第三章

4 胸部李

胸部位于躯干上份，上端经胸廓上口与颈部相通，下端为胸廓下日，有隔附着，与腹部相邻〔〕 其上部的两侧与上肢相连。胸部由胸壁、胸腔及其内容组成。本章重点描述胸壁。胸壁由骨性胸廓及软组织所构成。骨性胸廓是由12 个胸椎及椎间盘、12 对肋和胸骨所组成的骨架，软组织为胸壁的固有肌、神经、血管、淋巴等组织，填充于肋骨之间的空隙。胸壁除了本身的固有肌外，在胸壁前后尚有作用于肩关节及肩脚骨的肌肉。在女性的浅筋膜中尚有乳腺。胸壁与隔围成胸腔，胸腔被纵隔分为左、右两部。循环系统和呼吸系统的主体部分，均位于胸腔内。胸部与身体其他部位不同之处，主要在于呼吸运动使胸部有节律性活动，同时胸膜腔的完整性不能破坏，否则将妨碍正常呼吸而危及生命。

第一节体表标志及表面解剖

预肩腰腿痛应不解剖学…

一、境界与分区
（一）境界
胸部上界自颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至蛛棘突的连线与颈、项部分界。下界自剑胸结合向两侧沿肋弓、第11 肋前端、第12 肋下缘至T12 棘突与腹部分界。两侧上部以三角肌前、后缘上份和腋前、后璧下缘与胸壁相交的连线与上肢分界：山于隔向上隆凸，故胸部表面的界限与其内腔（胸腔）的范围并不一致，胸壁比胸腔长，腹腔上部的脏器隔着幅凸向胸腔，而表面被胸壁下部所遮盖。故此部外伤时，除胸壁受损外，可能累及其深面的腹腔脏器。
（二）分区
胸壁一般划分为胸前区、胸外侧区和胸背区：
胸前区又称胸前部，内侧界为前正中线，外侧界为三角肌前缘上份和腋前线，上界为颈静脉切迹，胸锁关节和锁骨上缘，下界为剑胸结合和肋弓前部。
胸外侧区又称侧胸部，介于腋前、后线之间。且界平腋前、后装下缘中点连线高度，下界为腋前、后线之间的肋弓后部和第n 肋前份。
胸背区又称背区，上界即项部下界，一下界为T 泥棘突、第12 肋下缘、第11 肋前份2 毅

283

… 第三章胸部

的连线：
二、体表标志
体表标志见图3 一1 。
1 ．锁骨在胸前上部两侧可以看到位于皮下的锁骨，它的全长均可摸到，其内侧部分向前凸，外侧部分向后凸。锁骨外侧端接肩脚骨的肩峰，前上面有斜方肌，前下面有三角肌附着。内侧端与胸骨柄和第1 肋软骨相关节，前下缘有胸大肌锁骨部，前上缘有胸锁乳突肌锁骨头起始。在锁骨中1 乃下面有锁骨下肌附着。
2 ．胸骨仁切迹也叫颈静脉切迹（j ugular 加tch ）二在胸前部正中上力，是胸骨柄上缘的切迹，居两侧锁骨的内侧端之l 间，与『 玩椎体下缘在同一平面。气管颈段紧邻预静脉切迹后方，位置表浅，很容易摸到。由于颈静脉切迹位置明显、恒定，临床常借此检查气管是否偏移二
3 ，胸骨角（, tcrnal 。ngle ）是胸骨柄与体连结处微向前突的角。位于颈静脉切迹下方约5 : m 处。该角平对尸l 认下缘，向两侧接第2 肋软骨，体表易于触及，常作为肋计数的标志。胸骨角平面是平对主动脉弓起止端、气管权、左主支气管与食管交叉处，胸导管由右转向左行的部位：临床常以此平面确定为第2 胸节段的皮肤支配区。4 ．剑突（如phojd proce , ）埋于腹直肌鞘内，不易触得，一般在心窝处所摸得的骨性隆起为胸骨体与剑突的结合部，即胸剑结合。后方平对’r 。平面，上端两侧与第7

斜方肌之上份

斜方肌

棘突

腰三

竖脊肌

腰与臀之分界沟

肩月甲冈及肩峰三角肌冈下肌大圆肌背阔肌背正中沟腹外斜肌

股骨大转子

臀大肌臀沟

脚锁乳锁骨卜

三角胸大肌间任胸大胸大肌的脚肋

斜方肌一锁骨一胸骨

三角肌三角胸大肌间沟脚大肌的腹部前锯肌的肌齿

腹外斜肌

白线

半月线〔 腹直肌外侧缘）

骼前上棘

腹股沟股三角

颈肩腰腿痛应正朗剖学

B
图3 一l 胸部体表标志
A ．背部体表标志已．胸部休表标志
肋软骨相接，下端游离。
5 ．锁骨「窝（讯几rior clavicula ：允s 、）为锁骨外工忍下方的阴陷，该窝深处有腋动脉、静脉和臂丛经过，并在其内下方可摸到肩脚骨咏突二
6 ．肋骨（c 。从戒场lle ）各肋骨均易触得，但第1 肋骨因隐于锁骨内端的后方，不易辨认。第12 肋短，可于胸后壁触及。肋骨查数的方法有3 种：① 与胸骨角相对的为第2 肋，可以此为准向下依次查数。② 肩脚骨下角对第7 肋或第7 肋间隙，也可据此向上、下依次查数。③ 男性乳头位于第4 肋间隙，上方为第4 肋，厂方为第5 肋，也可据此向上、下依次查数。
7 ．肋间隙〔 谊tercos 摄15 稗二）为相邻肋骨之间的lfiI 隙。肋间隙的计数依上位肋骨而定，即第l 、2 肋之1bj 为第1 肋间隙，第2 、3 肋之间为第2 肋间隙等。胸上部的肋间隙较宽，至下部则变窄，肋间隙宽度随脊柱屈曲与伸直运动而有所变化。正常情况下第5 肋间隙，距前正中线gcm 处，可看见或摸到心尖搏动〔 〕
8 ．肋弓（C 。，alarch ）由第7 、8 、9 、10 肋软骨相连形成，在剑突两侧自内上斜向外下，可摸到。肋弓的最低邻位是第10 肋，平对第2 与第3 腰椎间。肋弓是临床进行肝脾触诊的标志。
9 ．胸骨下角（infrast 二n 滋angl 的由两侧肋弓与剑胸结合共同围成，角内有剑尧鹅

哪！

第三童胸部

突，剑突与肋弓的交角称为剑肋角，左侧者常作为心包穿刺的进针部位。10 ．胸椎棘突在后正中线上，从颈后部开始向下摸认，首先摸到的骨性突起～般为价棘突，也可能是Tl 棘突。有时由颈后下方，可摸到2 个骨性隆起，则可能是蛛棘突和‘f 、棘突，需同时摸认其他标志可以确定。确认C7 棘突和fl 棘突之后，往下可顺序摸到全部胸椎棘突，上、下位胸椎棘突的长度与向后下伸出的倾斜度并不一致，每一胸椎棘突尖端与椎休的相互位置关系也有差异，T ，一3 棘突尖端与同一胸椎椎体下缘在同· 平面，几～7 棘突尖端与下位胸椎椎体在同一平面，几一12 棘突尖端则伸达下位胸椎椎体的下缘平面。胸椎穿刺应根据各部胸椎棘突的倾斜度掌握进针方向：胸椎棘突也是取穴定位标志，见表3 一l 、〕
表3 一l 胸椎棘突与穴位定位关系
Tl 几几几毛几T ：认’I ' l 。’f 11 丁；: 棘突下心督脉）陶道身柱神道灵台至阳筋缩中枢脊中棘突下旁开1 . 5 寸（膀肤经）大杆风门肺俞厥阴俞心俞督俞隔俞肝俞胆俞脾俞胃俞棘突下旁开3 寸（膀胧经）附分魄户膏育神堂隔关魂门阳纲意舍胃仓注：‘「：一l 巧各棘突下旁开。．5 寸为夹脊（华佗夹脊）穴。
11 ．肩呷冈（spineof 二apula ）为肩脚骨背面高耸的骨蜡。两侧肩胖冈内侧端的连线，平’I ' z 棘突，外侧端为肩峰，是肩部的最高点。肩脚冈为斜方肌中横部和下斜部止点，共角叽后束的起点。
12 ．肩脚上角在肩脚冈上方可触及，对第2 肋及几棘突。其上有肩脚提肌附着。
13 ．肩脚下角当上肢下垂时易于触及。两肩脚下角的连线，平毛棘突及第7 肋间隙或第8 肋骨J 其前面有前锯肌，后面有背阔肌附着。
14 ．肩押骨内侧缘即肩脚骨脊柱缘，全长均可触及，为菱形肌的止点。15 ．背纵沟为背部正中纵行的浅沟，在沟底可触及各椎骨的棘突。也是督脉循行部位。
16 ．斜方肌（ttaPe 川us ）此肌自项部正中线及胸椎棘突向肩峰伸展呈三角形的轮廓，一般不明显，动作时略可辨认：〕
17 ．竖脊肌（crcctor 、pinac ）在棘突两侧可触及。该肌外侧缘与第12 肋的交角，称脊肋角、，肾脏位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位；,
18 ．背阔肌（lati 劝mus 由rsi ）为覆盖腰部及胸部下份的扁肌，运动时可辨认其轮廓。其下缘参与构成腋后璧。
19 ．胸大肌（p 二torah 、major ）为胸前上部的肌性隆起。其下缘构成腋前裴。20 ．前锯肌在胸部外侧壁，发达者可见其肌齿。
21 ．腋窝胸侧壁上份与臂「部之间为腋窝，腋窝前、后壁的下缘为腋前装和腋后装，分别由胸大肌和背阔肌的下缘构成。
三、胸部体表定位的标志线
胸部表面可利用一些骨性或肌性标志，画出标志线（图3 一2 ) ，对胸部作比较明确

的区分定位，常用的有以下几条：
( 1 ）前正中线（anterior 二祖ian 卜11e ) ：经胸骨正中所作的垂直线，也叫胸骨中线。此线将胸前区分为左、右对称两部。〕
（助锁骨中线（二idclavicdar line ) ：经锁骨中点所作的垂直线。
〔 3 ）胸骨线（5 祀rna 曰in 。）：措胸骨最宽处外侧缘所作的垂直线。
( 4 ）胸骨旁线（poste 二lline ) ：经胸骨线与锁骨中线之间的中点所作的垂直线。

前正中线

脚骨线

} /

颈肩服腿痛应用解剖学― …

\

脊柱旁线

腋前线

乙腋中线腋后线

图3 一2 胸部标志线

八．前面观B ．侧面观C ．后面观

〔 5 ）腋前线〔 anter 泊r axillary hne ) ：经过腋前裳与胸壁相交处所作的垂直线。此线

大致标志为胸大肌的外侧缘。

( 6 ）腋后线（穿城erior axilla 翔line ) ：经过腋后璧与胸壁相交处所作的垂直线，此

线大致标志背阔肌的外侧缘。激场

幼7

( 7 ）腋中线

8 ) 9 )

肩开甲线

( mid : xillaryh 。）：经腋前、后线之间的中点所作的垂直线：( scap 滋ar line ) ：上肢下垂时，经肩脚骨下角所作的垂直线。

后正中线（娜扣‘orm 司ian lin 日：经身体后面正中所作的垂直线，相当于各棘

突尖的连线。
( 10 ）脊柱旁线：沿椎骨横突外侧端所作的连线，常为一稍凸向内侧的弧形线。

第二节骨性胸廓

… l … ！… l … l 第三章驹部

骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨构成。
一、胸椎
（一）胸惟的一般形态
胸椎（t 玩〕 raci 。vertebrae ) （图3 一3 ）共12 个，有支持肋骨的作用，参与胸廓的构成。胸推的一般形态如下：

上关节突＿稚上切迹

横突肋凹

椎弓根二上关节突

二臀渊瑞

椎弓板

横突肋凹横突

硅．, i 』 ）) . J ) , f 。

攫二

救

｝下肋凹椎下切迹

下关节突

棘突

图3 一3 胸椎A ．上面观B ．侧面观

1 ‘椎体椎体呈短柱状，横切面成心脏形，其矢径比横径略长。上、下面粗糙，为椎间盘的附着部。前面在垂直径上凹陷，后面则在横径上凹陷。椎体两侧面在横径上略为凸隆，上、下各一半圆形的浅窝，上者稍大，下者略小，称为上肋凹（犯periol costal 场vea ）与下肋凹（inforior 心talfovea ）。上、F 位椎骨的肋凹，与椎Ib ］盘相合成l 个全凹，与肋头相关节。但在发生过程中，由于第2 一9 肋头上移，与上l 节胸椎椎体侧相关节。因此，几一8 椎体两侧各有1 个上肋凹和1 个下肋凹，Tl 有1 个全肋凹和1 个下肋凹，几有1 个卜肋凹，有时也有一个下肋凹。上肋凹一般较下肋凹为大。T ．、Tl 。、飞．及T . 2 椎体面的助凹较大。

216 . smill2 , ’姚、’呱最小，为164 . 7n 二2 和164 . 5n 川12 。
胸段推管与内容物的关系在不同阶段的数据不一，经测量所得数据如表3 一4 、3 - 5J
表3 一4 胸段各结构数据fx 士mm )
项目rr 。江泛跳瓦〕 污几r ：几‘场rl ' 1 。！、1 ; r . 2 椎孔矢径14 . 73 14 . 79 15 . 55 15 . 95 ] 6 . 33 16 . 10 15 . 83 19 . 1 ( ) 16 . 00 15 . 86 16 . 51 17 . 66 脊髓矢径6 . 50 6 . 80 6 . 49 6 . 56 6 . 48 6 . 64 6 . 62 6 . 78 6 ．黝7 . 10 7 . 5 戈）7 . 48 硬膜前组织1 . 45 1 . 53 ] . 35 1 . 381 , 48 1 . 36 1 . 45 1 . 53 1 . 50 1 . 28 1 . 31 1 . 42 硬膜后组织2 . 30 2 . 60 之．98 3 . 01 3 . 30 3 . 07 2 ．卯3 . 18 3 . 10 2 . 73 2 . 96 3 . 10 蛛网膜下隙3 . 21 3 . 29 3 . 69 4 . 06 4 . 24 4 . 284 , 10 3 . 80 3 . 88 4 . 15 4 . 25 5 . 11

表3 一5 胸段椎管矢径与硬膜囊矢径比值
项目Tl 乃’几几I ' s ' l ' 0 升毛几Tl 。Tll T12 椎孔矢径14 . 7314 . 97 15 . 55 15 . 95 16 . 33 16 . 10 15 . 83 16 . 10 16 . 0 { ) 15 . 86 16 . 50 17 . 66 15 , 97 硬膜囊矢径10 , 18 10 . 08 10 . 45 [ 0 . 63 10 . 74 10 . 82 10 . 69 10 . 58 10 . 75 11 . LS 11 , 70 12 , 63 10 、87 比值l : 0 ．胡I ；以（l7 1 : 0 . 671 : 0 ．肠1 : 0 ．砧1 : 0 ．阶1 ：氏苗1 : 0 . 671 : 0 ．刀1 : f ) . 711 : 0 . 711 : 0 ．韶

7 ．椎间孔由相邻上、下切迹形成，推骨卜切迹比上切迹深而显著，因此椎间孔上宽下窄，其间有脊神经及椎间动脉、静脉通过（图3 一6 ）。
（二）各部胸椎的形态
胸椎与颈椎比较，彼此有相似之处，但也有不同的地方。胸椎的椎体，自上向下逐渐增大，上部的椎体与颈椎相似，而下部则类似腰推。Tl 的椎体，与颈椎相似，横径比矢径大2 倍；几椎体的横径变小；几椎体最小，矢状径增长；几椎体由一矢状径增大，故横切面呈心脏形；几一8 椎体矢状径继续增大，而横径则变化较小二
椎弓板由上向F 逐渐增厚。除Tl 外，而显著。

根弓根

颈履展腿痛应用解剖学

脊神经

椎体

关节突

椎间盘

图3 一6 胸稚的帷间孔侧面观

椎骨上切迹一般不明显，而椎骨下切迹则深

横突自上而下逐渐变短。上部6 个胸椎的横突肋凹均凹陷，向前外方；其余的则平坦，而向前外上方。

’几8 的棘突最长，呈垂直位，彼此相互重叠；上部及下部胸椎的则略为倾斜二袭瘫

怨1

… 第三章

1 . T ．上肋凹为圆形的全肋凹，与第l 肋骨头全部相接；下肋凹较小．呈半圆形，与第2 肋骨肋头关节面的卜半部相关节。棘突厚而长，呈水平位，有时比C ：还长，因此辨认椎骨序数时，勿与价相混。
2 ．几其特点只有上肋阴，而下助凹则往往缺如。
3 . T ，。于椎体两侧面的近上缘处，通常各有1 个全肋四与第10 肋骨的肋头关节面全部相接，但有时也只有半个上肋凹，而无下肋凹。横突肋凹很小或缺如。4 . TI ：于椎弓根的两侧各有1 个全肋凹，与第11 肋骨肋头相关节。横突短，无横突肋！" ｝。棘突呈二角形，下缘呈水平位，上缘倾斜。
5 . T12 椎体很大，其两侧面近上缘处，各有一圆形的全肋凹，与第12 肋骨肋头相关节。横突小，无横突肋凹，出现上、下及外侧结节，相当于腰椎的乳状突、副突和横突。其棘突呈三角形。
（三）胸惟的崎形变异
胸椎的数目可为H 个或13 个，在T12 或L ：可出现胸椎腰化或腰椎胸化。尸f ，一侧或两侧可出现双肋凹，Tl ( ，的横突肋凹可缺如：胸椎还可出现半椎体，分节不全融合畸形（图3 一7 ）或蝴蝶椎（图3 一8 ）。

