内容开始：
外损伤无法判断。检查时冲净积血，可见前后于字韧带断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤，在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常或可提示本类损伤的可能性。【治疗】
1 ．手法治疗膝关节交叉韧带损伤后期，有关节屈伸功能受限者，可采用手法松解粘连，恢复该关节活动范！司。
( l ）按摩膝部法：以轻手法抚摩，揉捏患肢大腿及小腿各肌群。主要以股四头肌、胭绳肌、小腿三头肌、胫前肌群及膝关节周围为主，施用揉捏、提弹股四头肌，推压、搓、叩击等手法。并在血海、足只里、犊鼻、膝阳关、风市、阳陵泉、阴陵泉等进行点穴轻刺激，每穴半分钟。
( 2 ）拔伸归挤法：患者正坐床边，助手用双手固定伤肢大腿下端，术者一手由内侧握住小腿下端，另一手虎口拿住膝关节，用拇、示二指捏住膝关节两侧。施术时与助手同时用力相对拔伸，并内、外转动小腿，拿膝之拇、示指用力归挤。
( 3 ）拔伸屈膝法：将小腿夹于术者两腿之间，与助手相对拔伸。术者双手拇指在土，其余四指在下，合掌拿住伤膝，使膝关节逐渐尽量屈曲。
2 ．固定治疗十字韧带不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲300 位，前交叉韧带注意在石膏成形前将患侧胚骨上端向后推，后交叉韧带将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6 周。石膏固定3 天后开始肌肉训练。去除外固定后，可练习膝关节屈曲，并逐步练习扶拐行走。3 ．中药内服血疲气滞证：伤后膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，皮下疲斑，膝关节松弛，功能障碍。舌暗疲斑，脉弦或涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤加味。
筋脉失养证：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡少苔，脉细。治宜养血壮筋，方用壮筋养血汤或补筋丸。
湿阻筋络证：伤后日久，反复肿胀，时轻时重，重坠胀痛，屈伸不利。舌淡胖，白滑，脉沉弦或滑。治宜除湿通络，佐以祛风，方用羌活胜湿汤、慧改仁汤之类。
4 ．外用药局部浮肿者，可外敷消炎止痛药膏或清营退肿膏。伤后日久关节活动不利者，可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝，洗后外贴宝珍膏。
5 ．手术治疗膝交叉韧带急性完全断裂者，应尽早修复。手术可切开进行或在关节镜下进行，也可在关节镜辅助下进行。手术切口应视不同的合并损伤而选择。〕交叉韧带胫骨附着区撕脱骨折应用可吸收螺钉固定治疗；实质断裂可选用重建术（效果较好）或直接缝合。对陈旧性交叉韧带损伤而膝关节有明显前后移动，并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。重建术选材时根据患者个体的情况及MRI 像测量，遵循交叉韧带重建的一般原则，即稳定性及等长重建的原则。替代物主要有三种：自休材料、异体材料、人工合成材料。自体材料可利用骸膛复合（带骨块的骸韧带，即骨一骸键一骨）、骼胫束、半键肌、股薄肌修复前交叉韧带，以及利用骸键复合体、股薄肌、半键肌、胭肌健修复后交叉韧带。
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二、存在的问题及设想
关节功能康复是交叉韧带损伤不可少的环节。早期肌力训练可以维持和改善关节稳定，加强膝周肌力，减轻疼痛、防止关节囊挛缩，利于关节软骨代谢。术后康复训练，其要点为手术当日进行选择性肌力训练，术后3 天开始利用被动关节活动器进行功能锻炼，两周支架保护部分负重，8 周后开始下蹲训练，1 年后即可参加竟技性体育活动，以至最终恢复正常功能。术后康复训练不当，
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救组织报伤
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临霹研究
