌总健起点处损伤；③ 环状韧带及滑膜病变；④ 微血管神经束卡压；⑤ 挠神经及其分支的卡压或刺激；⑥ 其他：异位滑囊的感染、二氧化硅局部沉淀、局部钙化、脓挠关节的骨关节炎及类风湿关节炎等。少数网球肘经长时间局部常规治疗而无效者常被认为是顽固性网球肘。有人认为网球肘与骨间背神经卡压有关，可能系骨间背神经发向胧骨外上裸的关节支受到压迫所致。有人认为一部分顽固性网球肘是挠管综合征或后骨间神经卡压。
（四）治疗方法上存在的几个问题
手术治疗效果较确切，近期疗效好，但均是损伤性治疗方法，术中给病人带来一定痛苦，术后需要严格的外科处置，月术后具有可能造成肌键的粘连，造成病人精神上的痛苦，很多病人不愿意接受。外敷药物疗法虽然经济负担轻，但是治疗过程中有局部痛苦的情况，且药疹和感染的可能性比较大，必须更加严格的外科护理月远期疗效不能保证。
小针刀治疗现在普遍采用，操作简单、痛苦少、花钱少等优点。但是也有些病人治疗后留存某些症状，病在短期内复发。通过观察认为，主要有以下儿种原因：① 病人初患该病时往往选择封闭疗法，经过多次治疗无效后，刁’选择小针刀治疗法。这时，患处粘连多较严重而广泛，病变面积也较大，而术者只选择一处进针刀剥离，尽管症状能减轩，但不能根治；② 与挠舷关节滑囊炎相混淆，以致进针刀定位不准确，松解不到位；③ 术者首次治疗对伸肌键松解剥离不彻底；④ 术后未做适度的功能锻炼，使松解的肌健重新粘连：通过对复发的因素分析，对此类患者采用小针刀治疗，应采取多处进针、大面积剥离的方法，效果较好。

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第三节脱哥内上裸炎

脓骨内上骸炎是网球肘的一种，也叫内网球肘，高尔夫球肘，占肘部肌胜炎的10 ％一巧％。常见于网球运动员、高尔夫球、棒球运动员等。
脓骨内上裸是肤骨干筋端与滑车之间偏内侧的骨性突起，为挠侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌和旋前圆肌的起始部，除尺侧腕屈肌为尺神经支配外，其余各肌均为正中神经所支配。该裸背面与肪骨滑车之间有尺神经沟，沟内有尺神经通过。

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一、研究现状

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［病因病理l
1 ．中医与肤骨外上裸炎基本相同。
2 ．西医脑骨内上解炎的病因病机与胧骨外上裸炎发生机制基本相同，但也有区别：( l ）运动因素：高尔夫球、保龄球和射箭等娱乐活动在南方比较受欢迎，部分参加者或体质较弱，或缺乏锻炼，或缺乏技巧，常常在运动后出现肘部疼痛被进一步诊断为脓骨内上裸炎洞时大学校园内的各种球类的开展也增加了肘部运动创伤的机会。
( 2 ）工作因素：纺织工人、屠宰厂下人、自来水厂工人和煤气公司职员、内镜医生等职业人员患本病，病程长，治疗过程易反复〔 ）
以上原因导致旋前圆肌和挠侧腕屈肌的急、慢性损伤。
病理机制的研究可以归纳为以下：
网球运动员正手抽出“下旋”球时，肘关节从伸位变为扁位，腕关节从背伸位变为掌屈位，同时伴随前臂突然旋前使球下旋，在这击球过程中使旋前圆肌和腕屈肌猛烈收缩，可致肪骨内上裸旋前圆肌和腕屈肌起点损伤，反复损伤该处毛细血管增牛、纤维性渗出、膛下间隙内组织水肿、胶原纤维退变，产生于肪骨内上裸类似的病理变化。渐r ( f [ ll 和ollit . iere 、Nir 山l 、民牡ron 。都描述病理改变位于肪骨内上裸处的旋前圆肌和尺侧腕屈肌之问，术后组织病理显示血管成纤维增生和胶原纤维退变。统计显不常与脓骨外上裸炎伴随发生；然而，与脓骨外上骸炎不同的是，脸骨外上裸炎常不伴挠神经炎，而肪骨内土裸炎病例中，有35 ％一60 ％可发生尺神经炎。这最早被〔 ；aI ，以和M 。。y 、Kurvc 比和verllaa 「先后证实
根据伴随尺神经炎的严重程度将肤骨内上裸炎分为：① IA 型，不伴有尺神经症状与体征；② IB 型，伴有轻度尺神经症状与体征；③ 11 型，伴有中至重度的尺神经症状与体征。此类分型对外科治疗的适应证和预后有一定意义。〕
［诊断］
1 ．临床表现眩骨内上裸压痛，当打棒球、高尔夫球或网球上网拦球时，肚骨内上裸的旋前圆肌剧烈收缩，感肘内侧疼痛，击球乏力。阻抗前臂旋前，阻抗腕关节掌屈或肘仲位被动伸腕时内侧疼痛重复产生。所有脓骨内上裸炎均有肮骨内上裸局限的深压痛。约90 ％的病人前臂旋前时肚骨内上裸可产生疼痛。约70 ％可在屈掌位产生疼痛。25 ％一60 ％伴有尺神经症状。肘部尺神经炎可通过屈肘试验检查（腕中立位，前臂旋后，屈肘135 " ）、神经压迫试验（手指压迫肪骨内裸下内方尺神经处压痛）、提内耳（' l ' inel ）征以及手部运动和感觉功能来确诊。可用外翻应力试验来鉴别尺侧副韧带中的前斜束损伤。也可通过前臂内侧的感觉迟钝或触物感痛的‘fin 日征检查上臂内侧皮神经功能，用以鉴别上臂内侧皮神经炎。
2 ，试验室及其他辅助检查
( 1 ) X 线诊断和服骨外上裸炎一样对诊断帮助不大，偶然可发现10 ％一20 ％的病例有内裸钙化。
( 2 ) MRI 检杳的表现各异，尚不用于诊断。
( 3 ）若怀疑尺神经炎且有临床依据，进一步可作肌电图检查。
( 4 ）可通过关节内利多卡因注射来排除关节源性疼痛。利多卡因痛点注射阻滞可进一步鉴别上臂内侧皮神经炎。

第九章肘都获祖织报擂

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第九章时都获租祖报伤

【 治疗］
1 ．中医
( l ）中医辨证治疗：基本同肚骨外上骸炎治疗方法。
( 2 ）手法治疗
l ）屈伸旋转法：先在肘部痛点及其周围作揉摩手法，共3 一5 分钟，然后术者一手托住患肘的内侧，另一手握住患肢的腕部，先屈伸肘关节数次，再将肘关节快速屈曲数次，并同时做旋转动作。如直肘旋后位，快速屈曲同时旋前；直肘旋前位，快速屈曲同时旋后，各做3 一5 次。2 ）弹拨法：适于臂部和手部。患者坐位，术者立或坐于患者前方，左手托肘臂外展90 " ，右手靠近腋窝部弹筋，先分清赤白肉际，准备弹筋。其次探明麻筋，用拇示指将条索状物钳人两手之间，将钳人的麻筋如操持弓弦，迅速提放，一般弹3 次左右，患者可感到有电传感。
( 3 ）练功疗法：可做展旋、叉腰、伸肘屈肘、翻掌通臂等。
( 4 ）针灸治疗：一般取少海、小海、阴郑强刺激。
邵伟立用傍针刺加电针治疗肪骨内L 裸炎40 例。取穴：阿是穴，即肪骨内上裸处的压痛点。操作：阿是穴消毒后，以1 . 5 寸毫针直刺刺人，行提插捻转得气即可，冉在此穴前下0 . 5 寸、尺侧腕屈肌腆上再斜向阿是穴刺人l 针，行提插捻转，以得气为度。用Brl , 01 一A 型电麻仪（上海华谊医用仪器厂）的一对电极接通所刺两针，频率选2 ，强度以患者能耐受为度，留针半小时，每日l 次，5 次为1 个疗程，疗程间隔期2 一3 天，3 个疗程统计疗效。此刺法可较快获得针感，取得很好的疗效。傍针刺加电针能疏通经脉，行气活血，从而使受损经筋得以濡养，功能恢复正常。
( 5 ）针刀治疗：病人取俯卧位，将肘关节屈曲9 护平放于治疗桌面上，在舷骨内裸处常规消毒后，选舷骨内裸痛点处为进针点，使刀口线和前臂旋前屈肌群的肌纤维走向平行，针体和进针点处骨平而呈垂直刺人，深达骨面，先纵行剥离，再横行剥离，如感觉有瘫痕结节，作切开剥离，使刀口紧贴骨面剥开骨突周围软组织粘连。注意：在脓骨内上裸后部内侧的浅沟内，有尺神经通过，切勿损伤。操作过程中，只要刀锋紧贴骨面，不要滑入尺神经沟内是易于避免的。
2 ．西医治疗包括非手术治疗和手术治疗。
( l ）非手术治疗
l ）口服药物、制动、冷敷基本与肪骨外上散炎相同。腕部夹板应置腕关节于。。一10 。伸腕位，这样可使挠侧腕屈肌得到休息；而旋前圆肌要得到休息需要前臂制动，但前臂制动患者往往不能耐受。
2 ）封闭治疗：用药与脓骨外上裸炎相同，应用可的松应慎重，注射时应避开舷骨前下为的前斜韧带起点。
尺神经炎可通过避免肘部过屈、肘部的反复屈伸和肘部受压来治疗。肘伸位压板用于前臂制动常不能被患者接受。治疗IA 型的肤骨内L 裸炎通过应用以上方法可获得良好效果。IB 型治疗方法同IA 型．但无论IA 或IB 型尺神经症状逐渐加重，必须用外科手术治疗。若IA 或IB 型进展至11 型，伴有严重的尺神经症状。预后较差，应避免之。
( 2 ）手术治疗：若非手术治疗不能缓解尺神经或脓骨内裸炎的症状，应外科手术治疗。在IA 型内裸炎中采用的方法同外侧的Ni 、hl 术式，在内裸下方做一个与内裸弧相平行的2 、3om 纵形切口。用剪刀作皮下分离，以免伤及前臂皮神经。在内裸处确定旋前圆肌的筋膜，内裸的旋前圆肌和挠侧腕屈肌的起点是该病的关键病变所在，若存在病灶大多数在此间隙，切除该处血管增生纤维化的病灶，注意术中不能伤及深面的尺侧副神经的前斜束，否则引起肘关节医源性不

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第九章衬部获租识报擂

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稳。内裸前皮质用咬骨钳或刮匙打毛糙，旋前圆肌起点缝回至切除筋膜后留下的浅筋膜缺损源处。而下面隆起肌肉毋需修补。偶然可见因肌键断裂与内侧关节相通形成假性滑囊，可切除滑囊。术后按照舷骨外上裸炎术后方法锻炼，4 一5 个月后进行大运动量锻炼。
二、存在的问题及设想
手术治疗与尺神经受压的间题
内骸处包括位于裸部前缘的内侧土臂皮神经及课后肘管支持带的Oobome 弓内的尺神经。是否需要尺神经减压依靠该神经累积的程度。在IB 型中，肘屈和前臂旋后压迫尺神经，术中应探查尺神经。若该神经未被Osbome 弓所胀，不必干涉。若存在压迫，则肘管减压。若发现神经粘连或其他正常解剖结构改变，则予以神经前置。在U 型中有明显尺神经炎存在，可前置埋于肌肉中。术后前臂旋前、伸腕0o 、90 。屈肘位，夹板或石膏管型中制动2 一3 周。拆除固定后行积极的功能锻炼。6 周后增加锻炼的强度，在6 个月内避免高强度运动。
肪骨内上裸炎的外科治疗效果取决于尺神经受累程度。在IA 或IB 型病人中，与脓骨外上裸炎疗效相同（优良＞90 务）；然而，在n 型病人中，疗效较差（优良＜50 % ) ，这是由于尺神经功能恢复较差的缘故。因为这个原因，术前检测尺神经状况是关键。此外，在这类病例中一律应用肘管减压常常失败，但需对病人个体的尺神经状况作特殊治疗。兹骨内裸术后6 个月内恢复的病例少于2 / 3 ，至术后两年，仍有1 / 3 朱恢复。cal ) el 和Morry 也注意到伴有尺神经炎时效果较差。肚骨内上裸炎复发率高，特别合并尺神经炎者。因此许多医家主张尺神经前移为首选。其优点是尺神经可免受周围变性和炎症组织的影响，另一优点在于尺神经还可免受前臂肌和肘部经常性的外翻所造成的损伤。

