第十二章膝部筋伤
第一节殡骨软骨软化雇
骸骨软骨软化症又称骸骨软骨炎、骸骨软骨病、骸骨劳损等。是骸股关节软骨的一种退行性病变。它不仅有骸骨软骨面的退行性改变，同时又可伴有股骨滑车部软骨面的退变。是膝关节较常见的一种疾病，好发于中青年。骸骨是由股四头肌肌键骨化而形成的子骨，其下端由骸韧带固定于胫骨结节。它的内面大部分为软骨覆盖，与股骨两裸和裸间窝形成骸股关节。当膝伸直而股四头肌松弛时，骸下部与股骨裸间窝轻轻接触；当膝屈至90 “骸时，骸上部与股骨裸间窝接触；当全屈时，整个骸骨的关节面紧贴裸间窝。
一、研究现状
【 病因病理】
膝关节在长期伸屈活动中，骸股之间重复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。典型的例证如职业性长距离骑自行车的人，易患此病。其病理过程为外伤或过度负荷等使骸骨静脉回流障碍及骨内静脉癖积可导致骨内压升高，而骨内静脉痪积，红细胞含量增多，血氧张力下降，二氧化碳张力上升，血pH 值倾向酸性。这些使靛骨软骨因细胞的活动紊乱而基质生成异常，导致软骨萎缩、软化和纤维化。骨内高压是引起膝部疼痛的原因。
此外，各种原因引起的骸股关节顺列的生物力学关系紊乱，造成骼骨半脱位或侧倾，如高位或低位麟骨、以及膝内或外翻畸形、股四头肌内侧头力弱等，由于关节位置的改变，其异常应力作用于关节软骨，可促使关节软骨软化。其病理特点是初期骸股关节面的软骨水肿、软化，进而碎裂，逐渐发展则出现软骨面“蟹肉”样变；软骨逐渐脱落，软骨下骨质裸露、增生硬化，骸软骨边缘可形成骨刺，晚期软骨结构遭到完全破坏，无自身修复能力，形成骸股关节骨关节炎。此外，关节滑膜及骸韧带也可有不同程度的充血、渗出增加等变化。
中医认为麟骨软化症属于“劳损”、“伤筋”、“痹证”等病范畴。发病多为创伤、跌打损伤后气血虚弱，痪血阻滞，风寒湿邪侵袭所致或为年老体质虚弱，肝肾亏虚，气血不足，风寒湿邪乘虚而人为病。究其发病机制乃为肝肾亏虚，气血不足，风寒湿邪痹阻脉络，使软骨及周边筋、肌失去气血濡养而发病。
【 诊断】
1 ．临床表现起病缓慢，渐感膝部隐痛，患肤乏力，继则骸后疼痛，上下楼梯或蹲下站起时疼痛、受凉劳累后加重，休息后减轻，有“软腿”现象，严重者影响步行。
检查膝部无明显肿胀，骸骨两侧偏后部有压痛，按压骸骨时疼痛，推簇活动时有摩擦感，患者跪地时疼痛。膝的活动范围正常。检查者用拇、示二指将骸骨向远侧推压，嘱病人收缩股四头肌，可发生剧烈疼痛。膝可有畸形，如膝内、外翻和高、低位骸骨等。骸骨研磨试验阳性，伸膝抗阻力试验
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阳性，单腿下蹲试验阳性。晚期可见股四头肌萎缩。
检查患肢Q 角可证实骸股关系排列失常。方法为：仰卧，下肢伸直，取骼前上棘与骸骨中点联线，骸骨中点与胫骨结节联线，二线交角即为Q 角，正常值不超过15 " ，以上为骸骨半脱位。2 ．实验室和其他辅助检查x 线检查早期无病变可见，后期的侧位及切位片可见到骸骨边缘骨质增生，骸骨关节面粗糙不平，有囊性改变，软骨下骨硬化，殡股关节间隙变窄等改变。采用膝关节屈膝30 。一35 ”轴位的“肝骨结节定位”投照法，能清楚显示骸骨半脱位或倾斜，骸股适合角即CA 角（。。n 卿ence angle ）、LPA 角（leteral patello 侮mora ] aogle ) ，有助于早期诊断。
MRI 可较早显示骸骨软骨病损的程度、范闹、大小等，对骸骨软化症有较大的诊断价值。表现为早期：软骨内局灶性信号异常，或局限性增厚或变薄；晚期：软骨表面凹凸不平且呈锯齿样信号异常，软骨缺损，软骨下骨暴露或伴有骨质侵袭囊变及骨质增生。
l 治疗】
早期合理的治疗可望使病损的关节软骨面得到修复。
1 ．手法治疗
( l ）推法（一指禅）：患者仰卧，膝下垫薄枕，膝微屈，医者坐于患肢一侧，施术手乖腕，拇指按于骼键周围（即痛点）作垂直方向摆动推揉，时间为5 分钟，以局部出现酸胀发热感为宜。( 2 ）提骼捻揉法：撤下薄枕，医者一手掌托膝下，另一手五指分开，用指端将骸骨提起，做上下运动，同时用指端在所伤骸下软骨面揉捻顺压，时间为5 分钟。
( 3 ）辅助手法：点按血海，膝眼，梁丘、犊鼻、阳陵泉等穴，滚揉及拿捏股四头肌及小腿三头肌，时间为5 分钟。点揉血海穴，可使股内肌张力下降，骸骨向外移并趋于正常位置，对于股四头肌内侧头力弱，Q 角失常者效果较好。最后用擦法擦至局部透热结束治疗。
2 ．固定与练功疗法主要是限制引起疼痛的各种活动，如剧烈运动，过度屈膝、下跪、下蹲等。必要时可用拐辅助行走，但不可用石膏固定，因为关节软骨越失用，越易损伤。功能锻炼；① 蹲马步站桩法。病人背靠墙，两脚与肩同宽，脚尖略内收，膝慢慢下蹲，尽量蹲到接近90 " ，如蹲不到不要勉强，要因人而异，蹲到大腿酸痛、轻轻抖动为止。练功时间因人而异，以不增加病人症状为宜，每日2 、3 次。以后要逐渐增加时间，如觉疼痛加重，宜适当缩短练功时间。② 练习股四头肌收缩：每天做2 一3 遍，每遍50 一100 次，这样可以防止肌萎缩。通过功能锻炼可增强膝部周围软组织的强度，增强膝关节的稳定性，使骸股关节逐渐磨合适应，对本病的恢复起到很好的作用。与按摩治疗配合更能增强效果，有利于康复。
3 ．中药内服痰湿痹阻证：膝关节无力不适或疼痛，并日渐加重，疼痛部位不确切，上下楼梯、下蹲时疼痛加重，局部肿胀或浮骸试验阳性。伴体倦神疲，纳呆。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治宜燥湿化痰，活血通络，方用二陈汤加桑枝、地龙等活血通络之品。
肝肾亏虚证：膝软乏力，上下楼梯时明显或出现“软腿”或“假交锁征”，推挤骸骨有压痛，大腿肌肉萎缩。舌淡苔薄白，脉细无力。治宜补养肝肾，温经通络，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。4 ．中药熏洗川鸟209 ，草乌209 ，仲筋草钓g ，透骨草409 ，牛膝209 ，千年健2 鲍，刘寄奴209 ，海桐皮209 ，鸡血藤209 ，红花2 摊，川芍209 ，将上述中药组成放人容器内，水煎开至25 的ml ，将患膝放于容器口进行药物熏蒸、待药液温度降低后，用毛巾或纱布进行洗敷，每次20ml ，梅日3 次。5 ．玻璃酸钠注射先常规消毒膝部，从内侧膝眼刺人9 号长针头，确认在关节腔内，先注射50rnl 生理盐水进行关节冲洗，后抽出，再注入Zrrll 玻璃酸钠溶液，每周1 次，5 周为1 个疗程。玻璃酸钠是关节液主要成分，具有高分子量、高浓度等特点，能增强关节液的勃稠性和润滑性，缓冲外力对关节软骨的作用；它还作为软骨基质的成分之一，能促软骨的再生和愈合，改善滑液组织的炎症
第十弄幸膝哪筋拐
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第十二章膝都筋拐
反应，限制炎症介质及一些软骨基质降解酶的扩散。
6 ．小针刀疗法操作方法：患者仰卧，患膝伸直，碘配、乙醇常规皮肤消毒，于骸韧带内侧用1 ％利多卡因Zml 分别向骸骨内．L 缘及外上缘、骸韧带外侧局部麻醉。麻醉后取一小针刀自麻醉处进入皮下，右手持针刀，左乎拇、示、中指捏住骸骨并提起，小针刀穿过骸韧带，向骸骨外上缘提插、切割，注意勿铲骨面，彻底松解支持带及滑膜粘连。同法再松解骸骨内上缘，最后回抽小针刀至皮下，横行向外剥离骸下脂肪垫。剥离完毕后，抽出小针刀，用曲安缩松40Tng 分别向小针刀剥离处局部封闭，针眼处以创可贴外贴。注意操作过程的无菌及动作轻柔，针眼处保持干燥3 天，每周1 次，1 次为1 个疗程。
7 ．物理疗法采用红外线、超短波等局部透热，以及中药离子导入治疗，均有一定效果。也可通过选择性电刺激股四头肌内侧头使肌力增强，可缓解症状及矫治骸骨半脱位。
8 ．手术治疗人＿亡骸股关节置换的手术适应证：① 骸骨软化症晚期（班一W 期）慢性膝痛反复积液，经非手术治疗半年以上无效者。② x 线检查，cr 或MRI 显示：病变主要局限在麟股关节区，骸骨半脱位，间隙变窄，软骨面严重破坏，胫股关节面基本正常者。③ 年龄原则上限制在50 岁以_ L 。④ 患肢髓、踩关节正常，膝关节周围与全身无感染病灶者。
骸软骨软化症的手术治疗包括关节外及关节内手术。关节外手术主要是调整骸骨的位置，使半脱位的骸骨回到正常位置，可减低骸股关节接触压力，手术方法有外侧松解术、骸韧带转位术和胫骨结节前移术等。关节内手术包括骸软骨病灶环切，骸骨床钻孔，关节面切除和病变软骨刨削等。但其疗效难以肯定，如整个骸骨的关节软骨已被腐蚀，则须切除骸骨。
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二、存在的问题及设想
