第十共章膝都筋仿

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硅平十二章

膝都筋侈

块移位；⑤ 正常较大的内侧半月板后角变窄小；⑥ 内侧半月板中部与内侧副韧带间分离；⑦ 膝关节充气造影后cT 扫描，半月板损伤区可见纵行、横行或多发性泡状充气征。间接表现有：① 损伤的半月板周围软组织肿胀；② 膝关节滑膜增厚，与健侧对照较易判断；③ 关节囊内积液，常为少量。cT 对无明显移位的撕裂和水平方向的半月板撕裂多不能显示，其假阳性的产生则主要发生于内侧半月板。
( 4 ) B 超半月板损伤的诊断准确率在80 ％一90 % ，与CT 相比并无劣势，费用低廉、无创伤、无放射损伤且即时成像、可重复性强，具有常规检查所应具有的特点，’直于作为常规检查应用。但对于不同类型的半月板损伤，意见不一。总体上水平裂与放射状裂诊断准确率较低，纵裂、桶柄样与瓣状裂较高，在合井关节积液或半月板囊肿时，B 超的图像显示更加清晰，准确率也可随之上升。( 5 ) MR ］以其高清晰度、高分辨率、多参数成像、任意方位扫描等特点能够清晰显示膝关节半月板的解剖结构，比X 线和CT 更能早期和准确地发现病变，判断伤情并进行分级，还能发现多种并发症，可为临床医师诊断和确定手术治疗指征提供较可信依据。膝关节半月板损伤的MRI 影像可分为三度。王度半月板内有点状信号改变，提示半月板软骨细胞缺少，软骨出现变性。11 度半月板内线状信号改变未达到关节而，提示半月板软骨出现变性但无裂痕。111 度线状信号改变达到关节面，提示半月板纤维软骨分离达到关节面。
【 治疗】
1 ．手法治疗首先在患肢血海、梁氏、犊鼻、足七里、阴陵泉、阳陵泉、委中、委阳、承山、膝阳关、风市及阿是穴点按约5 分钟，再以滚揉、拿捏、弹拨、推压、叩击等手法对股四头肌（尤其是内、外侧束），胭绳肌、股三头肌、骼胫束等膝关节周围肌肉及韧带广泛轻柔推拿约10 分钟，然后患者仰卧位、术者一手握患者躁部，一手扶患者膝关节，用“摇檐法”内外旋转轻伸屈患膝10 一巧次，摇法宜轻宜缓宜连贯用力，切．总用暴力。之后患膝屈曲70 。置于床上，术者双手扶患膝，施以“晃”法5 一6 次，最后主动屈伸膝关节数次结束手法。手法推拿的口的是松解粘连，调整胫股关节间隙，解除局部关节面的摩擦，减轻关节间的压力．减轻了对半月板的不良刺激，提高肌肉耐力和韧带韧性，改善肌萎缩，改善局部血液循环，增加关节稳定性，达到筋舒结散，肿消止痛，滑利关节的效果。
对膝关节交锁的患者亦可采用屈伸手法解除交锁。患者仰卧，屈膝屈靛如”，一助手握持股骨下端，术者握持跺部，二人相对牵引，术者可内外旋转小腿几次，然后使小腿尽景屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。
2 ．固定与练功方法半月板后角损伤，可用夹板或石膏固定时，应在膝关节略呈屈曲状固定；前角损伤，可在膝关节伸氏位固定；中部损伤，固定于膝关节于170 ，休息位，这样有利于半月板损伤部位得到修复，并且利于恢复正常活动功能。固定时间3 、4 周。
损伤早期关节内外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼难度不大，因此及早活动功能恢复较快。早期功能锻炼：做股四头肌静力收缩运动，随着功能的恢复可做空中蹬腿运动，扶木下蹲运动，骑固定自行车练习。功能锻炼应掌握循序渐进的原则，以免发生不应有的损伤。3 ，中药内服血痕气滞证：膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚〔 ）舌暗红，脉弦或细涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤或舒筋活血汤。痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖苔腻，脉滑。治宜温化痰湿，方用二陈汤之类。
肝肾亏损证：无明显的外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌红或淡，少苔，脉细或细致。治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。

