第十章腕、手部软组织损伤

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腕、手部是人们从事劳动、赖以生存的重要运动器官。其中手不仅能进行摸、抓、钩、夹、弹等各种动作，而且还是一个灵敏的感觉器官。腕部连接前臂及手构成上肢带的一部分；腕和手的协同动作完成灵巧、精细的各种运动。
腕部包括：挠腕、腕中、腕掌关节，它是前臂、肌触、血管、神经分布到手的径路。腕前掌侧有近、中、远3 条横纹。屈腕时腕前中线为掌上肌健，挠侧为腕侧屈肌腆，尺侧为尺侧腕屈肌膛。挠侧腕屈肌键与挠骨茎突间可触及挠动脉。
腕深层掌侧有腕掌侧韧带、腕横韧带（屈腕掌侧韧带的远端）。腕横韧带与腕骨沟共同构成的腕管。通过腕管的结构有正中神经及指浅、深肌键各4 条，加拇长屈肌瞪，共9 条肌键。指浅屈肌的排列是：中指、环指的臆位于示指、小指健的掌侧，达手掌后四键并列。拇长屈肌和指深屈肌两肌5 条肌键通过腕管的深部，紧贴腕关节囊下行。腕关节处尚有挠、尺侧滑液囊包绕各层肌。在腕背侧有挠骨背侧结节，其挠侧为挠侧腕短伸肌健，其尺侧有拇长肌膛通过。腕背侧韧带是由腕背区的深筋膜增厚而成。其深面有12 条肌键，被2 个滑液鞘所包绕，经过从韧带的深面发出的5 个筋膜间隔的6 个骨性纤维管道，到达手背和手指。腕背侧韧带对伸肌键起保护、支持和约束的作用。
腕背肌腿有尺侧腕伸肌腿、小指固有伸肌键、指总伸肌键与示指固有伸肌腰、拇长伸肌膊；挠侧腕长、短伸肌腿、拇长展肌键与拇短伸肌膛。
手部包括：手掌、手背、手指。
手掌：呈四边形，是腕和手指掌侧的过渡区。包括手心、掌纹及深筋膜。
手掌的中央凹陷，即手心。手心的两侧鱼腹状隆起，挠侧为大鱼际，尺侧为小鱼际。手掌的表面有鱼际纹、掌远纹、掌中纹。
手掌的深筋膜在两侧比较薄弱．分别覆盖鱼际肌和小鱼际，称鱼际筋膜。致密的健性组织呈不角形居中央，为手掌部纤维纵横交叉增厚的坚实而有弹性的掌筋膜，有协助屈指的作用。三角形尖端向近侧为掌长肌的止点，并与深侧的腕横韧带相融合。三角形的基底向远侧分成4 个纵形束止于屈肌键键鞘。远达中节指骨平面。三角形的两侧变薄覆盖大小鱼际部，其深处与掌间隔相连，遮盖保护手掌的神经、血管。屈肌键与绷状肌，止于第3 、4 、5 掌骨，以第3 掌骨与之相连的间隔较厚，这样将手的深部分为侥侧与尺侧两筋膜间隔。手掌深筋膜的骨间掌侧筋膜覆于掌骨和骨间隔的前面。手心下掌筋膜到掌骨有以下结构：
掌浅弓、正中神经和尺神经的分支。以上组织的深层为屈指肌键与绷状肌，手掌的间隙以及掌深弓及尺神经深支，还有拇收肌与骨间肌。
手背：手背局部的皮肤薄而松弛。没有指纹，只有张力线，在手指与腕背部均呈横形。手指背部皮肤较腕背薄。
指伸肌麟在手背皮下清晰可见。它是由斜形健束相连而成的腿联合。它们在伸指时协同动作，相互牵扯，以中、环、小指为明显。因此当某一指伸肌胜在键联合的近侧断裂时，并无伸指功能障碍。

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甘中十章

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手背深筋膜的浅层较厚，是腕背侧韧带的延续部分，它与指伸肌膊结合，共同形成手背健膜。手背皮下组织、手背键膜和手背深层筋膜3 层之间形成筋膜间隙有手背皮下间隙和键膜下间隙。
手指：手指借掌指关节与手掌相连。手指掌侧皮肤较厚，富于汗腺和指纹，指腹处神经末梢丰富，触觉灵敏，可辨别物休的质地和形态。皮下组织聚积成球，有纤维间隔于其间，将皮肤连于指骨骨膜和腿鞘。
指浅屈肌膛有屈曲近侧节指骨的作用。它包绕指深屈肌键向远侧，止于第2 节指骨的两侧缘，部分纤维彼此交叉形成键裂孔，容指深屈肌健穿过。指深屈肌键有屈曲远节指间关节的作用，止于第3 节指骨的掌侧而。
指伸肌膜越过掌骨头后，向两侧扩展包绕着掌骨头和第1 节指骨的背面，叫指背健膜（伸肌键帽）。它向远侧分成正中束止于第2 节指骨底；两个侧束在第2 节指骨的背侧，互相合并后止于第3 节指骨底。因此可伸全部的指间关节；在骨间肌与绷状肌协同下，可屈掌指关节，伸指间关节。
手掌指关节间（除拇指掌指关节外），除有关节囊包绕外，还有侧副韧带加强。掌侧副韧带也叫掌板。
手指间关节的关节囊的构造与掌指关节相似。
腕部的功能位：是背伸腕部于30 。角，没有尺、挠偏移。手指并拢握拳，将前臂和拳平放在桌面上，示指的直轴与前臂的直轴在一直线上。
手的功能位：手握茶杯的姿势是发挥手的最大功能位置。其中腕关节背屈（伸）30 。角，掌指关节屈曲300 一45 ”角，指关节半屈位，而拇指微屈对掌位，各手指分并，第2 一5 指指尖均指向舟骨结节。

