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合并半月板和前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折伤，则膝部严重损伤。亦即是“膝关节损伤三联症”。膝关节侧向试验检查有重要意义。一般外侧副韧带损伪不合并外侧半月板损伤，而易合并排总神经损伤、临床可见足下垂及小腿外下侧及足背皮肤外侧感觉障碍。
2 ．实验室和其他辅助检查
( 1 ) x 线摄片检查：患膝的内侧（或外侧）在局麻后置双关节于外翻（或内翻）位，做x 线正位摄片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽，若有骨折撕脱者可见有骨碎片。
( 2 ) MRI 检查：侧副韧带损伤的MRI 表现为韧带之间有横断的无回声裂隙和韧带断端粗而不规则，信号升高，并存在血肿，损伤一侧的厚度增加。MRI 具有无创性，它不仅能显示膝关节解剖结构，而且能客观显示韧带损伤情况及合并症的程度和范围，可用于手术探查前，对估价患者预后及对临床制定正确的治疗方案有重要的参考价值。
【 治疗1
1 ．手法治疗能够化彼通络、整形复位、剥离粘连、消肿止痛。治疗时要根据伤情的变化和发展，合理地运用按摩手法。新鲜损伤肿痛明显者手法宜轻，日后随着肿胀的消退，手法可逐渐加重。切忌乱揉乱搓，以免加重损伤程度，影响损伤的康复。
患者仰卧或坐位，医者位于患膝同侧。首先在患处轻揉摩按以减轻疼痛，活血散疲；接着在患膝周围相关穴位如风市、鹤顶、血海、内外膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、绝骨、昆仑等，由轻渐重给予点按，使局部有酸胀感；然后用分筋手法（以弹筋和分拨为主）松解韧带与周围组织（即膝关节内侧支持带、胫骨内侧、股骨内侧）的粘连而达疏通畅达，粘连解开；再用拍法与平推法交替进行以散痰镇痛，温热透里，激活气血循环而增强损伤组织的修复；最后被动屈伸旋转膝关节，以松解粘连，恢复功能〔 1
2 ．针刀疗法应用小针刀进行治疗，可以有效的松解粘连，剥离瘫痕，促进局部血循环增加，使炎性、致痛物质和其他有害代谢产物随重建的血运而消失，从而起到缓解疼痛的目的。患处常规消毒，将针刀与韧带纵轴平行垂直加压分离刺人，当刀口接触到结节物或骨面时开始剥离。如果在韧带附着点时，用纵行疏通剥离法；不在附着点用横行铲剥法，避免将韧带从骨面上铲下。出刀后用消毒药棉压少J 孔片刻以止血，最后用消毒纱布贴于伤口以防感染。若5 天不愈，冉做1 次。一般2 一3 次可愈。
3 ．固定方法先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹性绷带包扎之，再以石膏托固定膝关节于功能位4 一5 周，解除后进行功能锻炼。
4 ．练功疗法损伤轻者在第2 天后鼓励患者作股四头肌的功能锻炼，以防止肌肉萎缩和软组织粘连。膝关节的功能锻炼对于消除关节积液有好处。后期或手术后膝关节功能未完全恢复者，可作膝关节伸屈运动及肌力锻炼，如体疗的蹬车，或各种导引的功能疗法。
5 ．中药内服癖血阻络证：伤后肿胀严重，剧烈疼痛，皮下癖斑，关节松弛，屈伸障碍。舌暗癖斑，脉弦或涩。治宜活血化癖，消肿止痛，方用桃红四物汤加牛膝、桑枝之类。
筋脉失养证：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡无苔，脉细。治宜养血壮筋，方用壮筋养血汤加减。
湿阻筋络证：伤后日久，肿胀反复，时轻时重，酸楚胀痛，或见筋脉筋结，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦或滑。治宜除湿通络，方用羌活胜湿汤之类。
6 ．外用药局部痕肿者，可外敷消痪止痛药膏或二色敷药。伤后日久者，局部用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处，洗后贴宝珍膏。
7 ．手术疗法若出现内或外侧副韧带断裂者，应进行手术治疗。新鲜内、外侧剖韧带损伤的

