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第一节媲关节一过性清膜炎

魏关节一过性滑膜炎是一种非特异性炎症引起的短暂急性疼痛、肿胀和积液为症状的病症。本病多见于3 一12 岁儿童，男孩较女孩多见。
有关本病名称较多，如耽掉环、环跳骨机枢错努、幼儿性髓关节半脱位、急性短暂性滑膜炎、小儿敌关节扭伤、应激翁综合征等。有的患者经手法治疗后症状很快缓解，有的患者经1 、2 周休息后自愈。失治误治者可继发股骨头无菌坏死。
一、研究现状
【 病因病理］
不论中医、现代民学，目前对本病的发病机制尚无统一认识。其病因学说主要认为体内某部位感染病灶引起机体变态反应；或认为低毒性感染物进人血流，刺激关节滑膜而发病或髓关节过度外展、外旋、跳跃、劈叉使关节囊受到牵拉外伤引起。
儿童时期，股骨头发育尚未成熟，关节囊和周围韧带比较松弛，髓关节活动度较成人要大，当骸关节过度外展时，股骨头从骸臼内可被拉出一部分，由于关节腔的负压作用，可将髓关节内侧松弛的关节滑膜吸人关节间隙，当股骨头恢复原来位置时，部分滑膜嵌顿于关节腔内，使股骨头不能完全恢复到原来位置而引起错缝。由于关节内滑膜嵌顿或关节内脂肪及圆韧带被挤压，使得股骨头不能恢复原来位置，患肢则处于外展外旋位，同时为减轻对嵌顿的滑膜、被挤压的圆韧带和关节内脂肪的压迫，骨盆向患侧倾斜，患肢可处于外展位而呈假性变长。局部的挤压、牵拉亦可造成供血不全，久之则可产生股骨头缺血性坏死。所以早期诊断，及时治疗是本病的关键。
中医认为该病可由外伤所弓｝起，以致筋脉受损，脉络不通，引起疼痛或外感邪毒，奎阻经脉，致经络不通，关节不利。
［诊断】
1 ．临床表现起病急骤，患者多有上呼吸道感染及蹦、跳、滑、跌等伤史，偶有低热。伤肢髓关节疼痛，常自诉膝及大腿内侧不适，躯干向患侧倾斜，不敢屈髓活动，下肢略呈外展、外旋状，步态缓慢跋行，快走则跋行明显，身体晃动。查体见骨盆倾斜，两腿长短不齐，腹股沟处肿胀，压痛，托马征阳性，" 4 ”字试验阳性，被动活动尤其是旋内、外展及伸直受限。
2 ．实验室和其他辅助检查
( l ）实验室检查：多数病例白细胞计数和血沉均正常，结核菌素试验阴性，抗“O ”在正常范围以内。关节内可能有少许透明液体，细菌培养阴性。组织学检查显示非特异性炎症反应。( 2 ) x 线摄片：无明显变化，也有表现为髓关节囊阴影膨隆，关节腔积液，严重时可见股骨头向外侧移位，关节间隙增宽。