夏鸳

图3 一7 肋骨分叉、并合及半推图3 一8 蝴蝶椎
体、椎体融合畸形
二．胸骨
（一）胸骨的一般形态
胸骨（Stemum ) （图3 一9 ）为长方形的扁骨，上宽下窄，构成胸廓前壁的止中部，上部与两侧，分别与锁骨及上7 对肋软骨相连结。胸骨于人体的自然位置，近似额状位，稍斜向前下方，前面微凸，后面凹陷。
1 ．胸骨柄（man 山ritlln 、t ? i ）胸骨柄上部宽广而肥厚，下部则较薄而狭窄。可分为两面及四缘二前面平滑而凸隆，两侧为胸大肌及胸锁乳突肌的附着部，后面则粗糙而凹陷，两侧为胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌附着（图3 一10 ) ：〕

颈静脉切迹（胸骨上切迹）

锁切迹

胸骨柄

第2 肋软骨切迹

第一肋软骨切迹

第3 肋软骨切迹

胸骨体

第4 肋软骨切迹

胸骨体

第5 肋软骨切迹第6 肋软骨切迹第了肋软骨切迹

脚骨体及剑突连结

斌自侧

剑突

剑突

图3 一9 胸骨

颈肩腰腿痛应用解剖受·

胸锁乳突肌

胸锁乳突肌胸骨舌骨肌

胸骨甲状肌

脚尸丁“梢

左胸膜覆盖区域

胸大肌

胸大肌

右胸膜覆盖区域

与心包相接触区域

胸横肌

脚横肌

腹直肌

腹直肌

图3 一10 胸骨及肌肉附普部

A ．前面观B ，后面观2 似

2 始

第三章胸部

I - －缘中部，有· 浅而宽的切迹，为颈静脉切迹（j tl 即la : notch ）。切迹两侧．有向上后外方的卵圆形的关节面，称为锁切迹（clavicllfar 二ch ) ，与锁骨的胸骨端相关节。下缘短而厚，为横椭圆形的粗面，与胸骨体相连；幼年时，两者之间有一薄层软骨，骨化后，两部便互相愈合。两部连结处的前面微显高起，称为胸骨角，角的两侧与第2 助软骨相对，为辨认肋骨序数时的骨性标志。
外侧缘斜向内下方，上部有一切迹，称为第1 肋骨切迹，与第1 肋软骨相结合；卜部有半个切迹，与胸骨体外侧缘的半个切迹相合而成第2 肋骨切迹，与第2 肋软骨相接。
2 ．胸骨体（抚dy of 鱿ern 二飞）胸骨体为薄而狭长的方形骨板。胸骨体最宽的部位在与第5 肋软骨连结处。女性胸骨比男性短，胸骨体的长度不到胸骨柄长度的2 倍，这一性别特征，可用于鉴别胸骨的性别。
胸骨休前面微凸，向前上方，有3 条横行的弱蜻，为骨化时期4 块骨愈合的痕迹。前面的两侧为胸大肌的附着部。后面微凹，也有3 条粗涩的横线；后面中线相当于胸膜的反折线；后面的外下侧有胸横肌附着：
外侧缘有第3 一6 肋骨切迹，分别与第3 一6 肋软骨相连。外侧缘的上、下两端，各有半个肋骨切迹，前者与胸骨柄的半个切迹相合，已如前述；后者与剑突的半个切迹相合，与第7 肋软骨相连：
上缘有一卵圆形粗面，与胸骨柄相连，下缘较短，与剑突相结合。
3 ．剑突剑突薄而细长．有时向前弯曲或向侧倾斜。幼年时为软骨，30 岁左右开始骨化，40 岁前后完全骨化，并与胸骨体融合，有的人胸骨剑突终生不骨化。剑突外侧缘的上端有半个肋骨切迹，与胸骨体下缘的半个肋骨切迹相合。剑突下端有的呈尖状或作分叉状，有的还出现穿孔等：剑突可向后方倾斜生长，与胸骨体向下的延长线呈一夹角，饱餐后或们压卜腹部时可引起严重的恶心和呕吐，称为剑突综合征。胸骨为扁平骨，髓腔内含红骨髓，是临床抽取骨髓的常用部位c
心脏和大血管位于胸骨、上位肋软骨和肋骨前端的后方，心室的位置在胸骨下1 乃的后面。心跳骤停的患者，做胸外心脏按摩时，可在此处做有节奏的按压，使胸骨起伏移动3 一4 。打飞。
胸骨甚少发生骨折，胸骨角处骨质较薄，如发生骨折，多在此处，因其上有1 层肌肉键样组织覆盖，甚少穿破外皮，引起纵隔撕裂的机会也不多。老年以后，胸骨及肋软骨完全骨化，骨折的机会增多，有时胸骨体和胸骨柄分离，折向后可损伤位于纵隔内的大血管甚至心脏。沿胸骨正中线切开，可暴露上纵隔和中纵隔，是进行心脏和大血管手术的外科常用径路之一〔
（二）胸骨的变异
胸骨发源于两侧肋骨前端，于中线相互愈合，如愈合不良，可出现部分裂隙，称为先天性胸骨裂．胸骨外的感染可经此裂隙扩散到纵隔。大的中线缺损可使心脏位子皮下，胸腺和心包由缺损部膨出。胸骨两侧有时不对称。胸骨柄上缘出现单个或成对的锥形小软骨或骨块，常与颈静脉切迹的两端愈合。胸骨体各节到成年后还可分节，第1 节也可与胸骨柄愈合。此外，还可出现胸骨角位置较低，与第3 肋软骨相对；甚至出现胸

骨全部缺如等变异。
三、肋
肋（rib 劝为扁长而弯曲的骨板，左、右共12 对，可分为肋骨及肋软骨。＿1 - . 7 对肋以肋软骨与胸骨相连，称为真肋（或胸骨肋）( tr , : ibs 卜下5 对中，第8 一10 肋借肋软骨间接附着胸骨卜，称为假肋（false rih 。），末2 对肋骨前缘游离于腹壁肌层中，称为浮肋（floating : ib 、）。
肋的长度，自第l 一7 肋逐渐增加，以第7 肋最长，第7 肋以下则逐渐变短。〕 各肋的倾斜度也不同，自第2 一9 肋逐渐增大，第10 一12 肋逐渐减小。上部各肋较宽，下部者较窄：
（一）肋骨
肋骨（山蚊alb 朋e ）细长，呈弓形，分为普通肋骨与特殊肋骨2 种。
1 ．普通肋骨（图3 一n ）第3 一9 肋骨均属普通肋骨，分为后端、体及前端3 部。
肋体〔 l ）后端：包括肋头、肋颈

肋沟

及肋结节。
1 ）肋头（溉talh 朗d ) ：为肋骨后端膨大的部分，上面有微凸的关节面，称为肋头关节面（ar - ti : ula : facet of 二、al head ）。关节

面被一横行的肋头峪（cre 欢o [ 图3 一fl 普通肋骨（右侧）哪tal head ）分为土大、下小两部，分别与相邻2 个胸椎的肋凹相关节；肋头峪为肋头关节内韧带的附着部。2 ）肋颈（二喇ne 众）：为肋头外侧较细的部分，前后扁平，有两面及两缘。前面平滑，斜向前r －方，被一微峙分为上、下两部，上部呈三角形，卜部光滑。后面粗糙，向后下方，有多数血管通过的小孔。发自肋间后动脉的肋骨营养动脉，经这些小孔进人肋骨〕上缘锐薄而粗糙，称为肋颈峪（cre 跳of costal neck ) ，为肋横突＿卜韧带的附着部。下缘钝圆。
3 ）肋结节（costa ! ：。bercle ) ：位于肋颈与肋体交接处的后面，上部肋骨的肋结节比下部的显著：结节的外上部粗糙，有肋横突韧带附着，内下部为一卵圆形关节面，称为肋结节关节面（articulal faceL ofc 、tal tubelcle ) ，与相应的胸椎的横突肋凹相关节。( 2 ）肋体（Shaft of rib ) ：介于肋结节与肋骨前端之间。其后1 / 4 为圆柱形，前3 / 4 为扁平〔 肋体有3 种弯曲：于肋结节的稍外侧了在水平面上做一定强度的向前弯曲，形成肋角（C , tal 。nglc ) ；另一种是在矢状面上做一定上下的弯曲；第3 种为肋骨本身沿长轴向内侧捻转，使肋体前段的前面微向上方，后段的外侧面向后下方。肋体可分为内、外两面及上、下两缘。内、外两面均光滑，内面凹陷，外面凸隆。上缘钝圆，下缘锐薄，均为肋间内、外肌的附着部（图3 一12 ）。下缘内面有肋沟（哪ta ｛即加ve ) ，有肋间神经及血管通过，在胸后壁做胸腔穿刺时，应以肋骨上缘刺人，以免损伤血管。但在胸前壁肋间神经、血管分开，分别位于相邻肋骨上、下缘，因此在

颈肩腰腿痛应用解＃l1 学！… 滋鼓

l …

从前壁穿刺时，应以肋骨间隙的中问刺人；在行肋间神经封闭时，进针部位则一与之相反。肋沟于肋体的后端较深，以肋角处最深，向前则逐渐变浅而消失。

肋横突上韧带

肋横突外侧韧带

上后锯肌

后斜角肌

肋提肌

前锯肌

一胸膜覆盖区

… 第三章

肋间肌和肋间膜

图3 一12 第2 肋肌肉附着

八．上面观B ．卜面观

( 3 ）前端：与肋软骨相接。
2 ，特殊肋骨第l 、第2 、第10 、第11 及第12 肋骨的形态，与普通肋骨略有不同，分叙于下：

( l ）第1 肋骨（图3 一13 ) ：在所有肋骨中最短、最坚强、最扁平，在水平位上弯曲度最大。。
上面向前上方，下向向后下方，其前方为锁骨覆盖。

前斜角肌结节

锁骨下动脉沟

锁骨下静脉沟

肋结节

肋头

肋头小而圆，无肋头峙，有近似圆形的图3 一13 第l 肋骨关节lto - ，与Tl 椎体相关节。
颈细沃，呈圆柱形，肋结节大而显著，内侧有一卵圆形关节面，与’f ，横突相关节。肋体卜面稍近内缘处有一结节，称为前斜角肌结节（二！ene tubercle ) ，有前斜角肌附着。横过胸膜顶部的Sib ，。筋膜紧贴于斜角肌的深面，也紧附着其上缘。结节的前、

后侧各有l 条浅沟，结节的后沟为锁骨下动脉沟（Sulcu 、fors 山davian artery ) ，有锁骨下动脉及第l 胸神经的分支通过；结节的前沟有锁骨下静脉经过。锁骨下动脉沟与肋结节及锁骨下动脉沟与外缘之间，各有1 个粗面，为中斜角肌及筋锯肌的附着部（图3 一14 ）。
／肋骨突外侧韧带．

中斜角肌

胸膜上膜前斜角肌－

脚膜顶盖区

肋锁韧带· 锁骨下肌

― 前锯肌

肋间肌和肋间膜

图3 一14 第l 肋肌肉附，

A ．上面观B ．下面观

颈肩艘腿痛应用解剖学l

肋体无肋角及肋沟：
〔 2 ）第2 肋骨（图3 一15 ) ：第2 肋骨较第1 肋骨长而细，其形态介于第1 肋骨与普通肋骨之间。肋头呈圆形，有2 个关节面，分别与T ．及’几相关节。肋体的内面光滑而凹陷，向内下方，后部有1 条短肋沟；外侧凸隆，向外上方，中部有1 个粗面，称为前

前锯肌粗隆

肋结节

肋颈一肋头

图3 一15 第2 肋骨

锯肌粗隆（tubeoity for se 二［us anterior ) ，为前锯肌的附着部。肋角的弯曲度较小，在近肋角外面有后斜角肌附着。
( 3 ）第l ( ）肋骨：肋头只有l 个关节面，与Tl 。椎体相关节。肋沟较深。肋结节及肋角显著，两者之间相距较远。
( 4 ）第n 肋骨（图3 一16 ) ：肋头较大，也只有1 个关节面，与Tl ，椎体相关节。无肋颈及肋结节。助体内面向内上方。肋沟平浅。肋角的弯曲度很小。肋骨前端细小而游离。正常时，壁胸膜后缘在竖脊肌的外侧缘跨过第11 肋。
戈5 ）第论肋骨（图3 一17 ) ：肋头较小，只有1 个关节面，与T ! 2 椎体相关节。肋体窄细，一般比第1 肋骨长。无肋结节、肋颈及肋沟，肋角也不明显。肋骨前端较细而游离。如果第12 肋骨甚短，末端未达竖脊肌的外侧缘，则体表不易摸到。第12 肋骨末端抵达竖脊肌外侧缘者，中国人资料统计占27 . 5 % ，第12 肋骨末端不超出竖脊肌外侧

l ― … ― l - l - ― 、― l … 嘛

2 盯

肋头

，响自之二巴要孟

肋体

霎爹

肋体

擎

图3 一16 第n 肋骨（左侧）

图3 一17 第12 肋骨｛左侧）

第一｝一章胸剖

缘的人，其第10 肋基本上都是浮肋。其内侧半下缘为腰方肌附着处：
上部各肋由于有锁骨及肩脚骨的保护，不易受直接暴力损伤；而下部的浮肋，因活动度较大，也不易折断；因此肋骨骨折多发生于第5 一8 肋。肋骨弯曲，外面）‘一泛为肌肉所覆盖，它借肋软骨附着于胸骨，加之肋椎关节有少许活动，因此具有相当的弹性及活动性，发生挤压骨折的机会不多。如有挤压伤，损伤多发生在肋角附近，向外发生，很少伤及胸膜，因为这里是肋骨弯曲度最大的部位，承受的力较大，也叮发生于肋与肋软骨连结部。如果骨折发生于胸骨两侧，或多根多处骨折，则造成连枷胸（flail che 川，引起反常呼吸运动。如直接暴力打击，骨折断端可能向内伤及胸膜，肋间动脉、静脉也可能撕破，引起血胸、气胸或皮下气肿。儿童的肋骨弹性大，骨折的机会甚少；成年后，弹性逐渐减小，同时软骨骨化的程度增高，外伤的机会也较多。肋骨即使骨折，因有肋间肌固定，很少发生移位。应当注意，当某一外力袭击时，虽然肋骨因弹性可能保持完整，但内脏（如肝、脾），却有可能受到损伤。
（二）肋软骨
肋软骨（姚以cartilage ) （图3 一20 ）为透明软骨，呈扁圆形，位于肋的前端。上7 对肋软骨的内侧端与胸骨相连，其中，第1 肋软骨与胸骨柄直接愈合（软骨连结），其余6 对肋软骨则与胸骨相关节。第8 一10 对肋软骨的内侧端不到达胸骨，各与上位肋软骨相连，其相互连结的方式，可以是滑膜关节连结，也可以是韧带连结或软骨连结。第6 、7 肋软骨间为滑膜关节者约占92 % ' ，第9 、10 肋软骨间通常由结缔组织相连。但第10 对肋软骨的内侧端，在机体内两侧都游离的也很常见（占79 . 5 % ）。第11 及第12 肋软骨的内侧端细小，其末端游离于腹肌中：肋软骨的外侧端与肋骨相连。肋软骨的长短、宽窄及倾斜度不同，从第1 至第7 肋软骨依次增长，以后则逐渐变短。其宽度，自上而下逐渐变小，一般外侧端比内侧端略宽。第1 肋软骨稍斜向下方，第2 肋软骨呈水平位，自第3 肋软骨以下则逐渐斜向上方c
自剑突根部，沿肋软骨达第10 肋骨的弓状缘，称为肋弓。。两侧肋弓与剑突根部之间各形成一锐角，称为肋弓角，左侧肋弓角，是心包穿刺部位之一。

肋软骨富有弹性，使肋骨具有一定的活动度。青年人肋软骨弹性强，可保护肋骨和胸骨不易骨折，老年人助软骨常有表面钙化，使弹性丧失变脆，这种钙化可在X 线检查时看见。
第8 一10 肋软骨不附于胸骨，其前缘也只是互相附着，有一定活动性：有的作者认为外伤后叮使肋软。哥活动性增加，引起半脱位，压迫肋间神经，引起所谓肋骨尖综合征( ril 。一、ip 盯ndr （」me ）。郭世级等认为，解剖上在假肋与浮肋之间存在过渡形式，再加卜腹肌的牵拉，在肋软骨之间引起摩擦，故定名为过渡肋综合征，其表现为局部疼痛，易误诊为胸膜炎、胆囊炎、冠心病或肋软骨炎。
（三）肋骨的变异
肋骨的数目了．J 能由于须肋或腰肋的存在而增加，也可由于第12 肋未发育而减少。颈肋可能是软骨性或骨性，骨性颈肋的出现率为O , 5 ％一l % ，其中约有一半为双侧性，但长短常不对称，女多于男，须肋后端与G 相关节，形态上通常具有头、颈、结节和休部长短不一，前端可伸至颈后二角，末端可能游离，或附着于第1 肋或第1 肋软骨，甚至连于胸骨柄。预肋的存在，多不引起任何症状，但当’已压迫锁骨下动脉和臂丛下干时，会出现症状（详见颈部解剖）。
腰肋的出现率比颈肋高，腰肋亦有头、颈、结节和体部，其体部一般不超过scm : 腰肋的存在，使从下面向f - －数肋骨时，可能造成错误、
第l 肋骨畸形占0 . 15 ％一l % ，表现为两侧生长不对称，短小呈颈肋状，或者其前部于胸骨柄处部分骨化及肋软骨分又畸形二第1 肋骨可不发育，变为短细，或与第2 肋骨部分或全部愈合。较为少见的在第1 肋骨后1 乃处尚可形成假关节。其边缘光滑，无外伤史及骨痴形成，易误为骨折。
第2 一5 肋骨及其肋软骨的胸骨端可呈分义状，称为叉状肋（图3 一生8 ）。有时一支明显，另一支很短，甚至仅在肋骨上见一突起，不要误认为局限性增生性病变。抵达胸骨最厂之肋骨可能为第6 一8 肋骨，从胸骨下角向上判断肋骨的顺序可能引起错误。