对骸软骨软化症的病情判断不易明确，会影响到治疗方法的选择。而膝关节镜诊察，不仅能发现病变，还可明确病处的广度和深度。膝关节镜下分期和治疗如下：
I 期：软骨变软，无弹性，表面粗糙；11 期：水泡形成，表面肿胀，龟裂；祖期：软骨表面溃疡呈蟹肉状；W 期：软骨缺损，软骨厂骨质暴露。
① I 一n 期，属早期或较轻病变，以非手术治疗为主。② n 一l 期，为软骨破坏加重、碎裂，多采用关节外手术法。③ m 一W 期，骸股软骨面部分或全层剥落，采用人工骸股关节表面置换。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
1 ．贾湘谦，陈艺新，赵滨，等．人工骸股关节表面置换术治疗晚期骸骨软化症．中国矫形外科杂志；2003 , l ] ( 6 ) :
2 . M , hant AC , Me , r RL , Jaaoobsen RH , et al . Roent 罗no 肛ap 杭。朋日y , 10 of patellofemoraJ oongrUence . J Bono Joiot ; 1974 , 56 ( A ) : 1391 一1398
4 瑙，白U 4 QLJ
第二节殡下脂肪垫损仿
骸下脂肪垫位于骸骨下面，骸韧带后面与关节囊之间，为一块钝性三角形的脂肪组织，充填于骸骨、麟韧带、胫骨骸前上缘及股骨裸下部，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。所谓脂肪垫伤筋
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是指脂肪垫受损后的充血肥厚甚或无菌性炎症及与周围组织粘连的疾患。多发生于运动员及膝关节运动较多者，女多于男。
一、研究现状
［病因病理］
本病好发于以体力劳动者及中老年人，因长期劳累过度造成经筋劳损，风湿热邪或风寒湿邪侵袭，筋脉痹阻，气血不畅，不通则痛。病初属实，久则多呈正虚邪实，虚实夹杂之候。外伤多为在运动或劳动中反复的膝关节挫、碰、扭伤引起。当骸F 脂肪垫过多或股四头肌张力降低时，伸膝时脂肪垫可被挤压于骸骨与股骨之间而造成损伤，反复损伤可使脂肪垫发生水肿、充血、肥厚、机化，继之出现退行性改变。也可由于因跌倒跪地或膝前方受到直接撞击时，造成骸韧带和脂肪垫的急性挫伤，而引起局部出血、肿胀，甚至关节积液，骸下脂肪垫亦随之出现纤维化、粘连、肥厚等改变。【诊断】
1 ．临床表现患者自觉膝前下方疼痛，疼痛位于骸韧带上端后方及其两侧，有时可向后放射至胭窝并有酸痛无力感，下楼梯痛。若股四头肌收缩，拉紧骸韧带，则压痛减轻。骸韧带两旁及骸骨下1 / 2 处两侧均有压痛，骼韧带及两侧肿胀、膨隆，偶有皮温增加或有少量积液，膝关节屈或伸至最后1 。”、200 时困难并产生疼痛。往往劳累后症状加重，一般不影响关节活动。
膝过伸试验阳性：患者平卧，膝关节伸直平放，术者手按伤肢跺部，另手按压膝部，使膝关节过伸，骸下脂肪处有疼痛。
骼键松弛压痛试验阳性：患者平卧，膝伸直，术者一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌（骸键松弛），逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌（即骸腿紧张），重复以土作法，且压力相等，出现疼痛减轻者，为骸睦松弛试验阳性。
2 ．实验室和其他辅助检查X 线检查，一般为阴性，有时可见骸下脂肪垫三角阴影模糊或密度高，或形态增大，有时可见钙化点。
【 鉴别诊断］
应注意与骸骨软骨软化症鉴别。骸骨软骨软化症，按压骸骨时疼痛加重，膝关节半蹲试验阳性可以区别。
【 治疗】
1 ．手法治疗点穴法：患者仰卧位，患肢膝关节微屈，其下垫枕或沙袋。医者先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，使局部有酸、胀感。
揉滚法：以术者的手掌根部对骸韧带处进行按揉，用力从轻到重。然后用小鱼际肌在骸韧带及小腿及大腿的肌肉上反复推滚〔 〕
推挤法：去枕垫使患肢伸直，术者用手掌推按麟骨向下，使骼骨下极翘起，用另一手中、示指指腹尽力插人并往后上方推挤骸骨下缘脂肪垫，由轻渐重持续1 一2 分钟，再用小鱼际轻揉膝部。松解法：嘱患者主动屈伸膝关节数次，而后是使足背屈，术者一手握足躁部，一手按压膝部，在骸膝关节屈曲至极度时，突然做顿挫弹压动作1 一2 次，此时患者多诉有撕裂样阵痛。再使患肢小腿反复内外旋几次后，慢慢伸直，休息5 一10 分钟即告术毕。手法轻重适宜，须在患者能够耐受的情况下施行。
2 ．固定与练功疗法急性损伤可适当地制动膝关节。治疗期间，患者每天做股四头肌自主收缩锻炼，每天2 一3 次，女患者则建议穿半高跟鞋以防膝反张，应避免膝关节作过伸动作和锻炼。
第十吞章膝部筋份
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临霹研究
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第十共章膝娜筋擂
3 ．中药内服血痕气滞证：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下疲斑，双膝眼压痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。治宜活血散结，消肿止痛，方用桃红四物汤加牛膝、白术、防己等。
肝肾亏损证：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀隆起。苔薄白，脉缓滑。治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。
湿热蕴积型：膝关节胀痛，红肿，足膝疹软无力，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉滑。治宜清热燥湿，方用宣痹汤加减。
4 ．封闭疗法局部注射泼尼松龙25ml 加l ％普鲁卡因5 一10 间。
5 针刀疗法患者仰卧，患膝屈曲约130 “位，局部常规消毒铺巾，严格无菌操作。以膝外侧距骸韧带外缘处约0 . SCm 为进刀点，选用3 号小针刀，刀口线与殡韧带纵轴平行，顺着骸韧带与骸下脂肪垫之间进刀，深度到达骸韧带的另一侧内缘即可。如遇有麻电感或剧痛感，立刻变换位置。先行由下至上的纵行切割与通透剥离，直至骸尖粗面下方，如遇硬紧感时可多切几刀。而后再行向下剥离至胫骨结节，出刀压迫上血片刻，创可贴敷盖切口。
6 ．当使用上述治疗无效者，可用手术切除肥厚的脂肪垫，效果良好。
二、存在的问题及设想
针刀治疗时有的医者在骸骨前缘与胫骨粗隆之间的痛点上进针刀，针刀穿透骸韧带最厚部分，目．对骸韧带的完整及功能有一定损伤。采取旁路进刀的松解术，无此弊端，可减轻术后疼痛，且剥离1 舒松解面积大，疗效优于正中路进刀。但值得注意的是，必须在骸韧带与脂肪垫之间进刀，刀锋不可超过骸韧带的内侧缘。术中如有麻电感或剧痛感出现，即稍微变换刀口方向及深度，以防止刺伤血管及隐神经。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
齐振熙．小针刀内外手法治疗靛下脂肪垫损伤例临床观察．中国临床康复，2 ( X ) 2 , 6 ( 2 ) : 269
第三节膝关节半月板报仿
半月板为位于股骨骸与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内外裸的边缘，因边缘较厚而中央部较薄，故能加深胫骨骸的凹度，以适应股骨裸的凸度，使膝关节稳定。半月板可分为内侧半月板与外侧半月板两部分，内侧较大，弯如新月形，前后长，左右窄，其后半部与内侧副韧带相连，故后半部固定；外侧半月板稍小，似“0 ”形，前后角距离较近，不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度比内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。半月板具有缓冲作用和稳定膝关节的功能。
一般情况下，半月板是紧贴胫骨平台的关节面上，膝关节在运动的过程中是不移动的，只有在膝关节屈曲1 巧。位时，关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故在此体位时容易造成半月板的损伤。
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一、研究现状
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［病因病理］