第。节尺骨鹰嘴滑囊炎

本病又称矿工肘、学生肘、醉汉肘，为软组织劳损性病变。中医认为与伤后气滞血癖，关节屈伸不利有关，口久则致韧硬成块。属于“伤筋范畴”二尺骨鹰嘴滑囊炎是指肤气头肌键附着于鹰嘴处的两个滑囊，因外伤而引起充血、水肿和渗出、囊内积液为特征的外伤性劳损性病变。尺骨鹰嘴有两个滑囊，一个在尺骨鹰嘴与肪二头肌健之间另一个在肤三头肌键与皮肤之间，均不与关节囊相通。

一、研究现状
l 病因病理】
1 ．中医
( 1 ）气滞血痕：由于外伤引起局部气血运行不畅，经络疲阻，日久血痕致局部疼痛，功能障碍。( 2 ）寒湿癖肿：患者肘部慢性损伤，复受寒湿侵袭，以致局部气血运行失常，寒湿凝聚，日久成块。
( 3 ）气血虚弱：多由于气血虚弱，血不荣筋，肌肉失却温煦，筋骨失于润养，加上在慢性劳损引起的。
2 ．西医本病可分为急性损伤和慢性损伤。
( l ）急性损伤：足球、排球、篮球、橄榄球、摔跤等许多运动员经常有肘后鹰嘴部着地，使皮下滑

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囊发炎或积血肿胀，产生急性滑囊炎症状。
急性损伤后，滑液囊出现充血，水肿和渗出液增加，渗出液常为血性。
( 2 ）慢性损伤：体操、投掷及举重运动员，由于脓三头肌经常反复的爆发式用力，易于发生肌键止点的末端病，膜纤维断裂，影响该键上下的滑囊，产生慢性滑囊炎。滑液囊受慢性刺激囊壁肥厚，囊腔内绒毛样形成，偶有钙质沉着。
［诊断I
1 ．临床表现主要表现为鹰嘴下部皮下囊性肿物，直径可至2 一4cm ，一般无明显疼痛或仅有轻微疼痛，无功能障碍，但合并三头肌肘上腔下滑囊炎时，可出现明显疼痛及活动受限。一般有引起鹰嘴滑囊炎发生病因的外伤史，肘部鹰嘴突下可触及囊性肿物，鹰嘴尖三头肌膛部压痛明显巨指压三头肌肘上膛抵止部，活动时疼痛加剧。
2 , X 线及其他诊断X 线检查多无异常，偶有囊部密度增高，可能是钙质沉着或滑囊内液长期有炎症反应而未治疗，或在治疗中未得到休息反复发病而引起的滑囊内液胶质化所致。【治疗】
1 ．中医治疗
( 1 ）中医辨证治疗
l ）气滞血癖：肘关节外后方及鹰嘴上方有条索状肿胀，质软有波动感，肘关节主动运动有一定范围受限，被动活动疼痛加剧。舌质红，苔薄，脉弦数。治宜活血祛痪，行气止痛，方用正骨紫金丹、五虎丹。
2 ）气虚血癖：肘关节外后方及尺骨鹰嘴上方有条索状肿胀，稍硬实，无波动，肘关节屈伸运动障碍及疼痛。舌质淡，苔薄，脉弦细。治宜补气活血通络，方用补阳还五汤加姜黄、鸡血藤、丹参等。
3 ）寒湿痪肿：肿块伴疼痛，肘后椭圆形肿块，边界清楚，有波动感，压痛，牵掣前臂，自觉怕冷畏寒，舌淡苔白，脉沉细。治宜温阳散寒，化湿散结，活血消肿。方用阳和汤合二陈汤加减。( 2 ）外用药：云南白药酒调敷患处。
( 3 ）手法治疗：深部滑囊炎可用拔挤按压法，先伸后屈，效果较好。
( 4 ）练功疗法：可做前臂旋前屈伸与旋后屈伸各10 ? 20 次，每天3 次。
2 ．固定方法急性损伤后可用颈腕带悬吊或石膏托制动，避免腕部的撞击和摩擦。3 ．西医西医治疗可分为封闭治疗和手术治疗。
( l ）封闭治疗：只头肌肘上键下滑囊局部注射醋酸氢化可的松配和肘部休息，治疗效果良好，皮下滑囊可行囊内穿刺抽液并注射醋酸氢化可的松，多可治愈。对于囊肿较大，引起局部不适的严重病例，可考虑手术治疗。
( 2 ）手术治疗：鹰嘴滑囊在临床上比较重要的有两个：一个《 亿于肪三头肌与肘后韧带及鹰嘴之间；另一个在肤三头肌键鹰嘴附着部与皮肤之间。后者较为表浅，更容易发生炎症、积液、肿胀，穿刺后容易复发。局部有明显压痛，有时摸到可活动的滑囊或纤维结节。若有手术适应证，滑囊的切除是容易的，但必须按下面的手术方法仔细操作，否则容易复发。
手术方法：手术在气囊止血带下进行。经过膨凸的滑囊作一个后内侧纵形切口，或者做一个弧形的横向切口，交替使用钝性和锐性的解剖器械以完全切除滑囊。去除止血带，仔细止血。将皮下组织与骨膜缝合消灭死腔，放置硅管引流或负压吸引。关闭伤口。肘关节置极度屈曲位固定。术后48 小时去除引流。一周后去除固定，开始主动的肘关节活动锻炼。

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第五节旋后肌综合征

旋后肌综合征系挠神经深支，即骨间背侧神经受压后产生的以肌力减弱及麻痹等为主的综合征，又称前臂骨间背侧神经卡压征、挠管综合征等。

一、研究现状

第九章时那获租权报拐

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【 病因病理】
1 ．中医中医认为外伤劳损，娜滞肢节，经络受阻，麻木疼痛，受压“不通则痛”，可致变证多端。
2 ．西医引起本病的因素很多，归纳起来有以下几种较常见：
（〕 ）外伤：因解剖上的特点，旋后肌键弓的挤压，产生神经麻痹症状。有些可因损伤后或压迫过久，引起局部粘连，分离困难，即使解除粘连，恢复亦常不完全。
( 2 ）职业影响：运用前臂旋转功能的职业，如木上、厨师等，因反复牵伸旋后肌及其腿弓，使膜弓边缘与前臂背侧神经相抵，严重者出现健弓部压痕、假性神经瘤或水肿。
( 3 ）占位性病变：挠骨近侧的脂肪瘤、膛鞘囊肿、血管瘤版迫神经于腿弓上，有导致神经退行性病变者。
( 4 ）挠骨小头脱位和骨折：蒙泰贾（Monteggia ）骨折的挠骨小头向前脱出时压迫前臂背侧骨间神经或直接牵拉此神经。挠骨小头，胃折引起的神经损伤或牵拉的可能性存在，但迄今未有明确的病理证据，倒有因挠骨小头部手术引起同样病症的报道。
( 5 ）类风湿关节炎：造成侥骨小头脱位和肿胀增厚的滑膜压迫前臂背侧骨间神经。( 6 ）神经局部瘫痕：可能是未能记忆的创伤引起前臂背侧骨间神经局部血供障碍，以后愈复，遗留神经癖痕。
( 7 ）医源性损伤：局部注射药物、小夹板压迫、手术瘫痕等也是构成神经压迫的可能因素。现代病理研究
主要是前臂背侧骨间神经在增厚的旋后肌腆弓处受压，神经近端粗大，呈假性神经瘤变化。受压部位神经呈苍白、变扁，有压迫痕迹。组织学七早期为键弓弧以下的神经外膜水肿和纤维变形，轴束一般无变化，经切开键弓和及时松解神经，上述变化一般为可逆性。后期，受压神经的局部轴索变性，成为不可逆。
在短期内大幅度从事旋转前臂的L 作，使旋后肌管内压力增加，产生血流动力学改变，在受压情况下，弓｝起毛细血管内膜渗出增加，发生水肿，进而加重压迫，导致突发性骨间背侧神经综合征。【诊断】
1 ．临床表现
早期：以肘部疼痛为主，颇与肤骨外上裸炎相似。当活动增加、肘部屈曲位前臂反复旋前、旋后动作运动时，肘部疼痛加剧。在仲肘位作伸中指抵抗试验或旋后抵抗试验时，脓骨外裸内侧痛。若用血压计袖带加压至静脉压以上时，亦能发生该部疼痛。挠神经传导速度延长。
晚期：前臂背侧骨间神经所辖肌肉瘫痪。有伸腕无力和伸指障碍或伸指无力。于旋后肌健弓部压痛阳性或可触及索条样肿物。但前臂和手指的感觉却无异常。
患者年龄以40 一70 岁居多，但9 岁和73 岁亦偶可见到，男性多于女性。诊断中可依据以下

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要点：
( l ）伸拇、伸指或拇长展肌肌力减弱或消失：病程可进展缓慢达数月或发病急骤，迅速由不完全瘫痪而转为完全性，主要是不能将掌指关节最后的45 ”伸直。
( 2 ）手腕部特殊姿势：腕部背伸、挠侧倾斜。若挠侧伸肌止点为第3 掌骨基底部，则腕部正中位背伸。
( 3 ）疼痛：50 ％患者的前臂近侧疼痛，特别在休息时疼痛，夜间可痛醒。疼痛往往是肌肉瘫痪的先兆。
( 4 ）压痛点：肘关节前外侧挠骨小头处，相当于Frohse 健弓处压痛，重压可引起远端疼痛加剧。另外，在前臂背侧挠侧腕长伸肌和指总肌睡之间的间隙处压痛。或可触及索状肿物，应想到瘫痕、肿胀、粘连等可能。
( 5 、前臂肌肉萎缩：旋后、伸指和伸腕抗阻试验阳性。
( 6 ）旋后肌综合征加重诱发试验：令病人患侧肘关节屈曲90 。，检查者一手拇指用力压在挠骨小头颈的前内侧（相当于。骨间背侧神经人旋后肌键弓处），另一手把持患肘的上臂，使患者快速、最大限度地旋转前臂巧一20 次，如自觉伸指力更弱，检查伸指角度比试验前减少者为阳性。任龙喜等认为旋后肌综合征诱发加重试验的机制为：在旋后肌腆弓局部病理变化的情况下，由于拇指的用力压迫及患者快速、反复、完全地旋前与旋后前臂，造成了骨间背侧神经的牵拉和急性压迫，旋后肌管内压力增加，伸指肌及伸拇指肌力迅速下降，导致伸指更加乏力、伸指角度较试验前减少。
2 ．实验室及其他检查
( I ）肌电图：显示伸拇、伸指肌有不同程度的纤维震颤。神经传导速度减慢。
( 2 ) X 线：难以确定肘关节附近损伤及软组织损伤。
l 治疗】
1 ．中医
（幼中医辨证治疗
l ）痛滞证：有急性外伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活动痛甚，压痛或触及有肿物。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化疲，消肿止痛，方用和营止痛汤、正骨紫金丹等。
2 ）虚寒证：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近侧伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻。手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。
( 2 ）手法治疗
l ）痛点分筋法：于疼痛部位，术者将拇指置筋结之上，深压着骨，稳力分筋2 一3 次。可重复l 次。2 ）屈肘旋转法：术者左掌托患肘，右手握患腕，屈肘旋前、旋后各2O 次，可重复l 次。3 ）可用拨筋法和整理法。
( 3 ）练功疗法
l ）可用旋转属伸、翻掌运臂等方法。
2 ）屈肘前后：运用于肘部、腕、腰腿部，先左弓箭步，左臂屈肘上提，拳停于眼前，右掌屈肘向后，停于髓关节后，眼看左掌心，换右弓箭步，左右同姿。
3 ）屈肘上下：适用于肘、颈部。正位，右手掌上举后头，掌心朝天，指尖向左，左手掌下按，掌心向下，指尖向前。左手移背后下按指尖朝后，右肘屈曲，手抱枕颈，头向后抬，手向下按，二力相争，