第一节下尺挽关节损仿

下尺挠关节由挠骨远端尺侧缘和尺骨小头关节面组成。挠骨远端尺侧缘的前后侧各有一条韧带，附于尺骨远端尺侧的前后侧，称挠尺背侧韧带和挠尺掌侧韧带。两者较松弛，借尺骨小头与挠骨尺侧缘之间的三角纤维软· 骨相连，组成关节囊。下尺挠关节的稳定，主要靠三角纤维软骨与尺挠掌、背侧韧带维持。

一、研究现状

［病因病理l
① 外伤：当患者跌摔，腕部于背屈位触地，受到旋转、剪式伤力；② 劳损：长期做前臂回旋活动的工作（如衣服等），而致腕下尺挠关节损伤。
【 诊断】
下尺挠关节损伤时，在挠尺掌侧或背侧部有局限性肿胀、压痛，前臂旋前或旋后受限，并旦伴有疼痛，偶有弹响，腕关节背伸时医者下压尺骨小头疼痛加重，患手不能端举重物，自觉腕部无力。如损伤较重破坏了下尺挠关节的稳定，则尺骨小头可能向外侧或掌侧、背侧突起，前臂远端变平或变宽。
下尺挠关节间隙压痛明显，指压尺骨小头有浮动或有响声）

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X 线照片一般无明显变异，个别正位片显示尺侥远端间隙增宽，侧位片显示尺骨小头有前后轻度移位。
【 治疗l
( 1 ）手法治疗：尺挠骨远端关节分离，尺骨小头突起者，可用手法复位。复位时病人掌心向下，将患臂伸平，医生右手拇、示二指分别捏住挠骨远端背侧与掌侧，其余三指扶持手掌挠侧鱼际部；左手示指半屈曲，以末节的挠侧顶住尺骨小头，拇指扶持尺骨小头的背面，视尺骨小头移位情况用顺时或逆时针方向环转腕关节，并将尺骨小头向挠侧和掌侧或背侧挤压靠拢，复位后无浮动感，病人自觉症状减轻。
( 2 ）固定方法：将大小适宜腕尺小头及关节的纸板、铝板或纸垫，用布绷带加压包扎固定，时间为4 一8 周，症状见轻可去除外固定，练习腕关节伸屈及旋转活动。
目前治疗：
( l ）在治疗上现在主张对于外伤引起的在排除骨折时，应早期选用腕部树脂绷带或支具将下尺挠关节两侧给以一定压力固定，促进其早日愈合。
( 2 ）对于慢性劳损的主张用护腕保护，预防劳损为主。疼痛甚者可以局部封闭，最痛点为进针处。每次药液量不应超过Zml 为宜。
( 3 ）在诊断与治疗上有人用掌指关节镜进行一下尺挠关节及腕三角软骨的损伤进行观察和研究，可以更加明确关节内的病理变化，同时予以适当的治疗。

二、存在的问题及设想

1 砂

由于该病在临床上被认为是一种简单的疾病，其损伤后带来的功能影响相对较少。目前对其研究偏少，运动损伤后经过及时治疗均能得到满意疗效。现在也有人主张对个别顽固性疼痛者用腕部融合的方法来治疗。巾医药在该病的治疗上未能显出特色佗

第二节碗管综合征

腕管综合征，又名腕管狭窄征。是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻痛无力为主的综合征。
一、研究现状
I 病因病理】
多因劳损引起，也可见于个别慢性感染的疾病。腕管系指腕管掌侧横韧带与腕骨所构成的隧道。通过腕管的有：拇长屈肌与4 个手指的指浅、深屈肌键及正中神经。正中神经居于浅层，处于肌膛与腕横韧带间。正常情况下，在腕管内容积固定各有一定，屈肌膜及正中神经的功能互不影响。但是，腕关节慢性劳损或腕部外伤后，如腕部的骨折、脱位、扭挫伤等疾病，引起腕横韧带的增厚、腕部的骨性关节病。腕管内各肌键周闹发生炎性变化，健鞘结构增生或腕管内有脂肪瘤、键鞘囊肿等肿物：〕总之，腕管的缩小、腕管内容物的增多，均可导致腕管的相对狭窄，腕管内压增高，而使正中神经受厌，发生神经的刺激症和压迫症。
I 诊断l
手部神经分布区感觉障碍和疼痛为常见症状，夜间疼痛加重，活动手腕后缓解。轻叩腕掌侧有

