第十章腕、手部软组织损伤

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腕、手部是人们从事劳动、赖以生存的重要运动器官。其中手不仅能进行摸、抓、钩、夹、弹等各种动作，而且还是一个灵敏的感觉器官。腕部连接前臂及手构成上肢带的一部分；腕和手的协同动作完成灵巧、精细的各种运动。
腕部包括：挠腕、腕中、腕掌关节，它是前臂、肌触、血管、神经分布到手的径路。腕前掌侧有近、中、远3 条横纹。屈腕时腕前中线为掌上肌健，挠侧为腕侧屈肌腆，尺侧为尺侧腕屈肌膛。挠侧腕屈肌键与挠骨茎突间可触及挠动脉。
腕深层掌侧有腕掌侧韧带、腕横韧带（屈腕掌侧韧带的远端）。腕横韧带与腕骨沟共同构成的腕管。通过腕管的结构有正中神经及指浅、深肌键各4 条，加拇长屈肌瞪，共9 条肌键。指浅屈肌的排列是：中指、环指的臆位于示指、小指健的掌侧，达手掌后四键并列。拇长屈肌和指深屈肌两肌5 条肌键通过腕管的深部，紧贴腕关节囊下行。腕关节处尚有挠、尺侧滑液囊包绕各层肌。在腕背侧有挠骨背侧结节，其挠侧为挠侧腕短伸肌健，其尺侧有拇长肌膛通过。腕背侧韧带是由腕背区的深筋膜增厚而成。其深面有12 条肌键，被2 个滑液鞘所包绕，经过从韧带的深面发出的5 个筋膜间隔的6 个骨性纤维管道，到达手背和手指。腕背侧韧带对伸肌键起保护、支持和约束的作用。
腕背肌腿有尺侧腕伸肌腿、小指固有伸肌键、指总伸肌键与示指固有伸肌腰、拇长伸肌膊；挠侧腕长、短伸肌腿、拇长展肌键与拇短伸肌膛。
手部包括：手掌、手背、手指。
手掌：呈四边形，是腕和手指掌侧的过渡区。包括手心、掌纹及深筋膜。
手掌的中央凹陷，即手心。手心的两侧鱼腹状隆起，挠侧为大鱼际，尺侧为小鱼际。手掌的表面有鱼际纹、掌远纹、掌中纹。
手掌的深筋膜在两侧比较薄弱．分别覆盖鱼际肌和小鱼际，称鱼际筋膜。致密的健性组织呈不角形居中央，为手掌部纤维纵横交叉增厚的坚实而有弹性的掌筋膜，有协助屈指的作用。三角形尖端向近侧为掌长肌的止点，并与深侧的腕横韧带相融合。三角形的基底向远侧分成4 个纵形束止于屈肌键键鞘。远达中节指骨平面。三角形的两侧变薄覆盖大小鱼际部，其深处与掌间隔相连，遮盖保护手掌的神经、血管。屈肌键与绷状肌，止于第3 、4 、5 掌骨，以第3 掌骨与之相连的间隔较厚，这样将手的深部分为侥侧与尺侧两筋膜间隔。手掌深筋膜的骨间掌侧筋膜覆于掌骨和骨间隔的前面。手心下掌筋膜到掌骨有以下结构：
掌浅弓、正中神经和尺神经的分支。以上组织的深层为屈指肌键与绷状肌，手掌的间隙以及掌深弓及尺神经深支，还有拇收肌与骨间肌。
手背：手背局部的皮肤薄而松弛。没有指纹，只有张力线，在手指与腕背部均呈横形。手指背部皮肤较腕背薄。
指伸肌麟在手背皮下清晰可见。它是由斜形健束相连而成的腿联合。它们在伸指时协同动作，相互牵扯，以中、环、小指为明显。因此当某一指伸肌胜在键联合的近侧断裂时，并无伸指功能障碍。