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( 3 ) B 超检查：髓关节前侧切面检查颈前间隙（为股骨颈骨膜表面至关节囊外缘之间的最大跟离），若怀疑单侧骸关节一过性滑膜炎的病例，两侧股骨颈颈前间隙的差值大J 二l ? ，有诊断价值。另外还可见不同程度积液。
【 治疗】
病程较短暂，通常3 、4 天内症状消退，髓关节活动恢复。治疗过程中要避免负重和限制活动，髓关节伸展及内旋可增加关节囊内压力而危及股骨头血供。
1 ．手法治疗患者仰卧床上，一助手立于健侧，一手压在健侧骼前上棘部固定骨盆。术者立于患侧，先行患侧卜肢牵引。然后，一手握着患肢踩上，· 手握膝关节，先轻轻作屈髓屈膝试验，出现疼痛即不强屈．在无痛范围内作伸屈两关节运动，至患者肌肉放松并能主动配合活动时，突然将舰膝两关节屈至最大限度，停留l 分钟，待疼痛稍有缓解，再作一下步手法。即腿长者做屈髓内收内旋患肢，腿短者作屈髓外展外旋患肢，然后患腿伸直，手法即完毕。待患者肌肉完全放松后，双下肢即可等长，功能亦可恢复，若不能恢复，可重复1 次手法，复位后要防止患肢外旋外展，尽量卧床休息。2 ．牵引治疗可缓解疼痛刺激及腰肌痉挛，患者仰卧，患肢外展30 " ，中立位，行患肢持续水平皮肤牵引，重量1 . 5 一3 崛，牵引时间10 一14 天。一般在牵引4 一6 天后，患髓都可恢复正常的生理活动范围，但不宜立即负重，尚需维持牵引l 周后方可负重行走，在牵引的同时嘱患者作股四头肌静力收缩练习，防止肌肉萎缩。
3 ．中药内服气滞血疲型，多数儿童有剧烈运动，扭伤髓部所致。证见髓关节疼痛、肿胀，躯干向患侧｛顷斜，内旋、外展及伸直受限，腹股沟处压痛。舌淡苔白，脉弦。由于外力作用于髓关节，筋脉受损，气滞血疲，不通则痛。治宜活血化痕行气止痛。药用活血止痛汤。
痰痕互阻型，多见于髓关节损伤较严重，或损伤后失治，或治疗不当所致，证见髓关节肿胀，站立时即可见躯十明显向患侧倾斜，跋行，甚则难行，髓关节疼痛拒按，局部有热感，伴有低热。舌暗红苔自，脉弦数。由于伤后血脉受损，血不循常道溢于脉外，流注关节，痪久人络化热，热灼津为痰，痰疲互阻，经络阻滞。治宜散癖积，化痰湿。药用活血止痛汤加黄柏、芭仁、苍术、自芥子。肝肾不足型，无明显外伤史，常反复发作，多由察赋不足所致。证见髓关节隐痛，活动时明显，不能着力，摇摆步，疼痛有时两骸交替出现。舌淡苔白，脉沉细。由于先天不足，后天失养，肝肾亏虚，筋骨失于奉养，常致筋伤。治宜补肝肾，益脾胃，先后天同调。药用健步虎潜丸。4 ．中药外用局部疼痛者可外敷消疲止痛药膏。
5 ．西医药物治疗尽管该病属无菌性炎症，抗生素应用并不能缩短病程，但仍主张早期使用是有益的，尤其有相关病史者还可减少病毒性心肌炎及小儿肺炎等并发症。
6 ．练功疗法嘱卧床屈膝蹬腿运动，或端坐属髓90 " ，患肢足底蹬圆柱物来［tiI 滚动，梅H 早晚2 次，每次巧一30 分钟，以增强肌力，促进血液循环，以利康复。
二、存在的问题及设想
关于手法治疗此病，可先通过充分活动可使髓关节充分松解，然后加以爆发力牵引使髓关节间隙短暂增人，“欲合先离，离而后合”，从而恢复关节的正确对合，达到缓解疼痛恢复功能的目的。在临床应用中，极度屈骸屈膝时手法应轻柔，对于因疼痛而不能屈曲者，应有耐心，通过牵引、摇摆等方法逐步进行，尽量减少患者痛苦，避免使用暴力而导致软组织甚至股骨头的损伤。牵拉时则应迅速有力，以使关节间隙能充分牵开，以利恢复正确对合。如觉手法不充分，可反复数次。当关节错缝手法复位成功后，周围滑膜、关节囊、韧带等组织因受刺激而产生的炎症反应尚不能立即消除，故虽关节活动正常，但仍有痛感。此时应卧床休息2 一3 天，待周围组织炎症反应消

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退，已完全恢复其对关节的正常保护和稳定作用后，方可下床活动，恢复正常负重及行走。否则，易｝导致已复位的关节再度错缝，症状复发，治疗失败。病程越长，周围组织炎症反应越重，要恢复的过｝。程越长，则手法成功后休息的时间也越长。r 工参考文献｛毒