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4 ．外用药早期局部痕肿者可外敷只色敷药、消炎散之类。局部红肿者，可敷以清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝。
5 ．关节腔注射玻璃酸钠治疗患者取仰卧位，膝关节伸直，局部皮肤用碘酒及乙醇消毒，进针点选择簇骨外侧上缘，用2 ％利多卡因Zml 行局部麻醉，选用9 号针头穿刺进人关节腔，如有关节积液，尽量抽出。然后注人玻璃酸钠注射液Zml ，活动膝关节使药液分布均匀，每周1 次，连续5 周为一疗程。
其作用机制为：① 弹性减震作用，翻性润滑作用。② 可在软骨表面形成保护膜，防止软骨进一步破坏。③ 可与糖蛋白形成聚合体组成软骨基质，修复创面。④ 可与某些疼痛介质结合，抑制炎症、缓解疼痛。类似的物质有透明质酸、纤维蛋白凝胶、纤维蛋白凝块等。
6 ，手术治疗经非手术疗法无效的半月板损伤应尽量早期手术治疗。治疗的方法包括半月板修补和半月板部分或全部切除术。修补术适用于半月板边缘撕裂。对切除术的选择目前认为应该尽可能多保留正常半月板组织，因为已证明半月板完全切除术将导致进行性退变的发生率增加。半月板部分切除成形术的病人，早期行走时部分病人仍有轻度的弹响或交锁现象，这可能是切除后保留的“半月板”其内缘修整不够平滑．切缘斜面厚薄不均，形成“阶梯”所致，但病人通过半年至一年的磨合，症状逐渐消失。如果损伤较重，造成膝关节明显的功能紊乱，则应考虑膝关节半月板的全切除。半月板撕裂表现复杂，结合Mm 及CT 正确判断半月板撕裂的部位、形态、类型对于临床手术方案的制定非常重要。
术后止血要彻底，并要作石膏托固定。术后一周指导进行股四头肌锻炼。肢体肿胀者可服用三妙丸、五皮饮，以促进肿胀消退。若关节内有积液可穿刺抽吸之后加压包扎。一般应于术后3 周扶拐不负重行走。局部配合理疗，中药外洗。
二、存在的问题及设想

第十二章膝都筋拐

半月板损伤非手术还是手术疗法的选择，应综合临床症状、体征及B 超、CT 、MHI 检查的结果全面考虑，一般认为可以非手术治疗的是半月板的部分层状撕裂以及短而垂直或斜形的全层撕裂，还有短的放射状撕裂（< smm ) ，距半月板边缘3mm 以内的垂直纵向撕裂伤，这类半月板损伤，给予非手术治疗，即可消除临床症状，恢复其生理功能。由于儿童半月板血运丰富，易干生长，对儿童半月板损伤，应尽早发现，在治疗中，宜先行固定等非手术治疗，若治疗不理想才考虑手术。交锁性膝关节病变约占整个膝关节病变的ro % ，最常见的交锁原因是半月板损伤，另外还有关节内游离体、滑膜病变等，掌握交锁特点有助于正确诊断：① 半月板损伤引起的交锁，多可自行解锁，交锁常常发生在活动时，如运动或行走过程中，而巨多发生在伸直活动中，可反复发作，检查发现关节间隙压痛，结合其他检查半月板损伤的体征一般可以做出正确诊断。如有典型的损伤病史，即膝关节过屈位扭转，更有助于诊断。② 膝关节内的游离体引起的交锁，多在膝关节接近伸直时发生，多能自行解锁，多反复发作，检查时可以摸到游离体并有局部压痛。游离体可以是软骨性，也可以是骨性。形成原因有滑膜软骨瘤病、剥脱性骨软骨炎、骨关节炎及创伤等。③ 滑膜病变引起的膝关节交锁，其病变的部位决定其交锁的发生位置，在前方伸直位交锁，反之，屈曲位交锁，此种类型的交锁多能自行解锁。
关于中药促进动物半月板损伤修复机制，胡声宇等从病理组织学的角度对进行了探索，认为半月板软骨及半月板表面软骨膜细胞在外界药物（中药）的影响下，可以通过内加生长形式，达到伤口愈合，甚至在半月板内缘（无血运区）也发现有愈合现象，这与刘晋才等报告的微电流刺激半月板无血运区，组织学观察出现愈合现象相一致。说明半月板组织，包括传统观点认为没有自身修复