颈肩厥腿痛病一用解岁P ．学

图3 一18 肋骨分叉睛形

图3 一19 肋骨并合畸形

肋骨可互相并合，多发生于肋骨后端，以第5 一6 肋骨间并合最为常见，少数亦可发生在肋骨前部，甚至整个肋骨发生并合；少数发生双侧多数肋骨融合畸形，其间可出现关节，或借一方形骨板相连（图3 一19 ）。
物

卯― … … … … 牛曰

肋软骨有时缺如，而由纤维组织所代替，多见于第8 肋或第1 肋，肋软骨之l 间或肋软骨与胸骨的连结，也常出现变异。
四、胸廓
胸廓（th 〔 ）raciC cage ) （图3 一2 ( ）、图3 一21 ）由全部胸椎、12 又寸肋骨与肋软骨及胸骨共同构成二全体近似圆锥形，横径氏，前后径短，上部狭小，下部宽阔。其中围成的空腔，称为胸腔（thoracic cavity ) ，容纳心、肺等重要器官。胸廓有四壁及二口：

锁骨

胸廓＿上口二第1 肋骨

脊柱胸部

肩脚骨

脚骨

肋间隙

肋间隙剑肋角脚骨下角

假肋浮肋

图3 一20 胸廓前面观

图3 一21 胸廓后面观

胸廓的前壁最短，由胸骨、肋软骨及肋骨的前端构成。略斜向前F 方，与额状平面奈约成2 『 角。后壁较前壁略长，由全部胸椎及肋角内侧的部分构成，从后方观察时，此景壁向后凸隆；从内面观察时，于脊柱的两侧，各有1 个宽沟，称为肺沟（Pu 【 ～nary 肠sulcu 、。fthroa 劝，容纳肺的后缘。两侧壁凸隆，最长，由肋体构成。部胸廓有3 个径，即前后（矢状）径、左右（横）径和上下（垂直）径〔 ，成人胸廓左、右径比前、后径约大1 / 4 ，左右径最大处在第9 肋平面。胸廓的形状有明显的个体差异，和年龄、性别、体质强弱等因素有关。新生儿的胸廓前后径略等于左右径，整个胸廓呈桶状，6 岁以后左右径逐渐增大，13 岁时与成人相似。男性胸廓各径较大，女性胸廓上部与下部直径相差不大，略短民钝圆，胸腔容量较小，胸骨较短，胸廓上口较倾斜，上部肋骨的活动度较大。老年人的胸廓则因弹性减退，运动减弱，形状变长而略扁。胸廓的形状随呼吸运动而改变，吸气时3 个径均增大，呼气时减小。体质强壮的人，肌肉和肺的发育良好，整个胸廓较短而宽；瘦弱体型的人，胸廓窄长，前后径短．呈扁平形。询楼病患者胸廓前后径增大，胸骨明显突出形成“鸡胸”。如果胸骨向内凹陷，则形成漏斗胸（pectus excavatum ) ，可使心脏受压，妨碍心脏的舒张，对血液循环不利二气喘及慢性支气管炎的老年患者，由于长期喘咳，使胸廓各径都增大，胸部圆而突出，形成桶状胸（bar 耐chot ) ，桶状胸呼吸时起伏甚小。
1 ．胸廓卜口（SuPerior aPerture 吐thorax ）狭小，呈肾形，斜向前卜方，由Tl 椎体上缘、第1 肋、第1 肋软骨和胸骨柄上缘围成。后方最高点在第1 肋后端与’I ，横突相连结处，前方最低点为胸骨上缘的颈静脉切迹。胸廓上口两侧的后份被前、中、后

第一肋骨

中斜角肌前斜角机臂从肺尖锁骨下动脉锁骨下静脉

图3 一22 胸廓上口

斜角肌所覆盖，前正中区是颈部与胸部之间的通道，有气管、食管、颈．总动脉、锁骨下动脉、头臂静脉和臂丛等重要结构通过（图3 一22 ) ，这些结构的两侧有结实的胸膜上膜与胸膜顶相隔，正常情况下，前、中斜角肌皆附着于第1 肋上面，锁骨下动脉和臂丛下干经斜角肛L 与第1 肋之间的三角形间隙穿出，当斜角肌痉挛、肥大、上端异常或肩带下垂、颈肋等情况时，通

过胸廓上日的锁骨下动脉和臂丛下干，被挤向第1 肋，产生神经、血管受压症状，称为前斜角肌综合征。这个综合征的产生和发展，与胸廓上日的结构特点密切相关二臂丛下干受牵拉，刺激支配前斜角肌的神经使肌收缩，该肌收缩又将倾斜位置的第1 肋上提，造成臂丛所受的牵拉刺激加重，以致形成恶性循环（详见颈部解剖）。胸廓上口是1 个开日，大血管和一些脏器管道经此口通行于颈和胸之间，管道周围被结缔组织包绕和填充。颈部的感染和肿瘤．通过胸廓上日的结缔组织间隙，可进入胸部纵隔；肺部破损处逸出的空气，可沿肺血管周围鞘到达纵隔，冉经结缔组织间隙上行进人颈部，造成头颈及其邻近皮下区域的气肿。
2 ．胸廓下卖l ( i , lferior 。porture of lhor 二）宽阔，斜向后下，由T12 、第11 、12 肋骨及第7 一1 ( ）肋软骨构成。由于各结构不在同一平面，同时脊柱椎体的两侧还有脊椎沟，使胸廓下口有特殊形态，左右横径大而前后矢径小。从侧面看，胸廓下口的最低处在第10 肋，或大致位于前后矢径的中点处。胸廓下口被隔封闭。胸壁的骨性结构具有下列特点：① 胸骨柄、第1 肋软骨和第1 肋骨合成一个单位，除第l 肋软骨具有相当弹性外，整个单位甚为固定。② 胸骨柄与胸骨体间之连结可以允许做前后动作。③ 自第1 肋弓起向下至第7 肋弓，无论肋弓的长度、倾斜度和向外突出度均逐渐增加。④ 上7 个胸椎横突与肋结节相接的关节面凹进同时向前，几门。横突的关节面扁平同时向前上，末2 个胸椎横突无关节面，当胸骨或肋骨活动时，并不需要跟随活动。⑤ 每个肋弓的胸骨端较低于其胸椎端．梅个肋弓中点位于两端相连直线平面以下。

颈肩腰腿痛应用解气学

第三节胸壁骨的连结

一、肋的连结
肋的连结可分肋推关节、连结4 种（图3 一23 ）。
（一）肋推关节
肋椎关节（伪鱿ov 叭ebral

肋软骨与胸骨的连结、肋骨与肋软骨的连结和肋软骨间的

Joints ）由肋骨的后端与胸椎构成，可分为肋头关节与肋翻犯

301

肋横突」一韧带

肋骨

图3 一23

胸骨胸肋关节肋头关节及胸肋关节

横突关节（图3 一24 ）飞

l 第三章刹部

肋横突上韧带俞

横突间韧

前纵韧带肋头辐射韧带

j 横突外侧韧带

肋气麟哺

肋横突韧带

肋头辐状韧带

图3 一24 肋头关节与肋横突关节

A ．侧面观B ，七面观

1 ．肋头关节（joint ofc , tal he 耐）由肋头关节面与胸椎的肋凹及椎间盘构成。除第1 ，第11 、第犯肋头，仅与1 个胸椎的肋凹相接外，其余各肋头均与相邻2 个胸椎的肋凹相关节。关节面呈楔形，覆盖1 层纤维软骨。一厂面的关节面较大，关节面借1 个峪隔开。在肋头峪与惟间盘之间有肋头关节内韧带相连。关节囊附着于关节的周围，向上延伸至樵体后面；向下达下位椎骨肋凹附近；向后移行于肋颈韧带；前方有肋头辐状韧带。第l 、第11 及第12 肋头的关节面仅与1 个椎体相关节，早圆形，无头峪，也没有肋关节内韧带，其关节囊较松弛。

肋头关节的韧带有以下2 个：

( 1 ）肋头辐状韧带（radiate 11gamenlol 酬aj . " 前面上、下2 缘，放散于相邻的两个椎体及椎间盘

of , tal hcad ) ：位于关节囊的前方，

自肋头的土部的纤维斜向上方，附着于上位

椎体的外侧面；下部的斜向下方达下位椎体的外侧面；中部的纤维较少，水平向前，与椎间盘相连（图3 一24 ）。
( 2 ）肋头关竹内韧带（inlt 。。rti 、：。lor 11 郎二ent 。｝f Cos ：。1 hod ) ：位于关节腔［AJ ，由致密坚韧的短纤维构成，连结肋头岭与椎间盘之间，分隔关节腔为上、下2 部几2 ．肋横突关节（。St 汉r 阴、二＊i 饭nt ) （图3 一24 ）由肋结节尖节面与横突肋凹构成‘，上7 个肋骨的结节呈橄榄形，与相当的胸椎横突尖前面的肋凹相关节，关节面覆盖1 层透明软骨，可以做相当程度的转动。第8 一10 肋结节较近于肋骨的下缘，扁平，与相当胸椎横突尖的上缘相关节，可以做相当程度的滑动。关节囊薄而松弛，附着于关节面的周围，下部较厚；内侧与肋颈韧带愈合；上方连结肋横突韧带；外侧移行于肋横突外侧韧带。
第lt 和第12 肋骨因无肋结节，故无此关节。：
肋横突关节的韧带有以卜几个（图3 一24 、图3 一25 ) :
（幼肋横突韧带（cos 协transv 二50 119 ? nt ) ：由坚韧的短纤维构成．连结肪颈的后面与横突的前面之间。韧带与横突及肋颈之间，有l 个裂隙，称为肋横突孔（。傲汉ra - 洲verse foram , ）· 第11 和第12 肋骨的肋横突韧带，一般都退化。
( 2 ）肋横突外侧韧带（l 沮eral 伪、totra 。。rse ligoment ) ：短而强韧，自横突尖部，斜向外上方，止于肋结节。第11 和第12 肋骨的肋横突外侧韧带一般都缺如。( 3 ）肋横突仁韧带（Suporior ；。tot 二n 、vor 、c ligament ) ：起自肋颈峪，斜向外上方，止于上位椎骨横突的下缘。外侧与肋间内韧带移行；内侧缘与椎体之间围成一孔，有肋间动脉和肋间神经后支通过。
( 4 ）肋横突后韧带（Poster 沁r ostotra 二e 仆。119 ～爪）：较肋横突仁韧带细薄，呈键索状，自肋颈的后面，斜向内上方，止于上位椎骨横突和下关节突的根部；外侧与肋间外用L 相接。
第1 肋骨无肋横突匕、后韧带。第12 肋骨的肋颈与I 一1 横突根部之间，有腰肋韧带( lum 比。St 欲馆～: ) ，为腰背筋膜浅层的一部分。
3 ．肋椎关节的运动肋头关节与肋横突关节均为平面关节，虽是2 个独立的关节，但在功能上实为1 个联合关节。肋颈围绕贯穿肋结节与肋头中点的运动轴（即肋颈的长轴）旋转，每1 个肋骨如同1 个杠杆，杠杆的支点在肋结节与胸椎横突所构成的肋横突关节稍外侧，当肋颈下降时，肋体上提；反之，肋颈上升时，肋体下降，由于肋结节的位置靠近肋骨后端，肋体在肋结节前段的长度远较后段为长，故肋骨在肋结节的前、后两段的力臂长度相差很大，肋骨后段的少量运动可使前段产生大幅度的移动，其结果是形成所谓桶柄式和泵柄式运动。肋骨的运动幅度各部不同，第t 肋骨除在深呼吸外，一般不出现运动。自第2 肋骨起至第12 肋骨，其运动幅度逐增加，由于第11 和第12 肋骨无肋横突关节的限制，故运动幅度最大。
4 ．肋椎关节的动脉主要来自肋间动脉的后支二
5 ．肋稚关节的神经主要为肋间神经的后支。
肋椎关节病变或异常是背痛常见病因之一。多见于姚～: ，主要见于几，李义凯等研究认为：① 几横突关节凹呈球窝状，说明几活动度大，易发生劳损及异常，导致背

顶肩腰腿痛志｝用解剖学― - - ― 。―

… ［― 赫

痛。② 肋头关汽是复合关节，肋横突关冷是简单关节，肋头关节而的方向各异，特别是l 飞。，可能导致2 个关竹活动不协调，造成肋间内、外肌功能活动紊乱，产生背痛：③ 毛一。关节形态变异较多，如出现半月软骨、关节软骨变薄及3 个关节面等，这些改变，J 能与背痛的产生有关〔 J

303 …

锁间韧

锁韧带

关节

胸肋关节腔

… 第丁章胸部

淄铸藻我叫，甲l 闷L . ‘气．．尸

胸骨下角

f 尸穿

图3 一25 胸骨与肋软骨的连结及胸锁关节前面观

（二）肋软骨与胸骨的连结
肋软骨与胸骨的连结（图3 一25 、3r ' 26 ) ，由第1 一7 肋的内侧端与胸骨的肋骨切迹构成。第l 肋软骨直接与胸骨柄肋切迹相连。形成第1 肋胸肋结合（St 二n 咫，tal syn - c 全二dr （对。。ffir 鱿rib ) ；第2 一7 肋软骨与胸骨之间，则构成胸肋关肯（s [ e mocostal ioin 曲。与第2 肋软骨相接的第2 肋切迹，位于胸骨角平面，上半在胸骨柄侧缘下端，下半在胸骨体侧缘上端J 与第7 肋软骨相接的第7 肋切迹，位于胸骨体侧缘下端和剑突侧缘卜端。胸骨柄特长的人，胸骨角与第3 肋软骨平齐，此时胸骨柄侧缘的中份有第2 助切迹与第2 肋软骨相接。靠上方的胸肋关节，一般均有关节囊及关节腔，关节囊薄而松弛，附着于关节的周围；中部的关节腔常常不完整；下部的则无关节腔，而成为韧带联合，老年后，关节腔一般都消失，只有第2 胸肋关节的关节腔可保持终生。1 ．肋软骨与胸骨连结的韧带（图3 一27 )
( 1 ）胸肋辐射韧带（radiate 、erno 二t 己lisa 服llts ) ：呈三角形，薄而宽阔，自肋软骨内侧端的前面，放散于胸骨的前后面。其浅层纤维与上、下方及对侧的同名韧带相交错。于胸骨的前面，此韧带与胸大肌的起始键愈合，形成胸骨膜（、tern 川Tnembranc ) , 被覆在胸骨骨膜的表面。

脚肋辐射韧带胸骨膜肋间内韧带

肋剑突韧带肋间外韧带

图3 一26 胸骨与肋的连结及其韧带前面观

颈肩腰腿痛应月解贪学

黄韧带

棘上韧带
棘间韧带
肋横突后韧带／了‘岛一一肋结节韧带

横突间韧带一关节囊韧带

肋横突前韧带

后纵韧带

肋头辐状韧带

前纵韧带

圈3 一27 胸椎的韧带

( 2 ）胸肋关节内韧带（intraartic 。lar , tern ? , tal 119 二ent ) ：通常出现在第l 胸肋关节，其余的胸肋关节则不恒定。由纤维软骨构成，自第2 肋软骨的内侧端，横行向内，与第2 肋骨切迹相连。此韧带往往把第1 胸肋关节腔分为上、下两部。
( 3 ）肋剑突韧带（costoxiphoid 119 ? nts ) ：连结第6 或第7 肋软骨前后面与胸骨剑突前后面之问，于肋软骨和胸骨前面的部分较明显。此韧带可以防止附着其后面的隔肌向后牵引。
2 ．胸肋关节的运动可做轻微的滑动。
3 ．肋软骨与胸骨连结的动脉和神经动脉主要来自胸廓内动脉的穿支，神经为

… 勺

邓― !

