第十三章裸都筋拐
第十三章躁部筋伤
第一节踩关节扭伤
躁关节韧带在维持踩关节稳定中起重要作用，其周围的韧带主要有内侧副韧带、外侧副韧带和胫膝韧带。内侧韧带又称为只角韧带，上方起自内跺，向下呈扇形附丽于足舟骨、距骨和跟骨；外侧副韧带起自外躁，分成三束止于距骨前外侧、距骨后突及跟骨外侧面，分别称其为距排前韧带、距膝后韧带及跟啡韧带；外侧副韧带不如内侧韧带坚韧，巨踩关节内翻活动幅度较大，所以外侧副韧带损伤较常见。胫排韧带又称下胫胖韧带，为胫骨干与胖骨下端之间的骨间韧带，是保持躁关节稳定的重要韧带。治疗以非手术疗法为主，但仍有20 ％的病人残存躁关节不稳定，须行韧带重建手术。
一、研究现状
［病因病理］
躁关节扭伤，多由于行走时突然踏在不平的地面上或上下楼梯，走坡路不慎踏空，或腾空向后足路屈落地时，足部受力不稳，而致跺关节过度内翻或外翻而造成踩关节扭伤。根据躁部扭伤时足所处位置不同，可分为内翻损伤和外翻损伤，其中以内翻损伤最常见。因为躁关节内躁较外跺短，外侧副韧带较内侧副韧带薄弱，足部内翻肌群较外翻肌群力量强，如果不慎踏空，足部来不及协调位置，容易造成内翻位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大外力，发生外侧副韧带损伤。内翻损伤一般损伤外侧韧带的距滕前韧带，跟胖韧带。外翻损伤则损伤内侧的三角韧带，但由于三角韧带坚韧，不易撕裂而常常发生内躁的撕脱骨折。
【 诊断】
1 ．临床表现躁部疼痛、肿胀，局限于内外躁的前下方，尤以内、外翻活动及走路时疼痛明显，损伤重时整个躁关节均可肿胀，可出现皮下痪斑，行走时破行步态，伤足不敢用力着地。外侧副韧带由于损伤的程度不同又可分为韧带扭伤和韧带断裂，严重损伤发生韧带断裂时，在韧带断裂处可摸到有凹陷，因损伤部位疼痛而致躁关节活动功能受限。
2 ．检查躁关节前下方压痛明显，足内外翻试验阳性，即将足内翻或外翻时，则躁部前下方有明显疼痛。当可疑韧带断裂时，可用抽屉试验鉴别，其方法为：一手抬足跟向上，一手向下压小腿下部，与健侧比较，活动度大者为阳性。
3 . X 线检查躁关节正侧位摄片，可以帮助排除内、外踩的撕脱性骨折。应力位摄片，指躁关节在内翻或外翻应力下摄片，此项检查非常重要，可以揭示在一般X 线上的假阴性。摄片时应在受伤部位局部麻醉，必要时与健侧对比。正常躁关节在内翻或外翻应力位时，距骨倾斜角度极小，一般小于5 " ，大于5 。以尸t 视为异常，如果距骨倾斜度达到15 “时，表示韧带有断裂，一般倾斜角度越大，损伤的韧带数越多。
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4 ．鉴别诊断躁部骨折，局部压痛明显，可有· 骨畸形、骨擦音等，X 线摄片检查有骨折征象，【治疗l
1 ．手法治疗对单纯的躁部伤筋或部分撕裂者，可使用理筋手法。局部癖肿较甚者，手法宜轻。宜用跺关节的摇法、拔法、抨法和按法。外躁扭伤时，患者侧卧，伤膝在上，助手双手握住患者伤侧小腿下端，固定伤膝，医者双乎相对，拇指在上握住足部轩轻拔伸，作跺关节摇法，然后缓缓作躁关节的踌屈及内翻动作，在牵引下将足背屈、外翻，再在商丘、解溪、昆仑、丘墟、太溪、足三里等穴点穴，然后用两掌心对握内外躁，轻轻用力按压，并用一手拇指在韧带损伤处用搏顺法，理顺筋络。内躁扭伤可用同法，只是内、外翻的方向相反。
恢复期或陈旧性躁关节扭伤者，手法宜重。特别是血肿机化、产生粘连、躁关节功能受限者，则可施以牵引摇摆、摇晃屈伸等法，以解除粘连，恢复功能。
2 ．中药内服早期治宜活血化癖、消肿止痛，内服七厘散及桃红四物汤加减。后期治宜舒筋活络、温经止痛，内服活血酒或小活络丹。