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过电感，压迫腕横韧带处可加重症状。Phalen 试验阳性，即极度屈腕并用力握拳1 分钟，手部麻木感加重。上臂缚充气止血带后也可出现症状。半数患者有大鱼际瘫痪、萎缩、对掌受限。电生理检查可发现终末潜伏期延长或潜伏期减慢，而运动神经传导速度基本正常。正中神经的感觉神经传导速度也有改变。
1 ．诊断上通过主要症状、体征的敏感性与特异性观察，发现典型症状外alen 试验阳性，前臂正中神经加压试验阳性，拇短展肌肌力变化的敏感性与特异性最高，拇短展肌肌力定量法测定是判断腕管综合征严重程度，评定疗效的一个良好客观指标。
2 ．早期诊断上应用环指感觉神经传导速度测定（SCV ）诊断腕管综合征。
通过对18 例（26 只手）腕部感觉动作电位潜伏期正常的患者，行顺向感觉神经传导速度测定，测定环指正中神经和R 神经的SCV ，对其结果进行比例，并与巧例正常人（30 只手）作对照，结果发现正中神经SCV 的异常率为50 % ，环指正中神经与R 神经SCV 差值的异常率为84 . 6 % ，刺激6 例（9 只手）患者环指后在正中神经腕部可记录到双峰波，对照组则未见。可见在腕管综合征肌电图的诊断中，比例正中神经和R 神经SCV 的差值是早期诊断腕管综合征的敏感指标之一。3 ．腕管综合征是周围神卡压综合征中最常见的一种疾病，根据其症状、体征将其分为早、中、晚三期，但目前无一分期的客观标准。有人通过电生理对分期作定量指标。
通过对74 例、120 例测拇短展肌的肌电图（EMG ) ，正中神经远端运动片位的潜伏期l 一3 指的感觉电位（SNAP ) ，以及环指在正中R 神经上sNAP 潜伏期的差值及感觉神经传导速度，并对其结果进行分析。结果发现：
早期：EMG （一）。DML < 4 . 5 毫秒。SNAP ：正中，R 神经环指感觉电位潜伏期差值异常( ) 0 . 4 毫秒）, 1 一3 指中至少有一指的波幅较健侧下降超过1 / 2 。
中期：EMG （士）。DML 〕 4 . 5 毫秒。SNAP : 1 、3 指的感觉电位可引出，但传导速度减慢＜40 . 0 毫秒。
晚期：EMG （十）。DML 明显延长或消失。SNAP : l 一4 指中至少有l 指的感觉电位消失。【治疗］
1 ．非手术疗法症状轻者，可采用休息腕部或用夹板短期固定。
2 ．手术疗法非手术疗法无效症状加重者，应及早行手术治疗，切开或切除腕横韧带，解除对正中神经的压迫，注意勿损伤神经分支。手术效果大多良好。
3 ．在治疗上应用日本同行Okut 犯教授应用内镜治疗腕管综合征5880 例，说明无创松解腕管正中神经是一种有效方法。
二、存在的问题
1 ．为什么劳损会出现腕管综合征？
2 ．临床电生理分期与治疗效果为何关系？
3 ．内镜下治疗与切开治疗比较？

第十章

第三节鹿三角纤维软骨报伤

腕二角软骨为纤维软骨组织，二角形尖端附着于尺骨茎突基部的小凹中，二角形的底边附着于挠骨远端尺骨切迹的边缘。软骨的掌侧缘均与腕关节囊相连，软骨盘横隔于挠腕关节与下挠尺关

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才早十章

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节之间，而将此两关节腔完全隔开。为增强关节活动时，三角软骨盘可承受压力与阻力。一、研究现状
［病因病理1
腕三角软骨具有限制前臂过度旋转的功能，但当腕关节遭受突然的过度扭动、旋转时，常可引起三角纤维软骨的损伤或破裂。
另外，腕三角纤维软骨损伤，可并发于挠骨远端骨折或腕部的其他损伤中，因此腕三角纤维软骨损伤的早期症状有时往往被其他严重损伤遮盖而忽略。
［诊断】
局部肿胀、疼痛，尺，胃小头向背侧移位，并有异常的活动。前臂旋转时疼痛，尤以旋后时疼痛加重，因此前臂、腕功能受限。X 线检查，可见下尺挠关节间隙增宽，尺骨小头向外背侧移位。应用碘油与空气造影可能显示三角纤维软骨破裂病变位置．可见造影剂通过软骨盘裂口流人下挠尺关节腔。根据急性外伤史及检查，可作出诊断。
【 治疗1
1 ．手法治疗先行适当的相对牵引，医者轻轻扶按、揉捏尺骨小头与挠骨远端的尺侧缘，使其突出处复平，再以指尖或指腹轻轻按压痛点1 分钟，以散其痕结，保持其位置。
2 ．固定方法在腕部贴适宜的纸夹板或铝板将腕固定于功能位或前臂中立拇指指向鼻尖位，6 、8 周。
3 ．练功疗法腕局部于2 小时后疼痛减轻，可练习各指活动。3 一5 天疼痛消失，可在有外固定的情况下练习伸屈活动。总之．腕部各指的活动应在不引起尺骨小头周围疼痛的情况下进行。4 ．药物治疗
〔 l ）内治法，初期宜祛疲消肿，可内服七厘散1 . 59 ，早晚各1 次口服。后期宜活络补筋，可服补筋丸，每次59 ，早晚各l 次日服。
( 2 ）外治法：初期用三色敷药或消肿止痛膏。后期可用海桐皮汤煎水熏洗，每日1 、3 次。5 ．其他治疗
〔 l ）封闭疗法：用当归注射液2 耐，确炎舒松AI 2 . smg ，加2 ％普鲁卡因2 耐，做尺骨茎突与挠远端痛点间注射，每周l 次。
( 2 ）手术治疗：对于影响腕部功能，并有持续性疼痛的成年病人，要求手术者，可考虑行尺骨小头切除术。手术时应注意勿损伤尺骨头上方约3cm 处尺神经的背支。术后用石膏托将腕固定于功能位3 周，伤口愈合后即开始做前臂的旋转功能锻炼。

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二、存在的问题
远期临床效果仍不理想，会留有许多腕部不舒，可以用带护腕来保护和巩固疗效。

第四节旋箱炎

腔鞘炎系指健鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。键鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜。滑液膜又分为壁层和脏层，壁层衬于纤维性鞘膜之内面，反折覆盖于肌健上即为脏层，又称键外膜。脏壁层两端形成盲囊，期间含有少量滑液，起着润滑和保持肌健活动度的

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作用。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌膜走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腆和键鞘的机械摩擦力，这种机械性刺激，可使膛鞘在早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或迁延日久以后，则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等变化，膛鞘的厚度可由正常时的0 . Icm 以内增厚至0 . 2 一o . 3cm ，由于腔鞘增厚致使键鞘狭窄。膛鞘与肌键间亦可发生不同程度粘连，肌键也发生变形，呈现两端变粗的葫芦形或受损部位组织增生变粗形成中间膨大、两端较细纺锤形。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动度受限等。常见部位是乎指或拇指屈肌纤维健鞘起始部、挠骨茎突处拇短伸肌腿及拇长展肌健的腔鞘，以及肪二头肌长头键的键鞘。其他如腕部的拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、挠侧腕长短伸肌等肌键也可发病，但较少见。