肋间神经的前支。
（三）肋骨与肋软骨的连结
肋骨与肋软骨的连结，由肋软骨的外侧端嵌人肋骨前端的凹陷部构成，周围有骨膜包绕、、成年人的连结部常常发生骨化。
（四）肋软骨间关节
在第6 一10 肋软骨中，相邻2 个肋软骨的边缘，各以菱形光滑的关节面相接（图3 一25 ) ．关节囊很薄，内面被覆1 层滑膜，周围井有韧带相连。关节腔大小常因不同的部位而异。于第7 一8 肋软骨之间的最大；第8 一9 及第9 一1 ( ）肋软骨之间的较狭窄；有时，关节腔也可完全缺如。
软骨间关节的动脉主要来自肌幅动脉
软骨间关节的神经来自肌间神经的分支：
（五）肋间韧带联合
肋间韧带联合由结缔组织膜构成，连结相邻2 个肋之间，可分为2 种（图3 一26 ) : 1 ．肋间外韧带（extern 滋inter ? tallis 二ent ）位于肋间隙的前端，起自上位肋软骨的上缘，斜向前内下方，止于下位肋软骨的下缘）其内侧缘可达胸骨的外侧缘，外侧缘则与肋问外肌相接。最下方的2 个肋间隙无此韧带；第1 肋问隙也常常缺如。2 ．肋间内韧带（inte 二1 intcrcostallig 阴：二t ）位于肋间隙的后端和肋间外肌的

第一二章胸部

图3 一28 A ，正位
胸椎横突2 ．肋骨3 ．棘突椎弓根

B
胸椎正常X 线示惫
B ．侧位
1 ．胸椎椎体2 ．椎间隙3 ．椎｛旬孔4 . ! ＿关节突下关节突

内面，起自上位肋骨的下缘，斜向后卜内方，止于下位肋骨的上缘。其内、外两缘，分别与肋横突韧带和肋l 句内肌相接。
二、胸骨各部之间的连结
（一）胸骨柄与胸骨体的连结
胸骨柄下缘与胸骨体上缘，借纤维软骨紧密相连。相接的两面，均覆盖一层透明软骨；周围有纤维膜包绕。纤维软骨骨化后，柄体便相互愈合，此处的前面略显高起，称为胸骨角，其两端与第2 肋同高，为重要的骨性标志二有时，由于纤维软骨出现腔隙，此连结即变成类似关节的构造（图3 一25 ）。这个连结在呼吸运动时，可使胸骨体向前后运动，增大和缩小胸腔的容积。
（二）胸骨体与剑突间的连结
胸骨体与剑突之间借透明软骨相连。40 岁后，常骨化而成骨性结合，也可终生不，胃· 化。
三、胸椎的连结
相邻胸推椎体之问有椎间盘相连，但较薄，其厚度仅为2 一4 ～。椎体的前后有纵长的前、后纵韧带，椎弓板之间有黄韧带，各附件之间还有棘上韧带、棘间韧带及横突间韧带（图3 一27 ）与颈、腰椎间同名韧带连续。
胸椎的关节突呈冠状位，近乎垂直，相邻关节突之间构成椎间关节（图3 一28 ) , 其结构与腰椎相似，详见腰骼部c

第四节胸廓的运动

胸廓的运动为肋和胸骨的综合运动，是呼吸运动不可缺少的条件，而呼吸的舒缩是实现肺通气的动力。脆肌和肋间肋是主要的呼吸肌，还有一些颈部和腹部的肌肉，属于呼吸辅助肌。隔肌的活动可使胸廓上下径发生变化，而肋间肌的活动可引起肋骨和胸骨的升降，从而使胸廓矢径及横径发生变化。胸壁靠肋骨升降及旋转动作，配合隔肌的升降产生胸内负压，进行呼吸运动和促进血液回流。呼吸时，肋骨的活动随呼吸深度而有所变化（图3 一29 ）。
（一）平静呼吸
平静吸气时，胸骨柄上端和左、右肋弓构成的肾形单位处于静止状态，第2 一7 肋弓间的肋间外肌可使肋骨沿肋推关节的旋转轴转动而上抬，因此肋弓的中部上升，而下缘外翻，这就使胸腔的横径加大，肋下角加宽；另外，肋间外肌尚可使肋弓的胸骨端上升及胸骨体向上移动，因而使胸腔的矢径增大。呼气时，肋间外肌松弛，肋骨及胸骨回复原位。肋间内肌为呼气肌，收缩时肋骨向下，可加强呼气动作。〕
上7 个胸椎横突前方凹形的关节面，能使肋骨在其上方旋转，还可防止其向后，因为肋弓的长度自第1 至第7 逐渐增大，胸骨体下端就必然较上端前倾。
TS 一10 横突关节面的形状扁平，同时向前上，肋弓在其上、下不能做旋转动作，但能向上向后滑动，这种动作可使胸腔下部和腹腔上部横径增大。

续肩腰腿痛葫一用解剖学… 妻躺

307

吸气

深呼吸

隔肌的前部和两侧附着于肋骨，肋骨上升时，它跟随上升，中间部因附着于上部腰椎弓状韧带和第12 肋骨，同时为腰方肌固定，相当稳定。腹腔内压降低时，两侧的弯隆呈圆形，上升至中心腿平面以L 。吸气时，隔肌收缩，肋隔窦加大，育隆顶下降二深吸气时，育隆顶下降更多，且中心腿明显下降，腹腔内脏器也跟随下降，因此胸廓的卜下径加大。呼气时，隔肌松弛，弯隆顶回复原位置在第4 一5 肋骨水平。平静吸气时，隔肌的窍隆约有【 cm 的上、下运动，但在中心键下腔静脉穿过处保持固定状态。吸气时，日径加大，静脉血可以迅速回人心脏。
腹腔内压对于隔肌的运动有一定关系，腹腔内压增大时．腹壁肌肉特别是腹横肌和盆隔肌起着相当作用。身体的姿势和重力对隔肌的运动亦起一定影响，平卧同时使床脚抬高，隔肌的运动范围最大；水平位时，运动范围减小；直立时因

l 第三章胸部

图3 一29 呼吸时肋骨的运动腹肌对抗，亦减小；坐位时因腹肌松弛更加减小；腹肌完全无力，如脐病及脏器下垂时，隔肌的运动儿乎完全停止，变为胸式呼吸；侧卧位，该侧脯肌的运动范围较对侧为大。
（二）深呼吸
所有平静吸气时各动作均加大，不但三个斜角肌收缩时可以使第1 一2 肋弓提起，而且胸锁乳突肌的胸骨头尚可以使胸骨柄抬起，它们的收缩可将第1 一2 肋骨及胸骨柄向前上方提起，加强吸气运动。另外，肋提肌和上后锯肌亦起协助作用，下后锯肌可使下部肋骨稳定。腹壁肌肉的收缩增加腹内压，隔肌弯隆顶上升，也加强呼气运动。在极度呼吸困难、打喷嚏、咳嗽而必须加深吸气动作时，胸小肌甚至胸大肌和前锯肌亦起协坳作用，为使胸小肌起作用，肩脚骨必须固定。如欲使肩脚骨保持稳定，可以手抓紧椅臂，使匕肢有所依靠，或者使斜方肌、肩脚提肌和菱形肌同时收缩，后者的作用又必须使头部肌肉收缩，保持后伸并稳定。除此以外，竖脊肌和背部深层肌肉的收缩，可以使胸椎的曲度变直，肋骨向两侧展开，更有利于深吸气。
由于肺泡的弹性，腹横肌和肋软骨的缩回，呼气时增大的胸腔各径恢复原状，使空气排出。因吸气时肋骨在胸椎横突卜旋转，肋骨与肋软骨连结之角变宽，可促使肋软骨在呼气时回复原状。强力呼气时，腹外斜肌和背阔肌亦起作用。
（司建一丁原宏）

第五节胸部软组织

一、皮肤
胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、胸骨前面和两侧部最薄。除胸骨表面部分外，均有较大的活动性。胸背部皮肤较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺c

皮肤的血液供应来自许多皮动脉。这些动脉位于浅筋膜内．按照胸部的不同区域发自不同的血管〕 胸前壁的皮动脉发自胸廓内动脉的前穿支、肋间后动脉的外侧皮支的前支：胸侧壁的皮动脉发自肋间后动脉的外侧皮支和胸外侧动脉；胸后壁（背部）的皮动脉发自肋间后动脉的后支和外侧皮支的后支。
皮肤的静脉较动脉复杂，在皮肤的深面可分上、下重叠的4 个静脉网。血液从第4 个网（位于真皮与浅筋膜之间）注人浅筋膜中的皮下静脉（浅静脉）。
除胸部前面上部的皮肤由颈丛分支（颈皮神经和锁骨上神经）分布外，大部分的皮肤是由胸神经的前支（肋间神经）分布。胸后壁的小部分皮肤由胸神经后支分布〕胸部皮肤的神经分布呈现明显的节段性。上6 对肋间神经的皮支分布于相应胸壁的皮肤；下5 对肋间神经和肋下神经的皮支除分布胸壁皮肤外，还分布到腹壁皮肤二可条神经皮支的分布区域形似条带．按神经的序数由上向下依次排列（图3 一30 ）二临床上常依此来检查感觉障碍的节段，通常依以下标志来确定神经的节段：胸骨角平对第2 胸神经；乳头平面相当于第4 胸神经；剑突平面相当于第6 胸神经；肋下平面相当于第8 胸神经，

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图3 一30 皮肤的节段性神经支配

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309

脐平面相当于第10 胸神经，耻骨联合与脐连线中点平面相当于第12 胸神经。需要注意的是，肋间神经在皮肤仁的分布呈羽状重叠，即相邻的神经分布区互相重叠：当l 条神经损伤时，其感觉障碍并不明显，若2 一3 条以上的神经受损时，则出现l 个节段范围的皮肤感觉减退或消失：
二、筋膜
（一）胸前区、胸外侧区的筋膜
胸前区、胸外侧区的筋膜（fa 、ia ）分为胸浅筋膜、胸深筋膜和胸内筋膜3 种。1 ．胸浅筋膜胸浅筋膜与卜肢、颈部及腹部的浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺（图3 一31 ) ；其厚度个体差异较大，胸骨前面较薄，其余部分较厚。
锁骨上神经饭李零恕撬除．、

三角肌

颈阔肌

… … 第三章胸部

胸大肌

穿支

背阔肌嘴胸外侧动脉洲胸长神经了外侧皮支

前皮支

腹外斜肌

前锯肌

颈部深筋膜锁骨

锁骨下肌

嚎锁脚筋膜

曲大肌胸小肌

腋筋膜

图3 一32 胸前部深筋膜

图3 一31 右侧脚前区的皮神经和浅血管
2 ，胸深筋膜胸深筋膜不如四肢深筋膜发达。依其位置分为两层，即胸深筋膜浅层和胸深筋膜深层。浅层位于乳腺的深面，遮盖于胸大肌的浅面。该层向上附着于锁骨的骨膜，向内与胸骨骨膜结合，外侧移行于覆盖前锯肌的筋膜，向下移行于腹壁筋膜。于胸廓上口稍外的胸大肌三角处，该层筋膜向深面陷人，与胸深筋膜深层愈着，在胸大肌下缘处，也与胸深筋膜深层结合，向后越过腋窝的底部，在背阔肌下缘处，移行于背部筋膜，在腋窝部形成腋筋膜。胸深筋膜深层居胸大肌深处，较浅层发达，向上分为两层，包绕锁骨下肌，形成锁骨下肌鞘，然后愈着于锁骨骨膜；向下也分为两层，包绕胸小肌，形成胸小肌鞘，然后附着于肩脚骨咏突。胸深筋膜深层在胸小肌以卜部分称锁胸筋膜( cl 二iPectoral fascia ) ，该筋膜比较致密，其深面有胸内、外侧

神经和胸肩峰动脉的分支穿该筋膜至胸大、小肌二头静脉、淋巴管穿此筋膜人腋腔：在胸小肌下缘处，深层合并成一层，向下附着于腋筋膜，悬挂腋筋膜向上，使腋窝底部燮陷窝形状（图3 一32 ）。
3 ．胸内筋膜是层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌内面。此筋膜厚薄不匀，在胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊往两侧较薄。胸内筋膜与壁胸膜间有疏松结缔组织，脊柱两旁较发达，两膜易于分离，筋膜向下覆于幅的上面，称隔胸膜筋膜，向仁覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即sib 铂n 膜。
（二）胸背筋膜
1 ．浅筋膜（、u 沐rfidal fascia ) （皮下筋膜）胸背部浅筋膜与邻近部位的筋膜相延续。但也有其特点：其致密而厚，含有较多脂肪，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。
2 ．深筋膜（d * pfa 、ia ) （固有筋膜）背部的深筋膜亦分浅、深两层‘〕浅层很薄弱，位于斜方肌和背阔肌的表面，在颈部移行于颈部深筋膜的浅层。背部深筋膜深层很发达，与腰部深筋膜相延续，合称为腰背筋膜（详见腰骸部）。
三、胸部肌肉
（一）胸前区及胸外侧区肌肉
该部肌肉分为2 群：第1 群是上肢所属的胸肌，位于胸壁的前面及侧面的浅层，皆为阔肌；第2 群是胸固有肌，位于胸壁的深层，参与胸壁的构成，但其仍保持着节段· 性。
1 ．卜肢所属的胸肌主要作用于上肢带骨及游离上肢骨，依其位置深浅，分为3 层：第1 层为胸大肌；第2 层为胸小肌、锁骨下肌；第3 层为前锯肌（图3 一33 ）。

颈肩腰腿痛应疾解剖学

』 口雌聆』 月目盯卜不如卜

蘸蘸婴锁骨下肌

锁骨部

夔毅犷

三角肌· 胸小肌

胸肋部

胸大肌

胸骨肌

腹部

前锯肌

臀署

图3 一33 胸壁肌肉毋公

311

… … 第二｝章

( l ）胸大肌：位于胸廓的前上部皮下，为扇形扁肌，起点分3 部：上部为锁骨部．，自锁骨内侧半的前面，肌纤维斜向下外，肌腹外L 缘借三角胸肌间沟与三角肌相隔，肌腹下缘掩盖胸肋部上方，但极易分离；中部为胸肋部，起自胸锁关节至第6 肋软骨之间的胸骨前面半侧和上6 个肋软骨的前面，肌纤维大部分横行向外；下部为腹部，此部分起点最小，起自腹直肌鞘前叶，肌纤维斜向土外旋行。三部分肌纤维向外聚合，移行于一短粗而扁平的总健。此端扭转成9 。’，似扇柄，在三角肌前缘及脆二头肌长头之间，止于肪骨大结节峙，止点处的健膜由两层组成：前层为锁骨部肌纤维及胸肋部的上部纤维移行而来，后层是胸肋部下部及腹部的肌纤维移行而来。在肌键深面有时有滑液囊。此肌使肪骨内收及旋内。此外，锁骨部还使肩关节屈曲（将前臂挠侧放在桌缘之下，用力上提前臂便可见该肌锁骨部的活动），胸肋部可使举起的L 肢后伸〔 将前臂尺侧置于桌缘上面，用力下压，便可打〕 到胸肋部的运动）。如上肢固定时，则可匕提肋骨，例如支气管哮喘患者，常用于握住一固定的支架，其目的是在于固定L 肚，而利用该肌帮助呼吸：此外，_ L 肢固定于上举位时，与背阔肌共同作用，可上提躯干，如引体向上动作。
胸大肌有时由4 部构成，此时胸肋部再分为上、下二部，胸肋部有时具有6 一8 个肌束〔 但有时也不发达，仅从锁骨和胸骨柄发出肌纤维束。
胸大肌的血管和神经；胸大肌的血供主要来自胸肩峰动脉，其次有胸廓内动脉穿支分布肌的内侧份和下份，有来自腋动脉的胸外侧动脉等分布肌的腹部（图3 一34 、图3 一35 ）。胸大肌的运动神经为胸前神经（叽一T . ）。

年挤李多

冤

飞

图3 一34 胸大肌的动脉图3 一35 胸大肌的神经1 ．胸肩峰动脉胸肌支2 ．胸肩峰动脉锁骨支1 ．锁骨部支2 ．胸肋部支3 ．腹部支3 ．胸肩峰动脉三角肌支4 ．胸廓内动脉和肋
lli ］动脉的穿支5 ．外侧胸肌支或胸外侧动脉
胸大肌是惟一接受组成臂丛各神经根纤维的肌肉。只有臂丛所有神经根纤维均受影

响，才会引起胸大肌完全瘫痪。
佗）胸小肌（PectoraliS minor ) （图3 一33 ) ：胸小肌位于胸廓上部的前外侧，胸大肌的深面，完全被胸大肌所遮盖。为三角形扁肌，以分散的肌齿起自第3 、4 、5 肋骨的前面（靠近肋软骨与肋骨结合处），肌纤维斜向外上方，在嚎肚肌的内侧，以短键止于肩脚骨缘突，在该处常具有小滑液囊。上缘与锁骨之间的区域．称为锁骨胸肌三角( : lavipcctoraltria 雌回。此肌收缩时，牵引肩脚骨向前下内方。若肩脚骨被固定时，则可上提肋骨，因而是呼吸运动的辅助肌。

（户二知心一肩峰

称急执l 犷

嚎肩韧带

胸小肌膜

脸二头肌长头麟

图3 一36 胸小肌的附加止点

至嗽突2 ．穿过嗽肩韧带，止于关节盂万粗隆

胸小肌的血供来自腋动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉和胸最上动脉。神经来白胸前内、外侧神经（马一Tl ）组成的拌，以内侧为主。在肌的内侧半，血管、神经的走行与肌纤维方向一致。此肌切除后，由于胸大肌代偿，不致引起明显的功能障碍。胸小肌止点可有变异，单纯止于咏突者占37 % ，其中以止于咏突水平部上面和内缘者最多，仅止于嚎突水平部上面者次之。胸小肌的附加点可为：① 跨越咏突、穿过咏肩韧