第十二章膝部筋伶

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第十二章膝那筋拐

手术，若在l 卜点断裂或撕脱者以凿骨隧道或骨片固定方法修复，中间部断裂采用对端或重叠缝合法。陈旧性内侧副韧带断裂可选用股薄肌键、半脏肌重建术或鹅臆移位术。外侧副韧带损伤多用韧带紧缩术或器胫束转移术。术后用石膏托将膝关节固定于屈曲30 “位4 一6 周。外固定中加强股四头肌收缩锻炼，去除石膏后积极进行膝关节康复训练，对于膝关节功能的恢复至关重要。

二、存在的问题及设想

侧副韧带损伤完全性和不完全性断裂的判断很重要，关系到治疗方法的选择，影响预后疗效。可拍双侧X 线片，对比判断，方法如下：
1 ．体位患者仰卧，双膝伸直并拢，于膝上方以绷带缚紧双腿，冉于两踩间垫以沙袋使两小腿尽可能外翻疼痛剧烈者可局麻后行检。
2 ．测量方法双膝均通过股骨两裸关节面画切线，在两骸关节面上各成一切点，分别测量两切点至相对应的胫骨平台的垂直距离，即为膝内、外侧关节间隙的宽度（线图）。然后计算出健侧和患侧膝关节的内、外间隙差及两侧膝关节的内侧间隙差。
3 . X 线诊断与鉴别诊断① 当健侧内、外间隙差）3mm ，如果患侧内、外间隙差＜7 . smm ，两内侧问隙差＜soln 时，为膝内侧副韧带不完全断裂。② 不论健侧内、外间隙差多大，只要患侧内、外间隙差＞7 . smm 或（和）两内侧间隙差＞snlm 时，为内侧副韧带完全断裂。③ 当患侧内、外间隙差= 7 . sm 。或两内侧间隙差＝smm 时，如果健侧内、外间隙差＞3 。。，为内侧副韧带不完全断裂；< 3mm ，为完全断裂。④ 如果健侧内、外间隙差＜3m 。，而患侧内、外间隙差＜7 . Slnm ，两内侧间隙差< 5 mrn 时，说明摄片时所加外翻力不足，没有判定意义，应当重新摄片。
同时应结合临床检查，若较多韧带组织断裂，关节的软组织反应较大，稳定性受影响，出现小腿外展松动，即使X 线为不完全性断裂，亦应按完全性断裂处理。
治疗上不完全性断裂多予非手术治疗，石膏固定，同时作股四头肌等张收缩，利于促进血液循环，消肿，预防或减少股四头肌萎缩，拆除石膏后，加强功能锻炼；完全性断裂多主张手术修补。

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（王宏蒋鸣福）

参考文献

匡楚龙，胡爱东．膝关节内侧副韧带损伤的X 线诊断．临床放射学杂志，1996 , 15 ( 5 ) : 318

第五节膝关节交叉初带报仿

膝交叉韧带位于膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。前十字韧带起于胫骨躲间隆凸前方偏外凹陷处及外侧半月板前角，向后上外方成60 。角斜行，止于股骨外裸内侧面之后部。经实验证明前十字韧带可以限制胫骨前移、膝关节过伸及内、外旋和内、外翻活动。后十字韧带起于胫骨裸间隆凸的后方，向前上内方成70 。一800 角，斜行止于股骨内裸的外侧面。其可以限制胫骨上段后移及膝关节过伸、旋转、侧方活动。后十字韧带的强度为前十字韧带的2 倍。交叉韧带对稳定膝关节有重要的作用。

