第十二章膝部筋伤
第一节殡骨软骨软化雇
骸骨软骨软化症又称骸骨软骨炎、骸骨软骨病、骸骨劳损等。是骸股关节软骨的一种退行性病变。它不仅有骸骨软骨面的退行性改变，同时又可伴有股骨滑车部软骨面的退变。是膝关节较常见的一种疾病，好发于中青年。骸骨是由股四头肌肌键骨化而形成的子骨，其下端由骸韧带固定于胫骨结节。它的内面大部分为软骨覆盖，与股骨两裸和裸间窝形成骸股关节。当膝伸直而股四头肌松弛时，骸下部与股骨裸间窝轻轻接触；当膝屈至90 “骸时，骸上部与股骨裸间窝接触；当全屈时，整个骸骨的关节面紧贴裸间窝。
一、研究现状
【 病因病理】
膝关节在长期伸屈活动中，骸股之间重复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。典型的例证如职业性长距离骑自行车的人，易患此病。其病理过程为外伤或过度负荷等使骸骨静脉回流障碍及骨内静脉癖积可导致骨内压升高，而骨内静脉痪积，红细胞含量增多，血氧张力下降，二氧化碳张力上升，血pH 值倾向酸性。这些使靛骨软骨因细胞的活动紊乱而基质生成异常，导致软骨萎缩、软化和纤维化。骨内高压是引起膝部疼痛的原因。
此外，各种原因引起的骸股关节顺列的生物力学关系紊乱，造成骼骨半脱位或侧倾，如高位或低位麟骨、以及膝内或外翻畸形、股四头肌内侧头力弱等，由于关节位置的改变，其异常应力作用于关节软骨，可促使关节软骨软化。其病理特点是初期骸股关节面的软骨水肿、软化，进而碎裂，逐渐发展则出现软骨面“蟹肉”样变；软骨逐渐脱落，软骨下骨质裸露、增生硬化，骸软骨边缘可形成骨刺，晚期软骨结构遭到完全破坏，无自身修复能力，形成骸股关节骨关节炎。此外，关节滑膜及骸韧带也可有不同程度的充血、渗出增加等变化。
中医认为麟骨软化症属于“劳损”、“伤筋”、“痹证”等病范畴。发病多为创伤、跌打损伤后气血虚弱，痪血阻滞，风寒湿邪侵袭所致或为年老体质虚弱，肝肾亏虚，气血不足，风寒湿邪乘虚而人为病。究其发病机制乃为肝肾亏虚，气血不足，风寒湿邪痹阻脉络，使软骨及周边筋、肌失去气血濡养而发病。
【 诊断】
1 ．临床表现起病缓慢，渐感膝部隐痛，患肤乏力，继则骸后疼痛，上下楼梯或蹲下站起时疼痛、受凉劳累后加重，休息后减轻，有“软腿”现象，严重者影响步行。
检查膝部无明显肿胀，骸骨两侧偏后部有压痛，按压骸骨时疼痛，推簇活动时有摩擦感，患者跪地时疼痛。膝的活动范围正常。检查者用拇、示二指将骸骨向远侧推压，嘱病人收缩股四头肌，可发生剧烈疼痛。膝可有畸形，如膝内、外翻和高、低位骸骨等。骸骨研磨试验阳性，伸膝抗阻力试验
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阳性，单腿下蹲试验阳性。晚期可见股四头肌萎缩。
检查患肢Q 角可证实骸股关系排列失常。方法为：仰卧，下肢伸直，取骼前上棘与骸骨中点联线，骸骨中点与胫骨结节联线，二线交角即为Q 角，正常值不超过15 " ，以上为骸骨半脱位。2 ．实验室和其他辅助检查x 线检查早期无病变可见，后期的侧位及切位片可见到骸骨边缘骨质增生，骸骨关节面粗糙不平，有囊性改变，软骨下骨硬化，殡股关节间隙变窄等改变。采用膝关节屈膝30 。一35 ”轴位的“肝骨结节定位”投照法，能清楚显示骸骨半脱位或倾斜，骸股适合角即CA 角（。。n 卿ence angle ）、LPA 角（leteral patello 侮mora ] aogle ) ，有助于早期诊断。
MRI 可较早显示骸骨软骨病损的程度、范闹、大小等，对骸骨软化症有较大的诊断价值。表现为早期：软骨内局灶性信号异常，或局限性增厚或变薄；晚期：软骨表面凹凸不平且呈锯齿样信号异常，软骨缺损，软骨下骨暴露或伴有骨质侵袭囊变及骨质增生。
l 治疗】
早期合理的治疗可望使病损的关节软骨面得到修复。
1 ．手法治疗