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甘中十章

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手背深筋膜的浅层较厚，是腕背侧韧带的延续部分，它与指伸肌膊结合，共同形成手背健膜。手背皮下组织、手背键膜和手背深层筋膜3 层之间形成筋膜间隙有手背皮下间隙和键膜下间隙。
手指：手指借掌指关节与手掌相连。手指掌侧皮肤较厚，富于汗腺和指纹，指腹处神经末梢丰富，触觉灵敏，可辨别物休的质地和形态。皮下组织聚积成球，有纤维间隔于其间，将皮肤连于指骨骨膜和腿鞘。
指浅屈肌膛有屈曲近侧节指骨的作用。它包绕指深屈肌键向远侧，止于第2 节指骨的两侧缘，部分纤维彼此交叉形成键裂孔，容指深屈肌健穿过。指深屈肌键有屈曲远节指间关节的作用，止于第3 节指骨的掌侧而。
指伸肌膜越过掌骨头后，向两侧扩展包绕着掌骨头和第1 节指骨的背面，叫指背健膜（伸肌键帽）。它向远侧分成正中束止于第2 节指骨底；两个侧束在第2 节指骨的背侧，互相合并后止于第3 节指骨底。因此可伸全部的指间关节；在骨间肌与绷状肌协同下，可屈掌指关节，伸指间关节。
手掌指关节间（除拇指掌指关节外），除有关节囊包绕外，还有侧副韧带加强。掌侧副韧带也叫掌板。
手指间关节的关节囊的构造与掌指关节相似。
腕部的功能位：是背伸腕部于30 。角，没有尺、挠偏移。手指并拢握拳，将前臂和拳平放在桌面上，示指的直轴与前臂的直轴在一直线上。
手的功能位：手握茶杯的姿势是发挥手的最大功能位置。其中腕关节背屈（伸）30 。角，掌指关节屈曲300 一45 ”角，指关节半屈位，而拇指微屈对掌位，各手指分并，第2 一5 指指尖均指向舟骨结节。

第一节下尺挽关节损仿

下尺挠关节由挠骨远端尺侧缘和尺骨小头关节面组成。挠骨远端尺侧缘的前后侧各有一条韧带，附于尺骨远端尺侧的前后侧，称挠尺背侧韧带和挠尺掌侧韧带。两者较松弛，借尺骨小头与挠骨尺侧缘之间的三角纤维软· 骨相连，组成关节囊。下尺挠关节的稳定，主要靠三角纤维软骨与尺挠掌、背侧韧带维持。

一、研究现状

［病因病理l
① 外伤：当患者跌摔，腕部于背屈位触地，受到旋转、剪式伤力；② 劳损：长期做前臂回旋活动的工作（如衣服等），而致腕下尺挠关节损伤。
【 诊断】
下尺挠关节损伤时，在挠尺掌侧或背侧部有局限性肿胀、压痛，前臂旋前或旋后受限，并旦伴有疼痛，偶有弹响，腕关节背伸时医者下压尺骨小头疼痛加重，患手不能端举重物，自觉腕部无力。如损伤较重破坏了下尺挠关节的稳定，则尺骨小头可能向外侧或掌侧、背侧突起，前臂远端变平或变宽。
下尺挠关节间隙压痛明显，指压尺骨小头有浮动或有响声）