易导致重建的韧带被动拉长，张力下降。故强调膝关节的伸屈活动范围应符合重建韧带修复过程的张力变化，膝关节伸屈幅度应限制在20 。一60 “范围，前交叉韧带重建术后不宜充分伸膝练习，因其可使胫骨前移，增加新愈合韧带的张力，骸、膝、躁关节应同时活动，使关节拮抗肌群协同收缩，模拟正常活动方式，不引起胫骨裸的移动。后交叉韧带重建术后重点进行股四头肌练习。影响检查与确诊交叉韧带损伤的因素很多，因此用简单的体格检查和物理学检查，杜绝交叉韧带损伤的漏诊是很困难的。但是在接诊患者后，特别是下肢骨折的患者，我们要高度重视，仔细了解受伤经过；做膝部检查时，如果患肢局部肿胀、疼痛，检查不能很好地合作，可给予适当的镇痛麻醉后检查；如有怀疑，也可在初步检查后待2 一3 天局部疼痛缓解后再作第2 次检查；体查时要注意两侧膝关节比较。对那些有严重胸腹脑外伤的患者，待病情稳定后作详细的检查，适当治疗。要提高X 线照片质量，可两侧膝关节对比拍片，如果患者能配合，可作特殊应力位片，如X 线片发现关节内有小骨片，提示有相应的关节韧带的撕脱。对通过体格检查及照片等检查仍不能确诊而又高度怀疑的患者，可作膝关节造影、关节镜检查、CT 扫描、MRI 等检查。
第十二章膝都筋诱
（蒋鸣福刘飞）
参考文献
肯少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学．第二版．北京：人民军医出版社，1999 , 726 一727
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第六节膝关节创仿性滑膜炎
膝关节滑膜为构成关节内的主要结构，膝关节的关节腔除股骨「端、胫骨平台和簇骨的软骨面外，其余的大部分为关节滑膜所遮盖。滑膜富有血管，血运丰富，滑膜细胞分泌滑液，可保持关节软骨面滑润，增加关节活动范围，并能提供营养，扩散关节活动时所产生的热力。一旦滑膜受损，如不予以有效的处理，则滑膜必发生功能障碍，影响关节活动成为慢性滑膜炎，逐渐变成增生性关节炎。
一、研究现状
［病因病理］
急性滑膜炎多因暴力打击、创伤、扭伤、挫伤、关节附近骨折或外科手术等，使滑膜受伤充血，水肿，迅速产生大量积液，氧分压下降，红、白细胞及纤维素渗出。若滑膜损伤破裂则会大量渗出血液。积液、渗血可增加关节内压力，阻碍淋巴系统循环，堆积在关节内，其酸性代谢产物则可使碱性关节液变成酸性。如不及时治疗，清除积液或积血，关节滑膜就可在长期慢性刺激和炎性的反应下逐渐增厚，出现纤维化，弓（起关节粘连，影响正常活动。慢性滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或由其他的慢性劳损导致滑膜的炎症渗出．产生关节积液造成。
临床上属于中医“痹证”“筋伤”范畴，是由于经络痹阻，疲血凝结，浊湿流注关节，风寒湿三气合邪所致。急性损伤脉络破损，血不循经，气血不畅，水湿停聚成痰，关节积血、积液，癖而化热，湿热奎滞致关节拘急痉挛，发热胀痛，骨骸不利；损伤时未及时治疗或长期慢性劳损加之风、寒、湿邪侵犯留滞，或肥胖之人，湿气下注于关节而发病，形成慢性滑膜炎。
I 诊断］
1 ．临床表现发病可急可缓，但不如关节外伤性积血那样迅速。而是逐渐发现关节肿胀，疼
临寒研究
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峙早十二章
膝部筋拐
痛，一般是膝关节膨胀性或隐痛不适，关节活动不灵便，尤以伸直及完全屈曲时感撑胀难忍。压痛点不定，可在原发损伤处有压痛。皮温可增高，按之波动，浮骸试验阳性，膝关节活动受限程度随损伤情况而定。转为慢性滑膜炎者，常有膝关节粘连、影响关节活动，时间长了可有股四头肌萎缩。关节穿刺液为淡粉红色液体，表面无脂肪滴。
2 ．实验室和其他辅助检查
( 1 ）膝关节X 线照片，急性期见关节间隙增宽，骨质无异常。
( 2 ) CT 扫描可见软组织结构的改变。急性滑膜炎可见关节腔积液及滑膜增厚；慢性滑膜炎可见：① 以条索状软组织密度影为主的皱璧增生型。② 以关节腔内充满液体密度影为主的积液型。③ 以关节腔内出现边界清晰的圆形或卵圆形液体密度影为主的囊肿型。④ 以囊肿与皱璧增生的征象同时存在的混合型。皱璧增生型和积液型多见于中老年患者，囊肿型则多见于中青年男性患者，儿童则为积液型，主要见于剧烈运动后或慢性损伤。少数囊肿型病例由子关节腔内压力较大，囊肿穿破关节囊痛人到皮下形成软组织囊性肿物。慢性滑膜炎由于关节内病变反复发作伴关节内出血其CT 值较高。
【 治疗】