第十章

一、研究现状

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（一）手指屈肌徒健鞘炎
手指屈肌肘键鞘炎，义称扳机指或弹响指，本病可发生于不同年龄，多见于妇女及手指劳动者。亦可见于婴儿及老年人。任何千指均可发生，但多发于拇指、中指及环指。
［病因病理］
发病部位在掌骨头相对应的指屈肌键纤维鞘管的起始部。此处由较厚的环形纤维性膛鞘与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管。指屈肌键通过此处时受到机械性刺激而使摩擦力加大，加之该部掌骨头隆起，手掌握物时，健鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤，逐渐形成环形狭窄。指屈肌腆亦变性形成梭形或葫芦形膨大，因而通过困难，引起患指屈伸活动障碍和疼痛。小儿屈肌键狭窄性键鞘炎多为先天性。
【 诊断】
起病多较缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后加重，活动稍受限，逐渐发展，疼痛可向腕部及手指远侧放散。可有急性发作。随着膛鞘狭窄和肌腿变性增粗的发展，肌膛滑动时通过越来越困难，手指屈伸时便产生扳机样动作及弹响。严重时手指不能主动屈曲或交锁在屈曲位不能伸直。
检查所见：患指掌骨头掌侧皮下可触及一结节状物，手指屈伸时可感到结节状物滑动及弹跳感，有时有弹响。局部明显压痛。如狭窄严重时，手指多固定于伸直位不能屈曲或固定屈曲位不能伸直。
【 治疗】
早期或疗状较轻的病例，可采用非手术疗法，包括减少手部活动，尤其是手指屈伸活动，理疗及键鞘内注射类固醇药物等。注射时需严格无菌操作。一般只注射1 次或2 次，不可多次注射，以免引起广泛粘连。注射方法：采用醋酸氢化可的松或醋酸拨尼松龙0 . 5 叫腿鞘内注射。先用皮内细针头注射2 ％普鲁长囚或2 ％利多卡因或O ' 5 ％布比卡因2 耐于皮内、皮下及膊鞘内，针头固定不动，取下针管，再将抽吸类固醇药物的针管接上，注射人键鞘内。早期病例，一次注射即可治愈，如未痊愈，间隔l 周后冉注射l 次：非手术治疗无效者或反复发作键鞘已有狭窄者，应采用手术疗法。指屈肌键鞘切开术手术步骤：手术应在止血带下进行。
1 ．体位平卧、患肢外展位。
2 ，麻醉用2 ％普鲁卡因局部浸润麻醉，小儿可用基础麻醉加局麻。
3 ．切口沿远侧掌横纹做长约Zcm 的横切口。
4 显露键鞘切开皮肤后，将皮下组织及掌键膜纵行切开，严密注意勿损伤肌膊两侧的指神经

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．矛十章

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及指动脉，拇指的指神经、指动脉位于掌侧皮下，位置浅在。切开皮肤后钝性分离皮下组织，直达腿鞘，向两侧轻柔牵开皮肤及神经血管，即可见到腔鞘。
5 ．切开键鞘直视下在膛鞘的旁侧纵行切开一个小日，以小剪刀伸人纵行剪开增厚的膛鞘，完全解除腔鞘狭窄部分。随即检查手指屈伸的活动情况。见肌键肿大部分滑动无阻即可。6 ，分层缝合伤口松放止血带，止血，冲洗伤口，用细丝缝合皮肤，不缝切开的键鞘。术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动。术后8 一10 天拆线。
（二）挠骨茎突部狭窄性健鞘炎
【 病因病理】
挠骨茎突部有一窄而浅的骨沟，上面覆以腕挠侧韧带，形成一纤维性鞘管，拇长展肌键和拇短伸肌健通过此鞘管后折成一定角度分别止于拇指近节指骨和第l 掌骨。因此肌键滑动时产生较大的摩擦力，当拇指及腕部活动时，此折角加大，从而更增加肌腿与鞘管壁的摩擦，久之可发生健鞘炎，鞘管壁变厚，肌腔局部变粗，逐渐产生狭窄症状。女性的折角大，发病率较男性高，女与男之比为6 : 1 。另外，有时鞘管内有迷走肌键存在，这种解剖变异，亦可产生狭窄性键鞘炎的症状。［诊断】
起病多缓慢，逐渐加重，也有突然发生症状者。主要表现为挠骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、肘或肩臂部，活动腕部及拇指时疼痛加重。有时伸拇受限。检查时挠骨茎突处明显压痛，局部皮肤下可触及一硬结。握拇尺偏试验阳性，嘱病人拇指屈于掌心，其余四指紧握其上，然后腕向尺侧倾斜可产生剧痛。
【 治疗】
发病早期或症状较轻者应尽可能减少手部活动，如洗衣、拧毛巾等。症状重者可采用健鞘内注射类固醇药物，症状多可缓解或消失。类固醇的用法同前。
经上述治疗无效者，可在局部麻醉下行狭窄键鞘切开术。术中注意勿损伤挠神经浅支。手术步骤如下：体位同仁，手术在止血带下进行。
1 ．切口在侥骨茎突部做长约2 一3cm 长纵“S ”形切口，或在挠骨茎突上一横指处作长约Zc 。横节口，前者显露键鞘容易，但伤口愈合后皮肤瘫痕较显著，后者则相反。切开皮肤后纵行分离皮下组织，将挠神经浅支及头静脉牵向一侧加以保持。
2 ‘显露键鞘纵向切开深筋膜并牵开，即可显露拇长展肌及拇短伸肌的键鞘。3 ．切开腹鞘在健鞘侧方纵行切开，即可见拇长展肌及拇短伸肌键，如有粘连应分离清除。检查拇指自动伸直外展活动情况，要求完全松解。
4 ．分层缝合伤口注意防止缝扎挠神经浅支。局部稍加汇包扎。
术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动。10 天拆线。

