第十三章探部筋拐

二、存在的问题及设想

204 目前普遍认为拓键膜劳损的根本发病原因是足的生物力学机制异常。当拓键膜承受了超过其生理限度的作用力时，这种反复长期的超负荷将诱发炎症，形成退变、纤维化，导致拓键膜炎。久而久之，而健膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵拉损伤，韧带和键膜的纤维也就不断地被撕裂，人体为加强此处的强度，就引起附着点钙盐沉积钙化和骨化而形成骨刺。此外，肌沟、韧带、键膜退变、变性，局部血液循环障碍，代谢废物堆积，增加局部致痛物质（如缓激肤、5 一羚色胺等）的浓度，从而引起疼痛。高能震波治疗骨科痛症始于20 世纪90 年代，国外早有专门治骨骼肌健病的震波中心；国内首先由邢更彦报道治疗肪骨外上裸炎，现在已扩大到治疗骨与软组织的其他疾患。卢永辉报道体外震波治疗骨刺型跟骨痛症，其即时的治疗效果达100 % , 3 周后疗效优良率达78 , 9 % , 3 个月后优良率63 . 4 % ，认为体外冲击波治疗骨刺型跟痛症方法简便，疗效确切。高能震波会引起组织细胞的生物化学效应，目前普遍认为其作用机制是在靶区产生厂声学空化效应，可能是由于过度刺激而降低了神经的敏感性，或对脑干内的控制机制起到调节作用。亦有认为震波使局部产生疼痛抑制物质和对神经元受体电位的影响而达到镇痛作用的。国内外的临床研究表明，高能震波对跟痛症等骨骼肌键病的疗效是肯定的。但是高能震波在治疗的同时，可对肌肉等组织造成损伤，如软组织血肿、骨膜剥离、甚至有点状骨折等。观察亦发现，部分患者治疗后跟部可出现肿胀，少数有疲斑或疼痛加剧。因此，在震波治疗后予以活血化疲、消炎止痛的药物治疗是有必要的。
针刀治疗骨刺时，亦利用手术效应，对骨刺的尖端磨平、切削；但并不必将骨刺过多削掉，而是将重点放在对紧张的肌肉等软组织的治疗上，可将紧张的肌纤维切断一部分，缓解压力，同时配合手法等消除炎症，使两侧重新达到力的平衡，这样经过一段时间之后，骨刺将自然消除。同时，由于粘连松解，使局部血液循环重新恢复，降低局部致痛物质的浓度，便疼痛症状迅速缓解。与封闭治疗比较，针刀治疗从根本上解决了肠键膜劳损的发病基础，特别是对于久病患者，疗效颇佳，具有简、便、廉、验等优点，很值得推广应用。
（王衍全）

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第十三章解部筋侈

第三节路管综合征

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肠管综合征，又称躁管综合征，是指胫后神经或者其终支（拓内侧及外侧神经）通过内躁部胫距关节后下方的断管时受压而产生的一种周围神经挤压综合征。踢管又称躁管，位于跺关节内侧，是小腿后面与足底深部蜂窝组织间的纤维骨性隧道。躁后这的深筋膜在内躁和跟骨内侧面之间的部分增厚，形成屈肌支持带，义称分裂韧带。此韧带与跟骨内侧面、内躁、距骨、三角韧带和跟健围成躁管。支持带向深面发出3 个纤维隔，将躁管分成4 个通道。躁管内通过的结构从前向后依次为：① 胫骨后肌健；② 趾长屈肌键；③ 胫后动、静脉和胫神经；④ 拇长屈肌键。在神经、血管和肌键之间，有纤维间隔和少量脂肪、结缔组织。胫后动脉通过内跺后面，在屈肌支持带下面发出分支，供应足内侧皮肤。胫后神经通过躁管后发出足底内侧神经，支配拇展肌、5 个趾短屈肌、第r 一姗状肌和内侧3 个半脚趾的感觉；足底外侧神经则潜人拇展肌深面，通过拇长屈肌膛旁的纤维弓，然后经过足底面，支配路方肌、小趾展肌和外侧的一个半足趾的感觉。当踢管变狭窄时，可能压迫其内容物而产生相应症状，形成“踌管综合征”。
一、研究现状
［病因病理］
足部活动量突然增加，或者躁关节内侧反复扭伤，使环管内肌键产生摩擦而形成健鞘炎，键鞘肿胀、肥厚，踌管内容物增大，导致拓管相对狭窄，由于管内压力增高，产生足底内、外侧神经受压症状。
局部慢性劳损、分裂韧带退变增厚、拓管内跟骨骨刺形成、骨折畸形愈合，或者由于足的外翻畸形，致屈肌支持带紧张性增加，加重了对胫后神经、肌键的压迫，亦可造成键鞘水肿、充血，鞘壁增厚，体积增大，导致坏管狭窄，出现神经、血管受压症状与体征。
【 诊断l
1 ．临床表现本症的初期症状是站立或行走过久时，内躁后部疼痛不适，休息后即可缓解〕 随着病情的加重，上述症状反复出现，发作时间逐渐延长，病人有足跟内侧与足底麻木或蚁行感。病程较长且严重者可出现足跄部和跟骨内侧出现感觉异常或麻木并有烧灼性疼痛，夜间加重，厮管部有梭形肿块，足趾皮肤干燥、发亮，汗毛脱落，少汗等自主神经功能紊乱征象，甚或有足部内在肌肉萎缩现象。
2 ．检查
( l ）神经＋llIJ 击试验：叩击或重压内躁后面的胫后神经时，出现足底部针刺感疼痛及麻木感觉，即为阳性。
( 2 ）止血带试验：在小腿上侧捆扎止血带，充气后使压力维持在收缩压以下，阻滞静脉回流，而动脉保持通畅。足底出现疼痛或麻木感觉即为阳性。
( 3 ）踩关节极度背伸或做足抗阻力踊屈试验：踩关节在极度背伸或做足抗阻力踌屈状态下，出现足底疼痛或麻木感觉即为阳性。
3 ．实验室和其他辅助检查
( l ) X 线检查：部分患者跺关节正侧位X 线检查时，可提示距、跟骨内侧骨赘形成。( 2 ）肌电图检查：肌电图检查坏部小肌肉可出现纤颤电位。