3 ．外用药初期肿胀明显者，可外敷三七散、化痕散、七厘散、双柏散之类。中、后期肿胀较轻，可外贴伤痛膏。并可配合活血舒筋的中药外洗，如苏木合剂、骨科外洗一方、骨科外洗二方。4 ．固定治疗理筋手法之后，将躁关节固定于受损韧带松弛的位置。固定方法可用躁关节药物弹性固定带固定或石膏绷带固定，固定时间根据损伤的轻重不同需1 一3 周。若为韧带断裂则用石膏绷带固定于内、外翻位，最少6 周解除固定，下地活动。必要时行手术治疗。
5 ．功能锻炼在韧带损伤急性期，在疼痛减轻及外固定之后，应尽早练习踢趾关节屈伸活动，进而可作躁关节背屈、踢屈活动。肿胀消退后，可在医生的指导下做躁关节内翻、外翻的功能活动，以防止韧带粘连，增强韧带的力量）
6 ．局部封闭疗法对跺关节损伤的中、后期，关节仍疼痛、压痛较局限者，可选用确炎舒松A 25mg , 2 ％利多卡因sml ，生理盐水sml 作痛点封闭，每周l 次。
7 ．手术疗法外侧副韧带断裂，单纯行石膏固定，断裂的韧带可因回缩，瘫痕形成，不能得到良好愈合，躁关节可松弛无力，早期手术修补可愈合良好，重建韧带功能。手术方法：行外跺前下方弧形切口，切开皮肤后清除血肿，即可显露损伤的韧带。将其分离清楚，使足部保持90 ”背伸和轻度外翻位。将断裂的韧带两端对齐，用1 号丝线做，' 8 ”字间断缝合，术后石膏固定3 周即可。术时应注意避免损伤足背外侧皮神经。陈旧性损伤外侧韧带断裂未能及时修复，致躁关节有松动不稳等症状时，可用胖骨短肌进行外侧副韧带重建术。内侧副韧带断裂临床上较少见。
第十三章裸部筋拐
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二、存在的问题及设想
躁关节损伤不论采用何种方法治疗，均应给以合理的外固定，其中大多数毋需手术治疗。也有建议多数病人经石膏固定效果满意，不主张手术治疗。年轻的运动员应尽早手术治疗。固定时可行足外翻，背屈位8 字绷带加压包扎或足外翻位以U 形石膏或短腿石膏托固定。由于局部外固定作用，患足躁关节的内外翻运动受到制约，有利于维持损伤韧带的良好对位及修复，减少韧带的痕痕连接，避免了因韧带松弛而致跺关节出现习惯性损伤。同时给予适当短期局部固定，对巩固手法的成果，加强躁关节的稳定性，保护关节周围受伤的软组织以及加速损伤的修复是有积极意义的，它对提高疗效，缩短疗程起着很大的作用，是治疗躁关节损伤中不可忽视的一个重要方面。（李慧英）
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( 4 ）跟骨骨箭炎：跟骨骨箭炎义称跟骨粗隆骨能无菌性坏死，或称跟骨骨凸炎，亦称塞弗（Sever ) 病或Haglllnd 病。好发于8 一13 岁儿童，男孩多见。因跟骨后方的二级骨化中心在5 一7 岁时出现，13 一14 岁后逐渐闭合，故本病只发生在生长期的儿童。跟骨骨翡部既是跟键、足底键膜和足内在肌的附着处，又是负重点，同时承受着双向牵拉力和体重的直线压力，足弓过高和爱好运动的儿童易患本病。病理改变是跟骨骨髓骨化异常，骨突有缺血性坏死，骨化中心的大小、形态不规则，密度增高，有时可见碎裂。
( 5 ）跟骨骨刺：跟骨骨刺多发生于跟骨底面结节部分的前缘。由于坏键膜和足底肌在其附着处受到反复牵拉引起慢性损伤性炎症，炎症刺激进而诱发骨刺形成。跟骨骨刺仅是一个X 线的征象，与跟痛并无必然的相关性，应该说大部分骨刺并不引起痛感。但当骨刺向前下方生长，其尖端在足底承重时，可因承受较大压力而产生痛感。也有认为骨刺与踞键膜的交界处长期磨损，出现滑囊炎而引起足跟痛，
