时早十一洛平

砚都筋份

临霉研究

鬓。：。，：二，‘魏笋织‘"

退，已完全恢复其对关节的正常保护和稳定作用后，方可下床活动，恢复正常负重及行走。否则，易｝导致已复位的关节再度错缝，症状复发，治疗失败。病程越长，周围组织炎症反应越重，要恢复的过｝。程越长，则手法成功后休息的时间也越长。r 工参考文献｛毒

优哪筋份

刘宝萍，覃均昌，隋萍．超声检查对小儿髓关节一过性滑膜炎的诊断价值，中华超声影像学杂志，2 的1 , t 。（8 ) : 491 . 493

第二节弹响忱

弹响髓是指髓关节在某些动作时出现听得见或感觉到的声音或弹动感，为青壮年一种常见的疾病，由于常伴有较大响声和疼痛，对患者精神有一定影响。

一、研究现状

I 病因病理］
弹响舰以病变发生之部位不同，可分为关节内及关节外两种。关节内弹响较少见。关节外弹响较常见，病因可分为先天、后天两种因素。先天因素为发育不良，产生臀肌挛缩紧张，重者可引起髓外翻或脱位。后天因素认为其发生与外伤、劳损及臀部肌肉反复注射（多见于J 七童），特别是注射苯甲醇青霉素溶液有关。
臀部外伤或劳损，在早期局部出现充血、水肿，形成不同程度的组织粘连，特别是在臀大肌、臀中肌、铭胫束、阔筋膜张肌筋膜之间粘连更重。而臀部痉挛的肌筋膜组织因供血不足和新陈代谢障碍，最终导致肌孪缩。这种粘连和挛缩反应，可牵拉骼胫束过度紧张，使其与大转子更为贴紧，当髓关节运动时在此处反复摩擦损伤，最终使骼胫束后缘和臀大肌前缘增厚，形成束状带而产生弹响。臀部肌内注射（特别是注射苯甲醇青霉素溶液）造成局部血管损伤，肌肉肿胀、纤维变性、坏死、肉芽形成，最后导致肌肉组织纤维化、胶原纤维玻璃样变及横纹肌萎缩等永久性损害，造成臀肌挛缩引起弹响骸。日后由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。
中医认为本病是由于察赋不足，血不养筋，筋肉挛缩；关节活动过度，慢性积劳成伤或外邪因素伤及气血，致局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，迁延日久，导致筋肉挛缩、疼痛，活动弹响。I 诊断】
1 ．临床表现靛关节自动屈伸及行走时出现响声，并不影响关节活动，疼痛不明显。臀肌挛缩部失去丰满外形，局部可见陷窝，形成皮肤凹陷，可触及或见到纤维硬束带，并向大粗隆延伸。屈伸髓关节时该束带随之滑动，有时出现弹响。Ohe ，征（骼胫束挛缩试验）阳性。若形成滑囊炎，可出现肿胀、滑囊积液。急性炎症者可有红、肿、疼痛的症状。
2 ．实验室和其他辅助检查经X 线片检查局部，排除骨关节的病变，即可诊断。化验检查一般无帮助。
l 治疗l
1 ．手法治疗理筋法：先行点穴，取环跳、殷门、阴市等穴，再于臀部用滚法、将顺法，股骨大转子部增厚部分和纤维带用分筋手法、捻法。
2 ．中药内服筋脉失养证：病程迁延．髓部钝痛酸痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，腿软无力，动则弹

I77

鬓

欣租织报伤

尊渭莽嫩、。二举，然雳甫蓄

临雍研究

响。舌淡少苔，脉细。治宜养血荣筋，方用壮筋养血汤加减。
湿热奎盛证：局部肿胀，灼热红肿，疼痛较重，活动时疼痛加重，叩之有筋粗筋结或有波动感，或伴有发热、日渴。舌红苔黄，脉弦数。治宜除湿通络，清热解毒，方用戒妙丸合五味消毒饮加减。3 ，外治法局部用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗或湿敷，洗后外贴宝珍膏。
4 ．手术治疗严重弹响髓，非手术治疗多无效，应行手术治疗，局麻下行臀部或俄部挛缩组织松解，切断挛缩肌筋膜组织。重点松解臀大肌、臀中肌、骼胫束交界处粘连筋膜，边松解边活动髓关节，以求发现臀髓部挛缩筋膜进行松解。一般情况弹响髓多在术中消失或减轻。臀耽部筋膜挛缩及粘连严重者，可行臀骸部联合软组织松解术二在切断紧张肥厚之索状物时，为防止复发，可将断端重叠，固定于大粗隆后方。如粗隆部骨突过大，亦可切除部分，术后早期进行功能锻炼。5 ．针刀疗法局部阻滞后，刀口线平行于骼胫束，垂直进针刀，针刀达骼胫束后，沿骼胫束两侧纵行l 一2 刀，稍退针刀，将刀口线旋转900 达煞胫束最紧张处铲2 一3 刀，并沿骼胫束分离，手下感觉病变处有松解感。出刀后用双手拇指用力推拿5 、10 次，行针刀后1 周内避免剧烈活动。

峨早十一幸

优那筋按

二、存在的问题及设想

178

手术是简单有效的方法，应洲意由于松解术涉及的臀肌筋膜部分血液供应非常丰富，操作中也容易损伤少量臀大肌的肌肉纤维，极易造成术后伤口渗血或出血。为防止此类情况发生，除手术中充分l 卜血外，放置适当的引流是非常关键的措施。在松解大转子后下方臀大肌筋膜时很易碰到来自臀下动脉的小分支，术中仔细分离显露当可避开或结扎处理。注意防止坐骨神经和臀上神经损伤。