膝关节在半屈曲位做强力外翻或内翻，内旋或外旋，半月板上面粘住股胃· 裸部随之活动，下面与股骨平台之间形成旋转摩擦剪力。若动作突然，力量很大，关节面之间对半月板的压力亦加大，当旋转碾挫力超过了半月板所能允许的活动范围时，即可引起半月板的损伤。如篮球运动员的转身跳跃，铁饼运动员的旋转动作，都是在瞬间完成，具有强大的爆发力。某些长期蹲位工作的人，可劳损致伤，使半月板的后角破损。
半月板损伤有边缘性破裂、中心型纵形破裂，有如“桶柄式”破裂，其破裂可套住股骨裸发生“交锁”。此外，尚有前角及后角撕脱或瓣状破裂，其根部以蒂相连，游离于关节间隙。横形破裂多见于半月板中央部，但不易发生交锁。
半月板的血液供应局限在半月板边缘约占半月板宽度的巧％一20 ％的区域内，血运区损伤易愈合。占半月板游离缘侧宽75 ％一85 ％的区域为非血运区，在无血运状态下，其营养来自关节液和（或）边缘血运的渗透。正常膝关节内，关节液的基本成分为血浆渗出液，并有脱落于滑液内的滑膜细胞，因此半月板无血运区能存活，但无血运区的单独损伤却难以自行愈合。
【 诊断】
1 ．临床表现患者多有膝关节突然旋转，或跳跃落地时扭伤史，或有多次膝关节扭伤肿痛史。患者一般主诉关节一侧痛或后方痛，位置较固定。股四头肌力减弱，膝关节控制乏力，上下楼梯时发生突然伸直障碍，经别人或自己将患肢旋转摇摆后，突然弹响即可恢复。体征可见股四头肌萎缩，关节间隙压痛，压痛点较局限固定。膝关节过伸过屈试验可引起疼痛。
半月板弹响试验（麦氏征）：此征可决定半月板破裂的诊断，确定部位和侧别。病人仰卧位，屈膝到最大限度。术者一手放于患膝前侧，另一手持足跟外旋足部内收小腿，作伸屈膝活动，如有弹响则为内侧半月板破裂的指征。反之，内旋其足部，外展小腿，同样地伸屈其膝关节，如有弹响，则为外侧半月板破裂。膝全部屈曲时发生弹响可考虑为后角破裂，900 屈曲时，为中央破裂，至于前角破裂原则上应显于膝伸直位，但麦氏认为此法只能测出后角与中央破裂，对前角破裂不能测定。膝关节旋转提拉或旋转挤压试验：病人俯卧位，术者将自己的膝关节前部压于病人大腿的后部，两手持足部向上提拉膝关节，并向外或内侧旋转，加发生疼痛表示韧带扭伤。反之，双手持患侧足跟及足踌向下挤压膝关节，再向外或内侧旋转，同时屈到最大限度再继续伸直，如发牛痛病，则证实内侧或外侧平月板破裂，并依疼痛发生时的角度确定破裂所在部位。屈曲最大限度时疼痛，怀疑为后角破裂，90 “时为中央破裂，伸直时为前角破裂。
2 ．实验室和其他辅助检查
( l ) X 线照片对半月板损伤诊断意义不大，但可排除其他疾病，故仍不失为常规检查的方法之一。
( 2 ）膝关节镜检查：对关节内结构可提供直观形象，是迄今最精确的诊断手段，可避免漏诊。镜下治疗创伤小、恢复快，并可同时进行半月板缝合、部分或全部切除手术治疗，并可处理其他病变。但不能以它来完全代替其他检查。对半月板损伤，只有在临床上高度怀疑而经体检、X 线造影均无法肯定或排除，或体检与X 线造影有矛盾，或不能肯定何侧半月板损伤以及半月板切除术后长期原因不明疼痛．或遗留其他症状时，才需要关节镜检。
( 3 ）半月板撕裂的CT 表现有：① 半月板内裂隙，呈低密度，边界清楚，可横形、纵形；② 半月板局限性低密度，外轮廓模糊；③ 整个半月板体积增大，密度不均降低，轮廓毛糙；④ 撕裂的半月板碎
第十共章膝都筋仿
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硅平十二章
膝都筋侈
块移位；⑤ 正常较大的内侧半月板后角变窄小；⑥ 内侧半月板中部与内侧副韧带间分离；⑦ 膝关节充气造影后cT 扫描，半月板损伤区可见纵行、横行或多发性泡状充气征。间接表现有：① 损伤的半月板周围软组织肿胀；② 膝关节滑膜增厚，与健侧对照较易判断；③ 关节囊内积液，常为少量。cT 对无明显移位的撕裂和水平方向的半月板撕裂多不能显示，其假阳性的产生则主要发生于内侧半月板。
( 4 ) B 超半月板损伤的诊断准确率在80 ％一90 % ，与CT 相比并无劣势，费用低廉、无创伤、无放射损伤且即时成像、可重复性强，具有常规检查所应具有的特点，’直于作为常规检查应用。但对于不同类型的半月板损伤，意见不一。总体上水平裂与放射状裂诊断准确率较低，纵裂、桶柄样与瓣状裂较高，在合井关节积液或半月板囊肿时，B 超的图像显示更加清晰，准确率也可随之上升。( 5 ) MR ］以其高清晰度、高分辨率、多参数成像、任意方位扫描等特点能够清晰显示膝关节半月板的解剖结构，比X 线和CT 更能早期和准确地发现病变，判断伤情并进行分级，还能发现多种并发症，可为临床医师诊断和确定手术治疗指征提供较可信依据。膝关节半月板损伤的MRI 影像可分为三度。王度半月板内有点状信号改变，提示半月板软骨细胞缺少，软骨出现变性。11 度半月板内线状信号改变未达到关节而，提示半月板软骨出现变性但无裂痕。111 度线状信号改变达到关节面，提示半月板纤维软骨分离达到关节面。
【 治疗】
1 ．手法治疗首先在患肢血海、梁氏、犊鼻、足七里、阴陵泉、阳陵泉、委中、委阳、承山、膝阳关、风市及阿是穴点按约5 分钟，再以滚揉、拿捏、弹拨、推压、叩击等手法对股四头肌（尤其是内、外侧束），胭绳肌、股三头肌、骼胫束等膝关节周围肌肉及韧带广泛轻柔推拿约10 分钟，然后患者仰卧位、术者一手握患者躁部，一手扶患者膝关节，用“摇檐法”内外旋转轻伸屈患膝10 一巧次，摇法宜轻宜缓宜连贯用力，切．总用暴力。之后患膝屈曲70 。置于床上，术者双手扶患膝，施以“晃”法5 一6 次，最后主动屈伸膝关节数次结束手法。手法推拿的口的是松解粘连，调整胫股关节间隙，解除局部关节面的摩擦，减轻关节间的压力．减轻了对半月板的不良刺激，提高肌肉耐力和韧带韧性，改善肌萎缩，改善局部血液循环，增加关节稳定性，达到筋舒结散，肿消止痛，滑利关节的效果。
对膝关节交锁的患者亦可采用屈伸手法解除交锁。患者仰卧，屈膝屈靛如”，一助手握持股骨下端，术者握持跺部，二人相对牵引，术者可内外旋转小腿几次，然后使小腿尽景屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。
2 ．固定与练功方法半月板后角损伤，可用夹板或石膏固定时，应在膝关节略呈屈曲状固定；前角损伤，可在膝关节伸氏位固定；中部损伤，固定于膝关节于170 ，休息位，这样有利于半月板损伤部位得到修复，并且利于恢复正常活动功能。固定时间3 、4 周。
损伤早期关节内外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼难度不大，因此及早活动功能恢复较快。早期功能锻炼：做股四头肌静力收缩运动，随着功能的恢复可做空中蹬腿运动，扶木下蹲运动，骑固定自行车练习。功能锻炼应掌握循序渐进的原则，以免发生不应有的损伤。3 ，中药内服血痕气滞证：膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚〔 ）舌暗红，脉弦或细涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤或舒筋活血汤。痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖苔腻，脉滑。治宜温化痰湿，方用二陈汤之类。
肝肾亏损证：无明显的外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌红或淡，少苔，脉细或细致。治宜补益肝肾，方用补肾壮筋汤或健步虎潜丸。
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临路研究
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4 ．外用药早期局部痕肿者可外敷只色敷药、消炎散之类。局部红肿者，可敷以清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝。
5 ．关节腔注射玻璃酸钠治疗患者取仰卧位，膝关节伸直，局部皮肤用碘酒及乙醇消毒，进针点选择簇骨外侧上缘，用2 ％利多卡因Zml 行局部麻醉，选用9 号针头穿刺进人关节腔，如有关节积液，尽量抽出。然后注人玻璃酸钠注射液Zml ，活动膝关节使药液分布均匀，每周1 次，连续5 周为一疗程。
其作用机制为：① 弹性减震作用，翻性润滑作用。② 可在软骨表面形成保护膜，防止软骨进一步破坏。③ 可与糖蛋白形成聚合体组成软骨基质，修复创面。④ 可与某些疼痛介质结合，抑制炎症、缓解疼痛。类似的物质有透明质酸、纤维蛋白凝胶、纤维蛋白凝块等。