( l ）推法（一指禅）：患者仰卧，膝下垫薄枕，膝微屈，医者坐于患肢一侧，施术手乖腕，拇指按于骼键周围（即痛点）作垂直方向摆动推揉，时间为5 分钟，以局部出现酸胀发热感为宜。( 2 ）提骼捻揉法：撤下薄枕，医者一手掌托膝下，另一手五指分开，用指端将骸骨提起，做上下运动，同时用指端在所伤骸下软骨面揉捻顺压，时间为5 分钟。
( 3 ）辅助手法：点按血海，膝眼，梁丘、犊鼻、阳陵泉等穴，滚揉及拿捏股四头肌及小腿三头肌，时间为5 分钟。点揉血海穴，可使股内肌张力下降，骸骨向外移并趋于正常位置，对于股四头肌内侧头力弱，Q 角失常者效果较好。最后用擦法擦至局部透热结束治疗。
2 ．固定与练功疗法主要是限制引起疼痛的各种活动，如剧烈运动，过度屈膝、下跪、下蹲等。必要时可用拐辅助行走，但不可用石膏固定，因为关节软骨越失用，越易损伤。功能锻炼；① 蹲马步站桩法。病人背靠墙，两脚与肩同宽，脚尖略内收，膝慢慢下蹲，尽量蹲到接近90 " ，如蹲不到不要勉强，要因人而异，蹲到大腿酸痛、轻轻抖动为止。练功时间因人而异，以不增加病人症状为宜，每日2 、3 次。以后要逐渐增加时间，如觉疼痛加重，宜适当缩短练功时间。② 练习股四头肌收缩：每天做2 一3 遍，每遍50 一100 次，这样可以防止肌萎缩。通过功能锻炼可增强膝部周围软组织的强度，增强膝关节的稳定性，使骸股关节逐渐磨合适应，对本病的恢复起到很好的作用。与按摩治疗配合更能增强效果，有利于康复。
3 ．中药内服痰湿痹阻证：膝关节无力不适或疼痛，并日渐加重，疼痛部位不确切，上下楼梯、下蹲时疼痛加重，局部肿胀或浮骸试验阳性。伴体倦神疲，纳呆。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治宜燥湿化痰，活血通络，方用二陈汤加桑枝、地龙等活血通络之品。
肝肾亏虚证：膝软乏力，上下楼梯时明显或出现“软腿”或“假交锁征”，推挤骸骨有压痛，大腿肌肉萎缩。舌淡苔薄白，脉细无力。治宜补养肝肾，温经通络，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。4 ．中药熏洗川鸟209 ，草乌209 ，仲筋草钓g ，透骨草409 ，牛膝209 ，千年健2 鲍，刘寄奴209 ，海桐皮209 ，鸡血藤209 ，红花2 摊，川芍209 ，将上述中药组成放人容器内，水煎开至25 的ml ，将患膝放于容器口进行药物熏蒸、待药液温度降低后，用毛巾或纱布进行洗敷，每次20ml ，梅日3 次。5 ．玻璃酸钠注射先常规消毒膝部，从内侧膝眼刺人9 号长针头，确认在关节腔内，先注射50rnl 生理盐水进行关节冲洗，后抽出，再注入Zrrll 玻璃酸钠溶液，每周1 次，5 周为1 个疗程。玻璃酸钠是关节液主要成分，具有高分子量、高浓度等特点，能增强关节液的勃稠性和润滑性，缓冲外力对关节软骨的作用；它还作为软骨基质的成分之一，能促软骨的再生和愈合，改善滑液组织的炎症
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第十二章膝都筋拐
反应，限制炎症介质及一些软骨基质降解酶的扩散。
6 ．小针刀疗法操作方法：患者仰卧，患膝伸直，碘配、乙醇常规皮肤消毒，于骸韧带内侧用1 ％利多卡因Zml 分别向骸骨内．L 缘及外上缘、骸韧带外侧局部麻醉。麻醉后取一小针刀自麻醉处进入皮下，右手持针刀，左乎拇、示、中指捏住骸骨并提起，小针刀穿过骸韧带，向骸骨外上缘提插、切割，注意勿铲骨面，彻底松解支持带及滑膜粘连。同法再松解骸骨内上缘，最后回抽小针刀至皮下，横行向外剥离骸下脂肪垫。剥离完毕后，抽出小针刀，用曲安缩松40Tng 分别向小针刀剥离处局部封闭，针眼处以创可贴外贴。注意操作过程的无菌及动作轻柔，针眼处保持干燥3 天，每周1 次，1 次为1 个疗程。
