3 朽
第四章腰骼（尾）部
… 第四章腰斋（尾宁部
第一节体表标志及表面解剖
I
一、境界与分区
（一）境界
腰骸（尾）部卜界为背部的下界，即T12 棘突、第12 肋下缘、第11 肋前份的连线．下界以骼峭后份、骼后上棘、尾骨尖的连线与下肢分界，侧面以腋后线与腹前外侧部分界
（二）分区
一般描述，腰服（尾）部以两侧骼后上棘的连线为界，分为上方的腰区和下方的骼尾区。赵定麟等又分出下腰部，即以腰骼关节为中心的解剖段，狭义的是指蜘一51 , 广义的尚应包括场一3 及双侧骼骼关节及其邻近组织。我们根据该部解剖特点及临床应用的需要，将其划分为：T12 一场为卜腰部，场一5 为下腰部，平场为中腰部，肠一岛为腰能部，岛以下为骸尾部。
二、体表标志
体表标志见图4 一1 。
1 ，腰椎棘突在后正中线卜，可触及腰椎棘突，其棘突呈水平位，定位时一般以两骼峭最高点的连线平I ，棘突，以此为标志可逐个触及。其上有背阔肌、竖脊肌、横突棘肌、棘上韧带、棘问韧带、腰背筋膜等附着。腰椎棘突也是取穴定位标志，见表4 一1 。
表4 一1 腰椎棘突及能正中峭与穴位定位关系
L ．场姚与蚝Sl 岛与人
棘突下悬枢命门棘突卜旁开1 . 5 寸三焦俞肾俞棘突下旁开3 寸白门志室
腰阳关17 椎
气海俞大肠俞关元俞小肠俞膀胧俞中替俞白环俞胞育秩边
另注：I 。棘突下旁开3 ? 4 寸为腰眼穴。
2 ．骸止中峪（me 山an 、acral 。rest ）骼骨背面后止中线上，有一列纵行隆起，即骼正
须官磨腿布」理用解剑学
两钡叮肩脾冈内侧端的连线
两则肩脚骨下角的连线
两侧骼婿最高点的连线
两侧徽后上棘的连线
图4 一l 脊柱区表面标志
] ．两狈」肩脚冈内侧的连线2 两侧肩脚骨卜角的连线
3 两侧骼峙最高点的连线4 ，两侧煞后上棘的连线
5 ．菱形区
中峭，为能椎棘突愈合I ( ll 成〕 此峭上有3 一4 个后结节，以第2 、3 最显著。其附着结构同腰椎棘突：
3 ．骸中间晴（intemlodiat 。、cral 。rot ）在髓正中崎稍外侧，一列不太明显的粗线，为关节突愈合的遗迹。，有竖脊肌、骸骼后韧带等附着。
4 ．散外侧峙（laleral 、；lc 。1 crest ）骼中间崎稍外侧4 个隆起形成一断续的粗线，为横突愈合的遗迹，其内侧一拇指宽处有孤后孔，经髓后孔做骸神经阻滞麻醉时，该峰为良好的标志：其仁有腰背筋膜、髓骼后韧带、骼结节韧带等附着。
5 ．骸管裂孔（Sacral hiatus ）沿髓正中峪向卜，由肠、，背面的切迹与尾骨围成的孔，是椎管的下L1 为腰俞穴所在，临床上常经此裂孔行骸管神经阻滞。6 ．溉角（泌cral cornu ）为骸管裂孔两侧向下的突起，是骼管麻醉的进针定位标」L
J 山、C
7 ．尾骨（C 二cyx ）位于骼骨下方，肛门后方，有肛尾韧带附着：
8 . L3 横突较粗大，于腰部易触及二其上有竖脊肌，腹内、外斜肌及腰方肌等附着。
9 ．脊肋角（腰肋角）为竖脊肌外侧缘与第12 肋的交角二肾脏位于该角深部。在肾脏疾患时，该角有压痛和叩击痛。
10 ．骼峙（iliac er 比t ）为骼骨翼的上缘，是计数椎骨的标志，两侧骼峙最高点的连线平对与棘突。骼峪的内、外2 缘称为内、外唇，骼峭前部的内唇有腹横肌及腰方肌附着，外唇有阔筋膜张肌、背阔肌、腹外斜肌及臀中肌附着。内、外唇之间有腹内
预肩腰腿痛启一不解剖学绷6
347
斜肌附着。
11 ．骼后上棘（和Ster 泌r 、perlor ilia : SPine ）是骼峪后端的突起，两侧骼后上棘的连线平S ，棘突，这个平面同时相当于蛛网膜下隙的终了处。其上有骸结节韧带、骸骼后长韧带及多裂肌附着。
12 ．米氏凹在骼尾部有一凹陷，凹的两侧为骼后上棘．上端平从棘突下方，卜端为由两侧骼后仁棘至尾骨尖的连线，称为Mich 、115 菱形区或米氏凹。当腰推或髓、尾椎骨折或骨盆畸形时，米氏凹可变形。
第二节腰髓（尾）部骨骼
腰散（尾）部骨骼包括腰椎（5 块）、髓椎（5 块）和尾椎（4 一5 块）。至成年，5 块能椎愈合成1 块骸骨，4 一5 块尾椎愈，斧成1 块尾骨。
一、腰椎
（一）腰推的一般形态」二关节突
厂
椎上切迹
乳突横突
第口章腰挺（尾）韶
黔
起
黔攫
椎下切迹下关节突
图4 一2 腰推侧面观
腰椎〔 l 血bar vcrtel 〕 r 二）（图4 一2 ）共有5 ：赵，其一般形态如下：
1 ．椎体（ve 且比。lb 卫y ）腰椎椎体因勺负重关系在所有脊椎骨中，体积最大，呈肾形。上下扁平，腰椎曲度前凸：:
腰椎椎体横径及矢径自L 、一4 逐渐增大，与准体负重自上向下逐渐增加相一致，但重力到：盆场下部时，部分经腰骸椎间关节传至散骼关：言，妈椎体下部负重小于上部，其下部横、矢圣与场椎体相应部位相比也变小。每个椎体的上、下横径及矢径均大于中横、
矢径。每个腰椎椎体的F 横径（除女性1 . ，外）均大于上横径，每个椎休的下矢径（除蛛外）亦均大于上矢径。各椎体矢径均咬横径为小，玩更小。
腰椎椎体前缘高度自Ll 一。逐渐递增，而后缘高度逐渐递减，以适应腰段脊柱前凸。椎体由纵向及横向略呈弧形的骨小梁构成，交织成网，以抵抗压应力及拉应力。随年龄增长，骨质逐渐疏松，即单位体积骨量减少，横行骨小梁变细，甚至消失，而纵行骨小梁增粗，周围皮质变薄（图4 一3 ）。椎休由于长期负荷，可逐渐压缩变扁，或呈楔形，髓核也可经软骨板突向椎体，形成施莫洁节；椎间盘退变后，椎体边缘出现骨质增生（图4 一4 ）。