6 ，手术治疗经非手术疗法无效的半月板损伤应尽量早期手术治疗。治疗的方法包括半月板修补和半月板部分或全部切除术。修补术适用于半月板边缘撕裂。对切除术的选择目前认为应该尽可能多保留正常半月板组织，因为已证明半月板完全切除术将导致进行性退变的发生率增加。半月板部分切除成形术的病人，早期行走时部分病人仍有轻度的弹响或交锁现象，这可能是切除后保留的“半月板”其内缘修整不够平滑．切缘斜面厚薄不均，形成“阶梯”所致，但病人通过半年至一年的磨合，症状逐渐消失。如果损伤较重，造成膝关节明显的功能紊乱，则应考虑膝关节半月板的全切除。半月板撕裂表现复杂，结合Mm 及CT 正确判断半月板撕裂的部位、形态、类型对于临床手术方案的制定非常重要。
术后止血要彻底，并要作石膏托固定。术后一周指导进行股四头肌锻炼。肢体肿胀者可服用三妙丸、五皮饮，以促进肿胀消退。若关节内有积液可穿刺抽吸之后加压包扎。一般应于术后3 周扶拐不负重行走。局部配合理疗，中药外洗。
二、存在的问题及设想
第十二章膝都筋拐
半月板损伤非手术还是手术疗法的选择，应综合临床症状、体征及B 超、CT 、MHI 检查的结果全面考虑，一般认为可以非手术治疗的是半月板的部分层状撕裂以及短而垂直或斜形的全层撕裂，还有短的放射状撕裂（< smm ) ，距半月板边缘3mm 以内的垂直纵向撕裂伤，这类半月板损伤，给予非手术治疗，即可消除临床症状，恢复其生理功能。由于儿童半月板血运丰富，易干生长，对儿童半月板损伤，应尽早发现，在治疗中，宜先行固定等非手术治疗，若治疗不理想才考虑手术。交锁性膝关节病变约占整个膝关节病变的ro % ，最常见的交锁原因是半月板损伤，另外还有关节内游离体、滑膜病变等，掌握交锁特点有助于正确诊断：① 半月板损伤引起的交锁，多可自行解锁，交锁常常发生在活动时，如运动或行走过程中，而巨多发生在伸直活动中，可反复发作，检查发现关节间隙压痛，结合其他检查半月板损伤的体征一般可以做出正确诊断。如有典型的损伤病史，即膝关节过屈位扭转，更有助于诊断。② 膝关节内的游离体引起的交锁，多在膝关节接近伸直时发生，多能自行解锁，多反复发作，检查时可以摸到游离体并有局部压痛。游离体可以是软骨性，也可以是骨性。形成原因有滑膜软骨瘤病、剥脱性骨软骨炎、骨关节炎及创伤等。③ 滑膜病变引起的膝关节交锁，其病变的部位决定其交锁的发生位置，在前方伸直位交锁，反之，屈曲位交锁，此种类型的交锁多能自行解锁。
关于中药促进动物半月板损伤修复机制，胡声宇等从病理组织学的角度对进行了探索，认为半月板软骨及半月板表面软骨膜细胞在外界药物（中药）的影响下，可以通过内加生长形式，达到伤口愈合，甚至在半月板内缘（无血运区）也发现有愈合现象，这与刘晋才等报告的微电流刺激半月板无血运区，组织学观察出现愈合现象相一致。说明半月板组织，包括传统观点认为没有自身修复
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第十共章膝部筋伟
能力的半月板内缘无血运区的组织细胞，并非惰性细胞，它们具备潜在的再生能力，其有效刺激因素可诱导软骨细胞分化、增殖，加速胶原和基质合成，从而促进损伤修复，不过这种修复行为不完全．达不到愈合要求。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
1 ．胡旺阳，龚磊．关节腔注射玻璃酸钠治疗半月板损伤l 临床观察．中国生化药物杂志，2 佣2 , 23 ( 4 ) : 202 一203 2 ．玩恤ven KE 。D 枕ioion 一M 山嗯F 舵t 毗In 触Trealmeold Me 滋脱以。抉纽姗，Clino 而oPi , 19 女I , 252 : 49 · 54 3 ．尚希福，朱六龙，戴勉戎，交锁性膝关节疾病的临床诊断．中国矫形外科杂志，2002 , 9 ( 3 ) : 231 4 ．胡声宇，邑克文，张鸿民，等，中药治疗损伤半月板的动物实验观察（一》 ．中国运动医学杂志，1987 , 6 : 97 一100
第。节膝关节侧别韧带报侈
膝关节的内侧及外侧各有坚强的副韧带附着，是膝关节组织的主要支柱。内（胫）侧副韧带起于股骨内侧结节，止于胫骨内裸的侧面，其浅层是一条上窄下宽呈扇形坚韧的宽带，深层是关节囊的增厚部分，与内侧半月板相连。其前缘与股四头肌扩张部分和殡韧带相接，后缘与关节囊相连。它的主要作用是防止膝外翻，同时还具有限制膝关节外旋的作用。外（排）侧副韧带起于股骨的外侧结节，止于麟骨小头，呈条索状，韧带与外侧半月板之间有肌健和滑液囊相隔，其主要作用是防止膝内翻。
膝关节侧副韧带损伤，有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤较常见。若与交叉韧带损伤和半月板损伤同时发生时，则称为膝关节损伤三联症。
189
一、研究现状
【 病因病理】
膝关节侧副韧带是稳定膝关节的重要结构，当膝关节完全屈曲或完全伸直时，韧带部分或全部处于紧张状态，比较稳定，膝关节无侧向和旋转运动，韧带不易受到损伤；当膝关节处于半屈曲位时，全部韧带迟缓，关节不稳，有轻度的内收、外展和旋转活动，韧带易受损伤。
因此该病多发生于体力劳动及体育运动。有小腿急骤外展或内收的外伤史。当膝关节轻度屈曲时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度的外翻动作时，可使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带发生扭伤或断裂。如为强大的旋转暴力，则易合并内侧半月板或前交叉韧带的损伤，其病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全断裂。
在少见的情况下外力迫使膝关节过度内收，可发生外侧副韧带的损伤或断裂。若暴力强大，损伤严重可伴有关节囊的撕裂，胭绳肌及肺总神经的损伤。
［诊断l
1 ．临床表现膝关节侧副韧带损伤后，膝关节功能障碍，呈半屈曲位，主动、被动活动都不能伸直或屈曲，局部肿胀疼痛，皮下痰血，继而出现广泛性的膝及膝下部位的痪斑，压痛明显。内侧损伤时，压痛点在股骨内上裸；外侧损伤时，压痛点在排骨小头或股骨外上裸。若侧副韧带破裂可在破裂处触及一裂隙。陈旧性者在损伤部可触及条索或结节。若合并半月板损伤，膝出现交锁痛。如
第十共章膝部筋伟
能力的半月板内缘无血运区的组织细胞，并非惰性细胞，它们具备潜在的再生能力，其有效刺激因素可诱导软骨细胞分化、增殖，加速胶原和基质合成，从而促进损伤修复，不过这种修复行为不完全．达不到愈合要求。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
1 ．胡旺阳，龚磊．关节腔注射玻璃酸钠治疗半月板损伤l 临床观察．中国生化药物杂志，2 佣2 , 23 ( 4 ) : 202 一203 2 ．玩恤ven KE 。D 枕ioion 一M 山嗯F 舵t 毗In 触Trealmeold Me 滋脱以。抉纽姗，Clino 而oPi , 19 女I , 252 : 49 · 54 3 ．尚希福，朱六龙，戴勉戎，交锁性膝关节疾病的临床诊断．中国矫形外科杂志，2002 , 9 ( 3 ) : 231 4 ．胡声宇，邑克文，张鸿民，等，中药治疗损伤半月板的动物实验观察（一》 ．中国运动医学杂志，1987 , 6 : 97 一100
第。节膝关节侧别韧带报侈
膝关节的内侧及外侧各有坚强的副韧带附着，是膝关节组织的主要支柱。内（胫）侧副韧带起于股骨内侧结节，止于胫骨内裸的侧面，其浅层是一条上窄下宽呈扇形坚韧的宽带，深层是关节囊的增厚部分，与内侧半月板相连。其前缘与股四头肌扩张部分和殡韧带相接，后缘与关节囊相连。它的主要作用是防止膝外翻，同时还具有限制膝关节外旋的作用。外（排）侧副韧带起于股骨的外侧结节，止于麟骨小头，呈条索状，韧带与外侧半月板之间有肌健和滑液囊相隔，其主要作用是防止膝内翻。
膝关节侧副韧带损伤，有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤较常见。若与交叉韧带损伤和半月板损伤同时发生时，则称为膝关节损伤三联症。
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一、研究现状
【 病因病理】
膝关节侧副韧带是稳定膝关节的重要结构，当膝关节完全屈曲或完全伸直时，韧带部分或全部处于紧张状态，比较稳定，膝关节无侧向和旋转运动，韧带不易受到损伤；当膝关节处于半屈曲位时，全部韧带迟缓，关节不稳，有轻度的内收、外展和旋转活动，韧带易受损伤。