7 ．物理疗法采用红外线、超短波等局部透热，以及中药离子导入治疗，均有一定效果。也可通过选择性电刺激股四头肌内侧头使肌力增强，可缓解症状及矫治骸骨半脱位。
8 ．手术治疗人＿亡骸股关节置换的手术适应证：① 骸骨软化症晚期（班一W 期）慢性膝痛反复积液，经非手术治疗半年以上无效者。② x 线检查，cr 或MRI 显示：病变主要局限在麟股关节区，骸骨半脱位，间隙变窄，软骨面严重破坏，胫股关节面基本正常者。③ 年龄原则上限制在50 岁以_ L 。④ 患肢髓、踩关节正常，膝关节周围与全身无感染病灶者。
骸软骨软化症的手术治疗包括关节外及关节内手术。关节外手术主要是调整骸骨的位置，使半脱位的骸骨回到正常位置，可减低骸股关节接触压力，手术方法有外侧松解术、骸韧带转位术和胫骨结节前移术等。关节内手术包括骸软骨病灶环切，骸骨床钻孔，关节面切除和病变软骨刨削等。但其疗效难以肯定，如整个骸骨的关节软骨已被腐蚀，则须切除骸骨。
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二、存在的问题及设想
对骸软骨软化症的病情判断不易明确，会影响到治疗方法的选择。而膝关节镜诊察，不仅能发现病变，还可明确病处的广度和深度。膝关节镜下分期和治疗如下：
I 期：软骨变软，无弹性，表面粗糙；11 期：水泡形成，表面肿胀，龟裂；祖期：软骨表面溃疡呈蟹肉状；W 期：软骨缺损，软骨厂骨质暴露。
① I 一n 期，属早期或较轻病变，以非手术治疗为主。② n 一l 期，为软骨破坏加重、碎裂，多采用关节外手术法。③ m 一W 期，骸股软骨面部分或全层剥落，采用人工骸股关节表面置换。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
1 ．贾湘谦，陈艺新，赵滨，等．人工骸股关节表面置换术治疗晚期骸骨软化症．中国矫形外科杂志；2003 , l ] ( 6 ) :
2 . M , hant AC , Me , r RL , Jaaoobsen RH , et al . Roent 罗no 肛ap 杭。朋日y , 10 of patellofemoraJ oongrUence . J Bono Joiot ; 1974 , 56 ( A ) : 1391 一1398
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第二节殡下脂肪垫损仿
骸下脂肪垫位于骸骨下面，骸韧带后面与关节囊之间，为一块钝性三角形的脂肪组织，充填于骸骨、麟韧带、胫骨骸前上缘及股骨裸下部，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。所谓脂肪垫伤筋
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是指脂肪垫受损后的充血肥厚甚或无菌性炎症及与周围组织粘连的疾患。多发生于运动员及膝关节运动较多者，女多于男。
一、研究现状
［病因病理］
本病好发于以体力劳动者及中老年人，因长期劳累过度造成经筋劳损，风湿热邪或风寒湿邪侵袭，筋脉痹阻，气血不畅，不通则痛。病初属实，久则多呈正虚邪实，虚实夹杂之候。外伤多为在运动或劳动中反复的膝关节挫、碰、扭伤引起。当骸F 脂肪垫过多或股四头肌张力降低时，伸膝时脂肪垫可被挤压于骸骨与股骨之间而造成损伤，反复损伤可使脂肪垫发生水肿、充血、肥厚、机化，继之出现退行性改变。也可由于因跌倒跪地或膝前方受到直接撞击时，造成骸韧带和脂肪垫的急性挫伤，而引起局部出血、肿胀，甚至关节积液，骸下脂肪垫亦随之出现纤维化、粘连、肥厚等改变。【诊断】
1 ．临床表现患者自觉膝前下方疼痛，疼痛位于骸韧带上端后方及其两侧，有时可向后放射至胭窝并有酸痛无力感，下楼梯痛。若股四头肌收缩，拉紧骸韧带，则压痛减轻。骸韧带两旁及骸骨下1 / 2 处两侧均有压痛，骼韧带及两侧肿胀、膨隆，偶有皮温增加或有少量积液，膝关节屈或伸至最后1 。”、200 时困难并产生疼痛。往往劳累后症状加重，一般不影响关节活动。
