颈肩腰腿痛应用解剖学… 、

真皮网状层

皮下角上管网

皮下脂肪组织

图l 一53 皮肤的组织层次和其不同的血管网层

静脉（, i 动：由上述的表皮下毛细血管网及毛细血管拌在乳头下汇集成平面静脉丛‘，它又与其下面的第2 级静脉丛相交通。许多小静脉支伴随动脉从第2 级静脉丛发出，并与其他静脉支在真皮深部形成第3 级静脉丛。汗腺和脂肪小叶的静脉多数注入第3 级静脉丛，然后再注入皮下组织的第4 级静脉丛，由此便发出相当大的皮下静脉( , u 卜cotaneous vein ）。
2 ）皮肤的淋巴管：皮肤的淋巴管很发达，与血管伴行。从乳头层以盲端开始，渐集中于皮下组织。在皮卜组织中合成皮下淋巴管（subcu 扭～璐1 州phat 沈v 豁＊1 ) ，管壁有肌层，腔内有瓣膜。

… 病

… 11 第一章头部

3 ）皮肤的神经：皮肤有来白脑神经或脊神经的感觉支，在皮肤内形成多种感觉神经末梢，分别感觉和传导痛觉、热觉及触觉和压力刺激等、另有来自植物性神经的纤维，分布于血管、腺体和立毛肌，支配腺体的分泌和平滑肌的功能活动
( 4 ）头发的更新与冉生：头发不能无限制地生长，到一定程度时即脱落头发的寿命为2 一4 年，衰老后脱落，由新毛补充替换。旧毛脱落前，首先毛乳头萎缩，细胞分裂停止，随后内根鞘停止生长，毛球细胞角化，毛乳头随之退化，血液供应停止，毛发逐渐向外脱出。与此同时，毛球基底部的卜皮分裂增殖，逐渐生长成新毛。在新毛未发生前，旧毛始终仍停留在已退化的毛囊部分，直到新毛成长并逐渐向皮肤表面伸出，最后才将旧毛挤出脱落。
2 ．浅筋膜（SuPericial fascla ）由致密的结缔组织和脂肪组织所构成。有许多纵行的结缔组织小梁，将皮肤和帽状键膜紧密连结，将脂肪分隔成无数小格，皮下脂肪层厚为卜～2 . 5 。n 飞，内有血管和神经穿行，这些组织对疼痛表现比较敏感。所以这些组织不论是原发或继发产生无菌性炎症病灶，都有可能刺激、挤压血管和神经，引起头痛、头晕等病症，以及各种神经疼痛。浅筋膜内的血管和神经可分为前、后2 组，前组有滑车上动脉、静脉，滑车上神经，眶上动脉、静脉及眶L 神经二后组有枕动脉、静脉和枕大神经：这些血管多被周l $ I 结缔组织固定，损伤后不能充分收缩闭合，出血较多，常须压迫或缝合止血。皮下感染时，由于渗出物扩散受到限制，以致肿胀局限，轮廓较清楚，张力较大，可使神经末梢受压而出现早期剧痛。
3 ．帽状腿膜（epicra , liala 伪noLlr 二i 、）（包括颅顶肌）（图1 一54 ）帽状健膜覆盖须顶的中部，为坚韧的纤维组织板，前、后分别与额肌及枕肌相连，并在正中部｝句后突出附着于枕外隆凸。在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并变薄移行于濒浅筋膜，附着于颧弓卜缘。帽状腿膜借浅筋膜与皮肤紧密相连，此3 层可看成1 层，临床上称为“头皮”。头皮因外伤撕脱时，通常此3 层与健膜下疏松组织分离。在种系发生史上颅顶肌（叩icr 二｛lls ）是l 层完整的肌，现仅前、后部仍保留着肌肉。〕 前为额肌，后为枕肌。( l ）额肌：又称为枕额肌额腹，居额部皮卜，左、右对称，宽阔而菲薄，无骨性附着。后方在冠状缝稍前处起自帽状键膜，肌纤维向前下止于眉部皮肤，部分纤维与眼轮匝肌互相交错二在中线．额肌两侧纤维在鼻的上方相互连结，并发出一小束纤维至鼻背。两侧共同作用时，向前牵拉帽状键膜，使头皮向前，并使额部皮肤产生横纹，卜提眉部及眼睑，使眼睁开，所以该肌是眼轮匝肌的拮抗肌。帽状键膜在该肌起点处分两层，包绕额肌。其深面的筋膜，止于眶匕缘的＿h 部，故筋膜深面的液体，不能蔓延至卜眼睑。额肌受面神经颖支支配。
( 2 ）枕肌：又称枕额肌枕腹，位于枕部两侧的皮下，为一长方形的扁肌，较短而窄，两侧完全分开。起自止项线的外侧半和乳突部上面，肌纤维斜向上外方，移行于帽状腿膜的后缘。收缩时向后牵拉帽状键膜，与额肌共同作用时，使眼裂开大。枕肌受面神经的耳后支支配。
头皮损伤时．除非颅顶肌和帽状键膜被横断，否则不易断裂开。头皮裂伤若未伤及帽状键膜，创口裂开不明显；若横行伤及健膜（aponeurosis ) ，因额肌和枕肌的收缩，则创口裂开较大，所以一个张开的头皮伤口，其深度至少已经超过帽状键膜介缝合头皮