因此该病多发生于体力劳动及体育运动。有小腿急骤外展或内收的外伤史。当膝关节轻度屈曲时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度的外翻动作时，可使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带发生扭伤或断裂。如为强大的旋转暴力，则易合并内侧半月板或前交叉韧带的损伤，其病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全断裂。
在少见的情况下外力迫使膝关节过度内收，可发生外侧副韧带的损伤或断裂。若暴力强大，损伤严重可伴有关节囊的撕裂，胭绳肌及肺总神经的损伤。
［诊断l
1 ．临床表现膝关节侧副韧带损伤后，膝关节功能障碍，呈半屈曲位，主动、被动活动都不能伸直或屈曲，局部肿胀疼痛，皮下痰血，继而出现广泛性的膝及膝下部位的痪斑，压痛明显。内侧损伤时，压痛点在股骨内上裸；外侧损伤时，压痛点在排骨小头或股骨外上裸。若侧副韧带破裂可在破裂处触及一裂隙。陈旧性者在损伤部可触及条索或结节。若合并半月板损伤，膝出现交锁痛。如
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临露研究
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合并半月板和前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折伤，则膝部严重损伤。亦即是“膝关节损伤三联症”。膝关节侧向试验检查有重要意义。一般外侧副韧带损伪不合并外侧半月板损伤，而易合并排总神经损伤、临床可见足下垂及小腿外下侧及足背皮肤外侧感觉障碍。
2 ．实验室和其他辅助检查
( 1 ) x 线摄片检查：患膝的内侧（或外侧）在局麻后置双关节于外翻（或内翻）位，做x 线正位摄片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽，若有骨折撕脱者可见有骨碎片。
( 2 ) MRI 检查：侧副韧带损伤的MRI 表现为韧带之间有横断的无回声裂隙和韧带断端粗而不规则，信号升高，并存在血肿，损伤一侧的厚度增加。MRI 具有无创性，它不仅能显示膝关节解剖结构，而且能客观显示韧带损伤情况及合并症的程度和范围，可用于手术探查前，对估价患者预后及对临床制定正确的治疗方案有重要的参考价值。
【 治疗1
1 ．手法治疗能够化彼通络、整形复位、剥离粘连、消肿止痛。治疗时要根据伤情的变化和发展，合理地运用按摩手法。新鲜损伤肿痛明显者手法宜轻，日后随着肿胀的消退，手法可逐渐加重。切忌乱揉乱搓，以免加重损伤程度，影响损伤的康复。
患者仰卧或坐位，医者位于患膝同侧。首先在患处轻揉摩按以减轻疼痛，活血散疲；接着在患膝周围相关穴位如风市、鹤顶、血海、内外膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、绝骨、昆仑等，由轻渐重给予点按，使局部有酸胀感；然后用分筋手法（以弹筋和分拨为主）松解韧带与周围组织（即膝关节内侧支持带、胫骨内侧、股骨内侧）的粘连而达疏通畅达，粘连解开；再用拍法与平推法交替进行以散痰镇痛，温热透里，激活气血循环而增强损伤组织的修复；最后被动屈伸旋转膝关节，以松解粘连，恢复功能〔 1
2 ．针刀疗法应用小针刀进行治疗，可以有效的松解粘连，剥离瘫痕，促进局部血循环增加，使炎性、致痛物质和其他有害代谢产物随重建的血运而消失，从而起到缓解疼痛的目的。患处常规消毒，将针刀与韧带纵轴平行垂直加压分离刺人，当刀口接触到结节物或骨面时开始剥离。如果在韧带附着点时，用纵行疏通剥离法；不在附着点用横行铲剥法，避免将韧带从骨面上铲下。出刀后用消毒药棉压少J 孔片刻以止血，最后用消毒纱布贴于伤口以防感染。若5 天不愈，冉做1 次。一般2 一3 次可愈。
3 ．固定方法先将膝关节内血肿抽吸干净，用弹性绷带包扎之，再以石膏托固定膝关节于功能位4 一5 周，解除后进行功能锻炼。
4 ．练功疗法损伤轻者在第2 天后鼓励患者作股四头肌的功能锻炼，以防止肌肉萎缩和软组织粘连。膝关节的功能锻炼对于消除关节积液有好处。后期或手术后膝关节功能未完全恢复者，可作膝关节伸屈运动及肌力锻炼，如体疗的蹬车，或各种导引的功能疗法。
5 ．中药内服癖血阻络证：伤后肿胀严重，剧烈疼痛，皮下癖斑，关节松弛，屈伸障碍。舌暗癖斑，脉弦或涩。治宜活血化癖，消肿止痛，方用桃红四物汤加牛膝、桑枝之类。
筋脉失养证：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡无苔，脉细。治宜养血壮筋，方用壮筋养血汤加减。
湿阻筋络证：伤后日久，肿胀反复，时轻时重，酸楚胀痛，或见筋脉筋结，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦或滑。治宜除湿通络，方用羌活胜湿汤之类。
6 ．外用药局部痕肿者，可外敷消痪止痛药膏或二色敷药。伤后日久者，局部用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处，洗后贴宝珍膏。
7 ．手术疗法若出现内或外侧副韧带断裂者，应进行手术治疗。新鲜内、外侧剖韧带损伤的
第十二章膝部筋伶
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第十二章膝那筋拐
手术，若在l 卜点断裂或撕脱者以凿骨隧道或骨片固定方法修复，中间部断裂采用对端或重叠缝合法。陈旧性内侧副韧带断裂可选用股薄肌键、半脏肌重建术或鹅臆移位术。外侧副韧带损伤多用韧带紧缩术或器胫束转移术。术后用石膏托将膝关节固定于屈曲30 “位4 一6 周。外固定中加强股四头肌收缩锻炼，去除石膏后积极进行膝关节康复训练，对于膝关节功能的恢复至关重要。
二、存在的问题及设想
侧副韧带损伤完全性和不完全性断裂的判断很重要，关系到治疗方法的选择，影响预后疗效。可拍双侧X 线片，对比判断，方法如下：
1 ．体位患者仰卧，双膝伸直并拢，于膝上方以绷带缚紧双腿，冉于两踩间垫以沙袋使两小腿尽可能外翻疼痛剧烈者可局麻后行检。
2 ．测量方法双膝均通过股骨两裸关节面画切线，在两骸关节面上各成一切点，分别测量两切点至相对应的胫骨平台的垂直距离，即为膝内、外侧关节间隙的宽度（线图）。然后计算出健侧和患侧膝关节的内、外间隙差及两侧膝关节的内侧间隙差。
3 . X 线诊断与鉴别诊断① 当健侧内、外间隙差）3mm ，如果患侧内、外间隙差＜7 . smm ，两内侧问隙差＜soln 时，为膝内侧副韧带不完全断裂。② 不论健侧内、外间隙差多大，只要患侧内、外间隙差＞7 . smm 或（和）两内侧间隙差＞snlm 时，为内侧副韧带完全断裂。③ 当患侧内、外间隙差= 7 . sm 。或两内侧间隙差＝smm 时，如果健侧内、外间隙差＞3 。。，为内侧副韧带不完全断裂；< 3mm ，为完全断裂。④ 如果健侧内、外间隙差＜3m 。，而患侧内、外间隙差＜7 . Slnm ，两内侧间隙差< 5 mrn 时，说明摄片时所加外翻力不足，没有判定意义，应当重新摄片。
同时应结合临床检查，若较多韧带组织断裂，关节的软组织反应较大，稳定性受影响，出现小腿外展松动，即使X 线为不完全性断裂，亦应按完全性断裂处理。
治疗上不完全性断裂多予非手术治疗，石膏固定，同时作股四头肌等张收缩，利于促进血液循环，消肿，预防或减少股四头肌萎缩，拆除石膏后，加强功能锻炼；完全性断裂多主张手术修补。
I 夕I
（王宏蒋鸣福）
参考文献
匡楚龙，胡爱东．膝关节内侧副韧带损伤的X 线诊断．临床放射学杂志，1996 , 15 ( 5 ) : 318
第五节膝关节交叉初带报仿
膝交叉韧带位于膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。前十字韧带起于胫骨躲间隆凸前方偏外凹陷处及外侧半月板前角，向后上外方成60 。角斜行，止于股骨外裸内侧面之后部。经实验证明前十字韧带可以限制胫骨前移、膝关节过伸及内、外旋和内、外翻活动。后十字韧带起于胫骨裸间隆凸的后方，向前上内方成70 。一800 角，斜行止于股骨内裸的外侧面。其可以限制胫骨上段后移及膝关节过伸、旋转、侧方活动。后十字韧带的强度为前十字韧带的2 倍。交叉韧带对稳定膝关节有重要的作用。
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毅租识报份
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临露研究
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一、研究现状
【 病因病理】
交叉韧带位置深在，非强大的暴力不易引起交叉韧带的损伤或断裂。一般单纯的膝交叉韧带损伤少见，多伴有撕脱骨折飞侧副韧带及半月板、关节囊的损伤。