膝过伸试验阳性：患者平卧，膝关节伸直平放，术者手按伤肢跺部，另手按压膝部，使膝关节过伸，骸下脂肪处有疼痛。
骼键松弛压痛试验阳性：患者平卧，膝伸直，术者一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌（骸键松弛），逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌（即骸腿紧张），重复以土作法，且压力相等，出现疼痛减轻者，为骸睦松弛试验阳性。
2 ．实验室和其他辅助检查X 线检查，一般为阴性，有时可见骸下脂肪垫三角阴影模糊或密度高，或形态增大，有时可见钙化点。
【 鉴别诊断］
应注意与骸骨软骨软化症鉴别。骸骨软骨软化症，按压骸骨时疼痛加重，膝关节半蹲试验阳性可以区别。
【 治疗】
1 ．手法治疗点穴法：患者仰卧位，患肢膝关节微屈，其下垫枕或沙袋。医者先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，使局部有酸、胀感。
揉滚法：以术者的手掌根部对骸韧带处进行按揉，用力从轻到重。然后用小鱼际肌在骸韧带及小腿及大腿的肌肉上反复推滚〔 〕
推挤法：去枕垫使患肢伸直，术者用手掌推按麟骨向下，使骼骨下极翘起，用另一手中、示指指腹尽力插人并往后上方推挤骸骨下缘脂肪垫，由轻渐重持续1 一2 分钟，再用小鱼际轻揉膝部。松解法：嘱患者主动屈伸膝关节数次，而后是使足背屈，术者一手握足躁部，一手按压膝部，在骸膝关节屈曲至极度时，突然做顿挫弹压动作1 一2 次，此时患者多诉有撕裂样阵痛。再使患肢小腿反复内外旋几次后，慢慢伸直，休息5 一10 分钟即告术毕。手法轻重适宜，须在患者能够耐受的情况下施行。
2 ．固定与练功疗法急性损伤可适当地制动膝关节。治疗期间，患者每天做股四头肌自主收缩锻炼，每天2 一3 次，女患者则建议穿半高跟鞋以防膝反张，应避免膝关节作过伸动作和锻炼。
第十吞章膝部筋份
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救租识报伤
临霹研究
羞落“此男若舒篇儿虑
第十共章膝娜筋擂
3 ．中药内服血痕气滞证：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下疲斑，双膝眼压痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。治宜活血散结，消肿止痛，方用桃红四物汤加牛膝、白术、防己等。
肝肾亏损证：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀隆起。苔薄白，脉缓滑。治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。
湿热蕴积型：膝关节胀痛，红肿，足膝疹软无力，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉滑。治宜清热燥湿，方用宣痹汤加减。
4 ．封闭疗法局部注射泼尼松龙25ml 加l ％普鲁卡因5 一10 间。
5 针刀疗法患者仰卧，患膝屈曲约130 “位，局部常规消毒铺巾，严格无菌操作。以膝外侧距骸韧带外缘处约0 . SCm 为进刀点，选用3 号小针刀，刀口线与殡韧带纵轴平行，顺着骸韧带与骸下脂肪垫之间进刀，深度到达骸韧带的另一侧内缘即可。如遇有麻电感或剧痛感，立刻变换位置。先行由下至上的纵行切割与通透剥离，直至骸尖粗面下方，如遇硬紧感时可多切几刀。而后再行向下剥离至胫骨结节，出刀压迫上血片刻，创可贴敷盖切口。