帽状膛膜

导冬令士‘、＼？升称于

额肌

耳上肌耳前肌枕肌耳后肌颧人肌

翩111 . 1 l ' i . i ' l { , i 樱颐：. IL ．溯犷日

笑肌颈阔肌

象鬓瓢

．降眉间肌‘眼轮卜厄肌睑部眼轮卜巨川L 眼部提上唇肌内侧部提上唇肌眠下部提卜唇肌颧部

日轮」．1 之肌

降下脾肌降口角肌

图1 一54 表情肌（一）

一钡肩腰腿痛应九解锁学

时，应将腿膜细致缝合，以减少皮肤张力，有利于创口的愈合。
4 ．键膜下疏松gll 织是帽状健膜与颅骨外膜之问的一个潜在的疏松组织间隙，内含少里疏松结缔组织．又称腿膜卜间隙：此间隙在颅顶部范囚很）" ，向前因额肌无骨州二附着叮延伸至鼻根和眼睑，向后可达卜项线，两侧达颧弓：因其与头皮和颅骨外膜连结疏松，故移动性较大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。头皮撕脱伤也多发生于此层。键膜下间隙有出血时，易广泛蔓延，常形成较大的血肿，其淤斑出现f 鼻根和＿卜眼睑皮F 。此问隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜窦相通，若发生感染，可经＿卜述途径继发颅骨骨髓炎或｝句颅内扩散，因此键膜下问隙为颅顶部的“危险区”:
5 ．颅骨外膜即颅骨骨膜，在骨缝处连结紧密，并伸人缝间成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合，其余部分与骨面连结疏松。因此骨膜下血肿常局限于一块骨的范围二手术日引涂骨缝处外，其余骨面的颅骨外膜均易于剥离。成人的颅骨外膜对颅骨营养不起主要作用．剥离后不致使颅骨坏死，同时颅骨外膜缺乏生骨能力，缺损后不影响颅骨的生长
（二）颖区
覆盖于此区的软组织，由浅人深分为6 层：皮肤、浅筋膜、帽状腿膜的延续（表面有耳外肌）、颗筋膜、颗肌及颅骨外膜。
1 ，皮肤此区皮肤的结构同额顶枕仄，但移动性较大．手术时无论冼择纵行或

必―

横行切口，均易缝合，愈合后的来痕亦不明显口
2 ．浅筋膜此层含脂肪组织较少，上方与颅顶浅筋膜相连，下方续于面部的浅筋膜，筋膜内有血管和神经。血管和神经可分为耳前和耳后两组：耳前组有颖浅动脉、静脉和耳题神经；耳后组有耳后动脉、静脉和枕小神经。
3 ．帽状膜膜的延续（表面有耳外肌）帽状腿膜延续至颖区后，很薄弱，与颖筋膜浅层愈着，向下附着于颧弓的外面。其表面有耳外肌起始。耳外肌在人类属于退化肌，位于耳郭周围，包括3 条肌肉（图1 一54 ) :
( l ）耳上肌（auri 川laris 撇perior ) ：又称耳提肌，最大，呈三角形，肌腹阔而薄，起自帽状腿膜，抵止于耳郭软骨。作用为上提耳郭。
( 2 ）耳前肌（auriculari : antor , or ) ：较其他肌小，常缺如，起于帽状键膜，止于耳郭软骨的前部，作用为牵引耳郭向前。
( 3 ）耳后肌（a 二Icul 、饱poslerior ) ；位于耳后，起自乳突外面，止于耳部软骨后面，作用为牵引耳郭向后。

帽状臆膜

颖筋膜浅层

额肌

第｝章头部

颜筋膜深层颜肌枕肌

降眉间肌

珊撇硼酬酬

颧大肌一副腮腺肋腺导管一

提上唇

鼻孔压缩肌提口角肌口轮匝肌降口角肌降下唇肌颇神经下领下腺

图1 一55 表情肌｛二）

4 ．颗筋膜（tem 脚r 爪盆、ia ) （图1 一55 ）覆盖颖肌表面，呈坚韧的纤维板状。据调查，颖筋膜分为3 层者占2 书，即浅层、中层、深层。浅层（supedicial layer ）沿颖上线起自骨膜，其浅面在近颧弓处与帽状腔膜愈合，不易分开；其深面与颖筋膜中层粘连甚松，较易撕开。中层（middle layer ）为一层半透明的薄膜，起于颖上线的下方（即颖中线），与骨膜相连，浅层及中层大多数在颧弓上方与深层相混，不易分离。深层

( de 叩认卯r ）起自颗下线，较上述两层发达，向下在颧弓上方，又分为深、浅两层，分别附着于颧弓的内、外两侧缘。上部内侧面有颖肌纤维起始：：颖筋膜分为两层者在国人约占l / 3 ，即分深、浅两层，覆盖颖肌，深层在颧弓上方不远处又分为两层．分别附着于颧弓的内、外侧缘，浅层起自颖上线，向下在颧弓处与深层相混。两层间有脂肪和血管。濒筋膜非常致密，由于检查伤口的手指摸到坚硬的筋膜边缘，故它的损伤可能被误认为颅骨的损伤二
5 ．颖肌（t e