2 ，椎弓板腰椎椎弓板较厚，并略向后下倾斜，因此椎孔在下部比上部大。腰椎各椎弓板厚薄不同，有人测量显示玩一3 最厚，马最薄，如椎弓板厚度超过smin ，即叮视为增厚。
两侧椎弓板会合成椎弓板夹角，Llj 五均为83 ’土12 , 59 ' ，玩为85 . 05 口士17 . 41 口．场
霎篙
图4 一3 椎体松质骨A 』 正常B ，压缩骨折
颈肩腰腿痛应用解剖学
E
图4 一4 老年人椎体骨质后晴形
A ，单纯挤压B ，楔形C ．推体上部凹形D 双凹形E ．施莫结竹F 骨唇增牛
为89 . 55 。土5 . 18 " ，玩为86 . 40 ’二4 . 93 ' ，肠为84 . 95 ”士9 , 86 。，夹角变小．也能影响椎管的狭窄程度。
3 ．椎弓根腰椎的椎弓根伸向后外，椎匕切迹较小，自Ll 向下矢径顺序下降，而椎下切迹较大，仁『 区别不大。
腰椎侧位X 线像匕根据椎上切迹矢径的大小．可大致估计侧隐窝的宽窄，但其数值略大。
椎弓根的厚度自上而下逐渐递增，蛛约为L ，一2 的1 倍。
4 ．关节突腰椎的l ：关节突由椎弓根发出，向内与卜l 节腰椎的下关节突相接，下关节突由椎弓板发出，向外，由此椎间关节的方向呈矢状位，以利于腰椎的屈伸动作，但向下逐渐呈斜位，至场，儿乎呈冠状位。
L , ：上关，l5 突的关节面多数呈凹面型，少数呈平面型；下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪型（S 型）。平面型易于滑行，造成不稳。3 铭
3 如
l 第召童腰傲（尾】 部
腰椎关节突的关节面倾斜度变化较大，两侧常不对称。若一个或多个关节突侧或两侧的关节面不对称，呈斜形或扭转时，容易使韧带遭受损伤．引起腰痛、上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为48 . 2 ，二12 . 2a ，左侧平均为49 . 6 ’士12 . 3 口；下关节面夹角，右侧平均为46 . 60 · ｝0 . 5 ' ，左侧平均为49 . 7 ’二12 . 2 ' ，关节突可以增大、内聚，在后外侧突向椎管，或向前倾而使侧隐窝狭窄。
止＿关节突内缘间距与椎弓根内缘间距的比值可反映关节突增生程度，正常卜蕊65 ‘沁、玩石67 ％、姚（74 ％。
腰椎关节突间部亦称峡部，其前外侧及后内侧皮质骨之问只有少量骨小梁，较坚固。身体前屈时发生的剪力，作用于腰骸部的关节突间部，由于关节突的方向与作用力垂直，相邻2 个关节突被挤压很紧二如关节突间部长期承受这种压力，有可能发生峡部不连，甚主脊柱滑脱，是引起腰腿痛的原因之一。
5 ．横突腰椎横突在发生上由肋部和横突部愈合形成，其前部即代表肋部。横突由推弓根与椎弓板会合处向外突出。横突较薄，呈带状，与腹壁外形相适应：腰椎横突有众多大小不等的肌肉附着，相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之问有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，玩横突前尚有隔肌，横突的背侧有竖脊肌，尚有腹内、外斜肌和腹横肌，借助腰背筋膜起于LI 一4 横突。腰神经后支白椎间孔发出后，其外侧支穿横突间韧带骨纤维孔后，沿横突的背面和＿卜面走行，并穿过起于横突的肌肉至其背侧〔）
l . s 横突最长，其次为场、4 横突，岭横突最短并向后方倾斜。蛛横突弯度大，活动多．所受杠杆作用最大，受到的拉应力也最大，其上附着的筋膜、键膜、韧带．肌肉承受的拉力较大，损伤机会也较多。附于姚横突上的肌肉如强烈收缩，可产生撕脱性骨折，合并广泛性肌肉、筋膜、键膜撕脱伤，造成出血和浆液性渗出急性损伤如处理不当或慢性劳损，可引起横突周围瘫痕粘连、筋膜增厚和肌键挛缩，引起腰痛二穿过肌筋膜的血管神经束受到卡压也可引起腰、臀部疼痛，此即纯横突综合征；
场横突短粗，呈圆锥形，自椎体与椎弓根连结处发出，先伸向外方，后转向外上方，倾斜度较大。如肥椎仪有一侧横突肥大与骸骨和骼骨形成融合，这种下腰部先天性结构异常可导致腰骸部两侧软组织活动度不均衡，易干引起腰部劳损和腰痛。横突根部的后卜侧有一小结节，称为副突（acceory proce 二）。在上关节突的后缘有一卵圆形隆起，称为乳突（mamillaTy Proc 麟）。腰椎乳突与副突之间可形成浅沟、切迹、孔或管。L ：全为乳副突间沟，与以切迹为多见，孔或管自肠以下逐渐增多，这可能由于人类长期负重劳动及上半身体重向下传递之故，在下部腰椎变宽的同时，乳副突间的距离越来越接近，形成切迹或完全融合形成孔或管。腰神经后内侧支由此骨孔或管穿行，骨质增生则压迫该神经：
腰椎横突可因腰方肌剧烈收缩而产生撕脱骨折，撕脱的横突出血较重，常形成腹膜后血肿，刺激交感神经而产生腹胀。横突骨折还可牵拉刺激走行于其附近的腰神经后外侧支及走行于横突间的后内侧支，产生腰背痛及臀部痛。
6 ．棘突腰椎的棘突呈长方形骨板，水平向后。、棘突的末端膨大，下方如梨状，为多裂肌肌膛附着处。腰椎的棘突具有杠杆作用，众多肌肉、韧带附着其上，更增加了
义献卿口画一
图4 一5 椎孔形状
八．二角形B ．卵圆形C ．三叶形
脊柱的稳定性：相邻棘突间空隙较大、适于穿刺人椎管，认一5 棘突间是腰椎穿＊lJ 或麻醉的进针部位。