6 ．当使用上述治疗无效者，可用手术切除肥厚的脂肪垫，效果良好。
二、存在的问题及设想
针刀治疗时有的医者在骸骨前缘与胫骨粗隆之间的痛点上进针刀，针刀穿透骸韧带最厚部分，目．对骸韧带的完整及功能有一定损伤。采取旁路进刀的松解术，无此弊端，可减轻术后疼痛，且剥离1 舒松解面积大，疗效优于正中路进刀。但值得注意的是，必须在骸韧带与脂肪垫之间进刀，刀锋不可超过骸韧带的内侧缘。术中如有麻电感或剧痛感出现，即稍微变换刀口方向及深度，以防止刺伤血管及隐神经。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
齐振熙．小针刀内外手法治疗靛下脂肪垫损伤例临床观察．中国临床康复，2 ( X ) 2 , 6 ( 2 ) : 269
第三节膝关节半月板报仿
半月板为位于股骨骸与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内外裸的边缘，因边缘较厚而中央部较薄，故能加深胫骨骸的凹度，以适应股骨裸的凸度，使膝关节稳定。半月板可分为内侧半月板与外侧半月板两部分，内侧较大，弯如新月形，前后长，左右窄，其后半部与内侧副韧带相连，故后半部固定；外侧半月板稍小，似“0 ”形，前后角距离较近，不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度比内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。半月板具有缓冲作用和稳定膝关节的功能。
一般情况下，半月板是紧贴胫骨平台的关节面上，膝关节在运动的过程中是不移动的，只有在膝关节屈曲1 巧。位时，关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故在此体位时容易造成半月板的损伤。
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一、研究现状
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［病因病理］
膝关节在半屈曲位做强力外翻或内翻，内旋或外旋，半月板上面粘住股胃· 裸部随之活动，下面与股骨平台之间形成旋转摩擦剪力。若动作突然，力量很大，关节面之间对半月板的压力亦加大，当旋转碾挫力超过了半月板所能允许的活动范围时，即可引起半月板的损伤。如篮球运动员的转身跳跃，铁饼运动员的旋转动作，都是在瞬间完成，具有强大的爆发力。某些长期蹲位工作的人，可劳损致伤，使半月板的后角破损。
半月板损伤有边缘性破裂、中心型纵形破裂，有如“桶柄式”破裂，其破裂可套住股骨裸发生“交锁”。此外，尚有前角及后角撕脱或瓣状破裂，其根部以蒂相连，游离于关节间隙。横形破裂多见于半月板中央部，但不易发生交锁。
半月板的血液供应局限在半月板边缘约占半月板宽度的巧％一20 ％的区域内，血运区损伤易愈合。占半月板游离缘侧宽75 ％一85 ％的区域为非血运区，在无血运状态下，其营养来自关节液和（或）边缘血运的渗透。正常膝关节内，关节液的基本成分为血浆渗出液，并有脱落于滑液内的滑膜细胞，因此半月板无血运区能存活，但无血运区的单独损伤却难以自行愈合。
【 诊断】
1 ．临床表现患者多有膝关节突然旋转，或跳跃落地时扭伤史，或有多次膝关节扭伤肿痛史。患者一般主诉关节一侧痛或后方痛，位置较固定。股四头肌力减弱，膝关节控制乏力，上下楼梯时发生突然伸直障碍，经别人或自己将患肢旋转摇摆后，突然弹响即可恢复。体征可见股四头肌萎缩，关节间隙压痛，压痛点较局限固定。膝关节过伸过屈试验可引起疼痛。
半月板弹响试验（麦氏征）：此征可决定半月板破裂的诊断，确定部位和侧别。病人仰卧位，屈膝到最大限度。术者一手放于患膝前侧，另一手持足跟外旋足部内收小腿，作伸屈膝活动，如有弹响则为内侧半