带，向后外，止于肩关节囊、胧骨大结节和肩脚骨的关节盂，可止于其中l 一3 处，但同时止于3 处者最多，占52 ％。② 向嚎突内、外侧扩展，前者多延伸至肋嵘韧带，后者多延伸至咏脸肌。在巧％情况下，部分胸小肌健越过咏突，在咏肩韧带两束间穿过，伴随孟肪韧带止于肪骨或伴随咏盂韧带，止于关节盂缘或关节盂下缘（图3 一36 ）。( 3 ）锁骨下肌（, ubclavius ) ：位于锁骨下面，在人类为一退化的小肌肉，起自第l 肋软骨及肋骨，肌纤维斜向外卜方，止于锁骨近肩峰端的下面，介于椽锁韧带及肋锁韧带止点处之间。此肌牵引锁骨向内下方，以固定胸锁关节。若巨肢带固定，则上提第l 肋骨，因而也是呼吸运动的辅助肌。该肌位于锁骨至上肢的大血管及神经干之Ih ] ，故在位置上有保护这些结构的作用，因此在锁骨骨折时，并不常引起这些结构的损伤c 锁骨下肌受锁骨下神经（q 一6 ）支配。
( 4 ）前锯肌（、rr 改［u 、anterior ) （图3 一37 } ：位于胸廓外侧面，其前上部为胸大肌和胸小肌所遮盖，为一宽大的扁肌，与胸廓侧面的弯度一致。广阔地贴附于胸廓侧面、前面和后面· 部分，肌齿起于上8 一9 个肋骨的外侧面，下部的4 一5 个肌齿与腹外斜肌的肌齿相交错。各肌束之间具有疏松蜂窝组织，解剖时彼此容易分开。肌纤维斜向后上内方，止于肩脚骨脊柱缘的前唇、肩脾骨的内侧角及下角的肋面。前锯肌按肌束的起止和功能，可分为上部（颅侧部）、中部（放散部）和下部（集合部）：上部起于第卜一2 涎3

313

肩脚骨

的杯锯川i

肋间

。1 1111 ! 11 ― 第几章

图3 一37 前锯肌

肋骨及位于两肋之间的键弓，止于肩U 甲谓· 的内侧角；，卜部起于第23 肋骨及其健弓，其纤维呈扇状，止于肩脚骨的脊柱缘。下部起自第3 一4 肋骨至第9 肋骨，庄于肩脚骨的下角：、前锯肌能使肩脚骨外展及外旋，后者尤为重要。卜部肌纤维收缩时，使肩脚骨卜部旋上，以肩锁关作为轴心．助好肋间内肌上举，若此肌发生病变，则I ＿肢举起受到影响，只能举到一定程度，上部肌纤维收缩时，使肩呷骨向前，上臂前屈，此肌与菱形肌、斜方肌、肩脚提肌共同作用时．使肩脚骨紧贴胸廓，有固定肩脚骨的作用。若此肌瘫痪，肩脚骨下角离开胸廓而突出于皮下，产生“翼状肩”、
前锯肌的血供来白胸最上动脉、胸外侧动脉和胸背动脉〔 图3 38 )

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摘邵

胸最

卜动脉

胸背动脉

背阔肌动脉

胸长神经胸外侧动脉

背阔肌

前锯肌

图3 一38 前锯肌的血管、神经

胸最上动脉主要供应前据肌上部。胸外侧动脉沿胸小肌下缘行走．主要供应前锯肌中部：胸背动脉干沿肩脚骨腋缘下行J 几背阔肌键内侧、前锯肌外侧，远端在第3 一4 肋间水平分为背阔肌支和前锯肌支：前锯肌支以1 支阵8 % ）和2 支伟州军，）为多，在第

4 一5 肋间进人前锯肌，主耍供应前锯肌下部二前锯肌的静脉与动脉伴行，也以1 支( 36 % ）和2 支（54 % ）为多。前锯肌的神经为胸长神经（CS 一只），仅1 支，胸长神经行走于胸背动脉之前，与胸背动脉的前锯肌支平行行走。韩震等报道多数前锯肌还受部分肋间神经支配，这些肋问神经的前锯肌支多出现在3 一7 肋间，由肋间神经的外侧皮支在穿经梅锯肌时发出1 支较粗大的皮支，向后行于前锯肌内：
2 ．胸周有肌此肌群主要位于肋间隙内，分为3 层：第1 层为肌间外肌（包括肋提肌），第2 层为肋间内肌前外侧部，第3 层为肋间内肌后内侧部、肋下肌、胸横肌：、肋间内肌（后内侧部）( l ）肋间外肌（i ：、tercos ：。l 。、。x -

羚

肋间外肌

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t , tli ) （图3 一39 ) ：肋l 旬外肌位于各肋间隙的外面，其后部在肋结节处与肋提肌毗邻，前部肌纤维仅至肋骨与肋软骨结合处：于肋软骨间隙处，肌纤维退化，而代以结缔组织膜．称为肋间外膜〔 external intcr 。）s , alm 。：。－bran 的。该肌起自上位肋骨下缘内面的肋沟的下面（第12 肋骨除外），肌纤维斜向前下，抵止于下位肋骨的上缘。此肌收缩时，提起肋骨，使胸廓纵径及横径皆增大，以助吸气：肋间外肌受肋间神经（Tl 一1 . ）支配。( 2 ）肋间内肌（intor 哪tales in -

预肩履腿痛应月解剖学

tornl ) （图3 一39 ) ：肋间内肌位于各图3 一39 肋间外肌及肋间内肌肋间隙内，在肋间外肌的深面分两部：前外侧部肌纤维方向与肋间外肌垂直相交，肌纤维前部达胸骨外侧缘，向后达肋角〔〕 自肋角再向后，移行于键膜，即肋间内膜（intornal in ：二。stal , nembrane ）。此肌起自每个肋骨的下缘肋沟外下方。后内侧部起点同前，由于有肋间血管、神经通过，将此部纤维分开为独立肌层，止于肋沟的内下方。这两部分于腋中线附近相互遮盖。此肌收缩时，使肋骨下降，胸廓因而缩小，以助呼气〔〕
肋间内肌受肋间神经（T . 11 ）支配：:
( 3 ）胸横肌（tmn 、。、、th 姗ci 、）：胸横肌为一薄层肌，位于第3 一6 肋软骨的后面，起白剑突及胸骨体下部的内面。肌束斜向外上方，以4 个肌齿分别止于第3 一6 肋骨与肋软，哥结合处的后面：此肌收缩时，使肋下降，帮助呼气：
胸横肌受肋间神经（T3 一。）支配‘〕
( 4 ）肋下肌〔 Sub 。泌tales ) ：肋下肌位于胸廓后壁肋间内肌后内侧部的深面（图3 一40 ）数口极不恒定，肌纤维方向与肋间内肌同，但肌纤维较肋间内肌长，常跨过1 个或2 个肋骨其作用与肋间内肌相同，助呼气。肋下肌受肋问神经（T 一1 : ）支配。3 ．胸壁浅层肌的常见变异胸壁浅层肌中最常见的变异是起止点的扩大或缩小，如胸小肌的起点，可扩大到第1 肋或第6 肋；胸小肌的止点可扩大到肩关节囊；前锯肌的拟4

肋间外肌一肋间内肌

肋下肌

图3 一刹．肋下肌

( 2 ）腋弓肌主要指在腋后壁中份，

起点可缺少来白第【 肋、第8 肋或第9 肋的肌齿等〕 胸大肌、胸小ll ) L 、斜方肌可全部或部分缺如，但极少见几浅层变异肌中，较常她的有胸骨肌、腋弓肌及胸肋肩脚肌( l ）胸骨肌（、tornolj , ）中国人胸渭· 肌的出现率为13 % 14 % ，新生JL 的胸骨肌出现率相对的比成人大，因I { lJ 胸骨肌：用匕是一个退化的肌〕 位于胸大肌表而，在胸固有筋膜的覆被下，沿胸· 丹一侧或两侧与胸骨平行或斜向内上方与胸骨体交叉，向上越过胸锁关节与胸锁乳突肌起始部朴续，· 部分胸骨肌的卜端与腹直肌前鞘或腹外料叽腿膜相续。
胸骨肌可呈多种变异，可为侧或双侧，可作皮肌状，或兼有肌腹，也可作两腹肌形、两头肌形、多腹肌形等：．一侧胸骨脱可横越中线至对侧：胸骨肌受胸前神经或肋间神经支配（图3 一41 )
自背阔肌外侧缘延向胸大肌止健卜向的一束

如明1 . ．抖八。卜L \ I 日卜户力耐咧― 扣

肌纤维人类腋弓肌的出现率为7 % ：腋弓肌的长短、大小变化亦大，两端可扩展连向苍椽脓肌或脓几头肌表l 幻的筋膜；也可扩展到腹外斜肌筋膜、肋骨等。腋弓肌大都由胸前音内侧神经支配，当腋弓肌与背阔肌关系密切时，也可以由胸背神经支配· 翼( 3 ）胸肋肩月甲肌位于肋锁间隙内〔 〕 段坤昌等观察，其出现率为2 . 94 % ，经细腿起于第1 肋软骨和胸骨柄上角，或仅起丁第1 肋软骨，以弧形斜向后外，正J 几肩脚切迹和肩呷舌骨肌起点之间，或肩脚骨卜缘，肩脚舌骨肌起点的腹侧（图3 一42 ）。此肌为前窄后宽的扁带肌，横跨过第l 肋上方的锁骨下动脉、静脉及竹丛神经，使正常的肋锁问隙变窄，而压迫锁骨卜动脉、静脉，引起静脉血和淋巴同流受阻，导致上肢水肿。压迫臂丛，引起卜肢肌无力，感觉障碍，称胸肋肩脚肌综合征：当卜肢前屈抬举9 了一120 ' ，肩脚骨上缘后倾时，胸肋肩脚肌明显的压迫锁骨下动脉、静脉和臂丛，并束缚锁骨下动脉、静脉和汁丛过度抬高。囚此，在临床检查，当患肢前屈抬举，患肢麻木痉拿、侥动脉脉搏减弱或消失，应考虑为胸肋肩脚肌综合征二
〔 二）胸背部肌肉
胸背部肌肉，按其位置可分3 层，即背浅层肌、背中层肌及背深层肌c
1 ．背浅层肌（图3 一43 ）分为2 层，均作用于上肢带骨及游离上肢骨。第1 层有斜方肌和背阔肌，第2 层有肩脚提肌和菱形肌。斜方肌、肩脚提肌和菱形肌见颈部解剖。
背阔形L 位于腰背部和侧胸部皮下，为全身最大的阔肌，呈三角形，上内侧部被斜方肌遮盖，以腿膜起自下6 个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骼正中峙、骼峙外唇后l 书及腰

李、～J '

胸骨肌

脚骨肌

胸骨

胸骨肌

颈肩艘腿痛命、用解剖性，… 。

胸骨肌

胸骨肌

胸骨肌

胸骨肌

、补、爪价｝万

图3 一41 胸骨肌的各种变异洲石

317

胸肋肩脚肌

锁骨下肌

锁骨

锁骨下动脉

第1 肋软骨

锁骨下静脉

图3 一42 胸肋肩月甲肌示意

第三章脚部

三角

听诊三角

大圆肌汀锯肌

断七

背阔肌

下后锯肌

脚腰筋膜浅层腹外斜肌腰下三角

寥履

竖脊肌腹内斜肌

黝

中川L 大肌

图3 一43 背肌

背筋膜后层，以3 一4 个肌齿起自下3 一4 个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩脚骨下角背面。肌纤维斜向外L 方，逐渐集中，经腋窝的后壁、脓骨的内侧绕至大圆肌的前

面，J 飞大圆肌肌腿外侧移行于扁健，止干肚骨小结节峪：在此一肌腿之间石l 个恒定的滑液囊，即肯1 洞用L 腿下囊（、ubtendi ，。u 、bor 、。。fl 。，i 骆101 。．。d 。：* , ) ：此肌L 次缩J 付使脆骨J 二仲、旋内及内收抬高举起的上臂向背内侧移动，例如在游泳运动巾此肌司得到锻炼：当卜肢卜举被固定时，贝lJ 拉躯体向上‘,
背阔肌的血供来自胸背动脉、肋间动脉和腰动脉。胸背动脉是背阔肌的主要血供来源
背阔肌受胸背神经（蛛一，）支配。
2 ．背‘} ‘层肌（图3 一斗3 ）为呼吸肌，有上后锯肌和下后锯肌：
( 1 ）上后锯肌：见颈部解rtlJ ,
( 2 ）卜后锯肌（、Ir } lt 比泌比rior 、汀，；。r ) ：形状与上后锯肌一样，位于背阔肌中部的深侧，较＿口而锯肌宽网少借键膜起自下位2 个胸椎棘突及上位2 个腰椎棘突〕 肌纤维斜向外！＿力．lf ．于「位4 个肋骨（第9 一12 ）外面，l 卜点适居肋角的外侧：此肌收缩时，可下手泪U 厂肾向后，井固定肋骨，协助隔的吸气运动‘下后锯肌受肋间神经吸T , , : ) 支配〕
3 ，背深层肌背深层的长肌位置较表浅，而短肌位置较深！长肌包括夹肌、竖脊肌、横突棘肌；短肌包括枕下肌、棘间肌、横突间肌、肋提肌：在此仅描述肋提肌，共余各肌详见颈部及腰骸部；
肋提肌日ev 从oros 。。洪ar 阴：）呈共角形，位于脊柱的两侧，共有止对。起自第7 颈椎和第1 一jl 胸椎横突尖，斜向外下方．止于下位肋骨结节外侧的肋骨上缘其上8 对肌肉叫肋短捉肌、卜4 对肌肉的肌束较长，越过个肋骨，抵止于卜一个肋骨．叫肋长提肌：其作用是协助肋间外肌，增大肋间隙，以助吸气。肋提肌受脊神经（〔毛TI . ）前支支配：
（三）隔
隔目叩｝lr 眼nl ) （图3 一44 ）为向上膨隆呈弯隆形的扁薄阔肌，位于胸、腹腔之间，成为胸腔的底和腹腔的顶：月甭的肌束起自胸廓下口的周缘和腰椎前面，可分为3 部：1 ．胸骨部（嗽ernalp 。川）起自胸骨剑突的后面，为l 对小肌束。
2 ．肋部（二、切1 part ）宽大，起自下6 对肋骨及肋软骨的内面：在肋部与胸J 胃部之间，有小二角形区，仅有胸内筋膜及腹内筋膜覆盖而无肌纤维，称胸肋三角（、t 二－n ' , c 〔 ，, al ，『 1 几，，。l 。），有腹壁一血管通过。
3 ．腰部（l lltobar Par 动分别以膜性的左、右脚起自腰椎体和左、右脚外侧的两弓状韧带：右脚（right cru 、）较粗而长，起白上3 个腰椎椎体的前面；左脚（leflcr 二）较短小，起自卜2 个腰椎椎体的前面。，左、右脚在叭2 前方会合围成1 个裂孔，称主动脉裂孔（。、八。hiatu 、），有主动脉、奇静脉和胸导管通过，裂孔边缘由腆性组织围成，称正中弓状韧带（: : * dia ：、arct ，。te 11 拜an 飞crnt ）。会合后（/ J 肌纤维在裂孔左前方又围成1 孔，称食管裂孔（c 、）phflgefll hiatus ) ，平T ．。平肉，有食管、迷走神经和胃左动脉交通支通过。此外，在各腰部中间部分近起点处有内脏大、小神经，腰交感干和腰升静脉等穿过：左、右脚外侧各有2 条弓状韧带：内侧弓状韧带（m 记ial 二cuat 。lis 二ent ）和外侧弓状韧带（1 。t 。翻；, rcu 以曰i 只an * llt ) ：前者跨越腰大肌前面，紧张丁IJI 椎体侧面与Ll

钡肩卫腿痛应用解剖坐、…

名… … ．4 3

319

腔静脉裂

注钾犷飞穿从一．／了

中心赓

肠（肋部）隔（腰部）

食管裂孔

蒸一一目

腰小肌腰方肌腹横肌腰大肌

矍酬

腹煞彝

鹭

主动脉裂孔内侧弓状韧带外侧弓状韧带肠脚横突间肌

愿毖获

骼肌

叹．叭呱} JI ' '

黔’肌‘" '

黝翔哪

图3 一44 隔和腹后壁肌

第一二章胸氰

横突之间，由该肌的筋膜增厚而成。后者跨越腰方肌前面，亦为该肌筋膜增厚而成，紧张于L ：横突尖与末肋卜缘中份之间、〕 起自外侧弓状韧带的肌纤维与起自末肋的肌纤维之间，有1 个二角区无肌纤维，而仅由胸内筋膜和腹内筋膜封闭，称为腰肋三角( lumh 、。、al : rian 川e ）。胸肋三角与腰肋只角皆为隔的薄弱区，在病理情况下，腹腔内脏可经此突人胸腔，形成隔病。
隔各部的肌纤维向中心集中，终止于中．臼膛（ce 爪士al tend ( Jn ) ：在中心腿的后部，食管裂孔的右前方有大孔，有卜腔静脉及右隔神经的腹腔支＜幅腹支）经过，称为腔豁脉孔（von 、Ca 二l 扬二。、en ) ，平几平面。
隔为呼吸肌，收缩时，隔弯隆下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，隔弯隆上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气：月两与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕叶及分娩等活动。
隔的血供主要来自隔上、下动脉、心包脆动脉、肌隔动脉和下位肋间后动脉。其伴行静脉分别注人匕、「腔静脉。
隔［11 月两神经（蛛5 前支）支配。
四、胸部动脉
胸部动脉主要为肋问前动脉及肋间后动脉，两者来源不同，但彼此吻合：（一）肋间前动脉
第1 一6 肋间前动脉起自胸廓内动脉，第7 一9 肋间前动脉由胸廓内动脉的终末支肌