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一、研究现状
【 病因病理】
交叉韧带位置深在，非强大的暴力不易引起交叉韧带的损伤或断裂。一般单纯的膝交叉韧带损伤少见，多伴有撕脱骨折飞侧副韧带及半月板、关节囊的损伤。
前十字韧带断裂多为屈膝位使胫骨前移暴力的结果，屈膝位使胫骨外旋外展或内旋内收的暴力也可以引起，但一般先有胫侧或排侧副韧带的损伤。
后十字韧带屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，使小腿上段突然后移，引起后十字韧带断裂；膝过伸暴力首先导致后十字韧带断裂，若暴力继续使膝过伸，继而前十字韧带也遭损伤。损伤的病理类型：① 韧带实体部完全断裂：表现为韧带纤维与滑膜一同撕裂，断端多呈条束状，韧带纤维松散于裸间，伤后时间稍长者断端可挛缩成团状。此种损伤多发牛在韧带的中段最为多见。② 滑膜内断裂：这种情况较少见。此型损伤与前一种类型损伤相比，亦为韧带实质部断裂，但关节镜下不易直接见到，需根据滑膜的病损间接判定。仔细检查可发现韧带张力明显减弱、松弛，并可通过滑膜损伤处用探钩将韧带断端纤维钩出，继而显露断端明确诊断。③ 附丽点处撕脱：可表现为由股骨外裸侧的上止点撕脱或山胫骨侧下止点撕脱。附丽点处撕脱可合并撕脱骨折，此时可借助X 线片明确诊断。④ 部分断裂：实体部、滑膜内断裂或附丽点处部分撕脱。
【 诊断】
l ‘临床表现强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，膝部疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下换斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍，呈半屈曲状态。
屈膝90 。后检查抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。必要时需在麻醉下进一步检查。
检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对后十字韧带断裂，检查者双乎缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm 处，可见胫骨上段向后滑移，骸下段明显塌陷。对前十字韧带断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm 处，可见股骨下段向后滑移，骸上段塌陷。每例应在膝上、F 各抬高检查· 次，双侧对比即可判明。
2 ．实验室和其他辅助检查
川x 线检查；示膝关节间隙增宽．交叉韧带胫骨裸间窝、股骨裸附丽点可见撕脱骨折，对可疑病例，可用股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝9 少做前、后抽屉试验，照膝侧位X 线片，进行测量。从股骨骸的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5 ～以上，是为阳性。前段长者为前交叉韧带撕裂，后段长者为后交叉韧带损伤。
( 2 ) CT 扫描对膝关节前后交叉韧带起止点处的撕脱性骨折及实质部断裂均可以做出明确诊断。因此，在膝关节损伤的急性期，因关节血肿、疼痛、保护性肌肉痉挛而难以通过体检、x 线检查作不出正确诊断时，CT 扫描应为首选的检查项目。
( 3 ) MRI 诊断急性完全性交叉韧带撕裂的准确性均较高，对于慢性或部分性撕裂，其诊断准确性相对较低。交叉韧带完全性撕裂的MRI 表现为全部或部分韧带的不连续，韧带有不同程度增粗，边缘不规则或呈波浪状，并在韧带内出现局限性或弥漫性的信号增高。合并外侧胫骨平台塌陷骨折、胫骨撕脱骨折、股骨外侧裸粉碎性骨折、骨挫伤，半月板、侧副韧带的撕裂。至慢性期，由于出血、水肿已消退，同时由于纤维瘫痕的桥接有时可与正常的韧带相似，或仅表现为韧带轮廓、走行的异常，如韧带的增粗不规则、成角等，而韧带信号常无异常。

第十二章膝部筋擂

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第十异幸膝部筋诱

( 4 ）膝关节镜检查，创伤小，诊断明确，可观察损伤部位、程度，能发现合并损伤及时处理，并可在镜下修复一与重建韧带，感染机会少和对伸膝装置损伤小，对早期稳定膝关节有重要的临床作用。但术野较小，对囊