7 ．腰段椎管各腰椎椎孔连成椎管。椎孔形状：Ll 、2 多呈卵圆形，场、4 多呈三角形，I 石多呈三叶形（图4 一5 ) ，其他尚可呈钟形或橄榄形。
( l ）中央椎管：腰段中央椎管前界为椎体、稚间盘纤维环后面及后纵韧带；后界为椎弓板、棘突基底及黄韧带；两侧为椎弓根；后外侧为关节突。腰椎椎管白L ，之间隙以下包含马尾神经根，其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊，各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内行程的一段骨性结构称为神经根管，以后分别自相应椎间孔穿出。在腰椎侧位X 线片上，腰推椎管的正中矢径（前后径）为自椎体后缘中点至棘突基底，后者在I 一1 一3 相当于上、下关节突尖部的连线，在与为此连线向后1 ? ，在姚为棘突透明影的前缘向前1 ～。腰椎椎管矢径平均为17 ? ( 14 一20 ? ) ，正常最低值为13 一15 二。，男女椎管矢径差别不大。横径（椎弓根间径）为两侧椎弓根内面连线，平均为24 ? ( 19 一29mm ) ，正常最低值为18 一20 ? ，在姚一4 最窄。男性椎管横径平均值较女性大1 . 12 ? ，由于X 线片有一定放大率，故X 线片L 测量的数值较骨骼标本为大。各作者测量腰椎椎管矢径及横径数值如表4 一2 、表4 一3 ) : 表4 一2 腰椎椎管矢径（nml )
竺丰严燮塑｝自人
颈肩腰腿痛应不解创学… 。…
：二7 ）… 骨骼标几塑型竺
南非乳讥杨人
于荣溥〔 1981 )
腰椎X 线片男88 例女朽例骨骼标本男136 例女84 例骨骼标本男52 例女55 例骨骼标本100 例正常人X 线片100 例
( 15 一23 ) ( 15 一差）( 15 ～刀）( 15 一及）（巧一乃）( 15 一差）( 16 一乃）( 16 一刀）〔 17 一邓）( [ 6 一然）
姚科：康
16 . 81 石．9 16 . 0 16 . 1 15 . 2 15 . 5 16 . 0 15 . 6 16 . 5 飞6 . 3
柏惠英〔 1 980 ) 刘森〔 1983 )
17 , 2 16 . 9
16 . 4 16 . 2 16 . 0 15 . 1 16 . 4 15 . 5 15 , 9 16 . 3
16 . 70
1648
巧，88 15 . 10 15 , 43 16 . 68 1 57 礴15 . 07 15 . 29 16 . 52 3 猫
351
续表
作者
工．L
测只材料
1 . :
男
女
男
女
蛛1 月LS 男女男女男女
刘广杰〔 19 日2 ) 郭世线{ 1 兮81 )
骨骼标本120 例
16 , 63 亡1 . 65 15 . 98 146
】 5 05 土1 . 83 15 . 31 二2 . 23 1589 ）卫．58
工＿：胃骼标本100 例
16 61 土夕42
( 10 . 00 一27 ．拐6 )
一一一一一一一一一一一d 一一一一＿_ _ 直接测量十默令
13 . 96 1 2 ．〔 ）t ）】 3 17 士2 . 12 13 ．〔 ）3 2 ．吸）4 14 . 33 士340 16 . 69 土274 16 , 511 己．87 14 . 99 二3 . 14 14 . 77 13 , ( ) 6 1 3t 存72 士1 . 85 15 ' 95 · 2 37 15 , 25 生2 . 581 书．98 二2 . 77 15 15 13 , 48 间接测量― －一― _ _
D 17 , 5 拐二2 . 53 16 . 7 拐二2 . 33 1589271 15 . 41 二2 ，峥1500 门274
注；郭世级腰段脊柱川例标本包括软组织，直接测最用仁尺，间接侧量用橡皮泥塑型，丛为自稚体后缘中汽
至棘突根「像；D 为自椎｝iJj 盘至黄韧带会合之夹角。
表4 一3
腰椎椎管横径（? )
作者
L ]
测量材料
马Lol 乃
l … 第晒考
女一乃刀
男一肠
女一舫
男洲
女一邓
二J7 一份刃r 勺一争七J 节尸一飞乙J 了一J 斗
LJ 尸一饰乙
男女
FI 撇151e ］丁L 〔 1977 )
22
21
22
21
23
22
2 石
勺乙二nU 寸乙李白
内jl 止鸟』 ，工
骨骼标本
21 20 212 〔 〕 22 21 23 22 25 24
腰死（尾）部
于荣溥〔 1981 )
腰椎男88 例
白人南非女l 。』 人南1 卜段）ut 阮人X 线片女拐5 例
｝别．咫乃卜75 25 ．宝，，胳加．琳乃．川幼．如刀．55 艾．1 , 31 ．绍… （21 一凶）。二一二、（左一及，) （五〕 一群）（邓二）（二一犯）、二一、），刀一二）。及一二）（引＊)
6 一6 争〕 一卞』 1 为
妇胜仕康
骨箭标木
? ，」～} 2 1 9 21 另IJ6 例女34 塑＿}
22 。3 21 . 4 22 . 7 22 . 0 23 . 9 23 . 0 27 ．们
柏惠英〔 1 980 ) 刘广杰( 1 982 ) 郭l 比级{ 1 981 )
骨箭标本
男。2 例女55 例12 , 9 20 · 7 22 , " l , 22 粥2 ，· ”23 · 7 22 刃：。。
J 冷骼标本120 例
2 】 ，37 士1 . 66 21 . 78
. 67 22 . 36 生1 . 69 23 . 05 士2 . 76 26 ' 38