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【 治疗】
1 ．手法治疗以舒筋通络，行气活血，祛癣止痛为原则。施术部位以跺管部为主，小腿后侧和足部为辅。取穴：承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海、水泉、然谷。施术手法以推、按、揉、拨、擦为主。每次治疗时间10 、巧分钟为宜；刺激量以病人能耐受为度。
( l ）推揉小腿踩管法：病人俯卧位。术者立于伤侧，双手自小腿内后侧交替推至踩管下部数十次；继之，双手拇指或多指揉上述路线数分钟，重点在躁管部。〕
( 2 ）拨擦躁管按穴法：接上法。术者一手托握足部，另手拇指或示、中指拨躁管及其踩管内所通过的神经、肌胜l 一3 分钟；然后用大鱼际或小鱼际部擦跺管2 分钟；拇指按压承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海等穴，各平分钟。
( 3 ）托握足部牵动法：病人仰卧位。术者立J 飞床头，双手托握足部，牵拉跺关节l 分钟；继之，在牵引姿势下左、右摇转踩关节各｝数次，并将踩关节背伸、踞屈、内翻、外翻活动数次。2 ．药物治疗
( l ）内服药：治宜活血化痕通络、消肿止痛，方选舒筋活血汤、大活络丸等。
( 2 ）外用药：外敷可用活血消肿药物如消肿化疲散、金黄膏、五虎丹等。另可配合活血化癖、温通经络、消肿止痛类方药如骨科外洗二方，进行熏洗、热敷。
3 ．小针刀治疗
操作步骤：
( l ）取仰卧位，大腿外旋，膝关节屈曲，膝外侧垫枕。
( 2 ）坏管部体表可们及3 条肌键，由后向前依次为拇长屈肌键、趾长屈肌腔和胫骨后肌膛。分裂韧带介于内躁后下方与跟骨内侧面之间，呈带状；拓管治疗时在分裂韧带的两缘上各取两点：① 内躁下缘；② 内跺后缘；③ 位于内下缘与跟骨内侧面前缘连线上，拇长屈肌键后缘处；④ 位于内躁后缘与跟骨内狈l 面后缘连线上，拇长屈肌健后缘处。
( 3 ）经l 、2 穿刺点进针刀，紧贴内躁下缘和后缘，平行肌键走行方向，快速至皮下，然后缓慢进针刀，遇到韧感即分裂韧带，切割2 刀并纵行分离及横向推移2 次，出针刀。经3 、4 点进针刀时，要用另一手拇指或示指触到长屈肌健并固定之，其后沿指甲侧快速进皮。拇指或示指的作用有二，一是可以作为进针刀的依托，二是可以同定拇长屈肌腿，保护其前面的胫后动、静脉和胫神经，针刀手法同前。4 ．局部封闭治疗先在内踩后下方向触摸压痛点或麻木触发点，作好标记，常规消毒，于内跺下方Zcm 进针，与皮肤程20 。朝标记方向刺人，回抽无血液后，注人封闭药物如当归红花注射液Zml 或2 ％利多卡因Znll 、泼尼松龙12 , smg 、维生素B 、2500 畔混合液体。注人后反复揉按患处，使药液充分弥散。舟周封闭〕 次，3 次为1 个疗程。
5 ．手术治疗适用于反复发作的厢管综合征，用上述方法治疗无效或在拓管处触及肿物或因肠管附近骨刺形成致管内压力增高者。
患者取仰卧位，患肢外旋，局部浸润麻醉，做一弧形切口，从胫骨内跺后上方开始，沿胫神经向远侧切断支持韧带，直至游离出整个胫神经。如胫神经被纤维束带或间隔所约束，须将其一并切除，使踢管充分减压，同时探查及修平拓管的基底，切除造成踢管压力增高的骨刺或脏鞘囊肿等。再沿胫神经向远侧解部出其分支（足底内侧、外侧神经），将压迫各神经的纤维束完全切断、彻底止血，冲洗，缝合皮下组织及皮肤。术后抬高患肢，2 周后切口拆线。

第十三章裸部筋拐
（李慧英）