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刘宝萍，覃均昌，隋萍．超声检查对小儿髓关节一过性滑膜炎的诊断价值，中华超声影像学杂志，2 的1 , t 。（8 ) : 491 . 493

第二节弹响忱

弹响髓是指髓关节在某些动作时出现听得见或感觉到的声音或弹动感，为青壮年一种常见的疾病，由于常伴有较大响声和疼痛，对患者精神有一定影响。

一、研究现状

I 病因病理］
弹响舰以病变发生之部位不同，可分为关节内及关节外两种。关节内弹响较少见。关节外弹响较常见，病因可分为先天、后天两种因素。先天因素为发育不良，产生臀肌挛缩紧张，重者可引起髓外翻或脱位。后天因素认为其发生与外伤、劳损及臀部肌肉反复注射（多见于J 七童），特别是注射苯甲醇青霉素溶液有关。
臀部外伤或劳损，在早期局部出现充血、水肿，形成不同程度的组织粘连，特别是在臀大肌、臀中肌、铭胫束、阔筋膜张肌筋膜之间粘连更重。而臀部痉挛的肌筋膜组织因供血不足和新陈代谢障碍，最终导致肌孪缩。这种粘连和挛缩反应，可牵拉骼胫束过度紧张，使其与大转子更为贴紧，当髓关节运动时在此处反复摩擦损伤，最终使骼胫束后缘和臀大肌前缘增厚，形成束状带而产生弹响。臀部肌内注射（特别是注射苯甲醇青霉素溶液）造成局部血管损伤，肌肉肿胀、纤维变性、坏死、肉芽形成，最后导致肌肉组织纤维化、胶原纤维玻璃样变及横纹肌萎缩等永久性损害，造成臀肌挛缩引起弹响骸。日后由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。
中医认为本病是由于察赋不足，血不养筋，筋肉挛缩；关节活动过度，慢性积劳成伤或外邪因素伤及气血，致局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，迁延日久，导致筋肉挛缩、疼痛，活动弹响。I 诊断】
1 ．临床表现靛关节自动屈伸及行走时出现响声，并不影响关节活动，疼痛不明显。臀肌挛缩部失去丰满外形，局部可见陷窝，形成皮肤凹陷，可触及或见到纤维硬束带，并向大粗隆延伸。屈伸髓关节时该束带随之滑动，有时出现弹响。Ohe ，征（骼胫束挛缩试验）阳性。若形成滑囊炎，可出现肿胀、滑囊积液。急性炎症者可有红、肿、疼痛的症状。
2 ．实验室和其他辅助检查经X 线片检查局部，排除骨关节的病变，即可诊断。化验检查一般无帮助。
l 治疗l
1 ．手法治疗理筋法：先行点穴，取环跳、殷门、阴市等穴，再于臀部用滚法、将顺法，股骨大转子部增厚部分和纤维带用分筋手法、捻法。
2 ．中药内服筋脉失养证：病程迁延．髓部钝痛酸痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，腿软无力，动则弹

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响。舌淡少苔，脉细。治宜养血荣筋，方用壮筋养血汤加减。
湿热奎盛证：局部肿胀，灼热红肿，疼痛较重，活动时疼痛加重，叩之有筋粗筋结或有波动感，或伴有发热、日渴。舌红苔黄，脉弦数。治宜除湿通络，清热解毒，方用戒妙丸合五味消毒饮加减。3 ，外治法局部用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗或湿敷，洗后外贴宝珍膏。
4 ．手术治疗严重弹响髓，非手术治疗多无效，应行手术治疗，局麻下行臀部或俄部挛缩组织松解，切断挛缩肌筋膜组织。重点松解臀大肌、臀中肌、骼胫束交界处粘连筋膜，边松解边活动髓关节，以求发现臀髓部挛缩筋膜进行松解。一般情况弹响髓多在术中消失或减轻。臀耽部筋膜挛缩及粘连严重者，可行臀骸部联合软组织松解术二在切断紧张肥厚之索状物时，为防止复发，可将断端重叠，固定于大粗隆后方。如粗隆部骨突过大，亦可切除部分，术后早期进行功能锻炼。5 ．针刀疗法局部阻滞后，刀口线平行于骼胫束，垂直进针刀，针刀达骼胫束后，沿骼胫束两侧纵行l 一2 刀，稍退针刀，将刀口线旋转900 达煞胫束最紧张处铲2 一3 刀，并沿骼胫束分离，手下感觉病变处有松解感。出刀后用双手拇指用力推拿5 、10 次，行针刀后1 周内避免剧烈活动。