L ，骨骼标本川0 例
26 . 6 」土2 』 39
郭世线
骨骼标本100 例
2 1 . 54
( 2 1 ．石0 一33 , 86 ) 2 1 . 76 22 . 24 22 . 85 2590
吸17 . gt 卜26 . 80 ) ( 18 . 20 一25 , 60 ) ( 18 . 9 之卜26 . 10 ) ( 18 』 90 一27 . 20 ）〔 1920 一31 . 4 ( ) )
郭世级
腰段脊柱标本30 例｝乙1 . 73 士1 . 502 吐．宁0 土1 . 82
2 1 . 31 士1 』 92 21 . 37 二2 . 42 21 . 51 二3 . 24
注：郭世缓腰段脊柱30 例标本包括软组织，根据橡皮泥塑型价J 接测量。
图表示：腰椎推管欠、横径的增减关系与椎体者大致平行，但矢径基本相等。琢的两径相差约10 ? ，其矢径与横径之比为O , 62 : l 。
椎管两径中，以矢径最重要，一般认为，如矢径小于13Innl 、横径小于18mm ，可定为椎管狭窄，有的作者将矢径数值10 ? 12 ～定为相对狭窄，如小于IOmm 则为绝对狭窄。肠横径虽明显增大，但其矢径甚至比L . 2 还小，各椎孔矢补中，以L3 一4 最小：由于个人身材大小的差异，计算脊椎指数，即椎管矢径（C ）及横径（D ）的乘积与相应椎休矢径（A ）及横径（B ）的乘积的比例（Cl ) : A 川较单纯测量椎管矢径及横径更具有实际意义，正常〔 为：AB 应为1 : 2 , 5 一4 ‘〕 郭世线测量数值如表4 一4 : 表4 一4 腰椎脊椎指数（CD : AB )
男女I 一11 : 2 . 981 : 2 . 72 七，1 : 3 . 451 : 3 . 04 I 心l : 3 . 821 丁3 . 51 场l : 3 . 921 : 3 . 78 场1 : 3 . 601 : 3 . 42
上列数值显示女性脊椎指数均较男性为小，I 弓、4 较大二如脊椎指数超过l : 4 . 5 ，即疑有椎管狭窄，如连续2 个椎骨比值均大于1 : 4 . 5 ，临床意义更大，王福权报道57 例腰椎椎管狭窄症有81 ％大于此数值，70 ％有2 个椎骨以卜大于此值二
L 、、4 最易发生椎管狭窄的原因是：① 矢径较小二② 矢径与横径之比为（0 . 67 : l ) - ( 0 . 69 : 1 ) ，虽大于蚝，但小fL ; : ：③ 脊椎指数最大。④ 推弓板较厚：
应用橡皮泥对矢状纵行切开的各腰椎椎管两半（包括1 个椎骨及其下椎间隙）塑形后，投人水中观察水面开高的毫升数，作为各段椎管的容童：LI 为8 . 8t 祖，场为8 . sml ，纯为7 . sml ，与为6 . 7ml ，蛛为6 . 2ml ，腰椎椎管总容量为37 . 4ml 。测量数值显示自L ，向下，各腰椎椎管容量顺序减少，以L ，最低，此与场、4 矢径最小有所不同，可能与场侧隐窝较狭窄有关。
' 2 ）腰神经通道：腰神经根自离开硬膜囊后．直至从椎间孔外［l 穿出，经过l 条较
颈肩艘腿痛应不解剖学l
软脊膜蛛网膜硬脊膜
脊髓
推间盘推弓根（切断）根管
后纵韧带
椎间管
图礴一6 腰神经通道
窄的骨纤维性管道，统称腰神经通道（图4 一6 ）。此通道分为2 段，第t 段为神经根管，从硬膜囊穿出点至椎间管内日；第2 段为椎间管：通道既有骨性管壁，又有软组织结构。通道的任何部分及其内容发生病变，均可产生腰腿痛。腰神经根离开硬膜囊后，前、后根共居1 鞘，或各居于固有的根鞘内。神经根管内宽外窄，前后略扁，如同外为小日的漏斗。神经根斜向前下外，自L 、至瑞斜度逐渐增加。第5 腰神经的通道几乎为第1 腰神经的2 倍。第1 一5 腰神经根在神经根管与在椎间管内长度的比值，由0 . 7 下降至0 . 5 。
神经根管虽然不长，但神经根走行过程中，3 鹅
353
存在几个间隙，可使神经根遭受卡压。
1 ）盘黄间隙：即椎间盘与黄韧带之间的间隙，测量数值Lt 为4 . 7mm 、I 二为3 . 4mn 、、I ‘为2 . smm 、L4 为1 . 9 ，二、、LS 为2 , 5 上、二、，二
盘黄间隙在椎间管内日较小，在下位腰椎尤为显著，儿乎将内口下部封闭。椎间盘有退变时．椎问盘自椎体后方向四周膨出，如同时有黄韧带增厚，向前突出，将使盘黄间隙进一步狭窄
棘突
推板
上关节突
横突
椎弓根
侧隐窝
: ' ：爪）成
心公
椎体
图4 一7 椎管侧隐窝
第四童腰嵌（尾｝部
2 ）侧隐窝（latoral ：。c 。邓）：侧隐窝是侧椎管，也是神经根管狭窄部分，其前界为椎体后缘，后面为上关节突前曲与椎弓板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面，内侧人［］相当于上关竹突前缘平面，侧隐窝向下外续于椎间孔（图4 一7 ）。
峙椎孔呈二叶形者，测隐窝尤为明显．侧隐窝矢径越小，横径越大，表示越窄、越深。据郭世线对1 一侧隐窝矢、横径测量数值：男性矢径为5 . 0 ? ，横径为3 . 5 ? ；女性矢径为4 . 9nl 。，，横径为3 . smn 、。味最易引起侧隐窝狭窄，原因是：
上关节突旁沟
椎弓根下沟
图4 一8 上关节突旁沟及椎弓根下沟