隔动脉发出，第l ( ）一l ］肋间隙无肋间前动脉。胸廓内动脉（i ：飞t 二：以It 阮l 二i : ; tn " > - ）起于锁骨卜动脉第1 段的四侧缘，与椎动脉的起始部相对，发出后沿斜角肌的内侧缘，向内厂方，经锁骨的后方，沿胸骨外缘约1 . 25 以n 处，垂直下降；其前邻接日方6 个肋软骨、肋间内肌和肋门】 外韧带（肋问前膜），动脉的后面与胸横肌相接：至第6 肋间隙处，分为肌隔动脉和腹壁卜动脉2 个终支1 第1 一6 肋间前动脉（图3 一45 ) ，分布于上位6 个肋间隙，单独或共十起自胸廓内动脉，每个肋间隙有上、下两支〕 上支行」：上位肋骨的卜缘，下支行］' ’下位肋骨的上缘。上、下两支初居胸膜和肋卜l ］内肌之匡臼．继续向外则经肋间内肌和肋间最内肌之间，与来自胸主动脉的肋间后动脉吻合，营养肋间肌，并发小支至胸大肌和乳房二
第7 、一9 肋间前动脉，由胸廓内动脉的终支肌服动脉发出，至相应肋间隙，每个肋间隙也有2 支：与助卜J 后动脉吻合。

肋间后动脉背侧支

肋间外肌

肋间后动脉

肋间内肌

主动脉胸部

肋间后动脉

姻肩腰褪痛灸用解剖学

肋间外肌

肋间内肌

胸骨

图3 一45 胸壁的动脉
（二）肋间后动脉
一般是每个肋间隙1 支，第l 、2 肋间隙的肋间后动脉（图3 一45 ）发自锁骨F 动脉的助间最上动脉（详见颈部解剖），其余9 个肋间隙的肋间后动脉则单独或共干起自胸主动脉后壁，只有【 ‘% ，一2 ％的第3 、4 肋间隙者发自肋间最上动脉：自胸主动脉发出的肋户i ］后动脉共10 对，最下1 对肋间后动脉与第12 胸神经伴行，位于第12 肋的下方，故称为肋下动脉（、ubc ( ，从al orte 翔）C 由于胸主动脉的位置偏左，因此，右肋问后动脉较左侧的俏长。左、右肋间后动脉在进入肋间隙以前，‘乞们的经过不完全相同。右肋何后动脉自胸主动脉外侧壁或外侧后壁发出后，向右横过相应椎体的前方，胸导管、奇静脉、右肺和右胸膜的后方，上部的右肋间后动脉井被食管跨过。左肋间后动脉主要起始于胸主动脉后壁，发出后经各稚体的侧面外进，行于左肺和左胸膜的后方；下位左肋间后动脉并被半奇静脉越过。上部的左肋间后动脉则被最上肋间静脉和副半奇静脉越过：3 加

321

左、右肋间后动脉继续向外，其经过基本相似，每对肋间后动脉均斜行向｝夕卜，至肋头下缘处分为前、后两支：
1 ．后支（I - x 〕 从。i ( ) r br 川：比）向后与胸神经后支伴行，穿经肋横突韧带与椎体之问的小孔至背部诸肌及皮肤，分为脊支和肌支
川脊支时加a ] l ) r 、1 山。、）：经椎间孔入椎管，营养脊髓及其被膜与上、下位的脊支及对侧的同名支厅相吻合二
〔 2 ）肌支（m 日二da : b ：朋chc 、）：分布至背肌后，再分为内侧皮支和外侧皮支至背部皮肤。
2 ．前支（: mtori ' ) r 卜rmloh 。、）为肋问后动脉主十的延续，向外经肺及胸膜的后方和助I ' q 内韧带的前方，至肋角处继续外行，沿肋沟经肋间内肌和肋间最内肌之j 砧，与肋间神经和肋间静脉伴行，前者居于动脉的卜方，后者位上它的上方（图3 一45 ) ，终支与肋间前动脉吻合，沿途发出以下分支。

肋骨断面

肋间静脉肋间动脉·

肋间神纤

神经用L 支肋间外肌肋间内肌

神经及血管侧支

图3 一46 胸壁矢状切面示血管、神经的位置关系

( l ）肋骨上支或称侧副支（。胡flteral branch ) ：近肋角处发出，较细小，沿下位肋骨上缘向外，与胸廓内动脉和肌隔动脉的肋间前动脉吻合二
( 2 ）肌支：为一些至肋间肌、胸肌和前锯肌的小支，与胸侧壁的血管吻合( 3 ）外侧皮支（laLoral ：。tan 。，u 、b 二rlc 圣、）：与胸神经的同名支伴行，穿经肋间肌和前锯肌，到胸壁又分为前支和后支、分布胸壁的皮肤：；第2 一4 肋间动脉外侧皮支的前支，在女子授乳期特别增大．称为乳房外侧支（latoralm 二n 二lary boncl : es ）。肋间后动脉起点（在主动脉处开口）位置与椎骨的对应关系是：第2 一4 肋间隙的肋间后动脉起点刘TS 椎体平面，第5 一11 肋间隙的肋间后动脉起点依次较相应肋间隙的序数低1 个椎体高度肋下动脉的起．点在叭：、

1 ‘、椎间盘平面书临床上在诊断脊髓血管疾病和脊柱脊髓损伤时，常经肋间后动脉或腰动脉行选择性脊髓动脉造影
胸壁动脉除肋间前、后动脉外尚有锁骨下动脉的分支（详见颈部解剖）及腋动脉的分支（洋见L 肢部解剖）。
五、胸部静脉
胸部静脉亦分为浅静脉和深静脉。浅静脉位于皮下组织内，深静脉与动脉并行，收集l ( ll 液的范围与伴行动脉的分布区域基本一致。
‘一）胸部浅静脉
整个胸壁前部形成静脉丛，位于乳腺部分的叫乳房静脉丛；胸外侧静脉及其属支胸

腹壁静脉是沟通土、下腔静脉的重要通道之一，当门静脉血回流受阻时，借此静脉和肋腋静脉，收集胸腹部外侧壁的静脉血最后注人腋静脉（详见上肢部腋静脉属支）。胸腹壁静脉建立门腔静脉的侧支循环，血流量加大而曲张、
正中线附近的胸壁静脉，经由胸廓内静脉及其属支肋间静脉和腹壁上静脉，然后注人头臂静脉：
胸壁的浅静脉与腹壁的浅静脉有广泛的吻合。
乳房深部的静脉可有3 个归宿：① 通过胸廓内静脉的穿支至胸廓内静脉．后者注人头臂静脉。② 自胸壁、胸肌和乳房而来的一些不恒定的静脉属支，可注人腋静脉。③ 经肋间静脉注人奇静脉和上腔静脉，这是乳房静脉引流最重要的途径之一，向后还与椎静脉相连二
〔 二）胸部深静脉
包括奇静脉及其重要属支― 半奇静脉和副半奇静脉、脊柱的静脉、胸廓内静脉、隔卜静脉、纵隔前静脉以及心包静脉等（图3 一47 ）。
_ ' ．浦，，衍二、拼月乡一一J 一一颈内静脉

头臂静脉· 右上肋间静脉上腔静脉－

锁骨下静脉头臂静脉左上肋间

副半奇静脉

奇静脉

颈肩腰腿摘应用解剖堂

半奇静脉

肋下静脉

图3 一47 奇静脉及半奇够脉

1 ．奇静脉（azy 妙＼' e in ）大部分在腰大肌的深侧，由右腰升静脉和右肋下静脉，在第12 肋骨肋头的下方互相结合而成。也可在第2 腰静脉水平处，自下腔静脉的背侧起始，在T . 2 椎体的腹侧延续于奇静脉。奇静脉有时起于静脉丛，该丛紧贴腰椎体的腹侧，主动脉和腰动脉的背侧，并与下腔静脉和上位2 一3 个腰静脉相交通。奇静脉形成后与内脏神经一起经过隔内侧脚与中间脚之间（或经幅的主动脉裂孔）进人后纵隔，奇静脉继续上升，位于主动脉和胸导管的右侧，静脉全长常与右纵隔胸膜接触，至几5 高度（儿童可在几一4 高度）奇静脉弓向前方，跨过右肺根的上方，注人上腔静脉‘〕奇

I 巍

3 舒

第三章胸部

静脉末端有1 对瓣膜。奇静脉可向＿曰贬人右头臂静脉或右胸廓内静脉。
属支有半奇静脉、副半奇静脉和部分右侧肋间静脉。
川半奇静脉（flem . azy 黔vein ) ：起始与奇静脉相似，多数由左肋下静脉和左腰升静脉在第12 肋骨肋头处汇合而成．也可起始于左肾静脉的背侧，向上穿过幅左脚的外侧入胸腔，在T , 2 椎体的腹侧与半奇静脉相连。它和奇静脉一徉，半奇静脉也可起始于静脉从，此从位于卜部腰椎体的前向，并与卜腔静脉、‘肾静脉以及第2 或第3 腰静脉相交通。起始后，向＿L 经主动脉裂孔下胸腔移行于半奇静脉。
半奇静脉进入后纵隔以后，沿胸推体的左缘、肋间动脉的腹侧、食管的背侧、胸主动脉左侧以及左内脏大神经的右侧等继续上升：半奇静脉全民并与左纵隔胸膜相接。半奇静脉通常接受左9 一n 肋问静脉，有时尚可收纳第8 肋间静脉。半奇静脉注人奇静脉的高度，变动范围较大，上可达TS 水平，下LlJ 至’T ' ．、高度。但多数在T71 。之间，经胸主动脉的后方，注人奇静脉几半奇静脉与奇静脉之间。J 见以2 支或3 支相连。半奇静脉向上可与副半奇静脉相合后，再注入奇静脉。
( 2 ）副半奇静脉（a 二。、ry ' hemiazyg 谈V 血立）：是l 支纵行的静脉，位于后纵隔内，接受的肋问释脉不甚恒定：可由第5 一7 肋间静脉合成；如左侧肋间上静脉不存在时，常由第2 一7 肋间静脉合成〔 〕 副半奇静脉多数在几7 及椎间盘之间的高度注入奇静脉，高达毛或低至几注人者也可见到二副半奇静脉向卜可汇人半奇静脉，向上可与左侧肋户l ］上静脉丰n 连：副半奇静脉可缺如。
( 3 ）肋1 句静脉（i ，飞terostal veins ) ：有12 对，最后l 对称为肋下静脉（Sub 。〔 猖tal v 。in ) ：肋间静脉位l - －肋间隙中，与同名动脉和神经伴行，静脉位于动脉的上侧，神经位f 动脉的下侧，三者均行经肋间内肌和肋间最内肌之间。肋lbJ 静脉有前支和后支汇人：
1 ）后支：与肋间后动脉伴行，经椎骨横突与肋颈之间与前支汇合。后支收集背肌和背部皮肤的血液，并借脊支引流椎骨静脉丛的血液及椎体的血液：
2 ）前支：即肋间静脉的主干，沿途收集肋间肌及相应部位皮肤的血液。此外，月扁、胸膜壁层的血液也注人肋间静脉。肋间静脉向前注人胸廓内静脉，向后注人奇静脉或半奇静脉。于前后注入处都有瓣膜，上部肋间静脉的瓣膜较为明显。故血液不能由胸廓内静脉流人奇静脉或半奇静脉；奇静脉或半奇静脉的血液也不能流人胸廓内静脉。然而，肋间隙内肋间静脉的血液却可自由地流向任何一方。
2 ．脊柱的静脉脊柱的全长有致密的静脉丛，位于脊柱外面的叫椎外静脉丛，位十椎管内的叫椎内静脉丛，二丛之间有广泛的交通。
( l ）椎外静脉丛（。xt 。rnal verlebral Vono 。。ple 、叱）：根据位置口J 分为椎外前静脉丛和椎外后静脉丛（图3 一48 ）。
I ）椎外前静脉丛（。n : eri 。：。xtomal 二rtebral 二nou 、plexu 、）：呈网状位于椎体的前面，在颈部此丛较发达，接受椎体周围的血液，与推体静脉相交通。此丛的血液不仅分另lJ 流人肋间后静脉和腰静脉的后支，尚有部分血液注人奇静脉与半奇静脉。2 ）椎外后静脉丛（l 力stcrior cxtornal vertebral venous plex 二S ) ：围绕横突、关节突、棘突、椎弓，以及这些部位韧带装置的外面．接受来自椎骨及背部深层肌的血液。经黄

椎体静脉

椎内前静脉从

硬脊膜

椎外后静脉从

椎外前静脉从

下腔静脉

图3 一48 脊柱的静脉丛

韧带附近的静脉丛与椎内静脉丛相通。
( 2 ）椎内静脉丛（: nternal verte 卜。1 ven 。，」、plcxJ 、）：包括椎内前静脉丛及椎内后静脉丛（图3 一48 ) ‘、
l ）椎内前静脉丛（aotori 〔 ）r in ，。rnol vor ：。bralv 。，l ( ＞以5 pl 以us ) ：有2 个，沿椎管全长而行，位于椎体后面的两侧，椎弓与后纵韧带之间。该丛之壁较薄，位于椎问盘处的节腔比较狭细，J 几椎体处比较粗大，在椎体背面有横吻合支相连，）横吻合支接受来自椎体的推体静脉：：在椎间孔和骸前孔处，椎内前静脉丛与相应的椎间静脉相连；在枕骨大孔处，与墓底静脉丛及枕窦相交通，并借舌下神经管处的静脉网与颈内静脉相连：:

颈膺腰腿痛咬一用解＋l ］学l

锁骨下功脉

胸骨舌骨刀

锁骨下静脉

胸骨甲状肌

胸廓内动脉胸廓内静脉

胸横肌

图3 一叨胸廓内血管和胸横肌

2 ）椎内后静脉丛（阳从二－旧r Lt , ter 娜l 犷erLe 卜ral vcl 议。以s 讨二哪）：有2 个，位于椎管内的后外方，上自枕骨大孔向一下延伸到髓管内二几丛在正中线处有广泛的交通，该丛与椎后静脉丛借黄韧带间的静脉丛相通，与椎内前静脉丛借外侧支相连，在枕骨大孔处可与枕窦吻合。
有人报道椎管内静脉曲张，尤其是神经根管内静脉丛曲张，叮压迫硬膜囊及神经根，当侧隐窝及神经根管狭窄时更加重这种压迫，引起与腰椎间盘突

出症类似的症状。椎管内静脉丛出血，以后机化、纤维化，形成瑰痕组织，压迫局部硬

！… 翔

325

第二章驹邵

脊膜及与神经根粘连，这也是椎间盘突出症术后复发的常见原因之一：
3 ．胸廓内静脉（in ，〔 、r ，飞二It 卜。rocio voi 。、）( [ 4l3 一49 ）与同名动脉伴行．由腹壁上静脉和肌隔静脉汇合而成。初为两支，沿同名动脉的两侧上升，至上端合并为l 丁注入头臂静脉二胸廓内静脉的属支与同名动脉的分支一致，但伴随胸廓内动脉脏支的静脉，贝lj 不合｝此静脉．而直接注入头臂静脉或土腔静脉。左右胸廓内静脉在经过中了浏、支在胸侧· 的前、后面互相交通。左胸廓内静脉注入左失臂静脉，右侧的则汇人左、石头劈静咏交角处
4 ．巧藻卜静脉（、．」［，。ri 、）rpllronicvein 、）、纵隔静脉（川。di 。、ti ，、al 、。【 in 、）及心包静脉吸p 二i 。川．: ，上voin 、）这此静脉都是小的静脉属支，与同名动脉伴行，向上注入头臂静脉：:
六．胸部神经
（一）胸神经
胸神经有12 犬么由相应胸段脊髓发出．出椎陌j 孔后即分为前支、后支、脊膜支具中介膜支返回椎侣：内，分布于脊膜、椎骨、椎骨的韧带及脊髓的血管：后支细小、在背部又分为内侧支、外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉仁前支较大，上11 对j 兰入肋间，为肋间神经，最末l 对则位于第12 肋下，称肋下神经：
1 ．胸神经的后支分出后，经卜、下2 个横突之间，肋横突前韧带及横突间肌之口lJ 。卜6 对胸神经后支分出的内侧支，经胸半棘肌及多裂肌之间，分布到胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、横突户lj 肌及棘倒肌，其终末支为皮支，穿过菱形肌、斜方肌及背深筋膜后，转向外侧，行J 二背部的浅筋膜内；其分布皮肤的区域．外侧达肩脚线；第2 胸神经后支的内侧支最氏．向外侧行可远达肩峰卜6 对胸神经的内侧支．向背侧经行于胸最长肌及多裂肌之间，分布于多裂肌及最长肌。偶尔发出皮支，穿背阔肌、斜力肌及背深筋膜，分布于背部正中线附近的皮肤上6 对胸神经后支分出的外侧支，由卜向厂，逐渐增大，经胸髓肋肌及胸最长肌之间．支配该肌：下5 或6 对胸神经后支的外侧支较人．亦经过胸煞肋肌与胸最长肌之间，支配此二肌后，发出皮交，穿过下后锯叽及背阔肌，分布于肋骨角附近的皮卜。第12 胸神经后支的外侧支，卜降越骼岭，至臀外侧部，分布J 几该处的皮肤＿
2 ．峋神经的前支胸神经的前支有12 对，上11 对都经行于肋间，所以称肋间神经；第12 对，经第12 肋的下侧，特称为肋下神经。除第l 胸神经前支有纤维参加臂丛，及有时第12 胸神经前支（50 % ）有纤维参加腰丛外，其余的均不成从，各自独立经行：胸神经的前支，与后支分离后，沿肋间先由后向前外侧，继又转向前内狈四行；并发肌支、外侧皮支；其末梢支穿至皮下成为前皮支（图350 ) :
川卜6 对胸宇‘1 ‘经的前支：
1 ）第1 胸神经前支：在第2 肋的肋横突前韧带处，分为人、小两支。大支向外卜方行，在胸膜顶与第1 肋颈之问，最卜肋间动脉的外侧，主颈根部加人铐丛小支为第1 肋户11 神经，在第1 肋的下侧，穿行卜第l 肋间隙内．在肋间肌之间前进，到助险l ］隙的前端，穿全皮下．成为胸前第1 皮支；但此前皮支不恒定，有时很细小，有时缺如：第1 胸冲经经常缺乏外侧皮支，但有时可自至臂丛的大支上发出该支；在腋窝内与肋间臂神经