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二、存在的问题

由于该病临床常见，反复性大，但临床疗效更好。近年的小针刀治疗应用更广泛，因而，新的临床研究较少。减少劳损就是对该病最好的预防。

第五节旋箱囊钟
膛鞘囊肿是腕背侧最常见的一种肿块，身体其他部位的关节囊、膜鞘上也可发生。

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一、研究现状
［病因病理］
发病原因不明。日前多数人认为，是关节囊、韧带、键鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性变形成囊肿。部分病例与外伤有关。腔鞘囊肿的囊壁为致密的纤维结缔组织，囊壁内无衬里细胞，囊内为无色透明胶冻薪液，囊腔多为单房，也有多房者。囊肿与关节囊或键鞘密切关连，有人认为囊腔与关节腔或键鞘滑膜腔相通，有人则认为只是根部相连，并不相通。
［诊断1
腔鞘囊肿可发生于任何年龄，但多见丁青年及中年，女性多于男性。最多见于腕背，其次是腕掌、手掌指掌和足背，膝关节两侧及胭窝亦可发生。
键鞘囊肿中的生长多较缓慢，也有突然发现。少数可自然消失，以后可再长出。部分病例除局部肿物外，无自觉不适，多数病例有局部胀痛或不适。手掌侧的囊肿握物时有挤压痛。检查时可模到一外形光滑、张力较大的包块，有轻度压痛。有囊样感或波动感。张力大时，包块有时被误为骨突。在腕掌侧或手掌部的脖鞘囊肿，可托迫尺神经或正中神经，而现出感觉运动障碍。
I 治疗】
1 ．非手术疗法
① 针刺疗法其治疗方法如下：在囊肿四周用普通针灸穿通囊壁，对刺四宇f ，中央1 针，每日1 次，每次留针30 分钟，拔针后在囊肿处加压压迫，将囊肿内液挤出于皮下，囊肿变平而愈。② 局部麻醉下用较粗的针头穿刺，尽量抽出胶状液，然后注人醋酸氢化可的松0 . sml ，加压包扎。2 ．手术疗法囊肿摘除术为常用的可靠方法。宜在止血带下进行，采用局部浸润麻醉。手术步骤如下；
( l ）切口：于囊肿最突出处，沿皮纹做稍长于囊肿的横切口。
( 2 ）显露囊肿：切开皮肤后，纵行分离皮下组织，显露囊肿。
( 3 ）摘除囊肿：沿囊肿壁周围分离至蒂部，全部摘除囊肿。如与关节相通，可用细丝线将关节囊开口处缝合。
( 4 ）缝合伤口：局部稍加压包扎。
术后处理同前。

二、存在的问题
目前对此病临床研究较少，临床效果明显，因而以预防为主。

（咎强）

参考资料

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3 ．熊革．中华手外科杂志，2001 , 9 . 20 : 3
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救组织报伤

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寸早十一章

第十一章髓部筋伤

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第一节媲关节一过性清膜炎

魏关节一过性滑膜炎是一种非特异性炎症引起的短暂急性疼痛、肿胀和积液为症状的病症。本病多见于3 一12 岁儿童，男孩较女孩多见。
有关本病名称较多，如耽掉环、环跳骨机枢错努、幼儿性髓关节半脱位、急性短暂性滑膜炎、小儿敌关节扭伤、应激翁综合征等。有的患者经手法治疗后症状很快缓解，有的患者经1 、2 周休息后自愈。失治误治者可继发股骨头无菌坏死。
一、研究现状
【 病因病理］
不论中医、现代民学，目前对本病的发病机制尚无统一认识。其病因学说主要认为体内某部位感染病灶引起机体变态反应；或认为低毒性感染物进人血流，刺激关节滑膜而发病或髓关节过度外展、外旋、跳跃、劈叉使关节囊受到牵拉外伤引起。
儿童时期，股骨头发育尚未成熟，关节囊和周围韧带比较松弛，髓关节活动度较成人要大，当骸关节过度外展时，股骨头从骸臼内可被拉出一部分，由于关节腔的负压作用，可将髓关节内侧松弛的关节滑膜吸人关节间隙，当股骨头恢复原来位置时，部分滑膜嵌顿于关节腔内，使股骨头不能完全恢复到原来位置而引起错缝。由于关节内滑膜嵌顿或关节内脂肪及圆韧带被挤压，使得股骨头不能恢复原来位置，患肢则处于外展外旋位，同时为减轻对嵌顿的滑膜、被挤压的圆韧带和关节内脂肪的压迫，骨盆向患侧倾斜，患肢可处于外展位而呈假性变长。局部的挤压、牵拉亦可造成供血不全，久之则可产生股骨头缺血性坏死。所以早期诊断，及时治疗是本病的关键。
中医认为该病可由外伤所弓｝起，以致筋脉受损，脉络不通，引起疼痛或外感邪毒，奎阻经脉，致经络不通，关节不利。
［诊断】
1 ．临床表现起病急骤，患者多有上呼吸道感染及蹦、跳、滑、跌等伤史，偶有低热。伤肢髓关节疼痛，常自诉膝及大腿内侧不适，躯干向患侧倾斜，不敢屈髓活动，下肢略呈外展、外旋状，步态缓慢跋行，快走则跋行明显，身体晃动。查体见骨盆倾斜，两腿长短不齐，腹股沟处肿胀，压痛，托马征阳性，" 4 ”字试验阳性，被动活动尤其是旋内、外展及伸直受限。
2 ．实验室和其他辅助检查
( l ）实验室检查：多数病例白细胞计数和血沉均正常，结核菌素试验阴性，抗“O ”在正常范围以内。关节内可能有少许透明液体，细菌培养阴性。组织学检查显示非特异性炎症反应。( 2 ) x 线摄片：无明显变化，也有表现为髓关节囊阴影膨隆，关节腔积液，严重时可见股骨头向外侧移位，关节间隙增宽。