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背后五指翻转摸背，左右同姿。
( 4 ）针灸治疗
1 ）取穴：手三里、上廉、下廉、合谷。
2 ）操作：选用40mm x 0 . 35m 。毫针，患者取仰卧或坐位，常规消毒，进针得气后留针巧一20 分钟。每日1 次，10 次为1 个疗程。3 个疗程为准。两个疗程间隔为5 天。
徐野根研究发现应用针刺方法，刺激手三里、上廉、下廉、合谷，可能解除旋后肌痉挛；对损伤的骨间后神经，可能具有促进修复作用。肌痉挛引起的神经压迫解除，损伤的骨间后神经修复，其支配的肌肉功能随之逐渐恢复。临床观察，发现首先恢复者为指伸肌和尺侧腕伸肌，而指伸肌中，又以第3 、4 指恢复较第2 、5 指快。
( 5 ）外治法：有癖肿者，可外敷消炎止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。
( 6 ）中药离子透人疗法
2 ．西医早期，对肘部疼痛等症状可行局部制动，醋酸可的松局部封闭。如治疗无效，胧挠肌探压痛显著，伸腕、屈曲环指引起疼痛时可手术治疗。当出现神经麻痹症状时，经临床和肌电图检查，4 一6 周内症状无改善者，宜旱期手术治疗。
( l ）综合治疗：石膏固定、局部封闭、口服神经营养药等，这样见效快，明显优于单纯一种方法治疗，另外这里值得注意的是，石膏托应固定压肘90 " ，前臂旋前45 " ，指过伸位为佳。( z ）封闭疗法：早期以泼尼松龙12 . 5 一25mg 加1 ％普鲁卡因4 一6ml 作痛点封闭。柳琦用局部封闭配合手法治疗，用碘酒、酒精常规消毒皮肤。醋酸泼尼松龙液25mg ，维生素B121ml 加人经无菌注射用水稀释的l ％利多卡因液5 间中，在痛点作扇形注射。于巧分钟后行手法治疗。总有效率100 ％。
( 3 ）物理治疗
1 ）小型超短波：促进局部炎症和水肿吸收。采用直径50mm 电极2 枚，分别置于前臂伸侧＿l , i l / 3 处及臂丛神经区，并置，无热量，每次10 分钟。每日l 次，6 次为1 个疗程。
2 ）脉冲电刺激：以增加肌力或肌运动功能重建。采用2 枚针电极（4Omm 针灸针），扎进被刺激肌的最丰满处，两针之间距离不小于20n 、m ，刺激电流T 宽＞］。毫秒，T 升、T 降各50 % , F IHz ，双相电流，刺激强度以运动阀上耐受量为宜，梅次15 ? 20 分钟，每口1 次，6 次为1 个疗程。若肌肉能主动收缩时（肌力在3 级以下者）采用衬垫电极，并置于肌肉丰满处，在脉冲刺激肌肉的同时，令患者主动肌收缩，主、被动同时发挥作用。
另外还可采用局部碘离子导人、超声波、磁疗、微波治疗及中频电疗等方法。
( 4 ）手术治疗：采用前臂背侧骨间神经麻痹凡ohse 健弓切除术，臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎气囊止血带。取患侧肘前方Hery 切口，始于肘横纹上scm ，肚二头肌键外侧Zc 。，止于肘横纹下scm 。切开皮肤、皮下组织和筋膜，在肘上找到胧挠肌并向外侧牵开。
于肚挠肌内侧、肪肌外侧找到侥神经。对于有伸腕无力的病例还应找到挠神经脓挠肌支，挠侧腕长伸肌支，如有粘连，应予松解，保护挠神经浅支〔 〕
在肤侥肌与挠侧腕长伸肌间隙处，找到位于深层的旋后肌。于此肌近侧可见挠侧返动脉扇形分支覆盖于侥神经探支即前臂背侧骨间神经上。
结扎并切除挠返动脉，沿神经向远端F 、hoe 腿弓和旋后肌浅头切开切除，直到骨间背侧神经出旋后肌为止。若挠侧腕短仲肌健起点位于骨间背侧神经上，亦应予以切除。
术后无需外固定，次日起锻炼局部肌肉。
手, 术效果大多良好。

第九章时都扶粗权报侈

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二、存在的问题及设想

第九章时郑获姐担报份

怎么区别网球肘和旋后肌综合征：① 脆骨外仁裸炎是挠侧屈腕短肌的慢性撕裂伤，而旋后肌综合征则是神经卡压所致。骨间背侧神经走行于挠侧腕短伸肌边缘的深面，支配挠侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、伸指总肌、伸小指肌、伸示指肌、拇长短伸肌，当神经受卡压后常合并所支配肌肉乏力；② 胧骨外上裸炎疼痛与压痛在肪骨外上裸，比较局限。背侧骨间神经受累，疼痛沿着挠神经向上臂与前臂放射。压痛在挠骨头区明显，前臂旋后时肘部痛而网球肘旋前时疼痛明显，当然有条件时行肌电图检查更能明确诊断。可见表9 一1 。

表，? l 旋后肌综合征与肚骨外上裸炎鉴别要点

鉴别要点疼痛
压痛
中指试验挠管封闭外上裸封闭神经传导速度

旋后肌综合征

脸骨外上裸炎

钝痛，夜间痛醒压痛区定位模糊痛剧佳效无效有影响

伸肘，外旋痛外上裸不痛无效佳效无影响

第六节旋前圆肌蛛合征

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旋前圆肌综合征系指正中神经和骨间掌侧神经在前臂近侧受压后，产生的该神经所支配的肌肉运动功能障碍为主的综合病症。表现有前臂疼痛不适，手部软弱，拇、示指等感觉减退等临床症状凸

一、研究现状
【 病因病理1
( l ）急、慢性损伤：前臂的前面直接受到外力的损伤或跌仆时，手掌撑地而前臂处于旋前位，伤后又均未能及时治疗，使该处软组织发生纤维化或腔性组织变得坚韧；慢性损伤是指工作中长期用力屈肘或前臂用力旋前或用力屈腕、屈指，使前臂所司屈肘、屈腕、屈指及前臂之诸肌群反复受累而损伤，继之胜性组织坚韧或成纤维化，而致正中神经，骨间掌侧神经受压而发生本病。( 2 ）发育异常：指旋前圆肌，指浅屈肌起点处腿性组织发育异常。
( 3 ）其他：局部软组织肿物，前臂骨折均可致本病。
旋前圆肌综合征可为一种或两种以上因素促成，有时这些因素难以肯定，并须与腕管综合征等相区别。存在以下病因病理研究理论：
l ）损伤与筋膜或肌键结构上的孪缩：认为系旋前圆肌筋膜和肌膜结构挛缩引起，主要是结构上的纤维变性。这种变性则是由于肘部反复伸屈和前臂旋转，形成一种慢性劳损性损害。认为肘部反复伸屈和前臂旋转，引起紧张性纤维变性，是构成旋前圆肌综合征的重要原因。手部紧握工具的操作和旋转运动所形成的压力，久之可使旋前圆肌部僵硬和疼痛。引起前臂无力的原因是旋前圆肌的肌起点异常。
2 ）前臂掌侧部分肥厚肥大：由于前臂掌侧部分肌肉因反复运动，而过度劳累，从而造成该肌群

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的肥大，使该肌所在的筋膜腔内压力增高。临床则表现出局部疼痛症状。认为肌肉肥大引起前臂筋膜腔高压，形成“功能性间隔综合征”( dynami 。。omPartment 叮ndrome ）。
3 ）解剖变异：实验研究发现2 叨条臂中正中神经在旋前圆肌浅、深二头之间通过者竟达82 , 5 ％。因此，当旋前圆肌在劳累性运动时易于发病。许多学者亦有类似发现，并支持这一学说。舒强等研究证明，正中神经在即将穿过旋前圆肌两头之间至指浅屈肌起始处深面这一段，前面有旋前圆肌纤维桥，指浅屈肌联合键弓或纤维弓，后面有旋前圆肌尺骨头浅面增厚的筋膜，外侧有旋前圆肌肪骨头和尺」骨头汇合处的筋膜。正中神经实际上是在一个健性“隧道”内通过。在生理状态下，当肘关节屈曲时，此“隧道”有利丁正中神经的适当移动。然而，任何一种能够使“隧道”变窄的因素都易导致正中神经受压。
4 ）旋前圆肌纤维束带，使前臂旋前运动时，压迫正中神经，重复运动越频繁，发病机会越多。5 ）某些学者还报告了因创伤引起，或是经肾透析和抗凝疗法的病人所出现的旋前圆肌综合征。当脑瘫所致旋前圆肌痉挛的前臂于旋后位固定石膏矫正时发生旋前圆肌综合征的症状。有学者认为此种现象恰证明了该病是因前臂屈肌群筋膜受到牵拉紧张，而累及正中神经和旋前圆肌之故。
【 诊断】
1 ．临床表现临床患者男多于女，约3 : 1 ，壮年居多。症状潜隐发生，有的局限在前臂、手部不适，易引起疲劳，旋前圆肌部凹陷和疼痛。疼痛多因前臂和手部劳动或运动过度引起，经休息和局部制动，疼痛可缓解或完全消退；有妙病人则可为外伤后发病。有时疼痛在夜间更甚，可为之痛醒。在正中神经分布区疼痛障碍，尤以拇、示指不适和麻木为明显；第1 一4 指肿胀不适，伸屈不利，以晨起时最著。因此有人认为成“不典型的腕管综合征”表现。所有症状常在手部和前臂反复旋前、旋后的握持时都会加重症状。
2 ．检查方法：
( l ）提内耳（rl ' ioel ）征
( 2 ) Phalen 征
( 3 ）筋膜间室测压
( 4 ）肌电图：提示有神经传导速度减慢，拇长屈肌、示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌有肌纤维震颤。
( 5 ）电学诊断：通过旋前圆肌部正中神经运动支和感觉支电传导速度的测定，并将患肢与正常肢对比，来判断局部病损的存在与程度。
( 6 ）前臂屈肌阻抗试验；对大部分患者有诱发或加重疼痛、麻木、酸胀、乏力等症状的作用，是检查本病常用方法。
【 治疗】
1 ．中医治疗
( l ）中医辨证治疗
l ）癖滞证：有急性损伤史。舌红苔薄黄、脉弦滑或弦细。治宜活血化癖，消肿止痛，方用和营止痛汤、正骨紫金丹等。
2 ）虚寒证：有反复多次劳损史。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。
( 2 ）外用药：有癖肿者，可外用消肿止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。
( 3 ｝中药离子导人有一定疗效。

第九章衬部获租仅报璐

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第九章衬部袄祖祖报擂

2 ．西医
对于症状较早的早期患者应采取非手术治疗法，包括休息、患肢制动，必要时行石膏固定。( l ）封闭治疗：2 ％的普鲁卡因2 一4ml ，加醋酸泼尼松龙25mg ，每周l 次，共2 一3 次。( 2 ）固定：石膏固定，置前臂于90 “、5 一6 周。避免长期外固定及制动。
( 3 ）手术治疗：对于症状明显或反复发作的病人，宜施行手术治疗。
常用的手术方式：旋前圆肌综合松解术。肘下3 一4om 处，按旋前圆肌走向从内上斜向外下作5 、6cm 长切口，保护皮神经，确认正中神经及进人旋前圆肌浅、深头间关系，松解筋膜挛缩部分和正中神经受压段，必要时切除病损筋膜束带和肌键，发现囊肿时应予切除。