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X 线照片一般无明显变异，个别正位片显示尺侥远端间隙增宽，侧位片显示尺骨小头有前后轻度移位。
【 治疗l
( 1 ）手法治疗：尺挠骨远端关节分离，尺骨小头突起者，可用手法复位。复位时病人掌心向下，将患臂伸平，医生右手拇、示二指分别捏住挠骨远端背侧与掌侧，其余三指扶持手掌挠侧鱼际部；左手示指半屈曲，以末节的挠侧顶住尺骨小头，拇指扶持尺骨小头的背面，视尺骨小头移位情况用顺时或逆时针方向环转腕关节，并将尺骨小头向挠侧和掌侧或背侧挤压靠拢，复位后无浮动感，病人自觉症状减轻。
( 2 ）固定方法：将大小适宜腕尺小头及关节的纸板、铝板或纸垫，用布绷带加压包扎固定，时间为4 一8 周，症状见轻可去除外固定，练习腕关节伸屈及旋转活动。
目前治疗：
( l ）在治疗上现在主张对于外伤引起的在排除骨折时，应早期选用腕部树脂绷带或支具将下尺挠关节两侧给以一定压力固定，促进其早日愈合。
( 2 ）对于慢性劳损的主张用护腕保护，预防劳损为主。疼痛甚者可以局部封闭，最痛点为进针处。每次药液量不应超过Zml 为宜。
( 3 ）在诊断与治疗上有人用掌指关节镜进行一下尺挠关节及腕三角软骨的损伤进行观察和研究，可以更加明确关节内的病理变化，同时予以适当的治疗。

二、存在的问题及设想

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由于该病在临床上被认为是一种简单的疾病，其损伤后带来的功能影响相对较少。目前对其研究偏少，运动损伤后经过及时治疗均能得到满意疗效。现在也有人主张对个别顽固性疼痛者用腕部融合的方法来治疗。巾医药在该病的治疗上未能显出特色佗

第二节碗管综合征

腕管综合征，又名腕管狭窄征。是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻痛无力为主的综合征。
一、研究现状
I 病因病理】
多因劳损引起，也可见于个别慢性感染的疾病。腕管系指腕管掌侧横韧带与腕骨所构成的隧道。通过腕管的有：拇长屈肌与4 个手指的指浅、深屈肌键及正中神经。正中神经居于浅层，处于肌膛与腕横韧带间。正常情况下，在腕管内容积固定各有一定，屈肌膜及正中神经的功能互不影响。但是，腕关节慢性劳损或腕部外伤后，如腕部的骨折、脱位、扭挫伤等疾病，引起腕横韧带的增厚、腕部的骨性关节病。腕管内各肌键周闹发生炎性变化，健鞘结构增生或腕管内有脂肪瘤、键鞘囊肿等肿物：〕总之，腕管的缩小、腕管内容物的增多，均可导致腕管的相对狭窄，腕管内压增高，而使正中神经受厌，发生神经的刺激症和压迫症。
I 诊断l
手部神经分布区感觉障碍和疼痛为常见症状，夜间疼痛加重，活动手腕后缓解。轻叩腕掌侧有

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过电感，压迫腕横韧带处可加重症状。Phalen 试验阳性，即极度屈腕并用力握拳1 分钟，手部麻木感加重。上臂缚充气止血带后也可出现症状。半数患者有大鱼际瘫痪、萎缩、对掌受限。电生理检查可发现终末潜伏期延长或潜伏期减慢，而运动神经传导速度基本正常。正中神经的感觉神经传导速度也有改变。
1 ．诊断上通过主要症状、体征的敏感性与特异性观察，发现典型症状外alen 试验阳性，前臂正中神经加压试验阳性，拇短展肌肌力变化的敏感性与特异性最高，拇短展肌肌力定量法测定是判断腕管综合征严重程度，评定疗效的一个良好客观指标。
2 ．早期诊断上应用环指感觉神经传导速度测定（SCV ）诊断腕管综合征。
通过对18 例（26 只手）腕部感觉动作电位潜伏期正常的患者，行顺向感觉神经传导速度测定，测定环指正中神经和R 神经的SCV ，对其结果进行比例，并与巧例正常人（30 只手）作对照，结果发现正中神经SCV 的异常率为50 % ，环指正中神经与R 神经SCV 差值的异常率为84 . 6 % ，刺激6 例（9 只手）患者环指后在正中神经腕部可记录到双峰波，对照组则未见。可见在腕管综合征肌电图的诊断中，比例正中神经和R 神经SCV 的差值是早期诊断腕管综合征的敏感指标之