① 椎孔呈三叶形。② 侧隐窝明显，矢径可小至2 ，一3mm 。③ 上关节突增生变形较多。3 ）上关节突旁沟（Pa ? ticula : g 。。v 。）：腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟。上关节突小面如呈球形增大，并有内聚，其与椎体后面之间的距离变窄，可使神经根遭受压迫（图4 一刚。
4 ）椎弓根卜沟（、lbpe < 1ic 。！，只。、v 。）：椎间盘明显退变缩窄时，叮使卜一椎休连同椎弓根下降，后者与椎间盘侧方膨出形成、沟，可使通过的神经根发生扭曲，在椎间盘退变萎陷两侧不对称时更易发生二
黄韧带
后纵韧带
髓核
图4 一9 椎间管
可使椎间管发生狭窄（图4 一10 ）。
腰椎椎间孔实际为一管道，卜部腰推由于椎弓根增宽更为明显（图4 一9 ）。椎间管分内、外两口。内口多呈卵圆形，少数呈肾形、二角形或钥匙眼形；外口多呈钥匙眼形，少数呈三角形：腰神经通过椎间管，由内口斜向外口，愈向下愈倾斜，因此腰神经根在椎间管内的长度比椎间管要长。椎问管向前为椎体后面及椎间盘，后为黄韧带及椎间关节，t 下分别为椎上、下切迹，上述结构发生病变，如椎间盘退变致使椎间隙变窄，椎间关节位置发生紊乱，以及黄韧带增厚均
腰神经的前、后根在脊神经节远侧会合，般位于椎间孔水平。腰神经根由3 层脊膜包裹，并由蛛网膜形成根袖，硬脊膜包裹第4 、5 腰神经及第1 髓神经根，延伸距离分别为6 . 7mm 、7 , smm 和8 , omm
脊神经
韧带
后纵韧带
椎间关节
颈肩腰腿痛应币解剖学
图4 一10 根间孔（管）为脊神经根的关系A ．正常B ．椎价吐管狭窄
椎间管内不仅通过神经根，而且通过小动脉、静脉丛、淋巴管及窦椎神经。椎间管内常有纤维隔，连于椎间盘纤维环与椎间关节之间，将椎间管分为上、下2 管，上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支，而下管通过椎间静脉下支、，椎间管外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突与横突间韧带，将外n 分为上、下2 孔，腰神经由下孔通过，在高位腰椎外口，纤维隔位置高且薄，但在低位腰椎，位置低而坚厚，呈膜状，将外口中部大部分封闭，纤维隔的作用是分隔脊神经与血管，对管壁较薄的椎间静脉起保护作用，又不至于压迫神经根。但如果有外侧型椎间盘突出、骨质增牛或转移性肿瘤时，可因纤维隔的存在而加重神经根受压，故是脊神经受压的潜在因素。
3 翱
355 - ! 1 11 … l 。！l ― … 第四章，毗（尾｝部
椎间管外日与神经根的面积相差悬殊，第1 腰神经根只为同序数椎间管的1 / 12 , 即使第4 、5 腰神经根较粗，亦只为同序数椎间骨的1 / 5 一1 / 4 ，似有较大活动空间。实际上椎间管内、外日下半只留有缝隙，有效空问很小，特别在内口，盘黄间隙较窄者更是如此：另外，由于椎间管内存在有纤维隔，神经根被支持固定在一个比较窄小的孔道内，又因为同时有动脉、静脉通过，有效空间更为减少。
在探讨下部腰神经根叮能遭受卡压致病因素时，应从两方面考虑：一方面，第毛5 腰神经根具有下述特点：① 神经根较粗。② 行程长，斜行。③ 脊神经节偏内侧，靠近椎间管内日。④ 神纤根与椎间管的面积比值大，如不计算椎间管下半无效空间及血管所占空间，神经根实际活动余地甚小（图4n ）。另一方面，第月、5 腰神经通道也存在一些致病的潜在因素：① 椎管矢、横径均较小，椎管容积也最小。② 侧隐窝明显，矢径最小。③ 与5 及场一51 椎间盘最厚，正常即向后有一定程度膨出：④ 黄韧带较厚。⑤ 盘黄间隙减小。⑥ 椎间管较长，管内及外口的纤维隔均较薄，支持作用较弱．如神经根坠人椎间管下部，更易遭受卡压。
应当说明，一个神经根可在不同部位遭受卡压，相邻2 个神经根遭受卡压的机制也可不同，了解某一神经根的确切受累部位，在治疗上可有针对性地进行减压，使椎弓板切除缩小至最小范围，避免不必要的切除关节突或打开椎间管，防止造成腰椎不稳。
图4 一n 腰散部椎间孔与神经根
Las 撇le 描述腰神经根管为侧隐窝的一部分，其高度稍小，不包括腰神经根所有习能受到挤压部分。腰神经根管的前壁为椎体的上外侧部，覆以后纵韧带外侧延伸部分，其后壁为同一椎骨关节突前侧，向下至关节突间部（峡部）．这两部分均覆以关节囊及黄韧带外侧部分。外侧壁为椎弓根的内面。卜界相当于椎体后上角水平面，下界相当于椎弓根卜缘水平面：在此界限以外，不再存在管道，此管向内通向中央椎管，向下逐渐扩大，朝外通向椎间管。
眺、劝l 。在50 具尸体发现，1 刁一，无这种管道，在以出现率为72 % ，在蚝、气为100 % ，该作者测量椎弓根上缘作为神经根管的矢径，场为斗．6 ? ，蚝为4 . 8 ? ，两侧不对称者：与13 % ，神经根管矢径与中央椎管正中矢径并不相关。
Vital 将腰神经根管分为三部分：① 盘后部：前界平齐椎间盘，后界为上关节突前外侧部及黄韧带的外侧部‘如神经根自硬膜囊穿出处低于椎间盘平面，此部可缺如，常见于姚。② 弓根旁间隙或侧隐窝，其后壁与神经根直接相接者为黄韧带，黄韧带向上附于上一椎骨椎弓板前面的中部，向下附于下一椎骨椎弓板的上缘，向外止于上关节突的前外侧缘。在黄韧带之后为上关节突的前外侧面，关节突间部则分别以其上外半及下内半与侧隐窝后壁相接。侧隐窝从上向下，高度逐渐减小，但宽度逐渐增大，矢径也逐