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二、存在的问题及设想

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手术是简单有效的方法，应洲意由于松解术涉及的臀肌筋膜部分血液供应非常丰富，操作中也容易损伤少量臀大肌的肌肉纤维，极易造成术后伤口渗血或出血。为防止此类情况发生，除手术中充分l 卜血外，放置适当的引流是非常关键的措施。在松解大转子后下方臀大肌筋膜时很易碰到来自臀下动脉的小分支，术中仔细分离显露当可避开或结扎处理。注意防止坐骨神经和臀上神经损伤。

第三节梨状肌综合征

梨状肌综合征在临床腰腿痛的患者中占有一定的比例，为常见的损伤之一。梨状肌起于第2 、3 、4 骸椎前面，向下聚集，出坐骨大孔抵止于股骨大粗隆，可协助大腿外旋。若由骼后上棘至尾骨尖作一连线，在距骼后L 棘2 。。处之连线上作一标点，再由该标点至股骨大粗隆顶点作一连线，此线即为梨状肌之体表投影．其肌恰在此线内l / 3 与中l 乃交界处。梨状肌不占满坐骨大孔而是留有上下两孔，上孔为臀上动静脉及神经之通路，下孔为骨盆阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经及动静脉横过，但坐骨神经有解剖变异者则由梨状肌内穿过。

一、研究现状
【 病因病理】
髓关节过度内外旋或外展，或肩负重物，久站、久蹲，感受风寒均可损伤梨状肌，其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫而产生梨状肌综合征。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骼骼关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。其病理变化主要是梨状肌在某种因素作用下发生充血、水肿、痉挛，进而变性以致肌束增厚、硬化或粘连，致使梨状肌孔狭窄，刺激压迫其邻近的坐骨神经、血管并产生臀后部及大腿后外侧疼痛麻痹。由丁梨状肌的变性，后期常可成一硬性条状肿块，压之疼痛。久之也可引起臀大肌、臀中肌萎缩。
梨状肌综合征属于祖国医学“痹证”范畴。多因感受风寒、外伤引起，损伤气机，气血痹阻不