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第十共章膝部筋伟

能力的半月板内缘无血运区的组织细胞，并非惰性细胞，它们具备潜在的再生能力，其有效刺激因素可诱导软骨细胞分化、增殖，加速胶原和基质合成，从而促进损伤修复，不过这种修复行为不完全．达不到愈合要求。

（蒋鸣福王宏）

参考文献

1 ．胡旺阳，龚磊．关节腔注射玻璃酸钠治疗半月板损伤l 临床观察．中国生化药物杂志，2 佣2 , 23 ( 4 ) : 202 一203 2 ．玩恤ven KE 。D 枕ioion 一M 山嗯F 舵t 毗In 触Trealmeold Me 滋脱以。抉纽姗，Clino 而oPi , 19 女I , 252 : 49 · 54 3 ．尚希福，朱六龙，戴勉戎，交锁性膝关节疾病的临床诊断．中国矫形外科杂志，2002 , 9 ( 3 ) : 231 4 ．胡声宇，邑克文，张鸿民，等，中药治疗损伤半月板的动物实验观察（一》 ．中国运动医学杂志，1987 , 6 : 97 一100

第。节膝关节侧别韧带报侈

膝关节的内侧及外侧各有坚强的副韧带附着，是膝关节组织的主要支柱。内（胫）侧副韧带起于股骨内侧结节，止于胫骨内裸的侧面，其浅层是一条上窄下宽呈扇形坚韧的宽带，深层是关节囊的增厚部分，与内侧半月板相连。其前缘与股四头肌扩张部分和殡韧带相接，后缘与关节囊相连。它的主要作用是防止膝外翻，同时还具有限制膝关节外旋的作用。外（排）侧副韧带起于股骨的外侧结节，止于麟骨小头，呈条索状，韧带与外侧半月板之间有肌健和滑液囊相隔，其主要作用是防止膝内翻。
膝关节侧副韧带损伤，有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤较常见。若与交叉韧带损伤和半月板损伤同时发生时，则称为膝关节损伤三联症。

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一、研究现状

【 病因病理】
膝关节侧副韧带是稳定膝关节的重要结构，当膝关节完全屈曲或完全伸直时，韧带部分或全部处于紧张状态，比较稳定，膝关节无侧向和旋转运动，韧带不易受到损伤；当膝关节处于半屈曲位时，全部韧带迟缓，关节不稳，有轻度的内收、外展和旋转活动，韧带易受损伤。
因此该病多发生于体力劳动及体育运动。有小腿急骤外展或内收的外伤史。当膝关节轻度屈曲时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度的外翻动作时，可使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带发生扭伤或断裂。如为强大的旋转暴力，则易合并内侧半月板或前交叉韧带的损伤，其病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全断裂。
在少见的情况下外力迫使膝关节过度内收，可发生外侧副韧带的损伤或断裂。若暴力强大，损伤严重可伴有关节囊的撕裂，胭绳肌及肺总神经的损伤。
［诊断l
1 ．临床表现膝关节侧副韧带损伤后，膝关节功能障碍，呈半屈曲位，主动、被动活动都不能伸直或屈曲，局部肿胀疼痛，皮下痰血，继而出现广泛性的膝及膝下部位的痪斑，压痛明显。内侧损伤时，压痛点在股骨内上裸；外侧损伤时，压痛点在排骨小头或股骨外上裸。若侧副韧带破裂可在破裂处触及一裂隙。陈旧性者在损伤部可触及条索或结节。若合并半月板损伤，膝出现交锁痛。如