渐减小。神经根从侧隐窝下部通过，与上关节突的前缘较其前外侧面更为接近，侧隐窝后壁的关节突及峡部如有骨关节炎或峡部不连，常易引起神经根的压迫。③ 推间孔：＿卜界为椎弓根下缘，凹面向下，向前为椎体下部，向后为峡部〔 ，下界为万一腰神经根通过的盘后间隙。椎弓根或峡部病变可使神经根发生扭曲。
关节突增大并靠近中线
椎板短缩，
侧隐窝缩窄
椎板间隙减小
A
图4 一12 腰椎骨性椎管
A ，椎管狄窄B ．正常
泛之、
颐肩腰腿痛应用解剖学―
图4 一13
侧隐窝狭窄使神经根受压斜仁面观已．上面观
引起椎管狭窄的原因很多，不仅骨性椎管由于发育障碍而狭窄，表现为横径和矢径变小、侧隐窝狭窄、椎弓板增厚、椎弓板间角度小等，后天最常见的原因为腰椎退行性脊柱炎，表现为椎间盘退行性变，向后膨出，椎体后缘，椎弓板上、下缘骨质增生，特别是关节突增大并靠近中线（图4 一12 ) ，从前方、后方及后外方突向椎管，引起只叶状椎管，有可能使腰神经根遭受压迫（图4 一13 ）。与此同时，黄韧带及后纵韧带亦可增厚、钙化、发生皱褶，椎弓板Ibl 隙减小，使椎管容积进一步减少。某些病理改变，如腰椎滑脱、外伤及椎弓板融合术后亦可引起椎管狭窄。在发育性狭窄，脊髓造影显示椎弱石
357
管矢径平均为10mnl ( 5 一1401m ) ，而在退行性狭窄，其矢径平均为9 . 8 。。n 〔 4 - 18 二：）。此外，有人报道长期应用激素，引起过多脂肪组织充满椎管某一节段，致使脊髓或神经根受压。
B 州g 在尸体上研究．腰段脊柱从屈曲位至伸展位，椎管发生下列改变：① 腰椎推管缩短2 , Zmm ，其内含神经组织也变短变宽。〕 ② 黄韧带纤维变松、变粗。③ 椎间孔变窄。④ 在所有水平，椎间盘均向后轻度突出：
椎管的大小与其内容物是适应的，腰段各结构数据如表4 一5 。
表4 一5 腰段各结构数据【 义土mm )
项口I " L 场与肠场椎孔矢径l 吕．55 19 . ( ) 8 18 . 21 17 . 03 16 . 05 硬腹矢径12 . 17 11 . 48 10 . 58 9 . 86 9 . 05 硬膜前组织l , 36 1 . 40 1 . 45 1 . 65 3 . 36 硬膜后组织4 . 43 5 . 51 5 . 25 4 . 78 2 . 96
表4 一6
腰段椎管矢径与硬膜囊矢径比值
第口章
项口惟孔矢径硬膜囊久径比值
工J . 1 二！书1 01 巧灭? 1 ) 18 . 55 19 . 08 18 . 21 17 . 04 j6 . 05 17 . 78 ( ? ) 12 . 17 11 . 48 10 , 58 9 . 86 9 . 05 10 . 63 l ; 0 . 651 ; 0 . 601 : 0 . 581 ; 0 . 581 : 0 . 56 [ : 0 . 59
正常椎管，硬脊膜周围有相当空间允许其与神经鞘活动，而在椎管狭窄时．硬脊膜腰及其内含马尾神经根被紧紧包裹，一旦椎管容积稍有减少，腰椎从屈曲位至伸展位运动骸时即受到障碍，站立及行走时，腰椎前凸增加，更防比其移动，神经受到牵扯，必然影星响微循环，延迟神经传导，临床巨常出现间歇性跋行，行走稍多，即疼痛难忍。坐位及部蹲位时，腰椎转为轻度后凸，椎管容积稍有增加，血供增加而症状也有所缓解。（二）腰惟的畸形变异
通洲、、
段嘉／＼健多
图4 一14 腰椎能化，班椎尾化
A ．正常场与能尾骨B ．踌左侧能化及C ，肠两侧器化．右侧形成假关节，昆
乓尾化尾化
图4 一15 既推腰化
】 ，腰椎徽化及能椎腰化腰椎骸化为一侧或两侧横突过长，与髓骨形成假关节或相融合（图4 一14 ) ; 骸椎腰化为S ，外侧部游离，与骸椎椎弓板不联合或同时有椎间盘退行性变（图4 一15 ）。这2 种畸形均甚常见，可为单侧，亦可为双侧，以两侧者较多：此种畸形常为引起下腰部疼痛的原因，理由是：① 横突与骼骨问的组织可形成滑液囊。② 两侧不对称，造成关节或韧带的损伤：：③ 过大的横突顶于骼骨使该侧能骼关节发生分离：④ 椎间隙变窄，易使椎间孔内的神经受史玉。
单侧腰椎骼化较双侧者所造成的腰痛更为剧烈，
因一侧运动较他侧大为增加，可迅速引起创伤性关节炎，使同侧疼痛；如同侧较为固定而对侧的运动增多，则对侧疼痛。
腰椎骸化常伴有脊柱侧凸，如为单侧，身体因维持平衡而增加其侧凸或扭转，一般仅在疼痛时发生；如侧凸经常存在，则有可能并发椎间盘突出：由于腰椎骸化，场一Sl 推间盘活动度也土移至I 、一，5 椎间盘，使之成为活动过多的椎间盘，易受外伤或早期退行性变的影响，为腰椎间盘突出的好发部位。
2 ．半椎体椎体的一半叮完全不发育，剩余的一半受上、下椎体的挤压，呈楔形，还可以呈2 个对称的楔形，中间为椎体裂，或在2 个近似正常椎体之间有1 个多余半椎体（图4 一16 ）。相邻2 个椎体之间，如出现多余半椎体，患侧被撑开，而健侧被压缩，必然出现脊柱侧凸畸形。
颈肩腰腿痛应用解剖学
泛卜～)
图4 一16 脊椎骨崎形
A ．椎体裂”．多余半椎体C 』 肠后侧半椎体伴脊柱后凸畸形
半椎体有以下6 种类型（图4 一飞7 ) ：① 单纯多余半椎体：为圆形或卵圆形骨块，位于相邻2 个椎体之间，当其逐渐发育成熟时，可与相邻椎体融合〔 ，这种半椎体如位于胸椎．可有多余肋骨，并常有1 个椎弓根。② 单纯楔形半椎体：呈三角形，如在胸椎，常无多余肋骨〔 ③ 多数半椎体：可为圆形、卵圆形或楔形。④ 一侧多数半椎体融合为骨条：此骨条可累及椎体或后部结构，常伴有肋骨融合或畸形。⑤ 平衡半椎体：2 个半椎体位置相反，保持平衡，畸形互相抵消，不引起脊柱侧弯。⑥ 后侧半推体：易引起脊柱3 黔