二、存在的问题及设想

在诊断中需要与颈椎病脊神经根炎、胸廓出口综合征、臂丛神经炎、前臂肌肉劳损和腕管综合征等鉴别。在这些疾病中，最易混淆的当推腕管综合征，因为此病的病损虽在腕管，但是临床表现两者极为相似，故仅临床表现尚难完全区别，宜结合肌电及电学诊断，甚或利用筋膜室测压等方法进行测定。有人将二者进行比较，认为两者形似，采用Phalen 试验对旋前圆肌综合征患者则无意义。因此，这一点有待进一步探讨。不同部位的普鲁长因封闭，可以作为上述两综合征的早期治疗措施，并有鉴别意义。

第七节分化性肌炎

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证属中医“痹证”范畴，病机是气血的病变。气滞则血疲，不通则痛，故治当活血祛疲，理气消肿止痛，舒筋活络为大法。骨化性肌炎又叫外伤性骨化性肌炎、创伤性骨化、关节周围骨化等。其特点为纤维组织、骨组织与软骨组织的增生及骨化。发病原因常与关节及关节附近的外伤有关。本病可见于肘部、髓部、踩部及肩部，但尤以肘部为最常见，是肘部外伤后常见的并发症。一、研究现状
【 病因病理l
1 ．中医
( l ）血肿痕积：外伤后局部血液循环受阻，经络气血运行不畅，气滞则血癖，不通则痛，日久聚积血肿窟积。肘部疼痛拒按，弥漫性肿胀，局部有疲斑，肘关节活动受限。
〔 2 ）气虚血凝：损伤日久导致气虚，气无力推动血行，则出现气虚血凝。肘关节前方肿胀硬实，无波动感，关节拘急不舒，屈伸活动障碍。
2 ．西医肘关节周围是骨化性肌炎的好发部位之一，这种异位性骨化，其确切发病机制还不清楚，常与肘部的创伤有关。肘关节损伤发生骨化性肌炎约3 % , 85 ％骨化性肌炎的病人来自肘关节脱位，肘关节骨折合并脱位者发病率较高，尤以挠骨小头骨折合并脱位者发病率为最高。可见以下两种原因：
( 1 ）急性损伤：肘关节损伤后局部形成血肿，由于血肿未被吸收而机化为纤维组织及软骨组织，是形成本病的关节因素之一。肘部损伤包括肌肉损伤，骨膜破损或撕脱，外骨膜及周围软组织出血。血肿引起无菌性炎症的反应，新生的毛细血管和吞噬细胞以及外骨膜深层的成骨细胞在伤后短期内活跃，侵人附近的肌肉内骨化。

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( 2 ）与骨化性肌炎形成有关因素
1 ）外伤性骨化性肌炎不但在一次较大的外伤后可以引起，而且在慢性、积累性的扭挫伤后可发生。一些外伤患者原始损伤并不严重，但由于进行不必要的局部按摩或不适当的提拿重物等，导致反复的损伤。
2 ）争取早期准确复位及有效固定，可以减少血肿的形成并有利于损伤组织的修复。一般骨折与脱位损伤后2 周内成骨活动最活跃，如在此期间进行多次反复的手法整复，会促使形成异位骨化。3 ) ) L 童发生骨化性肌炎的机会较青壮年增多。因为儿童骨膜较厚，损伤后生长较快。在肘部骨折、脱位损伤，骨膜被剥离，局部形成血肿后发生骨化；或受到被动牵拉，血肿一部分逐渐吸收，而一部分则在骨膜下产，t ；骨化。
研究发现
l ）创伤后，局部骨骼和肌肉均释放出某种前列腺素。骨折周围间质细胞增生是骨折修复的主要细胞来源，而此种前列腺素则促进间质细胞增生，并有较强的扩血管作用，使局部形成血肿。2 ）肌肉内血肿可能包含碎裂骨膜或骨片，其释出骨母细胞。也可能在血肿机化过程中纤维细胞演变成骨母细胞，形成异位骨化。
3 ）由于骨质创伤，促使其周围骨成形蛋白转移到肌肉等损伤软组织中，软组织内血管周围的间叶细胞在骨成形蛋白的刺激下演变成骨母细胞、骨细胞，造成异位骨化。
邓柏杰建立骨化性肌炎动物模型，病理检查示肌束间组织广泛水肿，伴有轻度炎症反应，血管和成纤维细胞增生，肌束间纤维组织增生明显，并形成类骨组织和类软骨组织，局部出现较明显的异位骨化。
【 诊断】
1 ．临床表现骨化性肌炎临床有三种类型：① 创伤性骨化性肌炎；② 骨膜性异化骨化；③ 进行性骨化性肌炎。本节只讨论创伤性骨化性肌炎。
有明显的肘外伤史，如：肘部骨折、脱位或严重的肘关节挫伤或伤后曾反复被动屈伸关节或自行提拉重物而强迫伸直关节者。肘关节软组织肿胀，较硬，逐渐肿大，伴有疼痛，但夜间不痛，约8 周后包块停止生长，疼痛消失。但影响肘关节活动，甚至强直。
体征临床可分为二期：
( l ）外伤期：具有一般早期外伤体征，数日后急性症状完全消失，但肘关节活动尚难完全恢复。( 2 ）进行期：伤后2 周，局部症状已缓解，复又出现肿胀、疼痛。
( 3 ）静止期：肿胀消退，疼痛丧失。但骨化块口渐增大，关节活动障碍程度不一。2 . X 线检查及其他诊断
( l ) X 线检查：早期除原始损伤外并无特殊表现，在3 一4 周，肘关节周围可发现有云雾状的骨化团块，第4 周后X 线摄片显示肌键附着部位或骨折处有骨化现象，通常持续6 一8 周。晚期骨化范围小，密度增高，界限清楚。x 线摄片显示骨化块形成，呈边缘整齐、密度均匀的肌腔骨及骨刺，如尺骨鹰嘴骨刺等。此外，外伤性血肿出现在肿胀肌肉处，可显示出羽毛状钙化；血肿沿肌束夹层分部，囊壁出现不规则钙化阴影。
本病的X 线片征象应注意与骨旁性骨肉瘤鉴别，前者的肿块与邻近骨皮质和骨膜反应像之间可显示X 线透亮带，而后者则不可能完全分离，而是有根部相连，其生长速度也较快。( 2 ）放射检查：放射性核素“Tc 扫描在伤后l 周可发现浓集，该检查具有早期诊断价值。( 3 ）超声检查：张硕认为超声对局限性骨化性肌炎具有较高诊断价值，其定性符合率达蛇．6 ％。因此，只要掌握局限性骨化性肌炎不同阶段声像图特点，结合病史和症状通过超声检查是

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可以在术前作出明确诊断的，且在早、中期优于X 线检查。
I 治疗】
1 ．中医本病在祖国医学中属于痕血痹症范畴。治疗当以活血化癖、软坚散结、祛风除湿、舒筋活络、通利关节为法。
( l ）中医辨证治疗
l ）血肿癖积：肘关节损伤后或静止期，舌质暗或有癖斑，苔薄黄，脉弱或弦数。用桃红四物汤加地鳖虫、娱蚁、三七、威灵仙等以活血通络。
2 ）气虚血凝：舌质暗红，脉弦细或涩。治宜补气活血化痕，方用补阳还五汤。
治疗儿童肤骨裸上骨折并发早期骨化性肌炎，临床采用小夹板固定，内服外治分3 个阶段进行。第1 阶段清热解毒、活血祛痪、消肿止痛；第2 阶段活血祛疲、软坚散结；第3 阶段软坚散结、飒筋散结，取得满意疗效。
( 2 ）外用药：用海桐皮汤煎水熏洗患肘，以达化痕散结的效果。
邓柏杰，陈渭良用手术清除肘关节周围的异生骨及松解肘关节，术后内服关节活络方和用舒筋洗药熏洗肘关节，治疗不同病程的肘关节创伤性骨化性肌炎119 例，随访10 。例。结果：100 例肘关节活动度平均增加r 99 . 03 " , 24 , 20 ”。得出结论：早期手术可明显改善肘关节功能，而结合活血祛疲、舒筋活络的中药内服外洗，理气血、顺筋络，有利于肘关节功能的恢复。
用桑醋煎剂治疗肘关节创伤性骨化肌炎，取干桑枝5009 ，布包放人盆内，加水、醋（红醋）各1 以刃耐浸泡1 小时，共同放人铝锅内煎沸，取出桑枝，用药液烫洗患肘，每次30 分钟，每日2 次。桑枝性平、味苦，人肝经祛风活络，通利关节；醋昧酸，人肝经，软坚散结，行筋通络；二者合用，共奏通筋、活络、散僚、软坚、消肿、利关节之效，临床应用确收良效。张心坚用桑醋煎治疗肘关节创伤性骨化肌炎23 例．收到良好效果。
以桃红四物汤为主治疗：桃仁、红花各99 ，川芍、赤芍、白芍、归尾各189 ，制川草乌各129 ，鸡血藤、丹参、木瓜各249 ，陈醋459 。取上药煎熬成1 以刃一1 sooml 药汁后，置于一盆内文火继续煎熬，将患肘架于盆上熏蒸，温度以不烫伤皮肤为度。熏蒸巧一30 分钟至药汁温度降为适宜后，将患肘浸泡于药汁中巧分钟，然后行肘关节功能锻炼，屈伸肘关节至最大限度，以微痛为度，每次功能锻炼15 ? 30 分钟，每日2 一3 次，每日l 剂，7 一10 天为I 个疗程，共2 一3 个疗程。张雪梅认为方中桃仁、红花、归尾、赤白芍等活血祛癖药具有改善血液的浓、豁、凝聚状态，抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性，加速血流速度，改善局部微循环，降低毛细血管的通透性的作用；丹参、川芍、鸡血藤、木瓜有降低组织内压的作用；) l ｝草乌所含的乌头碱对各种神经末梢及中枢有先兴奋后麻痹作用，又因为生物碱与有机酸结合成盐易沉积而提高疗效，故方巾运用陈醋能对关r 节周围软组织粘连有软化作用，还能提高川草乌的药效。微循环的改善能促进炎症渗出的吸收，改善局部乏氧状态，减少对神经的刺激。同时由于局部微循环的改善，为受损的韧带筋膜的修复提供了物质基础和必要条件，通过控制无菌性炎症而达到止痛的目的。
( 3 ）手法治疗：手法具有活血化疲，消肿止痛，舒筋活络，松解粘连，润滑关节的作用，对血肿的吸收，减少局部组织骨化有积极的作用。
l ）舒筋法：选用揉、搓、推、持等手法缓解肘关节周围软组织粘连。
2 ）摇揉法：在肘关节周围寻找压痛点，多见于肪骨内上裸、外上裸和肪二头肌键附着点、鹰嘴等。医者一手拿患者挠腕关节做摇肘动作，另一手分别在压痛点部位行揉、拨、弹等法。屈侧痛点在伸直位施行，伸侧痛点在屈曲位施行。在活动肘关节的同时进行痛点治疗，可解除肘关节周围软组织的粘连、挛缩，促进肘关节的功能恢复。