第三节梨状肌综合征

梨状肌综合征在临床腰腿痛的患者中占有一定的比例，为常见的损伤之一。梨状肌起于第2 、3 、4 骸椎前面，向下聚集，出坐骨大孔抵止于股骨大粗隆，可协助大腿外旋。若由骼后上棘至尾骨尖作一连线，在距骼后L 棘2 。。处之连线上作一标点，再由该标点至股骨大粗隆顶点作一连线，此线即为梨状肌之体表投影．其肌恰在此线内l / 3 与中l 乃交界处。梨状肌不占满坐骨大孔而是留有上下两孔，上孔为臀上动静脉及神经之通路，下孔为骨盆阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经及动静脉横过，但坐骨神经有解剖变异者则由梨状肌内穿过。

一、研究现状
【 病因病理】
髓关节过度内外旋或外展，或肩负重物，久站、久蹲，感受风寒均可损伤梨状肌，其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫而产生梨状肌综合征。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骼骼关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。其病理变化主要是梨状肌在某种因素作用下发生充血、水肿、痉挛，进而变性以致肌束增厚、硬化或粘连，致使梨状肌孔狭窄，刺激压迫其邻近的坐骨神经、血管并产生臀后部及大腿后外侧疼痛麻痹。由丁梨状肌的变性，后期常可成一硬性条状肿块，压之疼痛。久之也可引起臀大肌、臀中肌萎缩。
梨状肌综合征属于祖国医学“痹证”范畴。多因感受风寒、外伤引起，损伤气机，气血痹阻不

薰夔

救租织报伤

临库研究

, , , , , ，笼，‘抓典事

砖单十一盛平

优郑筋份

通，久则血停为病，阻于经络，深人关节、筋脉。
【 诊断】
临床表现：有过度内外旋、外展病史或受凉后而出现坐骨神经痛或臀部疼痛，伴麻木感，重者痛如刀割，夜不能眠，生活不能自理，行走艰难，出现间歇性跋行，在咳嗽、喷嚏、排便用力、久立、久行、受寒或遇天气变化而加重，卧床休息后可减轻。患侧肢体呈牵强姿势，立位检查腰部及靛关节内旋、内收活动受限。局部深压痛明显，伴肌紧张，臀中部可触及“条索”状肌肉痉挛，病程长者，该肌呈弥漫性钝厚或束状硬结，压痛不明显或仅有胀感，可出现臀肌萎缩。直腿抬高试验阳性，抬腿在60 ”以下时，疼痛明显，超过60 。时疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验阳性。做普鲁卡因梨状肌坐骨神经处局部注射，疼痛可以立即缓解和消失。
辅助检查：X 线照片可排除髓部骨性疾病。
I 治疗）
治疗的关键是缓解梨状肌痉挛，减轻充血、水肿、松解粘连。中厌治疗以祛癖通络止痛，舒筋解痉为主。
1 ．手法治疗① 滚按揉法：患侧取俯卧位，医者立于患侧。从臀部往下沿坐骨神经循行路线施滚法，往返3 遍；在患侧阿是穴、环跳、殷门、承扶、阳陵泉、足三里、委中等穴位行按揉法3 一5 分钟，手法力量由轻至重，以患者局部酸胀为宜。② 弹拨法：继上体位，医者用一拇指或双拇指重叠，自股骨外缘至股骨大转子顺序，作与梨状肌纤维方向垂直的来回拨动1 一2 分钟，此间，多可触及“条索状”硬物，伴压痛。选择最明显压痛点行弹拨手法3 一5 分钟，手法力量由轻至重，再由重至轻。③ 持顺法：仍取上势，医者沿梨状肌纤维走行方向施抨顺手法3 一5 次。④ 擦法：在梨状肌走行方向行大鱼际擦法，以透热为度。
2 ．针灸疗法可采用温针、电针、隔姜灸等方法，多取局部足少阳经、太阳经穴位。3 ．中药内服血痪气滞证：多为急性损伤后出现，局部轻度肿胀，刺痛，几痛固定不移，动则痛甚，关节活动不利，舌暗或有痪点，脉弦或沉涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤加减．: 寒湿痹阻证：髓部隐痛，疼痛遇天气转变加剧，关节屈伸不利，伴麻木，喜热畏寒。舌淡苔薄白，脉弦滑。治宜散寒除湿，祛风通络，方用宣痹汤、独活寄生汤之类。
湿热阻络证：髓部重坠胀肿，局部反复肿胀，时轻时重，或有灼热，活动时疼痛加剧。舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，方用加味二妙散加减。
4 ．外用药局部可选用伤湿止痛膏、代温膏等外贴。
5 ．封闭疗法当归，红花或丹参注射液2 一4 耐，加等量的l ％普鲁长因痛点注射，每隔二三日l 次或用醋酸泼尼松龙25m 。加1 ％普鲁长因10ral ，做痛点注射，每周l 一2 次。
6 ．针刀疗法操作方法：了解解剖部位后，在其标志范围内，寻找一压痛点或条索状隆起处、用龙胆紫定点，常规消毒，铺孔巾，带无菌手套、用3 号针刀，刀口线与臀大肌肌纤维平行，加压刺人，缓慢进针，进行针刀纵行疏通剥离。注意钊一感，当针刀触及搏动感，或患者有触电及痛感时，应停止进针，稍稍移动刀锋l 一Zmm 继续进针、当针刀触及硬韧的感觉，即病变结节处或患者诉酸胀时，切割2 一3 刀，纵行疏通剥离2 一3 刀。出刀，加压止血，贴创可贴。
7 ．手术治疗非手术治疗