( 6 ）跟骨高压：常见于中、老年人，其病因尚不很清楚，一般认为，跟骨主要由海绵样骨松质构成，髓腔内静脉窦很大，且由于跟骨位于身体最低处，受重力的影响，动脉血易注人，静脉血回流困难。在正常情况下，跟骨内注人的动脉血与回流的静脉血量是平衡的．跟骨内压力也是恒定的。一旦跟骨的血运受到影响，打破了这个平衡，无论是注人还是回流障碍，皆可造成骨内痕血或充血，而产生跟骨疼痛症状。实验室检查，可能有血沉增快，类风湿因子阳性等，应与风湿、类风湿相鉴别。( 7 ）痹证性跟痛症：痹证性跟痛症是一种原因不十分明确的跟部疼痛性疾病，好发于青少年。无明显外伤史及其他器质性原因，有些患者可有关节痛或发热等病史。
I 诊断】
1 ．临床表现急性损伤者多有外伤史，如行走时足部突然踩着硬物或下楼时足跟着地过猛长途跋涉等病史。青少年跟骨骨髓炎者多数由于跟骨外伤，长期跑跳引起。
慢性损伤者多见于40 岁以上中老年人，女性较男性多发，起病缓慢，可有数月甚至数年病史。根据跟痛症发生的不同部位及临床表现一般可将其分为跟后痛、跟下痛、跟骨痛军种类型：( l ）跟后痛
l ）跟键滑囊炎：主要症状为足跟后部痛及肿胀〔 〕 走路时可因跟腔受到牵拉或因鞋的边缘长期摩擦、挤压使疼痛加重。可见有局部隆起，跟键附着部压痛。跟骨后滑囊炎压痛点较跟健后压痛点位置略高，压痛点较深在。
2 ）跟骨骨翡炎：外伤史不明显。跟骨后下方疼痛及压痛，有轻度肿胀，长时间行走、站立及运动后发生疼痛加重，休息后好转。有时晨起疼痛，行走后好转，而行走过多时疼痛反而加剧。破行，足背伸时疼痛加重，并可沿跟键区扩散，运动后症状加重。
( 2 ）跟下痛
l ）跟骨下滑囊炎与跟骨下脂肪垫炎：跟骨下滑囊炎与跟骨下脂肪垫炎的临床表现皆为跟下痛，然跟骨下滑囊炎时局部可有肿胀，压痛较深，按之有囊性感；跟骨下脂肪垫炎压痛较前者表浅，且有肿胀性硬块感。老年人足跟脂肪纤维垫常有不同程度的萎缩变薄，站立或行走时足跟痛，尤其是久病者，皮肤变软，感觉过敏，跟部脂肪纤维垫更为萎缩，症状就更为严重。压痛点在足跟负重区偏内侧，有时可触及皮下的脂肪纤维块，犹如可稍滑动的结节，压痛明显。
2 ）路键膜劳损：急性损伤者多表现为足跟着力处疼痛，不敢行走，尤其畏行凹凸不平道路。检查时可见足跟肿胀，拒按，跋行，局部压痛明显。
慢性损伤者患足跟下及足心疼痛，足底有紧张感或胀裂感。早晨起床后站立时疼痛较重，行走片刻后疼痛减轻，但行走或站立过久疼痛又加重。多数为一足发病，患部一般无红肿，得热则舒，遇
第十三章操部筋拐
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第十三章膝都筋份
冷加重，且多伴肾虚证。检查跟骨结节前缘有压痛，牵扯患足厢腔膜可使疼痛加重。3 ）跟骨骨刺症：多见于40 岁以上中年人，女性较男性多发。单纯的跟骨刺一般并无疼痛，多由于外伤，劳损，或遭受寒湿后，合并跟后滑囊炎，或新腿膜炎时出现疼痛。起病缓慢，可有数月或数年的病史。疼痛多发生在一侧。跟骨环侧疼痛，常发生于早晨起床后开始踏地时，或久卧、久坐后突然站立时疼痛加重，行走片刻后疼痛可逐渐减轻。检查足跟部有明显压痛点。压痛点位于跟骨结节内侧，一般无反射痛。
4 ）痹证性跟痛症：目前原因尚不寸分明确，可见跟部肿胀、疼痛，皮肤色红，皮温稍高，跟骨部压痛，活动稍有跋行，跟部受力时疼痛加重。
( 3 ）跟骨痛：跟骨高压：多见于中、老年人，可．单侧或双侧，主要是跟部疼痛，影响行走，早期下肢抬高休息可使症状减轻或消失。压痛广泛，检查时在跟骨内、外侧及断侧均有压痛和叩击痛。2 ．实验室和其他辅助检查