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3 ）镇定法和搬法：适用于肘关节软组织挛缩为主的患者。患者仰卧（以右侧为例），医者坐患侧床边，左腿屈曲置床边，将患肢放在医者大腿前外侧，医者左手垫在患肢肘尖下，同时以左肘压在患者肩前方，左手按压前臂下端，行二点挤压矫正肘关节伸直障碍。在此位置持续30 秒，再轻轻用力一搬。屈肘困难的患者，医者站在患侧，将患肢屈肘固定床边，左手固定上臂，右手推前臂下端，令其被动屈肘，维持20 秒，尽可能增加屈曲度。
4 ）解粘法：在镇定手法进行中，遇粘连则以拇指进行弹拨按揉法解除粘连。解除时可感觉到响感或响声。要求用力缓解，即使己有骨化性肌炎也不扩大。操作时要求严格执行闻响则止的规定。
当骨化性肌炎已成熟稳定，肘关节已转化为永久性僵硬，依靠中药熏洗、理疗、功能锻炼都无法解决时，按摩手法成为治疗的首选措施。
李岳君按摩理筋合颈腕悬吊治疗肘骨化性肌炎。① 手法按摩理筋：必须在无疼痛或不增加疼痛条件下进行，先用手掌部在肿块周围轻轻按摩，以缓解局部痉挛，减轻疼痛。按摩的次序为先按后摩，由肘部向上臂渐进，约10 分钟，待局部症状减轻后，继而施以理筋手法，按照局部组织的体表投影位置，用拇指和其余四指构成钳形，插人肌肉间隙，沿直线或弧形由远端向近端运推，以理顺肌筋，约10 分钟。若局部已有明显粘连者，则可加人弹拨手法以增强松解肌肉或肌键粘连的效果。以上手法每日1 次，每次约20 分钟，7 次为1 个疗程。② 颈腕悬吊：侮次在手法按摩理筋后，肘关节处于较松软状态，此时即用颈腕带把肘关节悬吊于最大屈曲位，并规定每2 小时放松l 次，放松时间约为0 . 5 小时，或采取轮换悬吊和放松，悬吊时间要长于放松时间的4 倍左右。在放松间歇内嘱患者行主动伸肘活动。从第2 周始逐渐减少悬吊时间，相应延长放松间歇，至第4 周则悬吊时间少于放松时间，最后使患者自然过渡到正确的主动功能练习（包括屈肘与伸肘活动）。按照中医伤科动静结合的原理，在无疼痛或不增加疼痛的条件下进行辨证施手法，则有益无弊，从临床效果也可得到验证，患者经手法治疗后，其肿胀消退较快。继手法按摩理筋后，配合颈腕带悬吊制动，一则可使肘节得到妥善的保护，有利于炎症的吸收；二则可保存最火程度的屈肘度，有利于恢复比伸肘更重要的屈肘功能。
( 4 ）功能锻炼
l ）前臂旋转法：嘱患者将双上肢前平举，做旋前旋后动作数次。
2 ）抱臂展臂法：嘱患者双臂平举，患肘之手放于对侧肩上，另一手放于对侧腋下，然后迅速回复到侧平举位，双手一上一下交错进行。做20 次以上。
3 ）屈肘展肩法：嘱患者坐或立位，双上肢屈肘，十指相交叉放于头枕后。此时双肩进行外展内收动作30 余次。
4 ）伸肘屈肘法：嘱患者坐或立位，双臂上举，手心向后，先伸肘再屈肘，使手能触及背部。重复20 余次。或侧平举，手心向上，屈伸肘关节，做20 余次。
2 ．固定治疗关节脱位或关节附近的骨折复位后必须固定，使撕裂的关节囊及剥离的骨膜中心附着于原处，以防止骨化或使其范围极小。较重的关节扭伤亦必须给予固定，以防发生这种并发症。固定方法可采用夹板或石膏固定：
3 ．西医
( l ）封闭治疗：在骨化处用泼尼松龙25mg ，加2 ％普鲁卡因或利多卡因5 一10nil 多方向注射封闭，每周1 次，3 次为1 个疗程，有利于骨化吸收。
( 2 ）物理疗法：本病活动期使患部休息是基本原则。静止期适当括动可增加肌力，但应适可而止。同时给予超短波、泥疗、蜡疗等有望使软组织钙化吸收。

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( 3 ）手术治疗：局限性骨化性肌炎是一种瘤样病变，呈良性经过。手术切除是治疗本病的主要方式，一般适于在外伤后12 一24 个月，即病变成熟期，肿物变得紧密，边界清楚时，切除比较安全，尤其是发生在关节旁或肌肉附近的病例。术中切除要彻底，操作要轻柔，保护重要血管神经，止血要彻底，术后充分引流。手术切除后经过长时间可能复发，文献上虽有报告在局限性骨化肌炎基础上偶然发生恶性变的病例、但尚未见有令人信服的证据。
汪玉良应用玻璃酸钠预防创伤性骨化性肌炎术后复发与粘连。经过5 年多的临床实践治疗结果表明创伤性骨化肌炎术后应用玻璃酸钠、药物预防、低剂量照射及早期主动活动是防止术后复发与粘连的有效方法。

二、存在的问题及设想

（一）手术治疗要注意哪些问题
① 操作仔细，止血彻底，血管神经保护好，异位骨块清除干净，术后半月内制动；② 半月后配合理疗，有节制的自主练习，服用祛痕活血中药．采取综合治疗措施，效果良好。手术时机是一定要等到骨化性肌炎成熟；③ 半月后配合理疗有节制的功能锻炼。
（二）如何预防骨化性肌炎的发生
该病既然是严重创伤的并发症，说明可以通过努力而阻止它的发生与发展。凡关节脱位，严重创伤的患者，应及时请骨科医师诊治。不要盲目推拿、按摩造成继发损伤。关节脱位应及时复位。如有较大血肿，要及时穿刺抽出后加压包扎。关节创伤宜早期制动，用石膏托固定于功能位。若有肿胀宜中西医结合，使肿胀迅速消退。这些都是预防严重创伤后继发骨化性肌炎的有效方法。小儿肪骨裸上骨折的患儿应尽可能避免反复多次地手法整复，尤其是暴力手法更应该禁止使用。对X 线表现已明确为不稳定性骨折的患儿，最好少进行或不进行手法复位尝试，而直接进行手术。非绷体消炎镇痛剂（NSAID 。）是目前公认最有效预防异位骨化形成的药物。作用机制尚不清楚，可能与抑制前列腺素分泌，减轻机体对外伤的炎性反应有关。二磷酸盐可干扰骨化时的钙化，用于预防，但停药则钙化反弹出现。
（三）手法治疗要注意些什么
按摩手法具有舒筋活络，消肿止痛，松解粘连，滑利关节之功能，对血肿的吸收，减少局部组织骨化有积极作用。只要掌握恰当，它也是预防和治疗骨化性肌炎的重要方法之一。在治疗过程中，不可急于求成，欲速则不达。要循序渐进，动作轻柔，发力准确，刚柔结合，按摩手法治疗本病也会取得良好效果。这是因为按摩手法的不同而得到不同的效果，同是一种按摩手法，由于用力轻重，时间长短，经络穴位及按摩部位不同，也就是对人体输入了不同的信息内容，因而得到完全不同的效果。当肢体仍处于反复性水肿期，不能采用屈伸手法，也不要对损伤的关节囊和局部硬块进行按摩刺激，在粘连骨化还处于幼嫩和富有血管时，绝不可在麻醉下用拉牵手法治疗。早期的自主功能锻炼是防止重新粘连的有效方法。

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第八节前臂缺血性肌事缩

本病是前臂骨筋膜综合征的严重后果。是上肢重要动脉损伤后，血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，前臂肌群缺血而坏死，经过机化后形成瘫痕组织，逐渐形成特有的“爪形手”畸形，并造成严重的残疾者，称为前臂缺血性肌挛缩。又称福尔克曼（Volkmann ）挛缩。

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一、研究现状
【 病因病理】
1 ．中医
( l ）疲阻脉络：伤后血离筋脉，癖积不散，阻塞脉络，气血不能循行。
( 2 ）血不荣筋：损伤后期，气血耗损，血不荣筋，筋健拘挛。
2 ．西医凡可使前臂骨筋膜室内压力增高，突然使血液供应受到障碍而引起前臂组织缺血，都有可能发牛本病。
( l ）造成前臂骨筋膜室压力增高的原因很多，但大多数为外伤所引起，其主要原因是肘部的损伤或骨折后，使用绷带、石膏、夹板不当，包扎过紧或肿胀的肘关节过度屈曲，肘部手术时筋膜缝合过紧等均可造成骨筋膜室容量减少，压力升高，造成屈肌及神经的血供应障碍。
( 2 ）此外骨筋膜室内容积增加，如前臂骨折，出血流人骨筋膜室内形成大血肿。( 3 ）软组织损伤、挤压伤及止血带使用过久等，均可引起骨筋膜室内组织毛细血管通透性增加，大量渗出液进人组织间隙，发生严重水肿。
上述原因均可导致前臂骨筋膜室压力增加，发生缺血，继而出现肌肉、神经坏死。缺血的程度与缺血时间、骨筋膜室内外压大小有密切关系，肌肉缺血2 一4 小时将发生功能障碍，组织压在4kP 。（30llllrIHg ）持续8 一12 小时就会发生不可逆性损害，神经对缺血的耐受性较肌肉为强。根据前臂缺血性肌挛缩的病理演变过程将其分为5 期：① 缺血缺氧期：伤后8 一12 小时；② 变性、坏死期：伤后12 小时到2 周；③ 吸收再生期：伤后2 一4 周；④ 纤维化、挛缩期：伤后1 一6 个月；⑤ 静止、畸形期：伤后6 个月以上。
【 诊断】
临床表现主要表现是骨筋膜室综合征的延续。
患者有外伤史或前臂受压史。临床表现以局部为主，早期在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时可有全身症状，如体温增高，脉率加快，血压下降，白细胞计数增加，血沉加快，尿中出现肌红蛋白等。
早期出现（5 " P ' ’征）① 疼痛（Pain ) ：手及前臂出现剧烈疼痛，不能忍受。手指呈屈曲状态，被动伸屈时疼痛加重无法忍受，称为牵引痛；② 感觉异常（p ' ehesis ) ：可产生感觉过敏、减退、麻木或消失等改变；③ 苍白（Pallor ) ：手指色泽苍自；④ 麻痹（Paral 画s ) ：手指功能受限或丧失；⑤ 脉搏消失( Palsele , i , ) ：挠动脉搏动不能扣及。筋膜间室压力的测定为早期诊断的客观指标及手术指征。晚期主要是随着前臂缺血性肌挛缩的形成，疼痛可随着减弱或消失，前臂远端变细，形如纺锤状。由于肌挛缩造成严重的手部畸形和病变，即腕背伸时指更屈，指伸直时腕下垂。同时亦可见正中神经或尺神经的功能障碍。
分型：将前臂缺血性肌挛缩分为三型。① 轻型：病变局限于部分深层肌肉；② 中型：深层肌肉完全变性并且累及部分浅层肌肉；③ 重型：深、浅层肌肉均完全变性。
【 治疗】
1 ．中医早期症状一旦出现应立即查明病因，对症状处理并解除辅料和固定，同时配合手法治疗。及时改善血液循环，若血液循环不能恢复，为防止肌挛缩的形成应及时手术减压或探查。（功中医辨证治疗
l ）癖阻脉络证：伤后血离筋脉，疲积不散，阻塞脉络，气血不能循行，肢体肿胀疼痛，压痛明显，肢端麻木，发凉发给，屈伸无力。舌青紫，脉涩。治宜活血化疲，疏通脉络，方用桃红四物汤加田三

