196

二、存在的问题及设想

本病的发生与慢性劳损，反复的机械性摩擦有密切关系。病程中若不能避免这些因素的影响，则难以取得预期的疗效。临证中经常发现患者一边治疗一边进行锻炼。这种活动或锻炼往往会影响疗效，甚至导致病情加重。因而在用药的同时，要求患者充分休息，也是治疗中的重要环节。尤其对于急性外伤性膝关节滑膜炎的患者，要给予患膝半屈曲位的制动措施。老年或反复发作的患者，即使痊愈之后，也应注意患膝活动要适度，不可劳累，防止复发。此外，在膝关节滑膜炎的急性期，不主张使用手法按摩等加重机械性摩擦的治疗方法。

（蒋鸣福王宏）

参考文献

陈金英，工林森．膝关节慢性滑膜炎的C ' I ’研究．天津医药，2 加2 , 3 。（10 ) ：冈3

第七节膝关节滑囊炎

膝关节周围有许多肌脏，因此滑囊也较多，有的与关节腔相通，多数则是孤立存在。滑囊又称滑液囊、滑膜囊或勃液囊，它介于肌肉或肌触附着处与骨隆起之间，囊内含有少量滑液，其作用是减少骨与肌肉、肌肚之间的摩擦，减轻压力，便于关节运动功能的灵活性。若遭受急性损伤或慢性劳损时可引起滑囊炎。临床＿L 常见的膝部滑囊炎有：骸前滑囊炎、簇下滑囊炎、鹅足滑囊炎和胭窝囊肿等。

鬓

袄租识报伤

临霹研究一

：裁萝薯薯老翼珍毫翼熟蒙

吐早十共章

膝都筋份

一、研究现状
t 病因病理】
膝关节滑囊炎常见的致病原因有：急性或慢性损伤；急性或慢性化脓感染；低毒性炎症如痛风、结核、类风湿炎等。一般根据临床表现和滑囊内容物的特点分为感染性和非感染性炎症。创伤性损伤被认为是非感染性滑囊炎的主要致病因素。分为急性损伤和慢性损伤。慢性损伤较为多见，是由长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦引起。、也多见于一些职业运动员，如摔跤选手。直接的压迫摩擦是主要的致病原因。慢性损伤性滑囊炎初期由于血性渗出液导致滑囊膨胀，以后出现急性炎症改变，滑囊水肿，充血，增厚或呈绒毛状，囊壁增厚和纤维化，有大量纤维蛋白凝集物附着，有的囊底或肌睡内有钙质沉积。光镜下可见中性粒细胞，淋巴细胞浸润。急性损伤有两种情况，一是慢性损伤引起的急性发作，滑囊水肿，呈急性损伤性炎性变化，滑膜囊内积液淡黄透明。二是因一次偶然的急性外伤后发生，滑囊积液常是血性，色淡红。感染性滑囊炎相对较少，但易累及骸前滑囊。致病菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌。导致化脓性滑囊炎的潜在危险因素包括创伤、长期机械性刺激、激素治疗、酗酒、痛风、类风湿关节炎。
膝关节为筋之“总聚处”，运动频繁，负重较大，磨损多，易受劳损及外邪的损害。中医认为本病急性期系外伤致筋脉受损．气血阻滞不通；外感风、寒、湿邪（以湿邪为主）侵人关节，疲阻经脉；邪毒趁机侵入，热毒雍盛而致。慢性滑囊炎因病久血虚气弱，筋脉失于濡养，而致萎弱，水湿存留日久变稠成痰，痰浊阻络，甚至痰浊与痪血互结，气血耗损，侵及肝肾。
【 诊断】
临床表现
( 1 ）骸前滑囊炎：骸前滑囊位于皮肤与骸· 骨、骸韧带之间，覆盖于骸骨的下半部和骸韧带的上半部。急性滑囊炎常因外伤或感染而发病，表现为骸前疼痛及肿胀，压痛轻微，波动征阳性，骸骨和膝关节受限不明显。慢性期可见肿胀、压痛和粗糙的摩擦音。
( 2 ）骸下滑囊炎：骸下滑囊又称骸前深滑囊，位于胫骨结节与骸韧带之间，多因运动创伤所致，主要症状是半蹲位疼痛，骸韧带深部压痛，局部肿胀，可见骸韧带两侧生理凹陷消失并凸起，膝关节屈伸活动受限。
( 3 ）鹅足滑囊炎；鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半健肌的联合键上与股骨内侧副韧带之间，由于三个肌键有致密的纤维膜相连，形同鹅足而得名。滑囊失常为局部反复的撞击摩擦所引起。主要表现为局部肿胀，有波动感，疼痛，小腿外展外旋时加重。应与内侧半月板囊肿相鉴别。( 4 ）胭窝囊肿：是指胭窝内滑囊炎的统称。胭窝内的滑液囊很多，多数胭窝囊肿发生在半膜肌健滑囊和胖肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊，并常与关节囊相通。有少数囊肿位于解剖较薄弱的部位，而且缺孔较大，如胭肌腆陷窝处，此即称为滑膜憩室。本病的发生与膝关节内压力高致使关节囊在薄弱处突出有关，实际为关节囊后病。主要表现：初期仅有胭窝部不适或胀感，有些有下肢乏力感；当囊肿增大，则可出现肿块，呈圆形或椭圆形，囊性而有张力，光滑，无压痛或仅有轻压痛。影响屈膝功能，伸膝时肿块较明显而表面变硬，屈膝时肿块不显且较软。有些病者可伴有关节退行性变、损伤、积液、股四头肌萎缩、股神经或胖神经的放射性疼痛。对囊肿持续加压后肿块可以缩小。X 线检查对囊肿的诊断帮助不大，但可排除膝关节病变。临床上应与胭窝部的动脉瘤、血管瘤以及其他肿瘤相鉴别。
【 治疗】
一般可采用非手术疗法治愈，非手术疗法无效者，方采用手术切除，,