359
后凸，椎体前部常有部分或个部不发育。
黯昌身掣
暑爵詹
逸缪泌巳
图4 一17 椎骨分节不全
半椎体不仅作为楔形体，使相邻2 个椎体分开，如继续生长，可在凸侧与相邻椎体愈合，使四侧椎体上、下板及椎间盘压缩。
第匹章腰影（尾）部
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图4 一18 腰椎峡部不连（左）及脊椎滑脱（右）
3 ．椎弓崩裂与脊椎滑脱椎弓崩裂系指椎弓峡部不连，如单独存在，亦称脊椎滑脱前征。脊椎滑脱乃由于椎弓崩裂所引起的椎体向前移位，称为真性脊椎滑脱二有时脊椎滑脱亦可向后移位，称为脊椎后滑脱（图4 一18 ）。
脊椎滑脱除直接压迫神经外，常合并椎间盘突出、肌肉痉孪或韧带劳损，病变以扬5 最为常见，占95 % ，而I 巧更占绝大部分，为82 ％一90 ％。
脊椎滑脱的致病原因主要有先天畸形与外伤2 种学说，但后者可能只为致病的诱
因，文献中尚无一例发育正常的脊柱因受伤而发生单纯性脱位的报道此病的基本改变在峡部，即椎弓的最窄处：一侧或两侧不愈合，将椎骨分为前、后两部，前部包括椎体、椎弓根、横突及上关节突，后部包括椎弓板、下关节突及棘突。此时腰推不能很好地固定在骼骨＿匕易因剪力｝句前移位。在滑脱较重的患者，腰推前．当显著增大，骨盆前倾。I 巧的棘突显得突出，X 线像显示，玩横突重叠于能骨匕部，整个椎体向前移位，椎弓板与棘突成一定角度，此处椎间盘退化而使椎间隙变窄。
峡部缺损的原因，各学者意见不一致，主要有3 种：一种认为系先天性；一种认为系外伤性，由于骨折引起；第3 种则认为峡部原有发育障碍，以后再加外伤引起。脊椎滑脱的病因尚可由于：① 椎问关节发生病理改变，如假关节、缺血性坏死，边缘有厚的纤维组织或骨桥形成。② 支持组织软弱〔 、③ 腰椎极度前凸。④ 应力骨折所致的不连结：⑤ 关节突间部分先天性软弱：⑥ 直立姿势引起（婴儿及其他灵长类骨骼标本从未发现推弓峡部缺损）。
为确定脊椎滑脱程度，M 即erding 将51 上面纵分为4 等份。正常时，LS 与5 ．的后上缘应构成一连续的弧线，滑脱时，根据吮后下缘在骸椎上的位置，定为l 、11 、111 、W 度滑脱（图4 一19 ）。
临床巨脊椎滑脱叮发生与椎间盘突出类似症状。严重脊椎滑脱尚可引起硬膜囊及马尾神经受压，峡部不连的椎弓由于肌肉收缩及身体活动，有以不连处为轴心的旋转活动：也有的作者认为活动的椎弓对脊柱的稳定性影响不大，而不连处的纤维软骨样增生组织对神经根的压迫是引起下肤放射痛及腰痛的原因。
4 ．脊柱裂及脊膜膨出胚胎期软骨化中心或骨化中心缺乏或两侧椎弓在后部不相愈合，即形成脊柱裂，多位于S 。一2 或玩，亦有骸骨后部全部裂开者（图4 一20 ）二X 线片上显示的椎弓缺损实际上仍有软骨或纤维组织相连，只是因X 线能透过所致，脊柱裂可以为一窄缝，亦‘丁广泛敞开，整齐或不整齐，在此种畸形中，推弓板变形，棘突短小飘浮，形成游离棘突（图4 一皿）或缺如，或随分离的椎弓偏向一侧。因棘突为肌肉韧带附着点，故使脊柱稳定性减弱。如51 , 2 有脊柱裂，同时合并峪棘突过长。脊柱后伸时，棘突可向前压迫黄韧带及硬脊膜。
若脊柱裂只累及骨结构，称为隐性脊柱裂，其表面覆盖有纤维组织而无脊膜或脊髓膨出，一般无症状，但有时亦可有尿失禁、下肢不全瘫痪及马蹄内翻足〔 。脊髓的生长慢于脊柱，随年龄加大，脊髓的位置相对匕移，神经根因慢性炎症与周围组织粘连，脊髓＿卜移后即产生症状。遗尿症状与马尾神经受到牵扯有关。覆盖隐性脊柱裂的皮肤有色素沉着及毛发生长，少数脊柱裂患者覆盖有脂肪瘤，因此在脊柱部位近中线的脂肪瘤在诊断上应考虑有隐性脊柱裂的可能。
脊柱裂最大者多位于场一S , ，棘突与大部分椎弓板缺如裂口宽约1 . scn 、；脊柱裂最小者仅在棘突上有1 条裂缝。在脊柱裂缺损部位都被坚韧的纤维组织或软骨所填补，并伸展至椎管内、形成一横行的纤维带，粘附在硬脊膜及神经根上，紧压马尾。纤维带中央部分最厚，可达1 二，两侧逐渐变薄。相当于病变部位，黄韧带变薄。腰部活动增加时，可见硬脊膜囊与神经根受压或牵扯，如有游离棘突，这种现象更为明显。纤维带与硬脊膜之间常有一层较薄的硬膜外脂肪组织，两者较易分开‘〕
领肩腰腿痛应用解剖学l ! l · l 肠0
拓1
反交
… 第四童腰傲（尾｝部粗奋
又B
峡部不
凤
E 飞
图4 一19 脊椎滑脱分度
A ．止常l 弓．1 度滑脱C ．日度滑脱l ) ．爪度滑脱
在先大性脊柱裂并伴有脊髓膜膨出的病例中，随膨出内容的不同，可分为脊髓膨出、脊髓囊肿和脊髓膜膨出3 种类型。
5 ．关节突形状、大小及方向的改变正常腰椎关节突的关节面呈矢状位，以增
0
色
图4 一20 脊柱裂
图4 一21 游离棘突加其屈伸范围。若一个或多个，一侧或两侧的小关节面呈斜形或扭转时，容易使韧带遭受损伤。关节突肥大向侧方隆凸．可超过椎体的侧缘，关节小面也可发生缺损。常见腰能椎间关节
两侧不对称，一侧呈额状位，一侧呈矢状位。由于两侧小关节运动不相协调，可引起退行性变，腰能关节的稳定亦随之减弱，容易引起创伤性关节炎或韧带劳损而造成脊柱不稳（图4 一22 ）二
L 。关节突关节·
关节突关节
月乃争江瓜户从〉 味勺。o
矛、‘' 1 尸，知匀0
舫声九朴｝甲喻。。
颈肩腰腿痛应肥解刹学… … 。l