第九章肘部救租识报仿

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七、木通、泽兰等。
2 ）血不荣筋证：损伤后期，气血耗损，血不荣筋，筋键拘挛，手呈“爪状”畸形，麻木不仁，活动不利，功能障碍。舌红苔少，脉细弦。治宜补气补血，舒筋通络，方用当归鸡血藤汤加伸筋草、路路通、川芍、桂枝。
( 2 ）手法治疗：以按法、揉法、拿法、擦法为主。患者坐位，前臂下垫软枕，屈侧向上，医者沿前臂屈肌方向按揉，手法宜轻柔，同时配和拿法，沿前臂上下往返治疗。或沿前臂屈肌方向到前臂下端用擦法治疗，以透热为度。
张广庭，李援华治疗小儿早期前臂缺血性肌挛缩，手法按摩推拿为主，配合主动功能锻炼，舒筋活血中药外用熏洗的中医外治法治疗。以揉搓、拔伸、持捏、按压、提弹、抖动、摇晃、牵引、理筋、舒筋等手法，每次20 分钟，1 次／天，10 次为1 个疗程，休息5 天。每次手法不能粗暴，以患儿能接受为宜。中药伸筋草、透骨草、艾叶、木瓜、羌活各159 ，桂枝109 ，红花、桃仁各69 ，煎汤熏洗。每天早晚各l 次，每次20 一30 分钟，4 天1 剂。要求患儿每天做手指、掌指关节、腕关节背伸、前臂旋后功能锻炼2 一3 次，每次20 分钟，由家长监督完成。共做3 个疗程。40 天治疗。
( 3 ）练功疗法：功能锻炼可用健手协助患手作伸指、伸腕、握拳等动作；也可用双手相交，掌心向下或向前做翻腕动作。
2 ，固定方法早期如系骨端压迫者，应做适当复位及内固定。前臂肌肉缺血挛缩形成后，6 个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可用功能支架固定，以防畸形进一步加重。
3 ．西医实际是骨筋膜室综合征的延续治疗，目的在于在发生肌肉、神经不可逆损害前充分恢复血供。
( l ）原发病的治疗：如为肪骨裸上移位骨折，及时将骨折复位。如为脓动脉损伤则积极处理。如为肪动脉痉挛，骨折复位后不缓解，可试行经交感神经阻滞术，若阻滞后出现霍纳征同时可们及动脉搏动者，可避免手术，否则仍应积极行探查术。
( 2 ）理疗
l ）超短波电疗：电极放置患肢，患手，微热量，每日1 次，每次12 、巧分钟。
2 ）音频电疗：电极放置患肢瘫痕处，关节处，每日I 次，每次20 、25 分钟。
超短波和音频电疗15 、20 次为1 个疗程，每疗程问隔两周。2 一3 个疗程后停用物理治疗。( 3 ）手术治疗：本症晚期以手术治疗为主。关于手术时机的问题尚有争议。骨筋膜室缺血达48 小时即出现肌肉坏死后挛缩，数周后可达高峰，数月后可有恢复。儿童恢复较成人强。故一般主张晚期治疗应在半年至1 年后为宜。手术方法很多，目的在于改善功能，而难以完全恢复所有功能。
轻度：可行肌膜延长术或将挛缩部分横行切段。如为多键性肌肉，可行肌键起点滑移术。中度：可作肌肉起点滑移术、正中和尺神经松解术及显微化肌肉切除术。
重度：对畸形严重者可分为两期手术矫形。第1 期手术包括切除缺血纤维化的指屈肌，保留任何活的肌肉；松解正中神经；作肌键手术，从而矫正手指及腕关节畸形，恢复手的功能姿势，必要时可行近排腕骨切除腕关节功能位融合术，甚至可行尺挠骨缩短术以缓解肌肉短缩。第2 期冉行肌键、肌肉移位术，如腕伸肌或腕屈肌代拇长屈肌及指深屈肌等，据挛缩肌肉及存活肌肉情况酌情处理。
屈肌起点滑移术主要适用于l 型和2 型缺血性肌挛缩的患者。
显微外科技术的发展，游离或带蒂肌肉移植至前臂可获得较好效果，如胸大肌、背阔肌及股直肌移植等。

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手术中应注意不使用止血带，既便于探查判断健康组织和孪缩组织，又可避免进一步加重缺血的危险。本症除肌挛缩外，常伴有皮肤、皮下组织、筋膜、神经、血管及骨内膜等缺血行改变，组织间粘连，弹性差，分离较困难，故手术中探查分离时应仔细解剖，松解和探查要彻底，明确挛缩范围，修改手术方案。对于神经的处理应根据术前神经功能的检查和术中神经探查的结果决定。如神经损害主要是由于周围瘫痕压迫所致，则在术中充分行神经外松解后，视情况决定行是否内松解，再将之置于血运良好又无张力部位的皮下组织内，可获得较满意效果；如神经损害严重，已发生变性坏死，松解后不能恢复，则必须切除坏死部分，再酌情进行修复。
李庆霖等主张在明确了骨筋膜室综合征的诊断并出现典型的畸形和感觉障碍后即应早期手术治疗（伤后1 一3 个月），特别是对于儿童患者，因为儿童的各种组织正处于生长发育期，有较强的再生能力，因此早期解除对尚未变性坏死的肌肉和神经组织的压迫，将有利于这些组织的恢复和再生，特别是有利于千内在肌运动功能和手的感觉功能的恢复。
杨凯，张景贤主张在发病后或急症筋膜切开后3 周内早期探查切除坏死肌肉，严重的缺血性肌挛缩肌坏死是广泛而显著的，易于辨别其活力，没有血运的肌肉苍白或浅粉色，牵拉无弹性，血管钳夹易于断裂，切面点状出血且不活跃，应毫不犹豫地切除。而且大量肌坏死情况下任何肌再生都是无意义的，早期切除坏死肌肉可预防纤维化和挛缩，防止神经压迫，最大限度地恢复手内肌和感觉功能。在切除坏死肌肉或皮瓣覆盖伤口愈合，理疗6 个月以后二期游离肌肉移植效果更好。如果伴有骨不连则手术需拖更长时间〔 〕 带蒂背阔肌移位由于不需动力神经吻合，肌腹长，能够较理想满足重建动力和覆盖伤口的需要，认为应为首选c
早期手术治疗的意义在于：① 解除神经、肌肉（健）的内在压力，尽早恢复其内在血液供应，终止病情的继续发展；② 通过重新恢复各结构的独立性加强组织间液的渗透，对筋膜、神经等起到营养作用；③ 通过术后早期功能练习，使肌肉、肌腿及骨关节和皮肤等组织充分滑动、伸展，从而更好地恢复患肢的外形和手的精细功能。
王军认为对本病一定要强调旱期诊断，早期治疗，非手术治疗无改善时，立即行彻底的筋膜切开减压术，避免造成缺血性肌挛缩后给患者带来终身残疾。

第九章衬部获租权报伤

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二、存在的问题及设想

前臂缺血性肌挛缩如何进行康复治疗和意义。
肌肉缺血后发生的肌纤维坏死、变性，其变化并不都是不可逆的。在较轻的病例，坏死的肌纤维可以被吞噬细胞吞噬后移去，然后由附近有活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。有人经临床观察后发现，缺血性肌挛缩发生后48 小时以内，若未经过适当的治疗，挛缩会逐渐加重；数周后达到最严重程度。数月后又可有所恢复。
采用的康复治疗方法有以下几种：① 强化热疗法（超短波、波谱）：目的是扩张血管，增加血流量，改善肌肉的营养；同时可以消除水肿，促进神经的恢复；② 低中频电疗（电刺激、音频）：可刺激损伤的神经肌肉，以减少或防止肌肉萎缩；促进神经恢复，软化瘫痕，松解粘连等；③ 运动疗法（按摩、被动运动、主动运动、肌力训练、感觉训练）：可以牵拉伸展挛缩的肌肉、韧带和关节囊，使部分纤维变性的肌肉组织在应力作用下，增加胶原纤维弹性，改善血液循环，使残存的肌细胞恢复活力和功能‘〕同时可以保持关节的活动度，防1 卜肌萎缩。主动运动和被动运动，可促进淋巴及静脉回流，消除水肿，增强肌力，使瘫痕粘连减少到最小程度；④ 作业疗法：目的是训练手指的灵活性和协调性。因此，对前臂缺血性肌萎缩进行及时的有效的康复治疗，可促使其病理过程向好的方面转归，减少并发症的发牛。〕

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廿平九章

缺血性肌挛缩的病情一般需要半年左右才能稳定。因此，多数医师主张观察半年至l 年后再决定是否需要手术治疗。观察并不等于消极等待，应该积极进行康复治疗力争取得较好的疗效。

第九节拢侧碗伸肌旋周围炎

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本病又称前臂仲肌膛周围炎。是指挠侧腕伸肌键在没有腔鞘部位经过急剧的频繁的活动摩擦，而引起周围组织充血、渗出的无菌性炎症。

一、研究现状
【 病因病理】
1 ．中医外伤筋经，气血运行不畅，则筋脉拘挛，燕肿疼痛，屈伸不利。
2 ．西医常见于不劳动的人偶尔做挥锄挥镐运动，或跌仆时手掌撑地，或较长时间的超耐力的做频繁伸腕动作的工作，致使挠侧腕长短伸肌胜周围组织摩擦损伤，而引起肌键及腿旁组织水肿，纤维变性、粘连以及浆液渗出发生本病。由于筋膜增厚形成皱褶，并有纤维渗出，肌键滑动时可触觉及捻发音。
现代病理研究可见以下理论：
( l ）局部肌肉、神经组织细胞出现呼吸代谢障碍，pH 值下降，细胞的兴奋性减弱，组织日趋酸化。细胞中赖以维持生化平衡的钾、钠、钙、镁等微量元素代谢失衡，组胺增多。
( 2 ）由于一系列外来损伤因素，局部组织出现充血，水肿，渗出等一系列炎性改变，使血液循环障碍，毛细血管开放数减少，组织缺血，缺氧，静脉回流受阻，癖积在毛细血管和微静脉中，使病变部位代谢产物难以排出，导致局部组织出现急、慢性无菌性炎症及组织学变化。
【 诊断】
1 ．临床表现有劳损史，好发于中年男性，右侧多见，发病与手及腕部过度劳累有关，春秋季多发。
前臂远端背侧疼痛、压痛、渗出、肿胀，腕部活动欠灵活，屈伸、握拳均可出现捻发音，手触摸也能感到，皮温升高，可出现纤维粘连。
2 ．实验室及其他检查X 线片未见异常口
【 治疗l
1 ．中医
( l ）中医辨证治疗
l ）痕滞证：有急性损伤史，前臂中下段背侧部肿痛，灼热，活动痛甚，压痛，可们及捻发音。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜祛癖消肿，舒筋止痛，方用消痛逐疲汤或正骨紫金丹。2 ）虚寒证：有反复多次劳动史，前臂中下段背挠侧轻度肿胀，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻，舌淡苔薄白．脉沉细。治宜温经通络，消肿止痛，方用当归四逆汤加减。
( 2 ）手法治疗
1 ）按摩法：先点压合谷穴，再牵引舒腕，牵引捻肘及点压天窗、缺盆、中府等穴位。2 ）理筋法：一助手握患肢前臂上端，医者一手握拇指，与助手相对拔伸牵引，用另一手拇指沿挠骨腕伸肌膊自下而上反复用推法，直至挠腕关节活动时捻发音消失或减轻为，庄。( 3 ）练功疗法：急性期可作握拳动作，恢复期可进行前臂旋转动作。

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峙早九章

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患者以健侧拇指对患肢挠侧腕伸肌健白下而上，沿其肌键反复用推法。〕
( 4 ）外治法：局部外敷消炎止痛膏或贴宝珍膏，配合海桐皮汤熏洗。活血散或定痛膏、金黄膏调敷或外贴。另有如下方法：
用五生马钱膏治疗挠侧腕伸肌键周围炎，取生川乌、生草乌、生南星、生半夏、生附子各509 ，马钱子69 ，共研细末混匀，加少许陈米粉，然后用蜂蜜调成糊状，装人塑料盒中，每盒209 备用。用时将上药膏涂敷在患处，冉贴上棉纸，然后用大小合适的瓦楞纸剪成IOcm 只4cm 块，放置在前臂下段，用纱布绷带缠绕固定即可。间日换药l 次，‘一般2 一3 次，固定5 一10 天。
三色膏治疗挠侧腕伸肌键周围炎，黄荆子（去衣炒黑）、紫荆皮（炒黑）各8 份，全当归、木瓜、羌活、赤芍、自芷、片姜黄、独活、秦芙、天花粉、怀牛膝各2 份，川芍、连翘各1 份，威灵仙、木防己、防风各2 份，甘草半份，制马钱子2 份。将上药研成细末，用蜜糖调拌如厚糊状，密封储存，用时将敷料剪成15cm 火10cm 大小。药膏平敷料上，然后将膏敷于患处，用绷带缠好〕 患肢用绷带悬挂胸前，3 天更换1 次。现代研究认为：三色膏外敷可促使局部组织水肿、浆液渗出缓解，使腿旁组织产生的无菌性炎症消退，从而防止犷纤维变性并使粘连松解，达到了活血散癖、消痛消肿的目的。同时，用绷带缠绕前劈，将患肢悬挂固定于胸前，消除了腕伸肌腿与外展拇长肌和拇短肌健互相摩擦的致病因素，起到了固定止痛的效果。
齐农科用局部封闭加中药熏洗治疗挠侧腕伸肌健周围炎，药物醋酸泼尼松龙25mg , 2 ％利多卡因4ml 。取患胶前臂挠背侧下1 / 3 至腕关节之间连线压痛点为进针点。以压痛点为中心向周围触旁组织行浸润性注射，拔针后，无菌敷料外敷，护腕加压保护。疗程每7 天封闭1 次，平均3 次治愈。方药组成：伸筋草、威灵仙、防风、五加皮、桂枝、乳香、没药各159 ，川芍109 ，荆芥巧g ，川椒109 ，米醋509 。每次封闭后第2 天开始熏洗，每6 天为1 个疗程。
( 5 ）针灸治疗：针，灸取穴以患侧手阳明经穴为主，进针得气后施行补泻手法，留针20 一30 分钟，每10 分钟施术1 次〔。局部脑穴加温针灸，每穴各2 壮〔 ，每天治疗1 次，连续7 次为l 个疗程。木病发病的部位正处于手阳明经脉所过之处，“经脉所过，主治所及”，故取手阳明经的合穴曲池、络穴偏历、经穴阳溪。三焦能“决读水道”，脾胃具有受纳消化水谷和调节全身水液的功能，故同时又取手少阳经的络穴外关，以及足阳叨经的合穴足二里。上述穴位的组合和针灸并用，补泻并施的方法，确能起到通经理气，活血化癖，镯痹止痛的效果。
2 ．固定方法用硬纸板、石膏托或两块小夹板固定腕关节1 一2 周，待捻发音消失后撤除外固定。
3 ．西医
( l ）局部封闭治疗：泼尼松龙12 . 5 一25mg 加l ％普鲁卡因4 一6ml 作封闭治疗。( 2 ）理疗：透热疗法、蜡疗等。

