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棘突外侧的下述两点连线生．。上位点在Ll 椎平面后止中线外侧2 . 3cm ，下位点在乓椎平面后正卜｝，线外侧3 . 2 明1 。这一连线同深层的多裂肌问隔一致，可据此作为手术进达腰部骨纤维孔的标志：第l 一4 腰部骨纤维孔约与同序数腰椎棘突平齐，LS 骨纤维孔则略低于妈棘突平面。
1 ．后内侧支自后支分出后，行经横突问韧带内侧缘与下位椎骨上关节突根部外侧缘之间，绕上关节突的外侧缘走向后卜内侧方，横过横突的后面，进人乳突与副突之问的骨纤维管或。肾管，出管后，后内侧支斜向下内侧方，至椎弓板后面，再向下越过l ，一3 个椎骨，分布一」；椎间关节连线内侧方的结构，如棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎间关节囊、棘上韧带、棘间韧带等：：第5 腰神经后内侧支的行径有所不同．它在能翼的骨沟中分出，转向后内侧下为，经骨纤维管到达骸中峪侧方，终土于多裂肌等。腰神经后内侧支通过的骨纤维管位于腰椎乳突与副突之间的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下4 壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上

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第西章腰散（毛）部

壁为乳突，下壁为MlJ 交：管的前、仁、下壁为骨质，后壁为韧带，但有时后壁的韧带骨化，形成完全的骨管：骨管的出现率为6 ％一8 % ，骨纤维管长5 一6mm ，距正中线Zcm 左右。骨纤维管的体表投影在同序数腰推棘突下外力的两点连线上．上位点在L ．椎平面后止中线外侧约2 . Icm ，下位点在蛛椎平面后正中线旁｝l ＝约2 . sml 。
后内侧支在此狭窄区折曲走行，如管的入口呈裂隙状，或t 关节突副突韧带骨化，使骨纤维管变成一个完整的骨管，失去退让余地，均易使腰神经后内侧支遭受挤压而引起腰腿痛。与腰神经后内侧支伴行的血管表面有来自腰交感干的纤维包绕，形成神经丛，也同样会受到挤压。
后内侧支在骨纤维管内呈扁圆形，直校为O 甲8 一1 , 3t 二，而骨纤维管内径为2 . 1 - 3 . 9mnl 〔 神经及伴行血管周围充满疏松结缔组织。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又须通过骨纤维管，故腰椎椎问的关节病变、韧带损伤或哥纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位‘〕由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关省突外侧，使该处成为封闭及术中寻认后内侧支的理想部位：2 ．后外侧支第1 一3 腰神经后外侧支较粗（直径约1 . 3 ? ) ，第东5 腰神经的后外侧支渐细：第吏一3 后外侧支出骨纤维孔后斜向下外侧方，在接近下位椎骨横突后面｝{ ，份处进人竖脊肌。然后由不同部位穿出该肌。第4 、5 后外侧支细短，出骨纤维孔后斜向下外侧方，越下位椎骨横突后面的外侧份进人竖脊肌，终为数支。各后外侧支在不同部位均有吻合，但以肌内吻合较为多见。
后外侧支由竖脊肌穿出的位置．如以左、右侧骼略最高点连线为横坐标．正中平面为纵坐标，则第1 、2 、3 后外侧支在玩、4 椎平面穿出，距中线60 一701 ? ，在骼峙最高点连线下3 一10mm 。前文所述第12 胸神经的后外侧支，则于场、3 间平面穿出，跟中线60 一70r ? ，在骼峪最高点连线上方1 cm 左右。
后外侧支穿用L 后，通常贴竖脊肌表面下行一段距离，至下一个棘突平而再穿出腰背筋膜后层。然而，第l 、2 、3 后外侧支分别有巧．6 ％、33 . 7 ％、67 . 8 ％穿肌后立即再穿腰背筋膜浅出：在正常情况下，供神经穿出的腰背筋膜裂孔较神经支为大，因而不致压迫神经。
后外侧支的分支分布于椎间关节连线外侧方的结构，如横突间韧带、骼腰韧带、腰背筋膜和竖脊肌等。此外，第1 一3 ( 4 ）后外侧支连同第12 胸神经的后外侧支，还分出皮支：皮支在竖脊肌内、外经过重新组合，于竖脊肌外侧缘邻近骼峙处穿出腰背筋膜后层，组成臀上皮神经（SuPerio : Clunialne 二郎），越骼峙抵达臀区皮肤，有些支可到达股骨大转子平面。臀仁皮神经以三支型最为多见（约56 % ) ，它们在不同平面贯穿包括腰背筋膜后层在内的不同结构浅出，进至臀区。一般说来，高位穿出者居外侧，低位穿出者在内侧，故自高位到低位，穿出点由外侧向内侧依次排列（图4 一72 ) ：竖脊肌外侧缘附于骼晴处向内侧、外侧方各20m 。的骼晴上缘范围，是臀l 二皮神经越过骼峪之最集中处，93 ％的臀上皮神经经此下行。臀上皮神经的损伤是腰腿痛的病因之一二臀L 皮神经穿出深筋膜的部位，被筋膜固定，跨过骼峪后．则行于浅筋膜中，愈向下位置愈浅。当躯干做旋转运动时，皮肤和浅筋膜等浅层结构活动度大，深层结构活动度小．据

』 曰悦r 钊，鱿J 奋召‘、1 产J 4j 竺仁d 曰「〕

孙博观察，这可能是造成臀上皮神经损伤的原因之一

臀卜皮神经

一外侧皮支〔 骼腹下神经）

一臀中肌筋膜

臀中皮神经一

～阔筋膜

臀大肌一

会阴支

（般后皮神经）

臀下皮神经

～一器胫束

股后皮神多－

硕肩攘腿痛应用解扭学l

图4 一72 臀上皮神经

黄枢等研究臀上皮伸经的解剖与损伤的关系：① 该神经在平场棘突、I 月棘突上缘平面穿出竖脊肌后外缘，与原走行方向约成110 ’角，在竖脊肌筋膜鞘内向下行至骼崎，在骼峙、l - ．缘与原走行成90 ”角，与水平面和额状面分别约旱50 。、l 了角，向外下后方穿过竖脊肌腿和背阔肌键之间，腰背筋膜后层至浅筋膜，分支后穿过浅筋膜至皮肤。② 在骼峙上该神经穿过骨性纤维管。在骼晴上竖脊肌与背阔肌之间，有3 一5 ，皿1 宽的间隙，由于肌健的力学作用，腿止处散峪上缘的软骨突出，L 覆横行的纤维与骼峙共同围成1 个由前内卜向后外下的骨性纤维管，＿匕卜径约lmm ，分上、一卜、内、外4 壁，前、后两口‘〕 上壁是由竖脊肌骨筋膜鞘、背阔肌键膜和深筋膜的横行纤维所组成，下壁由骼晴缘所组成，内侧壁由竖脊肌处骼骨软骨突起组成，外侧壁由背阔肌处的软骨突起组成，前FI 开口于竖脊肌筋膜鞘，后日开日于深筋膜。骨纤维管非常光滑，摩擦系数极小。臀卜皮神经从此管中通过。通过的规律是从上往下L14 依次排列，每条神经相隔1 层极薄的筋膜、最低位的神经，如肠神经紧贴骼靖穿过骨纤维管。身体转动和过度后伸时，神经在骨纤维管内运动幅度较大。由上述可见，臀上神经在行程中转折处多，角度锐，神经又相对被固定在筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中。竖脊肌在受损伤和痉瀚2