197

鬓

救祖积掇伤

菜才护老，，蕊蒸康紧奢资睿

临霖研究

I 夕8

1 ．手法治疗感染性滑囊炎不易用手法治疗。早期宜用轻手法按摩、揉、推压患部上下，并在局部用指掐、刮、按压等手法治疗，以达到通经活络的日的。并加用揉、弹拨等手法治疗。膝关节滑囊炎形成囊肿者可试行挤压法：
胭窝囊肿：患膝屈曲位，术者用手把囊肿推挤到一边，最好能压在骨性的壁上，然后用拇指用力把囊壁挤破，加压揉挤，使勤液分流，囊壁闭锁。
骸前囊肿：患者取伸直位。术者虎口张开，紧贴在骸前滑囊下方将其向近侧紧紧挤压，保持皮肤紧张，拇指压在滑囊上；另一手握住患者右踩，然后快速屈曲膝关节至完全屈曲位，在屈膝的同时，继续将骸前滑囊向近侧挤压，拇指用力按压滑囊。至完全屈膝位时，多数病例均可见骸前滑囊囊壁破裂，囊肿消失。如一次手法推拿不成功，可重复数次。
囊壁破裂后，局部加压包扎数日，流至大腿皮下的囊内液体自然吸收即可，疗程短、费用低，避免了反复穿刺治疗以及手术感染和关节功能障碍等并发症。急性骸前滑囊炎囊壁薄，手法推拿治疗容易成功；而慢性滑囊炎患者中，有的发生时间已长达数年，手法推拿治疗较困难。2 ，固定方法急性期应适当休息，局部制动，以消除对滑囊的刺激。
3 ．中药内服中药治疗辨证应灵活达变，急性期多为实证，以利湿祛邪通络为主；慢性期多虚实相兼，以补肝脾肾，合以泻实。
癖血留滞证：可有明显外伤史，伤后膝关节肿胀疼痛明显，广泛癣斑，压痛较甚，膝关节活动受限，可触及如囊状物，们之有波动感。舌淡有癖斑，脉弦或涩。治宜消肿散痪止痛，方用活血祛痕汤。气虚湿阻证：损伤日久或反复长期劳损。关节局部呈局限性肿胀压痛，屈伸不利，疼痛肿胀呈反复性，每因劳累后加重，活动时关节可有粗糙摩擦音，面白无华，纳呆。舌淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉细无力或濡。治宜健脾益气利湿，佐以祛风散寒，方用健脾除湿汤加减。
湿热旺盛证：有感染病灶。关节红肿灼热，疼痛较剧，压痛，按之有波动感，可伴有发热、口渴。舌红苔黄，脉数。治宜清热解毒，活血止痛，方用仙方活命饮加活血化寮药物桃仁、红花、田三七等。4 ．外用药外伤性者，局部外敷消炎止痛药膏、双柏散、消炎散之类。感染性者可外敷如意金黄散。
5 ．非感染性的急慢性滑囊炎均可穿刺抽吸加压包扎，并可向滑囊中注入泼尼松龙12 . 5ml 加l ％盐酸普鲁卡因Znll ，可缓解临床症状。
6 ．针灸洽疗施术时令患者侧卧位，取患侧环跳、阳陵泉、足三里、阴陵泉、鹤顶、内外膝眼。针刺方法：针刺部位常规消毒后，用3 寸毫针针刺环跳、足三里、阴陵泉、阳陵泉，以得气为度（酸麻胀感），如果患者疼痛剧烈，表面皮肤红、热明显，可待缓解后再针刺鹤顶、内外膝眼，取此三穴手法宜和缓、深刺，足三里穴用捻转补法并针上加灸，其余穴位均采取捻转泻法，留针25 分钟。每7 天1 个疗程，两个疗程间可休息3 天。火针、拔罐、温灸也有较好疗效。感染性滑囊炎不宜针刺滑囊部位。7 ．对于慢性滑囊炎，久治不能好转者，在无手术禁忌证的情况下，可以进行手术切除，单纯切除滑囊后壁，保留前壁从而避免损伤滑囊表面的皮肤，效果良好，术后固定时间不宜过长。二、存在的问题及设想
应注意判断是否为感染性滑囊炎，若局部红肿，皮温增高，穿刺为脓性液体，或伴有全身症状，则为感染性滑囊炎。肢体应适当制动，局部可外敷如意金黄散，肌注敏感性强的抗生素。如已化脓，则应尽早切开排脓，并作引流。切口应选在滑囊的两侧。脓液可进行细菌培养及药敏试验。

第十二章膝部筋拐
（刘飞王宏）

_ _ ＿鬓临霹研释―

软租识报伤

翻粼料象朴黑轰遂