经后支

通支

胸神经前支；肋间神经）

夔瓢

“后“脉飞奇静脉戈支脚廓内动脉

交感十主动脉

胸骨体

肋间夕卜，准长

多外…

粼翌煞熟

卜卜卜卜卜仁尸卜牡卜州卜rr 卜划朴

肋间内肌

又尹

前皮支

图3 一50 肋间神经
或与臂内侧皮神经结合：第1 肋间神经分布于第l 肋间的肌肉，有交通支与第l 胸交感神经节相连〔 并常接受第2 肋间神经的交通支；该交通支经第2 肋颈的前面，至第1 胸神经。

内狈l 支‘嗜

外侧支肋横突前韧带

颈肩腰腿痛应讯解抓学―

肋间后韧带

、交通支交感干神经节胸膜

肋间最内肌

· 外侧皮支外侧皮支前支肋间内肌

胸横肌

胸廓内动脉

俘陈翅巴

图3 一51

前皮支肋间神经模式

2 ）第2 一6 胸神经的前支：各在相应的肋间隙内，沿肋间动脉下侧前进：在胸廓后，位于胸膜及肋间后（内）韧带之间，然后穿行于肋间内肌与肋间最内肌之间；在前

327

… 第一－- ＝章

部，跨过胸廓内动脉及胸横肌，直达胸骨近旁：其未梢为前皮支，穿肋间内肌、肋间外韧带、胸大肌、深筋膜至浅筋膜内，分布于胸前部的皮肤（图3 51 ）二第2 胸神经前支发出交通支至第1 胸神经前支。第2 一6 对胸神经前支的分支如下：
肌支：在肋间的后部，肋间神经发肌支至肋提肌。第2 一5 胸神经，发支至卜后锯肌；，在肋间肌之间穿行时，发支支配肋间内肌、肋间外肌、肋卜肌及胸横肌。外侧皮支：当肋间神经行近肋骨角时分出，与主十伴行，达腋中线，斜穿肋间外肌及前锯肌至皮下，分为前、后两支（第1 及第2 肋间神经的外侧皮支除外）（图3 - 52 ）。后支向后分布于肩脚区下部的皮肤；前支经胸大肌下缘，转全其前面，分布于胸部外侧的皮肤，并分出乳房外侧支至乳房。
第2 肋间神经的外侧皮支，它的前支细小或缺如；后支较大，称为肋间臂神经，此神经横过腋窝，至上臂内侧，可与臂内侧皮神经及第3 肋间神经的外侧皮支相结合，如第1 胸神经有外侧皮支存在时，亦叫与之结合。肋间臂神经在腋窝后缘的远侧，穿臂深筋膜，分布于臂后内侧部的皮肤，达鹰嘴附近。肋间臂神经的大小无定，有时叮代替臂内侧皮神经：因此，腋部和臂内侧疼痛，除行臂从阻滞外，还需做几、3 旁神经根阻滞或肋间神经皿滞。
前皮支（。nterio : cut ? u 、branch ) （图3 一52 ) ：肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉及胸横肌的前侧，穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达于皮下，末梢支成为前皮支，各分布J 飞相应肋间隙前端的胸前皮肤。在女子第2 一4 肋间神经前皮支，有分支至乳房，称为乳房内侧支（二dialm ? ry branch , ) ：第2 肋间神经的前皮支可与颈丛的内侧锁骨上神经结合。第6 肋间神经的前皮支，有细支分布于胸骨下角上部的腹壁皮肤。
其他：① 至胸膜及肋骨骨膜的小支。② 肋间神经与交感神经节的灰交通支及白交通支。
( 2 ）下6 对胸神经的前支：即第7 一11 肋间神经及肋下神经。第7 一11 肋间神经在胸部，也都于相应的肋间隙经行，其经过情形全与上部肋间神经者相同；但下6 对胸神经前支，尚有腹部的行程。第7 、8 肋间神经当其达肋间隙的前端，它们先向上内侧经肋弓的深侧，经腹横肌的肌齿之间，达腹内斜肌键膜后叶深侧，然后穿此键膜后叶人腹直肌鞘至腹直肌的深侧，继续沿肋弓向内上力行一段距离，进人腹直肌并支配该肌；其末梢支在近该肌外侧缘处穿出，继穿腹直肌鞘前壁，至皮下，形成腹部的前皮支。第9 一11 肋间神经，穿经腹横肌肌齿之间，即到达腹横肌和腹内斜肌之间，于此第9 肋间神经儿成水平向内侧行，而第10 、11 肋间神经则向下内侧行，当它们行至腹直肌外侧缘时，穿腹内斜肌腔膜后叶人腹直肌鞘，先经行于腹直肌的深侧，再进人腹直肌内支配该肌；其末梢支穿腹直肌及腹直肌鞘前壁至皮下，成为腹部的前皮支。
1 ）第7 一11 肋间神经的分支：
肌支：分布于肋提肌，肋间内、外肌，腹横肌，腹内斜肌及腹直肌。此外，第9 一11 肋间神经发支至下后锯肌及隔的肋部。
外侧皮支：穿肋间外肌，沿前锯肌、背阔肌与腹外斜肌肌齿交错的线上，穿至浅筋膜层，分为后支与前支：后支向后进达背阔肌表面，分布于该部的皮肤〕 前支向前下

乒此‘胸锁乳突肌颈皮神经锁骨匕神纤

撰簇

：颈阔肌卜

臂内侧皮神经

间神经前皮支陶大肌

肋间臂神经’：一任胸背神经一胸长神经一府锯肌

肋间神经外侧皮支－背阔肌

颈肩振腿痛帐龙析例唯·

腹外斜肌

l

肋下神经外侧皮支骼腹下神经外侧皮支，

骼腹股沟神经生殖股神经生殖支

图3 一52 肋间神经的外侧皮支及前皮支

侧．至腹自肌鞘的外侧缘，分布十胸及腹部前外侧壁的皮肤：这些外侧皮支的经过方向，比胸上部的外侧皮支，较向下侧倾斜沙。
前皮支：第7 肋户11 神经的前皮支，分布于剑突附近的皮肤第8 、9 肋间神经的前皮支，分布剑突与脐间的皮肤。第1 ( j 肋间神经分布脐部的皮肤。第n 肋间神经分布于犯8

329

脐下侧的皮肤。
其他：以多数细支，分布于腹膜壁层及腹膜外组织。
2 ）第12 对胸神经的前支：即肋下神经，较其他的胸神经前支为大二沿第12 肋的卜缘与肋下动脉伴行，经腰大肌上部及胸膜下部的后侧，并经外侧腰肋弓后侧，向下外侧行至腹壁，过腰方肌的前面及肾的后面，在腰方肌外侧缘处，穿腹横肌起始部的键膜，人腹横肌和腹内斜肌间。在此分出外侧皮支后，继向卜内行，穿人腹直肌鞘，达腹直肌前面；其终末支穿腹直肌鞘前壁至皮下，成为前皮支。肋下神经的分支如下：肌支：至腹横肌、腹内斜肌、腰方肌、腹直肌及锥状肌
外侧皮支：穿腹内斜肌，发支支配腹外斜肌最下的肌齿。然后在骼晴匕侧2 . 5 一scm 处，穿腹外斜肌至臀前部的浅筋膜内下降：：在骼前上棘后约三指处，跨过骼峙，下达大转子：有时此支缺如，则由骼腹下神经的骼支代替。
前皮支：分布于脐至耻骨联合之问中间部的皮肤。
有细支，分布于腹膜壁层及腹膜外组织。
3 ）下6 对胸神经前支的交通支：① 至交感神经节的白交通支及灰交通支。② 肋下神经起始部，接受第n 助间神经的交通支二在腰大肌内常与第1 腰神经之间有交通支。在腹壁与骼腹下神经接近，其间亦可能有交通支。
／一卜、／尸卜、～肋间神经损伤主要表现为肋间神经痛．其特点、殡父飞了r 珍瓷人l 讼睦、是在受损伤的肋间神经分布区甲呈环形或半环形疼

A BC

图3 一53 肋间神经与肋骨的
解剖关系
（在肋角内铡，肋间神经位于壁层胸膜与肋间内肌之间肋间的中央，本图长丧明）A ．在肋角外侧，肋间神经位f 肋沟内H . 在腋后线上，肋间神经位于肋间内、外肌之闪．靠近肋骨下缘C ．在腋前线上、肋间神经位于肋问内、外肌之间．处于肋间巾央。出腋前线后，肋间神经的主千复位于肋骨一F 缘的深部，木图亦未表明

痛，感觉减退或丧失，脊神经节受累可发生带状疤！疹，运动障碍常不显著，下5 对肋间神经损伤可有瞥腹壁反射减弱或丧失，腹壁肌肉不全瘫痪。章临床上常施行肋间神经阻滞术，须熟悉肋间神缘经与肋骨的解剖关系（图3 一53 ）。在肋间隙后部（即肋角内侧），肋间神经位于壁层胸膜和肋间内韧带之间，由于肋沟消失，肋间血管和神经位于肋间隙中间，其排列次序不定；在肋角处，肋间神经和血管穿过肋间内肌，在肋间内肌和肋间外肌之间紧贴肋沟下缘前行，其排列次序自上而下为静脉、动脉和神经；在肋角至腋前线之间，血管被肋沟保护，但神经一直沿沟下缘前行，在腋前线之前又重新位于肋间隙中间。
相邻肋间神经的分布是相互重叠的，在行肋间神经阻滞时，除相应肋间外，还应同时阻滞相邻的上、下两根肋问神经。在正中线左、右各2 一3 。区域内，左、右肋间神经的前皮支末梢相互重叠，此区疼痛需要双侧阻滞。从理论上讲，肋间神经走行

的任何部位都可进行阻滞。但常用的阻滞部位是肋角和腋后线，也有在腋前线或乳头线进行阻滞者。如果在肋角处阻滞，除胸神经后支未受影响外．全部肋间神经分布区均被

阻滞〔 ，如于腋后线阻滞，则肋间神经自该处起，包括相应外侧皮支和前皮支分布区均被阻滞。如阻滞部位在腋前线或乳头线，外侧皮支不受影响，仅前皮支分布区受到阻滞：‘二）自颈丛来的分支
白颈丛来的分支详见颈部解剖。
（三）自臂丛来的分支
【 ．胸长神经（longth 盯二ic nery 的为臂丛锁骨上部的分支，详见颈部二2 ．胸内、外侧神经为臂丛锁骨下部的分支。主要支配胸大肌和胸小肌：( l ）胸外侧神经（latoral pectoral ne , e ) : 2 根各起于上干及中干的前股，或起于两前股合成外侧束处，故其中含有第5 一7 颈神经的纤维。此神经发出后跨过腋动脉及静脉的前侧，穿胸小肌与锁骨下肌之间的像锁胸筋膜，分布于胸大肌。在胸大肌内的分布情形，大致可分为：① 至胸大肌锁骨部的纤维，来自第5 、6 颈神经。② 至胸肋部的纤维，来自第5 一7 颈神经。胸外侧神经发细支，与胸内侧神经在腋动脉第l 段的前侧结合成1 个神经拌，由拌发支于胸小肌．所以，支配胸小肌的纤维，是来自第7 、8 颈神经及第1 胸神经。
( 2 ）胸内侧神经（media ] pectoral nerve ) ：当臂丛内侧束，在腋动脉后侧经过中发出此支。其中包含第8 颈神经及第l 胸神经的纤维。该神经弯曲向前，经腋动脉、静脉之间，在腋动脉第l 支的前侧，与胸外侧神经所发的分支结合；并发分支自胸小肌的深侧进入该肌；除支配胸小肌外，尚有2 一3 个分支，有的穿过肌肉，有的经该肌下缘，分布于胸大肌。因此，全部胸大肌，自锁骨部至胸肋部的下侧，由上而下，被第5 一8 颈神经及第1 胸神经的纤维所支配。
3 ，胸背神经（thDracodo * 1 ner ' ve ）起于臂丛后束，于两肩脚下神经的中间发出。包含第6 一8 颈神经的纤维（有时缺第6 颈神经的纤维）。向下外侧与肩脾下动脉伴行，沿肩脚下肌的腋窝缘下降，至背阔肌，于该肌深面进入肌肉。
《 四）胸部的交感干
胸部的交感下，是由交感干神经节，即胸神经节（thorac 三c gangh 。）以节间支上、下连结而成〔 ，神经节的数目，可能与胸神经的数目相当或较少，一般为10 一12 个，少于10 个者不多见。其所以与胸神经数不一致者，乃为第1 胸神经节，常与颈下神经节合并，形成星状神经节。此外，最末胸神经节，有时与第1 腰神经节融合所致。胸神经节的形态，为不规则的扁三角形。神经节的位置一般在肋头处，而最后2 一3 个神经节，位于胸椎体的侧面；所以交感干胸部，是由外上侧向前内侧略显倾斜。上端与颈部的颈下神经节相连，卜端穿隔的内侧腰肋弓至腰部。交感干胸部在胸膜后侧、胸内筋膜中或被胸内筋膜遮蔽；在肋间动脉、肋间静脉及肋间神经的前侧，但有时可能有1 支肋间动脉或静脉横过其前侧。节间支一般为单支，2 一3 者亦偶有发现。
胸神经节均有白交通支；但第1 胸神经偶可缺白交通支。每1 个胸神经节都有灰交通支至相应的胸神经。每个胸神经节可能附着1 一4 个交通支。并且交通支不一定都是至相应的胸神经，而常可越过相应的胸神经，到上位或F 位的胸神经。
( 1 ）胸神经的白交通支：胸神经的白交通支至胸神经节，有时有2 支，因为交感干内的纤维，一部分上升，一部分下降。自上位5 个胸神经来的节前纤维，则大部在干内

烦肩腰腿痛应用解剖学11 … （] -

… … 渝

犯1

上升达颈部，成为颈部｝几、中、下3 个交感千神经节的节前纤维；小部终于相应的胸神经节内。
( 2 ）胸神经的灰交通支：白胸神经节全相应的神经（。其节后纤维至胸神经后，随胸神经的分支而分布：至脊支的纤维，返回椎管内，分布于脊髓被膜的血骨等。至胸神经后支及胸神经前支的纤维，主要随胸神经，分布于体壁的血管、皮肤腺体及其他组织中。自神经节发至内脏的分支，分述如F （图3 一54 ) :
1 ．上5 个胸神经节的分支这些分支都细小．呈自色，向前分布至肺、气管、

灭、

/ ，一、’飞／厂卜＿? 2 尸／芝澳少月r 爷孰”

副神经浅颈上神经节

屯勺．'

歹舌咽神经舌下神经

第2 、3 , 4 颈神经，隔神经

卜心＿匕神经迷走神经

颈下

第1 胸神经节返神经二

第三章胸部

胸心神经第2 胸神经节－

霖捌

心下神经。气管

上腔静脉

支肺经神感交及经臀

奇静脉第5 胸神经节第了肋－

内脏大神经胸导管

胸主动脉

内脏神经节内脏小神经

烈

乙丈叨

脆前干后干

（迷走神经）〔 迷走神经）

腹腔丛及腹腔神经节－内脏最小神经

潇二指肠

澎

t 一、一多

黔；

丫声

舌咽神经· 舌卜神经

交感神经干J 阅迷走神经· 心卜神经

r 副神经颈L 神经节

甲状腺－心中神经· 星状神经节气管气浦曰

颈从隔神经，颈中神经节卜卜一臂丛

锁骨下拌头心下神经

迷走神经心下支返神经尸

才It 死、尸

脚心神经份主动脉弓

第3 胸神经节

迷走神经及交感神经肺

副半奇静脉

脚主动脉

食管及食管从

第7 肋

肺

半奇静脉

沼舀门寸、

颈肩腰腿痛应不解剖学

肠一叫前干（迷走神经）一( 腹腔丛－胰

了“脏大神经瓣’神经

? ? ?