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( 3 ) B 超检查：髓关节前侧切面检查颈前间隙（为股骨颈骨膜表面至关节囊外缘之间的最大跟离），若怀疑单侧骸关节一过性滑膜炎的病例，两侧股骨颈颈前间隙的差值大J 二l ? ，有诊断价值。另外还可见不同程度积液。
【 治疗】
病程较短暂，通常3 、4 天内症状消退，髓关节活动恢复。治疗过程中要避免负重和限制活动，髓关节伸展及内旋可增加关节囊内压力而危及股骨头血供。
1 ．手法治疗患者仰卧床上，一助手立于健侧，一手压在健侧骼前上棘部固定骨盆。术者立于患侧，先行患侧卜肢牵引。然后，一手握着患肢踩上，· 手握膝关节，先轻轻作屈髓屈膝试验，出现疼痛即不强屈．在无痛范围内作伸屈两关节运动，至患者肌肉放松并能主动配合活动时，突然将舰膝两关节屈至最大限度，停留l 分钟，待疼痛稍有缓解，再作一下步手法。即腿长者做屈髓内收内旋患肢，腿短者作屈髓外展外旋患肢，然后患腿伸直，手法即完毕。待患者肌肉完全放松后，双下肢即可等长，功能亦可恢复，若不能恢复，可重复1 次手法，复位后要防止患肢外旋外展，尽量卧床休息。2 ．牵引治疗可缓解疼痛刺激及腰肌痉挛，患者仰卧，患肢外展30 " ，中立位，行患肢持续水平皮肤牵引，重量1 . 5 一3 崛，牵引时间10 一14 天。一般在牵引4 一6 天后，患髓都可恢复正常的生理活动范围，但不宜立即负重，尚需维持牵引l 周后方可负重行走，在牵引的同时嘱患者作股四头肌静力收缩练习，防止肌肉萎缩。
3 ．中药内服气滞血疲型，多数儿童有剧烈运动，扭伤髓部所致。证见髓关节疼痛、肿胀，躯干向患侧｛顷斜，内旋、外展及伸直受限，腹股沟处压痛。舌淡苔白，脉弦。由于外力作用于髓关节，筋脉受损，气滞血疲，不通则痛。治宜活血化痕行气止痛。药用活血止痛汤。
痰痕互阻型，多见于髓关节损伤较严重，或损伤后失治，或治疗不当所致，证见髓关节肿胀，站立时即可见躯十明显向患侧倾斜，跋行，甚则难行，髓关节疼痛拒按，局部有热感，伴有低热。舌暗红苔自，脉弦数。由于伤后血脉受损，血不循常道溢于脉外，流注关节，痪久人络化热，热灼津为痰，痰疲互阻，经络阻滞。治宜散癖积，化痰湿。药用活血止痛汤加黄柏、芭仁、苍术、自芥子。肝肾不足型，无明显外伤史，常反复发作，多由察赋不足所致。证见髓关节隐痛，活动时明显，不能着力，摇摆步，疼痛有时两骸交替出现。舌淡苔白，脉沉细。由于先天不足，后天失养，肝肾亏虚，筋骨失于奉养，常致筋伤。治宜补肝肾，益脾胃，先后天同调。药用健步虎潜丸。4 ．中药外用局部疼痛者可外敷消疲止痛药膏。
5 ．西医药物治疗尽管该病属无菌性炎症，抗生素应用并不能缩短病程，但仍主张早期使用是有益的，尤其有相关病史者还可减少病毒性心肌炎及小儿肺炎等并发症。
6 ．练功疗法嘱卧床屈膝蹬腿运动，或端坐属髓90 " ，患肢足底蹬圆柱物来［tiI 滚动，梅H 早晚2 次，每次巧一30 分钟，以增强肌力，促进血液循环，以利康复。
二、存在的问题及设想
关于手法治疗此病，可先通过充分活动可使髓关节充分松解，然后加以爆发力牵引使髓关节间隙短暂增人，“欲合先离，离而后合”，从而恢复关节的正确对合，达到缓解疼痛恢复功能的目的。在临床应用中，极度屈骸屈膝时手法应轻柔，对于因疼痛而不能屈曲者，应有耐心，通过牵引、摇摆等方法逐步进行，尽量减少患者痛苦，避免使用暴力而导致软组织甚至股骨头的损伤。牵拉时则应迅速有力，以使关节间隙能充分牵开，以利恢复正确对合。如觉手法不充分，可反复数次。当关节错缝手法复位成功后，周围滑膜、关节囊、韧带等组织因受刺激而产生的炎症反应尚不能立即消除，故虽关节活动正常，但仍有痛感。此时应卧床休息2 一3 天，待周围组织炎症反应消

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退，已完全恢复其对关节的正常保护和稳定作用后，方可下床活动，恢复正常负重及行走。否则，易｝导致已复位的关节再度错缝，症状复发，治疗失败。病程越长，周围组织炎症反应越重，要恢复的过｝。程越长，则手法成功后休息的时间也越长。r 工参考文献｛毒

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刘宝萍，覃均昌，隋萍．超声检查对小儿髓关节一过性滑膜炎的诊断价值，中华超声影像学杂志，2 的1 , t 。（8 ) : 491 . 493