前十字韧带断裂多为屈膝位使胫骨前移暴力的结果，屈膝位使胫骨外旋外展或内旋内收的暴力也可以引起，但一般先有胫侧或排侧副韧带的损伤。
后十字韧带屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，使小腿上段突然后移，引起后十字韧带断裂；膝过伸暴力首先导致后十字韧带断裂，若暴力继续使膝过伸，继而前十字韧带也遭损伤。损伤的病理类型：① 韧带实体部完全断裂：表现为韧带纤维与滑膜一同撕裂，断端多呈条束状，韧带纤维松散于裸间，伤后时间稍长者断端可挛缩成团状。此种损伤多发牛在韧带的中段最为多见。② 滑膜内断裂：这种情况较少见。此型损伤与前一种类型损伤相比，亦为韧带实质部断裂，但关节镜下不易直接见到，需根据滑膜的病损间接判定。仔细检查可发现韧带张力明显减弱、松弛，并可通过滑膜损伤处用探钩将韧带断端纤维钩出，继而显露断端明确诊断。③ 附丽点处撕脱：可表现为由股骨外裸侧的上止点撕脱或山胫骨侧下止点撕脱。附丽点处撕脱可合并撕脱骨折，此时可借助X 线片明确诊断。④ 部分断裂：实体部、滑膜内断裂或附丽点处部分撕脱。
【 诊断】
l ‘临床表现强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，膝部疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下换斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍，呈半屈曲状态。
屈膝90 。后检查抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。必要时需在麻醉下进一步检查。
检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对后十字韧带断裂，检查者双乎缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm 处，可见胫骨上段向后滑移，骸下段明显塌陷。对前十字韧带断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm 处，可见股骨下段向后滑移，骸上段塌陷。每例应在膝上、F 各抬高检查· 次，双侧对比即可判明。
2 ．实验室和其他辅助检查
川x 线检查；示膝关节间隙增宽．交叉韧带胫骨裸间窝、股骨裸附丽点可见撕脱骨折，对可疑病例，可用股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝9 少做前、后抽屉试验，照膝侧位X 线片，进行测量。从股骨骸的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5 ～以上，是为阳性。前段长者为前交叉韧带撕裂，后段长者为后交叉韧带损伤。
( 2 ) CT 扫描对膝关节前后交叉韧带起止点处的撕脱性骨折及实质部断裂均可以做出明确诊断。因此，在膝关节损伤的急性期，因关节血肿、疼痛、保护性肌肉痉挛而难以通过体检、x 线检查作不出正确诊断时，CT 扫描应为首选的检查项目。
( 3 ) MRI 诊断急性完全性交叉韧带撕裂的准确性均较高，对于慢性或部分性撕裂，其诊断准确性相对较低。交叉韧带完全性撕裂的MRI 表现为全部或部分韧带的不连续，韧带有不同程度增粗，边缘不规则或呈波浪状，并在韧带内出现局限性或弥漫性的信号增高。合并外侧胫骨平台塌陷骨折、胫骨撕脱骨折、股骨外侧裸粉碎性骨折、骨挫伤，半月板、侧副韧带的撕裂。至慢性期，由于出血、水肿已消退，同时由于纤维瘫痕的桥接有时可与正常的韧带相似，或仅表现为韧带轮廓、走行的异常，如韧带的增粗不规则、成角等，而韧带信号常无异常。
第十二章膝部筋擂
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救租织报伤
临霹研究
扰麒巍篇叔笼巍氮
第十异幸膝部筋诱
( 4 ）膝关节镜检查，创伤小，诊断明确，可观察损伤部位、程度，能发现合并损伤及时处理，并可在镜下修复一与重建韧带，感染机会少和对伸膝装置损伤小，对早期稳定膝关节有重要的临床作用。但术野较小，对囊外损伤无法判断。检查时冲净积血，可见前后于字韧带断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤，在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常或可提示本类损伤的可能性。【治疗】
1 ．手法治疗膝关节交叉韧带损伤后期，有关节屈伸功能受限者，可采用手法松解粘连，恢复该关节活动范！司。
( l ）按摩膝部法：以轻手法抚摩，揉捏患肢大腿及小腿各肌群。主要以股四头肌、胭绳肌、小腿三头肌、胫前肌群及膝关节周围为主，施用揉捏、提弹股四头肌，推压、搓、叩击等手法。并在血海、足只里、犊鼻、膝阳关、风市、阳陵泉、阴陵泉等进行点穴轻刺激，每穴半分钟。
( 2 ）拔伸归挤法：患者正坐床边，助手用双手固定伤肢大腿下端，术者一手由内侧握住小腿下端，另一手虎口拿住膝关节，用拇、示二指捏住膝关节两侧。施术时与助手同时用力相对拔伸，并内、外转动小腿，拿膝之拇、示指用力归挤。
( 3 ）拔伸屈膝法：将小腿夹于术者两腿之间，与助手相对拔伸。术者双手拇指在土，其余四指在下，合掌拿住伤膝，使膝关节逐渐尽量屈曲。
2 ．固定治疗十字韧带不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲300 位，前交叉韧带注意在石膏成形前将患侧胚骨上端向后推，后交叉韧带将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6 周。石膏固定3 天后开始肌肉训练。去除外固定后，可练习膝关节屈曲，并逐步练习扶拐行走。3 ．中药内服血疲气滞证：伤后膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，皮下疲斑，膝关节松弛，功能障碍。舌暗疲斑，脉弦或涩。治宜活血化疲，消肿止痛，方用桃红四物汤加味。
筋脉失养证：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡少苔，脉细。治宜养血壮筋，方用壮筋养血汤或补筋丸。
湿阻筋络证：伤后日久，反复肿胀，时轻时重，重坠胀痛，屈伸不利。舌淡胖，白滑，脉沉弦或滑。治宜除湿通络，佐以祛风，方用羌活胜湿汤、慧改仁汤之类。
4 ．外用药局部浮肿者，可外敷消炎止痛药膏或清营退肿膏。伤后日久关节活动不利者，可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患膝，洗后外贴宝珍膏。
5 ．手术治疗膝交叉韧带急性完全断裂者，应尽早修复。手术可切开进行或在关节镜下进行，也可在关节镜辅助下进行。手术切口应视不同的合并损伤而选择。〕交叉韧带胫骨附着区撕脱骨折应用可吸收螺钉固定治疗；实质断裂可选用重建术（效果较好）或直接缝合。对陈旧性交叉韧带损伤而膝关节有明显前后移动，并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。重建术选材时根据患者个体的情况及MRI 像测量，遵循交叉韧带重建的一般原则，即稳定性及等长重建的原则。替代物主要有三种：自休材料、异体材料、人工合成材料。自体材料可利用骸膛复合（带骨块的骸韧带，即骨一骸键一骨）、骼胫束、半键肌、股薄肌修复前交叉韧带，以及利用骸键复合体、股薄肌、半键肌、胭肌健修复后交叉韧带。
19 了
二、存在的问题及设想
关节功能康复是交叉韧带损伤不可少的环节。早期肌力训练可以维持和改善关节稳定，加强膝周肌力，减轻疼痛、防止关节囊挛缩，利于关节软骨代谢。术后康复训练，其要点为手术当日进行选择性肌力训练，术后3 天开始利用被动关节活动器进行功能锻炼，两周支架保护部分负重，8 周后开始下蹲训练，1 年后即可参加竟技性体育活动，以至最终恢复正常功能。术后康复训练不当，
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救组织报伤
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临霹研究