图3 一别胸部交感神经干及迷走神经八．右侧观H 』 左侧观

支气管、胸膜、心、心包、主动脉、食管及椎骨等处，并与迷走神经的分支连结成丛。川胸肺支（thoracic 阳加onory branche 幼：来自第2 一4 胸神经节，常合井在胸心神经、主动脉支及食管支内行，近终止处分开。胸肺支主要至肺根后的肺后丛，与迷走神经的肺支一起，分布至肺内的支气管、血管及腺体C
( 2 ）心支：又称胸心神经（tlloraci : cardioc rtorves ）来自第2 一4 或第2 一5 胸神经节，如第」胸神经节未合并成星状神经节，有时也发出1 个心支‘第4 心神经）：〕 这些

… … 蜘

333

第三幸胸部

」自支力11 入心深丛：
( 3 ）主动脉支：．丁直接来自神经节或来自胸肺支，也有来自心支及内脏大神经者：这迪支缠绕胸主动脉，形成胸主动脉丛此丛向卜移行于主动脉弓丛，向下穿过幅的主动脉裂孔至腹腔，连于腹腔丛。
( 4 ）至食管及气管的细支：常与心支、主动脉支或胸肺支合而为一，经食管及气管近旁时分开而至食管和气管。此外，白心丛也有分支至气管。至食管的分支与迷走神经的食管支共同形成食管丛：、
( 5 ）至椎骨的分支：与至该骨的营养动脉伴行，并与对侧的分支结合。2 ．下7 个胸神经节的分支这些分支较大，向前及内侧行，在脊拄侧方合成3 条内脏神经。，
川内脏大神经（groater 、planchnic ：比rve ) ：起自第5 一9 或第5 ，一10 胸神经节（第4 胸神经节的分支加人者占15 % ) ，大部分为有髓鞘的节前纤维：由3 一4 个大根及数日不定的小根组成；有的小根起始于节间支夕这些神经根向前下侧经胸椎体侧面、胸膜的后侧，合成l 条粗大的十，即内脏大神经。穿过隔内侧脚与中间脚之间，至腹腔内的腹腔神经一节：
在T . , ．及T . 2 高处，内脏大神经千上有一神经节叫胸内脏神经节〔 tho 二cic 印lanchni : gan 蜘on ) ，白此神经节及神经十卜发出纤维，分布于主动脉、肋间动脉、食管及胸导管等，并有支与内脏小神经交通。
( 2 ）内脏小神经（l 。朋cr sp { anchni 。：lerve ) ：较小，出于第9 、10 胸神经节，或第10 、11 胸神经节及节间支。其经过类似内脏大神经，在内脏大神经的外侧穿隔的中间脚至腹腔，终于主动脉肾神经节（ao : ticor 即al gallg 找。n ）。此神经节位于腹腔神经节的下侧。
( 3 ）内脏最下神经（l 〔 〕 we 、t 、plancllnic ncr , ) ：不经常存在，自最末胸神经节发出，与交感＋共同穿隔人腹腔，加人肾丛。
七、胸部的淋巴管和淋巴结
（一）胸部的浅淋巴管
胸部的浅淋巴管主要注人腋淋巴结。可分为腹侧部、外侧部和背侧部。1 ．腹侧部即胸前壁的浅淋巴管。胸前壁大部分淋巴管，包括乳腺周围部的浅淋巴管，向外后行，越前锯肌表面注入腋淋巴结胸肌组；小部分胸壁上部的淋巴管，经过锁骨表面至颈深下淋巴结；靠近胸骨外侧缘的浅淋巴管，一部分穿过肋间隙注入胸骨淋巴结，另二部分横过胸骨前面与对侧淋巴管吻合。
2 ．外侧部胸外侧壁的淋巴管网不如胸前壁稠密，由此网发出的淋巴管向上注人腋淋巴结的胸肌组。
3 ．背侧部即胸后壁骼峙以卜的淋巴管，组成拍一12 条淋巴管，向前上终于腋淋巴结的肩月甲下组。
（二）胸部的深淋巴管和淋巴结
胸部深组织的淋巴管主要汇人以下3 组淋巴结：胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结和幅上淋巴结（图3 一55 ) c

骨旁淋巴结

幅上淋巴结（前组）

漏上淋巴结（中组）

匕淋巴结（后组）

图3 一55 脚骨旁淋巴结和腼上淋巴结
1 ．胸骨旁淋巴结（pa 。从ernall 卿lph 11 司。）亦称胸廓内淋巴结。位于第l 一6 肋间隙的前端，沿胸廓内动脉排列，每侧有4 一5 个淋巴结。除收集胸前壁和肋胸膜前部的淋巴管外，尚有以下三部分淋巴管注人：① 乳腺内侧部的淋巴管。② 脐以＿L 腹前壁的淋巴管。③ 隔上淋巴结的部分输出管。换言之，通过隔上淋巴结可间接收纳隔的胸腔面、腹腔面、肝的幅面以及胃责门部的淋巴管。因此，乳腺炎、乳腺癌、胸膜炎、腹膜炎、脯下脓肿、肝癌、胃癌时，都可累及胸骨旁淋巴结。胸骨旁淋巴结的输出管极不恒定，一般上行连于右淋巴导管或胸导管（左），也可直接注人颈静脉角或颈深淋巴结。另外，也可与支气管纵隔下相连。左、右胸骨旁淋巴结间可通过横行的淋巴管相连。2 ‘肋间琳巴结（int 以二就all 娜油nod 二）位于胸后壁的肋间隙内，肋头和肋颈的附近，沿肋间血管排列。它们收纳胸后壁的深淋巴管和肋胸膜后部淋巴管。上部6 一7 个肋间隙肋间淋巴结的输出管，单独或结合成若干小干注人胸导管；下部4 一5 个肋间淋巴结的输出管，每侧可组成l 个肋间降干，向下行接受纵隔后淋巴结的部分输出管以后注人乳糜池或胸导管的起始端。
3 ．隔上淋巴结（川详rior phrcnicl 帅Phn 仪le 、）位于隔的胸腔面，可分前组，左、右外侧组和后组。
( 1 ）前组：根据位置又可分为3 群：一群位于胸骨剑突的后方；另外两群位置靠外，约在第6 或第7 肋软骨的后方。此组淋巴结，主要接受心包前部和隔前部的淋巴管以及肝的幅面和腹前壁的淋巴管，并接纳其他各组幅上淋巴结的输出管；前组淋巴结的输出管注人胸骨旁琳巴结。
( 2 ）外侧组：左、右各一群，位于隔神经人隔的附近，右侧者可延伸至腔静脉孔，左侧者可达食管裂孔的近旁。它们收纳肝的隔面、隔的外侧部以及胸膜的淋巴管．左侧

颈肩腰腿痛应压解剖学… I ― … … … l 3 拟

335

者并有食管和胃贵门部的淋巴管注人。其输出管向前至隔上淋巴结前组，向上、向后可分别注人纵隔前淋巴结和纵隔后淋巴结。
( 3 ）后组；由数个淋巴结组成，位于隔脚的后方，向下与腰淋巴结相连，向上与纵隔后淋巴结相连。
（司建一楚德升王学．态）

第六节胸部常用穴位断面解剖

11 ！第三章胸部

一、胸前区
本区主要有任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经经过（，常用穴位有擅中、乳根、期门、日月等（图3 一56 、3 一57 ）二
1 ．擅中（l 议n : lorlg ，任脉）（图3 一58 )
( 1 ）体表定位：胸骨正中线上，两乳头之间。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第4 肋间神经前皮支的内侧皮支分布。② 皮卜组织：内有上述神经分支和胸廓内动脉、静脉前穿支。③ 胸大肌。④ 深面为胸骨体、2 ．乳根（R 呀eIl ，足阳明胃经）（图3 一59 )
( l ）体表定位：乳头直下第5 肋间隙。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：较背部为薄，为复层扁平上皮。该穴部位的感觉由第5 肋间神经和其相邻的卜、下各1 个肋间神经的皮支传入。② 皮下组织：呈蜂窝状，较厚。内有肋间神经的皮支及丰富的皮下静脉。女性则为乳房部位。③ 胸大肌或胸大肌外侧缘。④ 肋伺外肌和肋间内肌〔 ）
3 ．期门（Qimen ，足厥阴肝经）（图3 一60 )
( ! ）体表定位：乳直下两肋，当第7 、8 肋间。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第6 肋间神经分布。② 皮下组织：内有上述神经和第6 肋间动脉、静脉二③ 腹外斜肌〕
4 ．口月（Riyue ，足少阳胆经）（图3 一60 )
( 1 ）体表定位：在乳头下方（锁骨中线）平第7 肋间隙。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：该穴部位的感觉由肋间神经传导。② 皮下组织：内有肋间神经的皮支和皮静脉。③ 腹外斜肌。④ 肋间外肌。⑤ 肋间内肌。⑥ 腹横肌。二、胸背区
本区主要有督脉、足太阳膀眺经、手太阳小肠经经过。常用穴位有大椎、陶道、定喘、风门、心俞、肝俞、胆俞等（图3 一61 、图3 一62 ）。
1 ．大稚（Dazhui ，督脉）（图3 一58 )
( 1 ）体表定位：后正中线上，公棘突与T 、棘突之间。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第8 颈神经后支的皮支分布。② 皮下组织：有上述皮神经的分支通过。③ 斜方肌肌膛。④ 棘上韧带。⑤ 〔 万棘突与T ，棘突间的棘间韧带。⑥ 弓间韧带（黄韧带）。⑦ 椎管。

2 ．陶道（Ta 司ao ，督脉）（图3 一58 )
( 1 ）体表定位：在后正中线卜，T . _ 2 棘突之间。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第1 胸神经后支的内侧支分布。② 皮下组织：有上述皮神经的分支通过。③ 斜方肌肌键。④ 棘上韧带。③ Tl 一2 棘突间的棘间韧带：⑥ 弓间韧带〔 黄韧带）：⑦ 椎管。
3 ．定喘（Dingc 卜uan ，奇穴）

价

顿肩腰腿痛应月解剖学

建里下院水分· 神胭．阴交，气海｛石「，奋关元

l

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会阴

任脉

方L 了取｝欣JL 邓

骨1 『 褪l 足少阴经？恤恤l 足厥阴经

l 。· 111 · 。足太阴经

11 ，。足阳明经

图3 一56 躯干前面经脉及穴位3 肠

337

锁J 骨巨神经锁骨下动脉

臂从

第2 肋间神经前皮支

三角肌

那解

多宅毛

胸大肌

屋戮

洲劲洲

背阔肌

擞

前锯肌

腹外斜肌

第7 肋间神经前皮支

腹肖肌

第8 肋间神经外侧皮支

腹匕J 线

10 肋间神经外侧皮支

第三童响部

骼腹下神经／外侧皮支

肋下神经

!

巍

第10 肋间神经前皮支

悄前上棘

腹股沟韧带

股外侧皮神经

铭腹下神经前皮支

股动静脉

股神经

} \ " ’股，神’

戮黝啊翩

锥状肌

图3 一57 躯干前面穴位与浅层肌及皮神经的关系

( 1 ）体农定位：在大椎穴旁开0 . 5 寸处。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第8 颈神经后支的内侧支支配。② 皮下组织：有上述皮

神经的分支通过。③ 斜力肌键：④ 菱形肌。⑤ 颈夹肌：⑥ 上后锯肌：，⑦ 竖脊肌：

4 ．风门（I 户。n 只，, , n ，足太l 泪膀肤经）（图3 一63 ) （幼休表定位：后正巾线沟侧1 . 5 寸，平毛一3 棘突之间。

自｝』 可，‘口｝』 』 门』 艺l 邵‘l ］七一

会厌软骨、咽
脊髓、头半棘肌

甲状软骨、喉室、环状软骨，C '

C6 棘突、

甲状腺、胸骨甲状肌

巷裂裂鬓蒸基笼

项韧带必户州洲口．＿大椎〔 督脉

天突漩矶

（任脉）

（任脉）

‘一陶道（督脉）棘间韧带、竖脊肌，斜方肌、奇静脉

牟刀汤锐

琳龚｝『

气管前间隙、脚大肌、升主动脉、

黝

右冠状动脉、右肺动脉腰中（任脉）、

胸大肌左心室、右心房

爵萝葬澎

纵隔· 食管一左心房一脊神经根丝一奇静脉一纵隔后淋巴结一胸导管、椎间盘一主动脉腹部

天突

漩现

大椎陶道

预肩腰腿痛．. . ＼一用解剖学― - -

一擅中

图3 一58 经天突、漩现、抽中穴及大椎、陶道穴矢状断面

( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第2 胸神经后支的内侧支分布。② 皮下组织：神经的分支通过。③ 斜方肌。④ 菱形肌：⑤ 上后锯肌腿膜。⑥ 竖脊肌。5 ．心俞（Xinsh ：通，足太阳膀耽经）（图3 一63 )
( 1 ）体表定位：在几棘突下方，督脉的神道穴旁开1 . 5 寸二〔 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第5 胸神经后支的皮神经分布。② 皮下组织：

有上述皮

内有皮神3 粗

339

左心室、第5 肋、肌摄动脉

第6 肋软骨、静脉I

胸大肌、胸膜腔＼乳根（足阳明胃经）

乳头肌＼吞

胸横肌

胸廓内动脉、

静脉

第6 肋左室后静脉、肉柱·

脏胸膜、右肺L 叶斜裂－第7 肋城

壁胸膜、肋间肌第8 肋·

划甘舟丫叹〕 犷

隔脚膜、隔肌第9 肋、脚长神经

声

洲钟’瓜袖

胸背神经、＿前锯肌

熬

灭、亡：峨

胸导管· 前纵韧带工。脊髓椎弓

背阔肌产第川肋

夔

左肺下叶’半奇静威

几棘突

、l 乳根

脊神经

第一二章吹部

石碑／神感l 仁牌闷

乳根

／下后锯肌最浸肌韶肋肌
图3 一59 经左乳根穴横断面

经及皮下静脉。③ 斜方肌。④ 菱形肌。⑤ 竖脊肌：
6 ．肝俞（G 、nshu ，足太阳膀恍经）（图3 一64 )
( l ）体表定位：后止中线两侧1 . 5 寸，平T , 1 。）棘突间处。
( 2 ）穴位层次：① 皮肤：由第9 胸神经后支的皮支分布。② 皮下组织：有上述皮神经的分支通过。③ 斜方肌。④ 背阔肌。⑤ 竖脊肌。
7 ．胆俞（I 〕 a 贻h ，】 ，足太阳膀胧经）（图3 一64 )
( l ）体表定位：位于后正中线两侧1 . 5 寸，平Tl 。一：1 棘突间处。
住）穴位层次：① 皮肤：由第10 胸神经后支的皮支分布。② 皮下组织：有上述皮神经的分支通过。③ 斜方肌下缘。④ 背阔肌。③ 竖脊肌。

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第“肋以毙

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虱0 肋一脾― 下后锯肌― 脾动脉、静脉一隔腰肌一第12 肋肋下动脉静脉神经

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期门（足欺阴肝经）第7 肋、隔肌横结肠

口月（足少阳胆经）第9 肋一腹外斜肌一大网膜一腹横肌、空肠一

薰

肠脾曲

降结肠－壁腹膜－腹内斜肌· 回肠

馨

脚腰筋膜

腰方肌

瓣镶残

预肩艘腿法一应不解剖学

期门一华～日月－一一

图3 一60 经日月、期门穴矢状断面

… ― ― … … l 俪

341

手太阳经

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中… 知肩井

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苗履尸思

厥阴俞

神道臀至阳

”膏育神堂请禧姗关

人宗

督俞

魂门阳纲意舍胃仓

胆．脾l 胃！

门室育边盲志胞秩

三焦俞} ?

命门

。第三章胸部

膀耽户中普俞

白环俞会阳

督“该澡阳阳多多图3 一61 躯干背面经络及穴位分布

臂从胸背神经肩脚卜神经、肩脚骨上角b

锁骨，肩脚冈

第7 颈推棘突旋肩脚动脉义锁骨下动脉

附之口碧污任

麟赘柱肺脊左

鬃

左肾、脾一胰腺一降结肠、左输尿管一骼腹下神经－骼腹股沟神经－骼靖一臀上神经一臀下神经～股外侧皮神经－闭孔神经～膀胧一输精管一精逛腺一阴部神经一前列腺一坐骨神经一

军林

耳肾上腺― 右肾一十二指肠一升结肠‘一小肠一右输尿管一骼后狂棘一能骨一骼后上棘一臀上动脉一闭孔动脉一臀下动脉一阴部内动脉一闭孔～尾骨＼坐骨结节＼直肠

颈肩腰腿痛应用解剖学…

图3 一62 躯千背面穴位与内脏及骨骼的透视关系342

343

第2 胸神经前支斜方肌／菱形肌／颈火肌＿竖脊肌

风门（足太阳膀肤经）

右肺卜叶．肋胸膜，脚膜腔

、户J 、，一矛飞儿』 月．产叭，．。，七『 之｝勺

… 第1 - －章

风门燥

肺俞〔 足太阳膀肤经）斜裂
‘脏胸膜心俞（足太阳膀脱经）

右支气管

刹部

肠俞（足太阳膀肤经）背阔肌图3 一63 经风门、肺俞、心俞、篇俞穴矢状断面

斜方肌

右肺下叶、胸膜腔Tll 横突胆俞（足太阳膀肤经

胆俞胃俞

一一二肝俞一～一脾俞

肋下神经、动静脉脾俞（足太阳膀肤经）

二3 交

隔肌腰部孰俞（足太阳膀肤经）场习．二性匕城口弓腰筋膜、背阔月L 健

颈肩腰腿痛应用解剖学

图3 一64 经肝俞、胆俞、脾俞、胃俞穴矢状断面
（屈留新闰小明刘京合）污料

3 朽