第十节时管赊合征

肘管综合征在中医学中属痪证、伤筋范畴。外界因素造成气血痕阻，荣卫不通，经络阻塞，以致组织失去濡养，机体功能发生异常而产生一系列的病理化，故损伤病机核心是气滞血疲，荣卫不通，经络阻滞。癌血不去，新血不生，治疗时必须行气消疲、舒筋活络、濡养肌肤以纠正疲血内阻，而使肢体康复。作为病理产物又可成致病因素所形成的恶性循环。

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一、研究现状

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【 病因病理l
肘管综合征较为常见，发病率为尺侧腕管综合征的5 倍。系指尺神经经由尺神经沟的骨筋膜管时，受到挤压所引起的尺神经麻痹。迟发性尺神经炎是少儿期脓骨裸上骨折尺偏型、脓骨外科骨折复位欠佳、脓骨小头外伤、肪骨外裸骨筋、外上裸骨髓损伤、化脓性炎症、结核等引起的肘外翻、肘部畸形，数月、数年后，导致尺神经在尺神经沟部受压、摩擦引起炎症，而诱发的尺神经麻痹。肘管综合征临床可见以下病因：
( l ）特发性损伤：急性挤压或直接损伤；肪骨远端骨折或肘部脱位；畸形引起的挤压；肘外翻、肘内翻、畸形骨愈合、骨不连。
( 2 ）异位骨化：创伤后继发于肘部外伤。
( 3 ）肌肉异位或异常：尺侧腕屈肌在肘部向兹骨上骸反转，肚三头肌异常。
( 4 ）蓄积性损伤：键盘操作者，垒球投手。
( 5 ）关节炎：骨关节炎、感染性关节炎、滑膜骨软骨炎。
( 6 ）血管分支：尺动脉分支。
( 7 ）医源性因素：麻醉后引起的麻痹。
〔 8 ）占位性病变：月旨肪瘤。
现代研究
l ）学者认为肘管的范围较广，它起自内上课以上10cm ，到其远端sc 。，共长约巧。。。依其解剖特点将其分为5 区：
第1 区：自脓骨裸上突部位起，经Struthe 巧韧带的近远行程，到胧骨内上裸止。由S 如th 。韧带压迫，并有内侧肌间隔、脓三头肌肥厚的内侧头和肤三头肌内侧头滑动致压。
第2 区：肪骨远端的压迫，常见如肘外翻引起的“迟发性神经炎”的麻痹。
第3 区：尺神经沟，为纤维骨性通道，致压因素有：
1 ．沟内：沟部骨片、骨赘、增生骨肥大、软组织肿瘤、键鞘囊肿局部骨瘤、骨软骨瘤病、类风湿关节炎或滑膜炎、感染、血友病、出血等。
U ．沟外：长期职业性姿势压迫、手术体位失当、卧位肘部受压等。
m ．尺神经本身自沟内脱出，经常发生，神经与沟的硬壁之间产生摩擦易致炎性改变。解剖上一般表明神经沟过浅，或沟过于向前内开放之故。
第4 区：在脸骨与尺侧腕屈肌尺骨头之间的管道内，谓肘管。肘管的底部为肘的尺侧副韧带，顶部为Osh 二e 韧带。每J - －屈肘时osbome 韧带拉紧，而尺侧副韧带放松并向尺神经突起，遂使此管道内压升高，压迫神经血供口
第5 区：尺神经在前臂穿出指浅屈肌与指深屈肌之间筋膜处，可被筋膜压迫。
尺神经通道上有任何障碍，弓（起活动受限，都有引起牵拉性神经炎可能。在正常情况下，尺神经在肚骨内上裸近端处可活动约10mm ，在远处可活动6 ，。，而神经本身可伸展4 . 7mm 。2 ）反射性交感神经萎缩（RSD ）与肘管综合征可能有一定关系。有人对35 例RSD 病例进行研究发现，30 例有神经挤压现象（一点或多点挤压）。
3 ）宣昭鹏研究大骨节病致肘管综合征致病病因病理：① 大骨节病所致的骨端粗大变形及肘外翻畸形，造成肘后尺神经持续性受牵拉。② 大骨节病所致的肘后骨质凹凸不平，关节边缘增生形成骨峙，使尺神经于肘后反复摩擦受损。③ 大骨节病所致肘关节滑膜病变使尺神经路径上滑膜增厚，

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压迫尺神经；滑膜增厚亦可能对尺神经血运有影响。④ 大骨节病所致尺神经沟变浅消失使尺神经反复滑脱，致尺神经反复受刺激。
4 ）殷春芳认为肘管综合征的发病原因有内在因素和外在因素，两者关系密切。首先，肘管为骨性纤维管，其前、后、外侧壁均为骨性，其内壁为弓状韧带，由致密结缔组织构成，其内除有尺神经、尺侧上副血管外，尚有一些结缔组织，其形态结构决定了它缺乏伸展性的特点。正是由于肘管所具有的特殊结构，当合并外在因素，如肘外翻、骨性关节炎、创伤骨化性肌炎、健鞘囊肿等病变时，则加重了尺神经受牵拉、摩擦、挤压等损伤，引发肘管综合征。杨敏杰解剖了34 具成人尸体，认为弓状韧带在屈肘时紧张度增加并向近侧伸展，结果引起肘管的人［J 关闭和狭窄而卡压尺神经。余资江等认为肘管综合征尺神经受压的原因，主要是由于肘管为一缺乏伸展性的骨性纤维隧道，其二是尺神经沟浅窄的形态特点。
5 ）饶军英研究表明神经受压后，首先引起神经内静脉回流障碍，使外膜、束膜血管从充血，血流缓慢，神经缺氧，神经内膜的毛细血管内皮屏障受到破坏，小血管、毛细血管扩张，白蛋白渗出形成神经性水肿。而神经束膜屏障又使渗出汇排到束外间隙，使神经内压升高，进一步加剧了微循环的障碍。同时也改变了神经同它的环境内的离子联系。长期缺氧、水肿引起神经内成纤维细胞增生，形成永久性的神经内瘫痕。
［诊断】
1 ，临床表现症状：肘管综合征最常见的临床表现是肘区的疼痛，表现为刺痛，向近远端放射。患者的主诉常为环、小指出现麻木症状，间歇性出现，与体位有关，有夜间痛醒史。实物感觉异常的出现往往晚于手部运动的变化。由于尺神经与正中神经末端支配区是交错状分布，故其功能呈现部分互补，应予仔细辨认。
体征
( 1 ）尺神经支配区的感觉障碍：尺侧及尺侧一个半手指感觉异常，感觉减退或感觉消失，感觉异常最常见。病人常诉环、小指麻木不适，麻刺感或蚁走感。
〔 2 ）手部精细动作不灵活。
( 3 ）尺神经支配区的感觉障碍：包括刺痛、过敏或感觉缺失。除尺侧一个半手指出现感觉障碍外，手背尺侧也出现感觉障碍。
( 4 ）肌肉萎缩、肌力减退：病程不同，乎内肌萎缩程度也不同。早期可出现手部肌无力现象，晚期出现爪形手畸形，肌力减退最突出的表现是小指处于外展位，内收不能。握力、捏力减退，重症者肌肉完全麻痹。有时尺侧腕屈肌和指深屈肌受累而肌力减退。
( 5 ）肘部尺神经滑脱、增粗：尺神经随着肘关节屈伸，在脓骨内上裸上方有异常活动，有时可触到肘部一端尺神经增粗或有梭形肿大，并可有压痛。
( 6 ）肘外翻畸形：肘部有骨折史者可出现外翻畸形。
( 7 ）屈肘试验阳性：屈肘时可加剧尺侧一个半手指的麻木或异常感。方法：患肚下垂，令前臂屈肘120 " ，持续3 分钟，出现手部尺侧感觉异常为阳性。
( 8 ）肘部提内耳（Ti ．、el ）征阳性。
2 ．实验室及其他辅助检查
( l ) X 线检查：肘部结构异常占20 ％一29 ％。
( 2 ）肌电图（MEG ) ：肘管综合征患者23 ％一93 ％病人出现神经传导异常。但临床症状与电生理检查结果常不一致，井且定位困难。金亚娣分析尺侧屈腕肌、外展小指肌、第l 背侧骨间肌的肌电图结果发现尺侧屈腕肌受累程度较轻，即使在手内在肌完全受损情况下，其运动功能仍可大致正

第九章时部获租权报仿

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常。因此，尺侧屈腕肌不应作为肘管综合征的主要诊断标准。
( 3 ）超声诊断：高频超声不仅能清晰显示构成肘管的骨质、软组织及其内容物，而且能够明确肘管综合征的病因以及尺神经的形态学变化。高频超声在肘管综合征的诊断及鉴别诊断中具有重要价值。
【 治疗】
1 ．中医
药物治疗：口服补阳还五汤加减。每日1 剂，水煎分2 次口服。
电针治疗：在肘关节上下沿尺神经干走向选穴，分别选青灵、灵道二穴。采用C6805 电针仪进行治疗，针刺得气后，将电针仪输出线的正、负极夹持毫针体上，波形为断续波，频率和强度根据患者情况而定，每次20 分钟，每日1 次，10 次为1 个疗程。同时每位患者均加用足三里穴配合治疗，采用毫针直刺，深度1 . 5 一2 寸，提插捻转补法，留针20 分钟。
分筋理筋法：用拇指按于尺神经沟处，轻柔左右弹拨尺神经，再顺尺神经方向按压青灵、小海、灵道穴位。掌揉小鱼际及第1 背侧骨间肌处，反复5 遍约10 分钟。
2 ．西医急性发作的肘管综合征患者，应去除病因改善工作姿势。消退神经和肘管周围的炎症，待组织肿胀、炎症消退后，症状将有明显好转。因此，非手术治疗是可行的，对于非急性的，一开始以非典型病程起始，到来诊时，虽有超重，但仍表现不典型者，可以非手术治疗，边治疗边观察，视其进程再做进一步治疗方案，切不可消极，也不宜盲目等待。
( 1 ）非手术治疗：肘管综合征早期，非手术治疗有一定的效果。非手术治疗的目的是减轻神经组织的炎性反应，改善神经的血液循环以恢复神经的轴质运输。采用石膏或夹板将上臂固定于伸直位，对早期轻型肘管综合征有一定疗效。Dellon 认为，89 ％早期肘管综合征患者，非手术治疗效果良好。然而多数学者仍然赞同尽早进行手术治疗。
( 2 ）手术治疗：非手术治疗时间长，治疗无进展的轻型病例，宜果断采用手术治疗，不宜观望，坐失手术良机对中度和重度患者，或轻度患者如果非手术治疗无效，应及早手术治疗。根据病情，对肘管综合征患者可采用局部减压和神经前置术两种方法。最常用的是肘管切开减压术和尺神经前置术。研究发现神经前置术后27 小时，尺神经出现局部缺血，而局部减压对神经没有影响。因此，如何选择手术方法存在一定争论。Uthaniak 和Gahel 认为，应根据以下原则，确定手术方法：① 对肘管结构无明显异常者（如无结构异常、骨性关节炎或无骨折史者），可选择局部减压术或内上裸切除术。② 如果选择神经前置术，应避免发生因手术造成的新的挤压因素。
l ）切开术：肘管原位切开减压（doomljre 胡1011 in oit 。）适用于第4 区挤压者，此处尺神经正通过尺侧腕屈肌两头之间，主要是切开Osborne 韧带。
1922 年Far 即har 和Buzzard 主张采用肘管切开术治疗肘部尺神经炎，手术关键是切开尺神经裸上沟的深筋膜和尺侧腕屈肌两头间的键膜。多年来临床报告发现肘管切开后2 个月至3 年内、90 ％的轻度患者疗效理想。对中度以上患者，疗效较差。Ferlic ( 1979 ）认为，以下情况可选择肘管切开术：① 症状较轻，间歇发作；② 无尺神经半脱位；③ 无疼痛症状；④ 肘部骨结构正常；⑤ 手术中发现挤压主要来源于肘管局部因素。
切开oshame 韧带，向近侧延长时，勿超过自内上裸与鹰嘴尖端连线的水平。此外在尺神经沟近端（第3 区）需做原地减压术者，只有两个适应证：① 肤三头肌内侧头肥厚所致的压迫。② 胧三头肌内侧头在屈肘时，有滑移的摩擦。此时做减压后，还要把肌肉的内侧头缝到中央健上去。因此，本手术切口，近端裸起自上述连线的中点起，然后沿尺侧腕屈肌走向远端约6 ? 7 。m 。