( 1 ）痹证性跟痛症可有血沉增快，类风湿因子阳性。
( 2 ) x 线照片：x 线检查一般无特殊发现，但多可在侧位片上见跟骨底面结节前缘有大小不等的骨刺。X 线片显示有骨刺（常发生于两足），只能确诊骨刺形成，并非木症特征。据报告，绝大多数跟骨骨刺无疼痛。只有当骨刺方向与着力点成斜角时才‘会引起疼痛。病程长者可有脱钙、皮质变薄的征象。
［治疗1
1 ．中药内服劳损疲血证：足跟部疼痛，站立或步行过久疼痛较重，休息后减轻或缓解。症状严重者局部出现肿胀，可触及捻发音（感）。足跟局部常可触及到压痛。跟键滑囊炎，跟健止点撕裂伤、足底键膜炎、跟下滑囊炎、跟骨下脂肪垫炎等多属此型。治宜活血舒筋、通络止痛。方用活血舒筋汤。风寒侵袭证：足跟部疼痛、肿胀、压痛，症状受寒加重，得热则减。痹证性跟痛症多属此型。治宜祛风散寒、温经通络。方用乌头汤合麻桂温经汤。
肾气虚损证：双侧足跟部酸痛，步行过长后症状加重，足跟部无明显压痛．点、伴有腰部酸痛、腿膝无力、畏寒肢冷等症状。肾虚性跟痛症、跟骨骨箭炎者多属此型。治宜益肝肾、壮筋养血。方用补肾壮筋汤加丹参、红花、鸡血藤。
2 ．手法治疗
( l ）患者俯卧位，两腿伸直。医生用拇指按揉承山、太溪及昆仑等穴；然后使患者足跟向上，在压痛点用拇指施屈指点法或弹拨法，以松解其痉挛和分离其粘连的软组织；最后用掌揉法加速局部血液循环。
( 2 ）患者仰卧位，医生推法或按揉膝外侧至外跺，再用拇指按揉屯阴交、照海、中封、申脉、解溪等穴，每穴1 分钟。
( 3 ）患者仰卧位，医生一手握跟骨处，另一手握足趾，分别向内或向外旋转躁关节，反复操作数次。
( 4 ）患者俯卧位，两腿伸直。医生用拇指按揉承山、太溪及昆仑等穴；然后使患者足跟向上，在压痛点用拇指施屈指点法或弹拨法，以松解其痉挛和分离其粘连的软组织；最后用掌揉法加速局部血液循环。
3 ，针灸治疗取昆仑、仆参、太溪、水泉等穴，补泻针法辨证运用，隔日一次。
4 ．中药外治早期外敷定痛膏，中、后期外敷狗皮膏、伤湿止痛膏，并可配合海桐皮汤外洗。偏于风寒者，可选用骨科外洗两方，以活血通络、祛风止痛，偏于热痹者，可选用骨科外洗一方，以活血通络、舒筋止痛。每日熏洗局部，洗时尽量作躁部背屈、路屈等动作。平常可用活血酒外擦
20 了
夔睿
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临露研究
患处，每日3 、5 次。外用药膏可选损伤风湿膏外敷，以祛风湿、行气血，消肿痛。
5 ．西药治疗口服非用体类止痛药物。
局部封闭疗法：可用泼尼松龙12 . smg 加l ％普鲁卡因3 一5 间作痛点封闭，每周l 一2 次，4 一6 次为生个疗程。
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( l ）红外线灯局部照射：一般以局部有舒适感、皮肤出现均匀的淡红色斑、皮温不超过45 ℃ 为宜，每次照射时间为15 一30 分钟，每口1 次。
( 2 ）短波热透疗法：剂量大小走要以人休的感觉为标准，辅以氖灯的亮度及仪表上读数大小来衡量。一般分为无温量（无温感）、微温量（微温感）、温热量（有温热感）和热量（有较明显的温热感），视伤情选用。每次20 一30 分钟为宜。
( 3 ）局部磁疗：可用静磁场法，将磁片用胶布贴在疼痛部位，3 一5 日检查1 次或更换粘贴部位。7 ，手术治疗经非手术治疗无效而疼痛剧烈，影响工作、生活者，可考虑作滑膜囊切除，跟骨· 刺切除或胫后神经跟下支切断术；对跟骨高压症，可行跟骨减压术，即于局麻下，在跟距关节外下方做弧形或纵