第二节弹响忱

弹响髓是指髓关节在某些动作时出现听得见或感觉到的声音或弹动感，为青壮年一种常见的疾病，由于常伴有较大响声和疼痛，对患者精神有一定影响。

一、研究现状

I 病因病理］
弹响舰以病变发生之部位不同，可分为关节内及关节外两种。关节内弹响较少见。关节外弹响较常见，病因可分为先天、后天两种因素。先天因素为发育不良，产生臀肌挛缩紧张，重者可引起髓外翻或脱位。后天因素认为其发生与外伤、劳损及臀部肌肉反复注射（多见于J 七童），特别是注射苯甲醇青霉素溶液有关。
臀部外伤或劳损，在早期局部出现充血、水肿，形成不同程度的组织粘连，特别是在臀大肌、臀中肌、铭胫束、阔筋膜张肌筋膜之间粘连更重。而臀部痉挛的肌筋膜组织因供血不足和新陈代谢障碍，最终导致肌孪缩。这种粘连和挛缩反应，可牵拉骼胫束过度紧张，使其与大转子更为贴紧，当髓关节运动时在此处反复摩擦损伤，最终使骼胫束后缘和臀大肌前缘增厚，形成束状带而产生弹响。臀部肌内注射（特别是注射苯甲醇青霉素溶液）造成局部血管损伤，肌肉肿胀、纤维变性、坏死、肉芽形成，最后导致肌肉组织纤维化、胶原纤维玻璃样变及横纹肌萎缩等永久性损害，造成臀肌挛缩引起弹响骸。日后由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。
中医认为本病是由于察赋不足，血不养筋，筋肉挛缩；关节活动过度，慢性积劳成伤或外邪因素伤及气血，致局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，迁延日久，导致筋肉挛缩、疼痛，活动弹响。I 诊断】
1 ．临床表现靛关节自动屈伸及行走时出现响声，并不影响关节活动，疼痛不明显。臀肌挛缩部失去丰满外形，局部可见陷窝，形成皮肤凹陷，可触及或见到纤维硬束带，并向大粗隆延伸。屈伸髓关节时该束带随之滑动，有时出现弹响。Ohe ，征（骼胫束挛缩试验）阳性。若形成滑囊炎，可出现肿胀、滑囊积液。急性炎症者可有红、肿、疼痛的症状。
2 ．实验室和其他辅助检查经X 线片检查局部，排除骨关节的病变，即可诊断。化验检查一般无帮助。
l 治疗l
1 ．手法治疗理筋法：先行点穴，取环跳、殷门、阴市等穴，再于臀部用滚法、将顺法，股骨大转子部增厚部分和纤维带用分筋手法、捻法。
2 ．中药内服筋脉失养证：病程迁延．髓部钝痛酸痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，腿软无力，动则弹

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响。舌淡少苔，脉细。治宜养血荣筋，方用壮筋养血汤加减。
湿热奎盛证：局部肿胀，灼热红肿，疼痛较重，活动时疼痛加重，叩之有筋粗筋结或有波动感，或伴有发热、日渴。舌红苔黄，脉弦数。治宜除湿通络，清热解毒，方用戒妙丸合五味消毒饮加减。3 ，外治法局部用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗或湿敷，洗后外贴宝珍膏。
4 ．手术治疗严重弹响髓，非手术治疗多无效，应行手术治疗，局麻下行臀部或俄部挛缩组织松解，切断挛缩肌筋膜组织。重点松解臀大肌、臀中肌、骼胫束交界处粘连筋膜，边松解边活动髓关节，以求发现臀髓部挛缩筋膜进行松解。一般情况弹响髓多在术中消失或减轻。臀耽部筋膜挛缩及粘连严重者，可行臀骸部联合软组织松解术二在切断紧张肥厚之索状物时，为防止复发，可将断端重叠，固定于大粗隆后方。如粗隆部骨突过大，亦可切除部分，术后早期进行功能锻炼。5 ．针刀疗法局部阻滞后，刀口线平行于骼胫束，垂直进针刀，针刀达骼胫束后，沿骼胫束两侧纵行l 一2 刀，稍退针刀，将刀口线旋转900 达煞胫束最紧张处铲2 一3 刀，并沿骼胫束分离，手下感觉病变处有松解感。出刀后用双手拇指用力推拿5 、10 次，行针刀后1 周内避免剧烈活动。

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二、存在的问题及设想

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手术是简单有效的方法，应洲意由于松解术涉及的臀肌筋膜部分血液供应非常丰富，操作中也容易损伤少量臀大肌的肌肉纤维，极易造成术后伤口渗血或出血。为防止此类情况发生，除手术中充分l 卜血外，放置适当的引流是非常关键的措施。在松解大转子后下方臀大肌筋膜时很易碰到来自臀下动脉的小分支，术中仔细分离显露当可避开或结扎处理。注意防止坐骨神经和臀上神经损伤。

第三节梨状肌综合征

梨状肌综合征在临床腰腿痛的患者中占有一定的比例，为常见的损伤之一。梨状肌起于第2 、3 、4 骸椎前面，向下聚集，出坐骨大孔抵止于股骨大粗隆，可协助大腿外旋。若由骼后上棘至尾骨尖作一连线，在距骼后L 棘2 。。处之连线上作一标点，再由该标点至股骨大粗隆顶点作一连线，此线即为梨状肌之体表投影．其肌恰在此线内l / 3 与中l 乃交界处。梨状肌不占满坐骨大孔而是留有上下两孔，上孔为臀上动静脉及神经之通路，下孔为骨盆阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经及动静脉横过，但坐骨神经有解剖变异者则由梨状肌内穿过。