对本病的治疗，首先应正确处理活动与固定的关系。活动可增加关节积液和继续出血，但活动可防止肌肉萎缩和关节粘连。所以治疗过程中只有掌握恰当才能达到预期的效果。1 ．手法治疗推拿按摩具有疏通经络、温经散寒的作用，能松解粘连，恢复肌肉肌腆弹性，促进软组织修复，促进静脉和淋巴回流，减轻关节内压和骨内压，促进炎症介质的吸收。在膝关节滑膜炎的急性期，不主张使用重手法，特别是加重机械性摩擦的治疗方法，可用轻柔的按压、揉摩、拿捏等手法以消肿止痛〔〕 慢性期手法：患者仰卧，医者先点按骸关、伏兔、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。然后患者镜膝关节各屈曲90 。，医者一手扶膝部，另一于握躁上，在牵引下，摇晃膝关节6 一7 次，将膝关节充分屈曲，再将其伸直。动作要轻柔缓和，以防再次损伤滑膜组织。最后在膝部周围施以滚法、揉捻发、拿法、将顺法等。手法要循序渐进，切忌用粗暴的重手法。2 ．关节穿刺在局麻和严密无菌技术操作下，于骸骨外缘行关节穿刺。穿刺针达到骸骨后侧，. 抽净积液和积血，并注人1 ％普鲁卡因3 一sml 及泼尼松龙12 . 5 一25nil 。之后用消毒纱布遮盖穿刺孔，再用弹性绷带加压包扎。若积液再继续增加，可重复穿刺数次。
3 ．固定方法急性期可用长腿石膏托把膝关节固定于伸直位2 周，以减轻症状，但不能长期固定，以免肌肉萎缩无力。
4 ．练功疗法功能锻炼在本病的治疗中有重要作用。膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重为主，先做增强肌力锻炼，再逐渐增强关节活动能力。功能锻炼必须是在医生或护士的指导下有目的有针对性的锻炼。主要指导进行股四头肌收缩活动，从固定日开始即练习股四头肌收缩活动。每天数次，每次5 分钟，同时练习直腿抬高活动，肿胀消退后即可去除外因定，进行主动地练习膝关节的屈伸活动。膝关节强力、被动的活动方法，可加重内出血，对关节的功能恢复造成不良影响，临床上应慎重采用。老年或反复发作的患者，即使治愈之后，也应注意患膝活动适度，避免劳累，防止复发。
5 ，中药内服血癖气滞证：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛疲斑，疼痛，活动时疼痛剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。治宜活血化癖，消肿止痛，方用桃红四物汤加减。
风寒湿阻证：进行性反复性肿胀，按之如棉絮。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦滑。治宜祛风除湿散寒，方用三痹汤。风胜者，方用防风汤；湿胜者，方用羌活胜湿汤；寒胜者，方用当归四逆汤。
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临霹研究
湿热下注型：患病时间较长，未经治疗或治疗不当，患膝肿痛较甚，有灼热感，局部皮温高，舌苔黄腻，脉滑数。治宜活热除湿，方用四妙汤加减。
脾胃不足证：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便塘，肌肉萎缩，膝酸软无力。舌淡胖，脉细无力。治宜健脾温肾，方用理中汤合四神丸之类。
肝肾不足证：多见老年患者，患膝肿痛无力，_ L 下楼梯时尤为明显，劳累加重，休息后减轻，舌红或淡，少苔，脉细，或细数。治宜补肾气强筋骨，方用健步虎潜丸。
6 ．外用药可通经脉，行气血，温散寒湿凝滞之邪，有利于改善局部的血液循环，加速病理产物的吸收排泄。局部有痪肿者，外敷消炎IL 痛药膏；属风寒湿者，外敷万应膏；关节活动不灵便者，可用四肢损伤洗方外洗。
7 ．针灸疗法取膝眼并由内膝眼透外膝眼加刺阳陵泉、三阴交等，关节积液，膝眼不可刺人过深或不刺膝眼，以防关节内感染。有条件的还可以加用脉冲电流或高频热电针刺激，也可用艾条或艾团作温针法。
8 ．理疗物理疗法通过对患处的理疗刺激皮肤和相关组织释放组胺，直接或间接地扩张血管，促进血液循环，使局部炎症渗出吸收，控制炎症反应，而达到止痛治病之功。各种热疗、中药离子导人治疗，对膝关节创伤性滑膜炎慢性期均有一定效果。
9 ．手术治疗膝关节慢性滑膜炎，病程长，经过充分非手术治疗，仍有膝关节肿胀、疼痛，而关节肿胀的主要原因是滑膜肥厚者为手术指征。手术应尽量切除70 ％以上的滑膜组织，以防止复发。对不愿接受手术治疗及老年患者，膝关节反复肿胀，有积液者，可采用关节镜下切除滑膜，具有切口小，创伤小，不影响关节活动，恢复快等优点。
第十共章膝部筋佛
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