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2 ）神经前置术；理论上神经前置可起到减压和减轻神经牵拉的作用。神经前置术有皮下、肌下和肌肉内前置3 种。皮下前置是将神经移至肘前区皮下，用筋膜将其悬吊；肌下前置是神经移至屈肌与旋前圆肌之下；肌内移位是将神经移至屈肌群与旋前圆肌内，而不损伤屈肌止点。神经前置术虽能减轻神经牵拉和神经受压，但可导致神经局部缺血，使神经俺痕形成增多，影响疗效。Dellon 认为，皮下前置术，疗效较好者轻度患者占90 % ，中度占70 % ，重度占50 ％。肌下前置术，疗效与皮下前置术相似。肌内前置术，有时瘫痕形成影响疗效，较多学者认为疗效肯定。
1 ．皮下前置术：游离尺神经后，将尺神经放在屈肌、旋前圆肌表面，皮下组织的下面。注意游离尺神经应达Struthe 。韧带水平。将Struthos 韧带切断，井将内侧肌间隔切开，以防止形成新的挤压，同时做数针筋膜悬吊，防I 卜尺神经向后滑脱。
U ．肌下前置术：尺神经游离后，将屈肌、旋前圆肌起点切断，尺神经前置到肌肉下面，但瘫痕形成影响疗效，近年渐趋放弃。
班．肌八U 前置术：采用标准切口，游离神经后把它放在尺侧腕屈肌上测量的位置，然后在该位置上做出一个0 . 5 一Icm 探的槽，长度为游离神经的全长。置尺神经于其内，稍缝肌纤维2 针，免其脱出，屈肘900 ，旋前位固定3 周，后期效果很好，没有继发瘫痕形成的担忧。
梁晓旭治疗35 例，均选择皮下前置。认为将尺神经移位于肌『 或肌内的方法，操作复杂，损伤大。尺神经肌内前置术后肌肉内易渗血，形成瘫痕，造成尺神经新的卡压；肌下前置，术后屈肘固定时间长，易造成伸肘受限。皮下前置操作简单，术中损伤少，术后无并发症，是尺神经松解术的首选。
郑银驹认为肌卜前置术更有利于神经病变的修复。皮下前置术后，伸肘时尺神经被拉长，承受与术前屈肘900 时相近的张力，尺神经可能会受到牵拉；而肌下前置术后尺神经位于旋前屈肌深面、肚肌表而疏松肌间隙内，挠侧毗邻正中神经，尺侧为肤骨内上裸，滑动性好，有良好的组织床，这些均有利于神经病变的修复。所以建议临床L 还是选择肌下前置手术为宜。
3 ）神经减压尺神经前置术：主要为使尺神经于新鲜无癖痕的组织床上，使尺神经松弛，屈肘后可处于松弛位。术中应注意如下儿点：① 游离长度为15Cm ，自struthels 韧带开始到屈肌深筋膜为IL ，这样不会影响它的血液循环。② 游离中，任何神经小分支都不要切断。因为它们都是支配尺侧腕屈肌的运动支。③ 可用神经束分离术，来逐步游离尺神经。④ 游离神经做前置术前，要把内侧肌间隔的纤维性边缘切除，尤其是它的阔而厚的远端。否则尺神经前置后，肌间隔的边缘将压迫神经。
4 ）脑骨内上裸切除术：King 和Morga 。设日r 舷骨内上裸切除治疗肘部尺神经炎。该手术在国外目前仍然是治疗肘管综合征的常规手术方法之一。有关该手术的适应证还存在争议。Dellon ( 1996 ）认为该手术对90 ％的轻度患者疗效较好，对中度以上患者，仅50 ％疗效较好。而巨，该手术术后复发率较高（8 ％一12 % ）。HeithoIl ( 1 968 ）等发现，扩大或完全内上裸切除术，可明显提高疗效，但相反可引起肘内侧的（尺侧副韧带）不稳。0 ' lJri 、o ] l 根据尺侧副韧带的解剖，设计了斜向切除内上裸的方法，不仅提高了疗效，而且消除了尺侧副韧带不稳的手术并发症。
术中注意：① 首先应对局部压迫因素进行完全松解。如对struthe 巧韧带和尺侧腕屈肌远端键膜和旋前圆肌的松解；② 内仁裸斜向骨切除时，应注意保护尺侧副韧带，修复屈肌止点，将骨骼用肌肉和筋膜覆盖，以防止神经与骨组织粘连。

第九章时部救租权报份

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二、存在的问题及设想

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（一）显微外科应用于时管综合征的治疗
采用显微外科技术无创伤地使尺神经彻底松解前置，恢复其受仁压之神经的血运并建立一个良好的神经床。松解后均行皮下前置术。显微镜下所见尺神经病变：肉眼可见到位于尺神经沟内的肘管有较硬的纤维组织压迫。尤其是尺侧腕屈肌两头间形成的较坚硬之键弓形纤维束带压迫。尺神经表面无光泽，苍白、较粗硬，外膜增厚，有些较扁可见压痕，梭形膨大或瘤样变，且近端神经水肿。镜下可见到肚骨内上裸上scm 至尺侧腕屈肌两头间形成的键弓状组织之间有尺神经营养血管瘪陷。切开外膜束间有广泛纤维瘫痕粘连，束间营养血管瘪陷，部分神经束膨大。显微镜下术中应注意以下儿点：① 各神经束应予分开，瘫痕应彻J 氏切除，与神经束乖直的纤维彻底切断，松解时束间的微细束间交通支神经及营养血管注意不要损伤。② 神经束膨大部位应在显微镜下行束膜切开减压，切开束膜后可见束间神经纤维迅速膨出，证明神经束内压力增高。③ 由f 长期卡压，卜压部位的神经纤维束可发生变性坏死，可视情况处理。如果束膜完整单纯神经纤维坏死，可保留该神经纤维束，使其在髓鞘内再生。如坏死部位距离较长，束膜在镜下不完整，可切断再行束膜吻合。④ 尺神经从尺侧腕屈肌两头之间进人前臂并最先发出支配该肌的肌支神经，该肌支神经大多位于尺侧屈腕肌起点以下，也有发现在肘管内就分出该肌支神经的，松解时不要损伤。
（二）早期治疗足疗效好坏的关键
神经的嵌压，早期仅为局部缺血、水肿，中期神经外膜增厚，束间结缔组织增生，到后期神经纤维发生华勒变性，束间粘连加重，形成永久性瘫痕。如能在尺神经嵌压早期治疗、及时去除嵌压原因，手部感觉、运动功能可得到满意恢复。但随着嵌压时间延长，神经变性由可逆性变化进人不可逆状态，手内在肌发生不可逆萎缩、纤维化，疗效越来越差。
如能在尺神经卡压早期治疗，及时去除卡压原因，手部感觉、运动功能可得到满意恢复。随着卡压时间延长，神经变性由可逆性变化进入不可逆状态，手内在肌发生不可逆萎缩、纤维化，疗效越来越差。
（三）肌电图检查注意些什么
研究中发现对临床疑诊肘管综合征的患者还应详查同侧及对侧臂丛神经的感觉运动传导及所支配肌肉的肌电图，必要时还应检测双下肢的CMAP ．以除外上肢的双嵌综合征，运动神经元病，多发性神经炎等病的可能，以做出准确的肌电图诊断。
学者认为，在肘管综合征病变早期，肘部嵌压的尺神经表现为神经传导阻滞及神经髓鞘脱失，随着神经受压时间延长，尺神经远段亦可出现传导速度减慢及运动诱发波幅降低。电生理检测正常肘管综合征：是指有主观症状，但电生理检测结果无异常的肘管综合征。Mc 肠wan 根据临床症状将肘管综合征分为三级，这个分级系统对确定尺神经的损伤程度和预后的判断有很高的价值。I 级指尺神经支配区的感觉异常和感觉减退，无肌萎缩或肌无力；n 级指具有轻微的肌无力和早期肌萎缩；m 级指严重的肌无力和肌萎缩，偶伴有运动失衡所致的畸形。对于大多数肘管综合征（Mccrowanl 级）的患者来说，非手术治疗是有效的，是手术的禁忌证。但随着病情的发展，如果出现了客观的感觉、运动功能障碍（Mc 蜘，anll 和皿级），再进行手术的效果就很差。有人选择仅有症状的肘管综合征患者，经非手术治疗6 周至3 个月后，电生理检测结果正常，症状仍然持续的患者采用尺神经原位松解，同时切除内上裸，手术效果满意。
在电生理检查无阳性指征时并不排除此综合征的存在，但行电生理检查在一定程度上可与腕尺管综合征、胸廓出口综合征及进行性脊髓性肌萎缩症等疾患相鉴别，从这个角度讲对于本综合征

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的鉴别诊断无疑也是一极有益的帮助。
（四）如何处理复发型时管综合征
复发型肘管综合征是指经手术治疗，症状消失或缓解后，再度出现症状或症状加重的肘管综合征。关于此类肘管综合征的治疗争议很人，学者认为，其发生的原因包括皮下前置后尺神经被周围致密的纤维化组织压迫、尺神经与内上骸粘连、尺神经在内侧肌间隔部位的固定等。采用神经外膜切开减压或神经前置术、尺神经复位术，术后疗效满意。对于因皮下前置失败的患者，推荐用尺神经复位于尺神经沟的手术方式。
〔 五）如何与颈推间盘突出、胸廓出口综合征和Guyon 管综合征鉴别诊断
1 ．颈椎间盘突出颈椎间盘突出，特别是c ：神经根受压，可出现小指和环指感觉异常，手内肌肌力减弱等症状。C6 ' ：受压时，手指伸、腕伸和屈曲也受不同程度影响。但此类病常伴有颈区疼痛和活动受限，颈椎X 线检查和MRI 有助于鉴别诊断，并指导治疗。
2 ．胸廓出口综合征〔 ToS ）临床表现不仅有尺侧伴手部感觉异常和手内肌肌力减退，前臂内侧感觉异常是鉴别胸廓出口综合征的典型体征，爱德生（Adson ）试验、Wri 沙t 试验、屈肘实验等阳性。
3 . Guyon 综合征患者出现手部尺侧感觉异常和手内肌功能减退，手背尺侧无感觉异常，肘管综合征有时合并双重神经挤压，临床诊断易混淆，宜根据临床表现和电生理变化进行分析鉴别。

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