第十共章膝部筋伟

能力的半月板内缘无血运区的组织细胞，并非惰性细胞，它们具备潜在的再生能力，其有效刺激因素可诱导软骨细胞分化、增殖，加速胶原和基质合成，从而促进损伤修复，不过这种修复行为不完全．达不到愈合要求。

（蒋鸣福王宏）

参考文献

1 ．胡旺阳，龚磊．关节腔注射玻璃酸钠治疗半月板损伤l 临床观察．中国生化药物杂志，2 佣2 , 23 ( 4 ) : 202 一203 2 ．玩恤ven KE 。D 枕ioion 一M 山嗯F 舵t 毗In 触Trealmeold Me 滋脱以。抉纽姗，Clino 而oPi , 19 女I , 252 : 49 · 54 3 ．尚希福，朱六龙，戴勉戎，交锁性膝关节疾病的临床诊断．中国矫形外科杂志，2002 , 9 ( 3 ) : 231 4 ．胡声宇，邑克文，张鸿民，等，中药治疗损伤半月板的动物实验观察（一》 ．中国运动医学杂志，1987 , 6 : 97 一100

第。节膝关节侧别韧带报侈

膝关节的内侧及外侧各有坚强的副韧带附着，是膝关节组织的主要支柱。内（胫）侧副韧带起于股骨内侧结节，止于胫骨内裸的侧面，其浅层是一条上窄下宽呈扇形坚韧的宽带，深层是关节囊的增厚部分，与内侧半月板相连。其前缘与股四头肌扩张部分和殡韧带相接，后缘与关节囊相连。它的主要作用是防止膝外翻，同时还具有限制膝关节外旋的作用。外（排）侧副韧带起于股骨的外侧结节，止于麟骨小头，呈条索状，韧带与外侧半月板之间有肌健和滑液囊相隔，其主要作用是防止膝内翻。
膝关节侧副韧带损伤，有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤较常见。若与交叉韧带损伤和半月板损伤同时发生时，则称为膝关节损伤三联症。

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一、研究现状

【 病因病理】
膝关节侧副韧带是稳定膝关节的重要结构，当膝关节完全屈曲或完全伸直时，韧带部分或全部处于紧张状态，比较稳定，膝关节无侧向和旋转运动，韧带不易受到损伤；当膝关节处于半屈曲位时，全部韧带迟缓，关节不稳，有轻度的内收、外展和旋转活动，韧带易受损伤。
因此该病多发生于体力劳动及体育运动。有小腿急骤外展或内收的外伤史。当膝关节轻度屈曲时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度的外翻动作时，可使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带发生扭伤或断裂。如为强大的旋转暴力，则易合并内侧半月板或前交叉韧带的损伤，其病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全断裂。
在少见的情况下外力迫使膝关节过度内收，可发生外侧副韧带的损伤或断裂。若暴力强大，损伤严重可伴有关节囊的撕裂，胭绳肌及肺总神经的损伤。
［诊断l
1 ．临床表现膝关节侧副韧带损伤后，膝关节功能障碍，呈半屈曲位，主动、被动活动都不能伸直或屈曲，局部肿胀疼痛，皮下痰血，继而出现广泛性的膝及膝下部位的痪斑，压痛明显。内侧损伤时，压痛点在股骨内上裸；外侧损伤时，压痛点在排骨小头或股骨外上裸。若侧副韧带破裂可在破裂处触及一裂隙。陈旧性者在损伤部可触及条索或结节。若合并半月板损伤，膝出现交锁痛。如

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