一、研究现状
【 病因病理】
髓关节过度内外旋或外展，或肩负重物，久站、久蹲，感受风寒均可损伤梨状肌，其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫而产生梨状肌综合征。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骼骼关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。其病理变化主要是梨状肌在某种因素作用下发生充血、水肿、痉挛，进而变性以致肌束增厚、硬化或粘连，致使梨状肌孔狭窄，刺激压迫其邻近的坐骨神经、血管并产生臀后部及大腿后外侧疼痛麻痹。由丁梨状肌的变性，后期常可成一硬性条状肿块，压之疼痛。久之也可引起臀大肌、臀中肌萎缩。
梨状肌综合征属于祖国医学“痹证”范畴。多因感受风寒、外伤引起，损伤气机，气血痹阻不

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通，久则血停为病，阻于经络，深人关节、筋脉。
【 诊断】
临床表现：有过度内外旋、外展病史或受凉后而出现坐骨神经痛或臀部疼痛，伴麻木感，重者痛如刀割，夜不能眠，生活不能自理，行走艰难，出现间歇性跋行，在咳嗽、喷嚏、排便用力、久立、久行、受寒或遇天气变化而加重，卧床休息后可减轻。患侧肢体呈牵强姿势，立位检查腰部及靛关节内旋、内收活动受限。局部深压痛明显，伴肌紧张，臀中部可触及“条索”状肌肉痉挛，病程长者，该肌呈弥漫性钝厚或束状硬结，压痛不明显或仅有胀感，可出现臀肌萎缩。直腿抬高试验阳性，抬腿在60 ”以下时，疼痛明显，超过60 。时疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验阳性。做普鲁卡因梨状肌坐骨神经处局部注射，疼痛可以立即缓解和消失。
辅助检查：X 线照片可排除髓部骨性疾病。
I 治疗）
治疗的关键是缓解梨状肌痉挛，减轻充血、水肿、松解粘连。中厌治疗以祛癖通络止痛，舒筋解痉为主。
1 ．手法治疗① 滚按揉法：患侧取俯卧位，医者立于患侧。从臀部往下沿坐骨神经循行路线施滚法，往返3 遍；在患侧阿是穴、环跳、殷门、承扶、阳陵泉、足三里、委中等穴位行按揉法3 一5 分钟，手法力量由轻至重，以患者局部酸胀为宜。② 弹拨法：继上体位，医者用一拇指或双拇指重叠，自股骨外缘至股骨大转子顺序，作与梨状肌纤维方向垂直的来回拨动1 一2 分钟，此间，多可触及“条索状”硬物，伴压痛。选择最明显压痛点行弹拨手法3 一5 分钟，手法力量由轻至重，再由重至轻。③ 持顺法：仍取上势，医者沿梨状肌纤维走行方向施抨顺手法3 一5 次。④ 擦法：在梨状肌走行方向行大鱼际擦法，以透热为度。
2 ．针灸疗法可采用温针、电针、隔姜灸等方法，多取局部足少阳经、太阳经穴位。3 ．中药内服血痪气滞证：多为急性损伤后出现，局部轻度肿胀，刺痛，几痛固定不移，动则痛甚，关节活动不利，舌暗或有痪点，脉弦或沉涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤加减．: 寒湿痹阻证：髓部隐痛，疼痛遇天气转变加剧，关节屈伸不利，伴麻木，喜热畏寒。舌淡苔薄白，脉弦滑。治宜散寒除湿，祛风通络，方用宣痹汤、独活寄生汤之类。
湿热阻络证：髓部重坠胀肿，局部反复肿胀，时轻时重，或有灼热，活动时疼痛加剧。舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，方用加味二妙散加减。
4 ．外用药局部可选用伤湿止痛膏、代温膏等外贴。
5 ．封闭疗法当归，红花或丹参注射液2 一4 耐，加等量的l ％普鲁长因痛点注射，每隔二三日l 次或用醋酸泼尼松龙25m 。加1 ％普鲁长因10ral ，做痛点注射，每周l 一2 次。
6 ．针刀疗法操作方法：了解解剖部位后，在其标志范围内，寻找一压痛点或条索状隆起处、用龙胆紫定点，常规消毒，铺孔巾，带无菌手套、用3 号针刀，刀口线与臀大肌肌纤维平行，加压刺人，缓慢进针，进行针刀纵行疏通剥离。注意钊一感，当针刀触及搏动感，或患者有触电及痛感时，应停止进针，稍稍移动刀锋l 一Zmm 继续进针、当针刀触及硬韧的感觉，即病变结节处或患者诉酸胀时，切割2 一3 刀，纵行疏通剥离2 一3 刀。出刀，加压止血，贴创可贴。
7 ．手术治疗非手术治疗2 一3 个月无效者，可行手术切断梨状肌，解除坐骨神经压迫。二、存在的问题及设想
梨状肌综合征分急性伤筋和慢性劳损两种类型。急性伤筋可导致代谢物渗出、疲血、肿胀及保护性收缩等，使坐骨神经受到挤压或牵拉而出现相应的临床症状。慢性损伤主要病理表现为局部

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肌纤维的变性、粘连，因累及坐骨神经、臀下神经等而出现矜部和下肢肌肉萎缩、肌力减退等症状。急性伤筋宜卧床休息，手法治疗宜轻柔缓和，切忌暴力，以理筋轻手法为主，以免加重病情。慢性期手法宜深沉有力，重点选用弹拨法，通过持续强烈的弹拨刺激，增强肌纤维的伸缩性，加快血液和淋巴液循环，增加梨状肌的营养供应，加速水肿和病变产物的吸收，促进肌肉粘连、肿胀、萎缩的消除。
针灸治疗对于病情较急的病人，采用强刺激，运用泻法大幅度提插捻转，并以针感向下肢放射为佳，对于病久、病情较轻者，应轻刺激，采用平补平泻或补法。同时，要把握好针刺的深度和角度，这对于提高疗效很重要。

吐卑十一章

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（王宏刘飞宋永忠）180

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盘秘戮翼“翼巍窟

第十声章膝娜筋佛