易导致重建的韧带被动拉长，张力下降。故强调膝关节的伸屈活动范围应符合重建韧带修复过程的张力变化，膝关节伸屈幅度应限制在20 。一60 “范围，前交叉韧带重建术后不宜充分伸膝练习，因其可使胫骨前移，增加新愈合韧带的张力，骸、膝、躁关节应同时活动，使关节拮抗肌群协同收缩，模拟正常活动方式，不引起胫骨裸的移动。后交叉韧带重建术后重点进行股四头肌练习。影响检查与确诊交叉韧带损伤的因素很多，因此用简单的体格检查和物理学检查，杜绝交叉韧带损伤的漏诊是很困难的。但是在接诊患者后，特别是下肢骨折的患者，我们要高度重视，仔细了解受伤经过；做膝部检查时，如果患肢局部肿胀、疼痛，检查不能很好地合作，可给予适当的镇痛麻醉后检查；如有怀疑，也可在初步检查后待2 一3 天局部疼痛缓解后再作第2 次检查；体查时要注意两侧膝关节比较。对那些有严重胸腹脑外伤的患者，待病情稳定后作详细的检查，适当治疗。要提高X 线照片质量，可两侧膝关节对比拍片，如果患者能配合，可作特殊应力位片，如X 线片发现关节内有小骨片，提示有相应的关节韧带的撕脱。对通过体格检查及照片等检查仍不能确诊而又高度怀疑的患者，可作膝关节造影、关节镜检查、CT 扫描、MRI 等检查。
第十二章膝都筋诱
（蒋鸣福刘飞）
参考文献
肯少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学．第二版．北京：人民军医出版社，1999 , 726 一727
] 94
第六节膝关节创仿性滑膜炎
膝关节滑膜为构成关节内的主要结构，膝关节的关节腔除股骨「端、胫骨平台和簇骨的软骨面外，其余的大部分为关节滑膜所遮盖。滑膜富有血管，血运丰富，滑膜细胞分泌滑液，可保持关节软骨面滑润，增加关节活动范围，并能提供营养，扩散关节活动时所产生的热力。一旦滑膜受损，如不予以有效的处理，则滑膜必发生功能障碍，影响关节活动成为慢性滑膜炎，逐渐变成增生性关节炎。
一、研究现状
［病因病理］
急性滑膜炎多因暴力打击、创伤、扭伤、挫伤、关节附近骨折或外科手术等，使滑膜受伤充血，水肿，迅速产生大量积液，氧分压下降，红、白细胞及纤维素渗出。若滑膜损伤破裂则会大量渗出血液。积液、渗血可增加关节内压力，阻碍淋巴系统循环，堆积在关节内，其酸性代谢产物则可使碱性关节液变成酸性。如不及时治疗，清除积液或积血，关节滑膜就可在长期慢性刺激和炎性的反应下逐渐增厚，出现纤维化，弓（起关节粘连，影响正常活动。慢性滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或由其他的慢性劳损导致滑膜的炎症渗出．产生关节积液造成。
临床上属于中医“痹证”“筋伤”范畴，是由于经络痹阻，疲血凝结，浊湿流注关节，风寒湿三气合邪所致。急性损伤脉络破损，血不循经，气血不畅，水湿停聚成痰，关节积血、积液，癖而化热，湿热奎滞致关节拘急痉挛，发热胀痛，骨骸不利；损伤时未及时治疗或长期慢性劳损加之风、寒、湿邪侵犯留滞，或肥胖之人，湿气下注于关节而发病，形成慢性滑膜炎。
I 诊断］
1 ．临床表现发病可急可缓，但不如关节外伤性积血那样迅速。而是逐渐发现关节肿胀，疼
临寒研究
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峙早十二章
膝部筋拐
痛，一般是膝关节膨胀性或隐痛不适，关节活动不灵便，尤以伸直及完全屈曲时感撑胀难忍。压痛点不定，可在原发损伤处有压痛。皮温可增高，按之波动，浮骸试验阳性，膝关节活动受限程度随损伤情况而定。转为慢性滑膜炎者，常有膝关节粘连、影响关节活动，时间长了可有股四头肌萎缩。关节穿刺液为淡粉红色液体，表面无脂肪滴。
2 ．实验室和其他辅助检查
( 1 ）膝关节X 线照片，急性期见关节间隙增宽，骨质无异常。
( 2 ) CT 扫描可见软组织结构的改变。急性滑膜炎可见关节腔积液及滑膜增厚；慢性滑膜炎可见：① 以条索状软组织密度影为主的皱璧增生型。② 以关节腔内充满液体密度影为主的积液型。③ 以关节腔内出现边界清晰的圆形或卵圆形液体密度影为主的囊肿型。④ 以囊肿与皱璧增生的征象同时存在的混合型。皱璧增生型和积液型多见于中老年患者，囊肿型则多见于中青年男性患者，儿童则为积液型，主要见于剧烈运动后或慢性损伤。少数囊肿型病例由子关节腔内压力较大，囊肿穿破关节囊痛人到皮下形成软组织囊性肿物。慢性滑膜炎由于关节内病变反复发作伴关节内出血其CT 值较高。
【 治疗】
对本病的治疗，首先应正确处理活动与固定的关系。活动可增加关节积液和继续出血，但活动可防止肌肉萎缩和关节粘连。所以治疗过程中只有掌握恰当才能达到预期的效果。1 ．手法治疗推拿按摩具有疏通经络、温经散寒的作用，能松解粘连，恢复肌肉肌腆弹性，促进软组织修复，促进静脉和淋巴回流，减轻关节内压和骨内压，促进炎症介质的吸收。在膝关节滑膜炎的急性期，不主张使用重手法，特别是加重机械性摩擦的治疗方法，可用轻柔的按压、揉摩、拿捏等手法以消肿止痛〔〕 慢性期手法：患者仰卧，医者先点按骸关、伏兔、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。然后患者镜膝关节各屈曲90 。，医者一手扶膝部，另一于握躁上，在牵引下，摇晃膝关节6 一7 次，将膝关节充分屈曲，再将其伸直。动作要轻柔缓和，以防再次损伤滑膜组织。最后在膝部周围施以滚法、揉捻发、拿法、将顺法等。手法要循序渐进，切忌用粗暴的重手法。2 ．关节穿刺在局麻和严密无菌技术操作下，于骸骨外缘行关节穿刺。穿刺针达到骸骨后侧，. 抽净积液和积血，并注人1 ％普鲁卡因3 一sml 及泼尼松龙12 . 5 一25nil 。之后用消毒纱布遮盖穿刺孔，再用弹性绷带加压包扎。若积液再继续增加，可重复穿刺数次。
3 ．固定方法急性期可用长腿石膏托把膝关节固定于伸直位2 周，以减轻症状，但不能长期固定，以免肌肉萎缩无力。
4 ．练功疗法功能锻炼在本病的治疗中有重要作用。膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重为主，先做增强肌力锻炼，再逐渐增强关节活动能力。功能锻炼必须是在医生或护士的指导下有目的有针对性的锻炼。主要指导进行股四头肌收缩活动，从固定日开始即练习股四头肌收缩活动。每天数次，每次5 分钟，同时练习直腿抬高活动，肿胀消退后即可去除外因定，进行主动地练习膝关节的屈伸活动。膝关节强力、被动的活动方法，可加重内出血，对关节的功能恢复造成不良影响，临床上应慎重采用。老年或反复发作的患者，即使治愈之后，也应注意患膝活动适度，避免劳累，防止复发。
5 ，中药内服血癖气滞证：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛疲斑，疼痛，活动时疼痛剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。治宜活血化癖，消肿止痛，方用桃红四物汤加减。
风寒湿阻证：进行性反复性肿胀，按之如棉絮。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦滑。治宜祛风除湿散寒，方用三痹汤。风胜者，方用防风汤；湿胜者，方用羌活胜湿汤；寒胜者，方用当归四逆汤。
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临霹研究
湿热下注型：患病时间较长，未经治疗或治疗不当，患膝肿痛较甚，有灼热感，局部皮温高，舌苔黄腻，脉滑数。治宜活热除湿，方用四妙汤加减。
脾胃不足证：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便塘，肌肉萎缩，膝酸软无力。舌淡胖，脉细无力。治宜健脾温肾，方用理中汤合四神丸之类。
肝肾不足证：多见老年患者，患膝肿痛无力，_ L 下楼梯时尤为明显，劳累加重，休息后减轻，舌红或淡，少苔，脉细，或细数。治宜补肾气强筋骨，方用健步虎潜丸。
6 ．外用药可通经脉，行气血，温散寒湿凝滞之邪，有利于改善局部的血液循环，加速病理产物的吸收排泄。局部有痪肿者，外敷消炎IL 痛药膏；属风寒湿者，外敷万应膏；关节活动不灵便者，可用四肢损伤洗方外洗。
7 ．针灸疗法取膝眼并由内膝眼透外膝眼加刺阳陵泉、三阴交等，关节积液，膝眼不可刺人过深或不刺膝眼，以防关节内感染。有条件的还可以加用脉冲电流或高频热电针刺激，也可用艾条或艾团作温针法。
8 ．理疗物理疗法通过对患处的理疗刺激皮肤和相关组织释放组胺，直接或间接地扩张血管，促进血液循环，使局部炎症渗出吸收，控制炎症反应，而达到止痛治病之功。各种热疗、中药离子导人治疗，对膝关节创伤性滑膜炎慢性期均有一定效果。
9 ．手术治疗膝关节慢性滑膜炎，病程长，经过充分非手术治疗，仍有膝关节肿胀、疼痛，而关节肿胀的主要原因是滑膜肥厚者为手术指征。手术应尽量切除70 ％以上的滑膜组织，以防止复发。对不愿接受手术治疗及老年患者，膝关节反复肿胀，有积液者，可采用关节镜下切除滑膜，具有切口小，创伤小，不影响关节活动，恢复快等优点。
第十共章膝部筋佛