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通，久则血停为病，阻于经络，深人关节、筋脉。
【 诊断】
临床表现：有过度内外旋、外展病史或受凉后而出现坐骨神经痛或臀部疼痛，伴麻木感，重者痛如刀割，夜不能眠，生活不能自理，行走艰难，出现间歇性跋行，在咳嗽、喷嚏、排便用力、久立、久行、受寒或遇天气变化而加重，卧床休息后可减轻。患侧肢体呈牵强姿势，立位检查腰部及靛关节内旋、内收活动受限。局部深压痛明显，伴肌紧张，臀中部可触及“条索”状肌肉痉挛，病程长者，该肌呈弥漫性钝厚或束状硬结，压痛不明显或仅有胀感，可出现臀肌萎缩。直腿抬高试验阳性，抬腿在60 ”以下时，疼痛明显，超过60 。时疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验阳性。做普鲁卡因梨状肌坐骨神经处局部注射，疼痛可以立即缓解和消失。
辅助检查：X 线照片可排除髓部骨性疾病。
I 治疗）
治疗的关键是缓解梨状肌痉挛，减轻充血、水肿、松解粘连。中厌治疗以祛癖通络止痛，舒筋解痉为主。
1 ．手法治疗① 滚按揉法：患侧取俯卧位，医者立于患侧。从臀部往下沿坐骨神经循行路线施滚法，往返3 遍；在患侧阿是穴、环跳、殷门、承扶、阳陵泉、足三里、委中等穴位行按揉法3 一5 分钟，手法力量由轻至重，以患者局部酸胀为宜。② 弹拨法：继上体位，医者用一拇指或双拇指重叠，自股骨外缘至股骨大转子顺序，作与梨状肌纤维方向垂直的来回拨动1 一2 分钟，此间，多可触及“条索状”硬物，伴压痛。选择最明显压痛点行弹拨手法3 一5 分钟，手法力量由轻至重，再由重至轻。③ 持顺法：仍取上势，医者沿梨状肌纤维走行方向施抨顺手法3 一5 次。④ 擦法：在梨状肌走行方向行大鱼际擦法，以透热为度。
2 ．针灸疗法可采用温针、电针、隔姜灸等方法，多取局部足少阳经、太阳经穴位。3 ．中药内服血痪气滞证：多为急性损伤后出现，局部轻度肿胀，刺痛，几痛固定不移，动则痛甚，关节活动不利，舌暗或有痪点，脉弦或沉涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤加减．: 寒湿痹阻证：髓部隐痛，疼痛遇天气转变加剧，关节屈伸不利，伴麻木，喜热畏寒。舌淡苔薄白，脉弦滑。治宜散寒除湿，祛风通络，方用宣痹汤、独活寄生汤之类。
湿热阻络证：髓部重坠胀肿，局部反复肿胀，时轻时重，或有灼热，活动时疼痛加剧。舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，方用加味二妙散加减。
4 ．外用药局部可选用伤湿止痛膏、代温膏等外贴。
5 ．封闭疗法当归，红花或丹参注射液2 一4 耐，加等量的l ％普鲁长因痛点注射，每隔二三日l 次或用醋酸泼尼松龙25m 。加1 ％普鲁长因10ral ，做痛点注射，每周l 一2 次。
6 ．针刀疗法操作方法：了解解剖部位后，在其标志范围内，寻找一压痛点或条索状隆起处、用龙胆紫定点，常规消毒，铺孔巾，带无菌手套、用3 号针刀，刀口线与臀大肌肌纤维平行，加压刺人，缓慢进针，进行针刀纵行疏通剥离。注意钊一感，当针刀触及搏动感，或患者有触电及痛感时，应停止进针，稍稍移动刀锋l 一Zmm 继续进针、当针刀触及硬韧的感觉，即病变结节处或患者诉酸胀时，切割2 一3 刀，纵行疏通剥离2 一3 刀。出刀，加压止血，贴创可贴。
7 ．手术治疗非手术治疗2 一3 个月无效者，可行手术切断梨状肌，解除坐骨神经压迫。二、存在的问题及设想
梨状肌综合征分急性伤筋和慢性劳损两种类型。急性伤筋可导致代谢物渗出、疲血、肿胀及保护性收缩等，使坐骨神经受到挤压或牵拉而出现相应的临床症状。慢性损伤主要病理表现为局部

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肌纤维的变性、粘连，因累及坐骨神经、臀下神经等而出现矜部和下肢肌肉萎缩、肌力减退等症状。急性伤筋宜卧床休息，手法治疗宜轻柔缓和，切忌暴力，以理筋轻手法为主，以免加重病情。慢性期手法宜深沉有力，重点选用弹拨法，通过持续强烈的弹拨刺激，增强肌纤维的伸缩性，加快血液和淋巴液循环，增加梨状肌的营养供应，加速水肿和病变产物的吸收，促进肌肉粘连、肿胀、萎缩的消除。
针灸治疗对于病情较急的病人，采用强刺激，运用泻法大幅度提插捻转，并以针感向下肢放射为佳，对于病久、病情较轻者，应轻刺激，采用平补平泻或补法。同时，要把握好针刺的深度和角度，这对于提高疗效很重要。

吐卑十一章

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（王宏刘飞宋永忠）180

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