196
二、存在的问题及设想
本病的发生与慢性劳损，反复的机械性摩擦有密切关系。病程中若不能避免这些因素的影响，则难以取得预期的疗效。临证中经常发现患者一边治疗一边进行锻炼。这种活动或锻炼往往会影响疗效，甚至导致病情加重。因而在用药的同时，要求患者充分休息，也是治疗中的重要环节。尤其对于急性外伤性膝关节滑膜炎的患者，要给予患膝半屈曲位的制动措施。老年或反复发作的患者，即使痊愈之后，也应注意患膝活动要适度，不可劳累，防止复发。此外，在膝关节滑膜炎的急性期，不主张使用手法按摩等加重机械性摩擦的治疗方法。
（蒋鸣福王宏）
参考文献
陈金英，工林森．膝关节慢性滑膜炎的C ' I ’研究．天津医药，2 加2 , 3 。（10 ) ：冈3
第七节膝关节滑囊炎
膝关节周围有许多肌脏，因此滑囊也较多，有的与关节腔相通，多数则是孤立存在。滑囊又称滑液囊、滑膜囊或勃液囊，它介于肌肉或肌触附着处与骨隆起之间，囊内含有少量滑液，其作用是减少骨与肌肉、肌肚之间的摩擦，减轻压力，便于关节运动功能的灵活性。若遭受急性损伤或慢性劳损时可引起滑囊炎。临床＿L 常见的膝部滑囊炎有：骸前滑囊炎、簇下滑囊炎、鹅足滑囊炎和胭窝囊肿等。
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吐早十共章
膝都筋份
一、研究现状
t 病因病理】
膝关节滑囊炎常见的致病原因有：急性或慢性损伤；急性或慢性化脓感染；低毒性炎症如痛风、结核、类风湿炎等。一般根据临床表现和滑囊内容物的特点分为感染性和非感染性炎症。创伤性损伤被认为是非感染性滑囊炎的主要致病因素。分为急性损伤和慢性损伤。慢性损伤较为多见，是由长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦引起。、也多见于一些职业运动员，如摔跤选手。直接的压迫摩擦是主要的致病原因。慢性损伤性滑囊炎初期由于血性渗出液导致滑囊膨胀，以后出现急性炎症改变，滑囊水肿，充血，增厚或呈绒毛状，囊壁增厚和纤维化，有大量纤维蛋白凝集物附着，有的囊底或肌睡内有钙质沉积。光镜下可见中性粒细胞，淋巴细胞浸润。急性损伤有两种情况，一是慢性损伤引起的急性发作，滑囊水肿，呈急性损伤性炎性变化，滑膜囊内积液淡黄透明。二是因一次偶然的急性外伤后发生，滑囊积液常是血性，色淡红。感染性滑囊炎相对较少，但易累及骸前滑囊。致病菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌。导致化脓性滑囊炎的潜在危险因素包括创伤、长期机械性刺激、激素治疗、酗酒、痛风、类风湿关节炎。
膝关节为筋之“总聚处”，运动频繁，负重较大，磨损多，易受劳损及外邪的损害。中医认为本病急性期系外伤致筋脉受损．气血阻滞不通；外感风、寒、湿邪（以湿邪为主）侵人关节，疲阻经脉；邪毒趁机侵入，热毒雍盛而致。慢性滑囊炎因病久血虚气弱，筋脉失于濡养，而致萎弱，水湿存留日久变稠成痰，痰浊阻络，甚至痰浊与痪血互结，气血耗损，侵及肝肾。
【 诊断】
临床表现
( 1 ）骸前滑囊炎：骸前滑囊位于皮肤与骸· 骨、骸韧带之间，覆盖于骸骨的下半部和骸韧带的上半部。急性滑囊炎常因外伤或感染而发病，表现为骸前疼痛及肿胀，压痛轻微，波动征阳性，骸骨和膝关节受限不明显。慢性期可见肿胀、压痛和粗糙的摩擦音。
( 2 ）骸下滑囊炎：骸下滑囊又称骸前深滑囊，位于胫骨结节与骸韧带之间，多因运动创伤所致，主要症状是半蹲位疼痛，骸韧带深部压痛，局部肿胀，可见骸韧带两侧生理凹陷消失并凸起，膝关节屈伸活动受限。
( 3 ）鹅足滑囊炎；鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半健肌的联合键上与股骨内侧副韧带之间，由于三个肌键有致密的纤维膜相连，形同鹅足而得名。滑囊失常为局部反复的撞击摩擦所引起。主要表现为局部肿胀，有波动感，疼痛，小腿外展外旋时加重。应与内侧半月板囊肿相鉴别。( 4 ）胭窝囊肿：是指胭窝内滑囊炎的统称。胭窝内的滑液囊很多，多数胭窝囊肿发生在半膜肌健滑囊和胖肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊，并常与关节囊相通。有少数囊肿位于解剖较薄弱的部位，而且缺孔较大，如胭肌腆陷窝处，此即称为滑膜憩室。本病的发生与膝关节内压力高致使关节囊在薄弱处突出有关，实际为关节囊后病。主要表现：初期仅有胭窝部不适或胀感，有些有下肢乏力感；当囊肿增大，则可出现肿块，呈圆形或椭圆形，囊性而有张力，光滑，无压痛或仅有轻压痛。影响屈膝功能，伸膝时肿块较明显而表面变硬，屈膝时肿块不显且较软。有些病者可伴有关节退行性变、损伤、积液、股四头肌萎缩、股神经或胖神经的放射性疼痛。对囊肿持续加压后肿块可以缩小。X 线检查对囊肿的诊断帮助不大，但可排除膝关节病变。临床上应与胭窝部的动脉瘤、血管瘤以及其他肿瘤相鉴别。
【 治疗】
一般可采用非手术疗法治愈，非手术疗法无效者，方采用手术切除，,
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临霖研究
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1 ．手法治疗感染性滑囊炎不易用手法治疗。早期宜用轻手法按摩、揉、推压患部上下，并在局部用指掐、刮、按压等手法治疗，以达到通经活络的日的。并加用揉、弹拨等手法治疗。膝关节滑囊炎形成囊肿者可试行挤压法：
胭窝囊肿：患膝屈曲位，术者用手把囊肿推挤到一边，最好能压在骨性的壁上，然后用拇指用力把囊壁挤破，加压揉挤，使勤液分流，囊壁闭锁。
骸前囊肿：患者取伸直位。术者虎口张开，紧贴在骸前滑囊下方将其向近侧紧紧挤压，保持皮肤紧张，拇指压在滑囊上；另一手握住患者右踩，然后快速屈曲膝关节至完全屈曲位，在屈膝的同时，继续将骸前滑囊向近侧挤压，拇指用力按压滑囊。至完全屈膝位时，多数病例均可见骸前滑囊囊壁破裂，囊肿消失。如一次手法推拿不成功，可重复数次。
囊壁破裂后，局部加压包扎数日，流至大腿皮下的囊内液体自然吸收即可，疗程短、费用低，避免了反复穿刺治疗以及手术感染和关节功能障碍等并发症。急性骸前滑囊炎囊壁薄，手法推拿治疗容易成功；而慢性滑囊炎患者中，有的发生时间已长达数年，手法推拿治疗较困难。2 ，固定方法急性期应适当休息，局部制动，以消除对滑囊的刺激。
3 ．中药内服中药治疗辨证应灵活达变，急性期多为实证，以利湿祛邪通络为主；慢性期多虚实相兼，以补肝脾肾，合以泻实。
癖血留滞证：可有明显外伤史，伤后膝关节肿胀疼痛明显，广泛癣斑，压痛较甚，膝关节活动受限，可触及如囊状物，们之有波动感。舌淡有癖斑，脉弦或涩。治宜消肿散痪止痛，方用活血祛痕汤。气虚湿阻证：损伤日久或反复长期劳损。关节局部呈局限性肿胀压痛，屈伸不利，疼痛肿胀呈反复性，每因劳累后加重，活动时关节可有粗糙摩擦音，面白无华，纳呆。舌淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉细无力或濡。治宜健脾益气利湿，佐以祛风散寒，方用健脾除湿汤加减。
湿热旺盛证：有感染病灶。关节红肿灼热，疼痛较剧，压痛，按之有波动感，可伴有发热、口渴。舌红苔黄，脉数。治宜清热解毒，活血止痛，方用仙方活命饮加活血化寮药物桃仁、红花、田三七等。4 ．外用药外伤性者，局部外敷消炎止痛药膏、双柏散、消炎散之类。感染性者可外敷如意金黄散。
5 ．非感染性的急慢性滑囊炎均可穿刺抽吸加压包扎，并可向滑囊中注入泼尼松龙12 . 5ml 加l ％盐酸普鲁卡因Znll ，可缓解临床症状。
6 ．针灸洽疗施术时令患者侧卧位，取患侧环跳、阳陵泉、足三里、阴陵泉、鹤顶、内外膝眼。针刺方法：针刺部位常规消毒后，用3 寸毫针针刺环跳、足三里、阴陵泉、阳陵泉，以得气为度（酸麻胀感），如果患者疼痛剧烈，表面皮肤红、热明显，可待缓解后再针刺鹤顶、内外膝眼，取此三穴手法宜和缓、深刺，足三里穴用捻转补法并针上加灸，其余穴位均采取捻转泻法，留针25 分钟。每7 天1 个疗程，两个疗程间可休息3 天。火针、拔罐、温灸也有较好疗效。感染性滑囊炎不宜针刺滑囊部位。7 ．对于慢性滑囊炎，久治不能好转者，在无手术禁忌证的情况下，可以进行手术切除，单纯切除滑囊后壁，保留前壁从而避免损伤滑囊表面的皮肤，效果良好，术后固定时间不宜过长。二、存在的问题及设想
应注意判断是否为感染性滑囊炎，若局部红肿，皮温增高，穿刺为脓性液体，或伴有全身症状，则为感染性滑囊炎。肢体应适当制动，局部可外敷如意金黄散，肌注敏感性强的抗生素。如已化脓，则应尽早切开排脓，并作引流。切口应选在滑囊的两侧。脓液可进行细菌培养及药敏试验。
第十二章膝部筋拐
（刘飞王宏）
_ _ ＿鬓临霹研释―
软租识报伤
翻粼料象朴黑轰遂