图4 一22 腰能关节A ．两侧关节突对称B ‘两侧关节突不对称
6 ．棘突异常当骨化的棘突与椎弓之间只借软骨或韧带相连，在正位X 线片上呈游离状态，即所谓游离棘突。如隐性骸椎裂处存在的游离棘突与姚棘突相融合，形成一个较长的棘突，插人隐裂之间，恰似柞臼，称为柞臼棘突或折刀样棘突。如腰椎过度前凸或先天性棘突过长，相邻棘突互相撞击，可形成软骨面、滑囊或假关节，引起炎症并限制运动。
7 ．腰椎横突骨桥形成多在相邻两个横突或多个横突间形成，常为一侧性，如两侧同时存在，很少在同一平面，骨桥的外形叮光滑整齐，亦可不整，呈鹿角状或蝶
… … 赫
363
状，其间常形成假关节。
此种畸形常同时伴有s ，隐裂、腰椎骸化或LS 横突增大等二其病因有人认为系先天性，但很多有外伤史，很可能是横突骨拆伴横突间肌骨化性肌炎所致：
二、散骨
髓骨（、二山1 : ）由5 个散椎（、acra 生vertebrae ）愈合而成。略呈扁平的二角形，稍向后下方弯曲：〕位护盆腔的后卜部，两侧与髓骨相关节。可分为骸骨底、尖端、侧部、骨盆面及背侧面。
1 ．骨盆l 坷（pelvic Surfoce ) （图4 一23 ）斜向前下方，平滑而凹陷，而于岛处则略为突出中部有4 条横线（tran 、。r 、。lincs ) ，为5 个骸椎愈合的痕迹。各线的两端均有1 孔，称为髓前孔（antcrio ：。cral 肠ramc 司．借椎间孔与骼管相通，有骸神经的前支
及血管通过。髓前孔之lhl 的骨板，相融合；
上关节突
相当于肋突的部分，内侧与椎体愈合，外侧则彼此互
能管上关节突产心
前线
撇粗隆能后孔
… 第四章喂骸（尾｝部
侧部一
卉耳状面既外侧婿能中间峭
舒散正中睛能管裂孔
能兔
图4 一23 般骨前面观
图4 一24 能骨后面观
2 ．背侧面（dorsal 。Ilrface ) （图4 一24 ）粗糙而凸隆，向后上方。在正中线上，有3 一4 个结节连结而成的纵形隆起，称为能正中峙，为棘突愈合的遗迹。骼正中蜻两侧的骨板略为凹陷，由椎弓板相互融合而成，其外侧，有一列不太明显的粗线，称为弧中间峭，为关节突愈合的遗迹。峙的下端突出，称为骸角，相当于铸的下关节突，与尾骨角相关节。能骨背面上、下部，各有一缺损，名腰骸间隙和能尾间隙，腰髓间隙高Icm ，宽Zctn 。骸尾间隙成“八”形，居两骸角之间，这个间隙又叫骼管裂孔或骼管裂隙，为能管的下口。2 个间隙表面均为一坚厚的纤维膜所覆盖，蛛网膜下隙麻醉和骸管阻滞麻醉可分别由此2 个间隙进入。卧床甚久的患者，由于营养不良形成褥疮时，如穿透此纤维膜，可引起神经炎、脊膜炎或甚至脊髓炎。
骼关节峰的外侧，有4 个大孔（占83 . 5 % ) ，称为能后孔（泌terior 劝cral fora - men ) ，与髓前孔相对，但比后者略小，亦借椎间孔与散管相通，有骸神经的后支及血管通过，由上至下分别为上骼、次臀、中骼、下骼穴位所在，临床上可经此孔作针灸治疗及骸神经的阻滞麻醉：骸后孔横、纵径见表4 一7 。，
表4 一7
骼后孔间横径及纵径（浏m )
横径平均值
纵径平均值
骼后孔
骼后孔
张钮i 张年lp
张钮
张年甲
张年甲
第1 对第2 又于第3 又寸第4 又寸第5 对
37 73
4 1 . 0 33 . 0
16 . 7 15 . 2
16 . 2 15 . ( j
29 , 0 27 . 5
1 一2 对2 一3 对3 一4 对4 一5 对
12 . 27 14 . 86
12 . 96 14 . 56
1 3 . 0
张任16 . 70 14 . 89 1 1 . 94 [ 4 . 38
13 . 5
On } 1 117 一｝11 气j ．门J lq 」孟们义邓－- －劝一抖
通常第l 骸后孔与正中线相距3 : m ，第1 一2 及第2 一3 之间均为2 . som ，第3 一4 之间为Zcn ，。由第4 能后孔至骼骨下缘的距离为Zcm 。骼后孔两外侧，有4 个隆起形成一断续的粗线，称为能外侧峙（l 以。翩撇。司。二、t ) ，为横突愈合的遗迹，有肌及韧带附着。
3 ．侧部（later 欲part ）为骸前、后孔外侧的部分，由横突与肋突愈合而成。上部宽而肥厚，下部薄．旬狭窄，上部有耳状的关节面，称为耳状面（auricular 、urfa 。。）, 与铭骨相关节二耳状面· 般两侧对称（：片86 . 7 % ) ，与第2 或第3 髓椎的高度相一致：耳状面的后方，骨面粗糙不平，称为能粗隆（劝cral tub 。二ity ) ，为散骼骨间韧带及骸骼后韧带的附着部。耳状面下方的髓骨外侧缘粗糙，有骸棘韧带及骸结节韧带附着，其
预肩腰腿痛应月解剖学
末端形成一突起，称为骼骨下外侧角（inferior l 尾椎的横突及髓尾外侧韧带围成一孔，有第
卜关节突
既管
能中婿
外侧部
图4 一25 能骨上面观
lateral angle ）。角的下方有一切迹，由第5 骸神经的前支通过。
4 ．骸骨底（ba 咒。f 、aoral [ x 〕 ne ) （图4 一25 ）向上方，由51 的上部构成。中央有一平坦而粗糙的卵圆形关节面，与l 石构成腰能关节，其前缘明显向前突出，称为娜（promont 。－ry ) ，为女性骨盆内测量的重要标志。底的后方，有三角形大孔，称为弧管上臼，相当于S 孔二孔的外上侧，有突向上方的L 关节突，通常是两侧对
称（占65 % ) ，中央有一凹陷的后关节面，一般呈斜位，但也可呈额状位或矢状位，与肠的下关节突相关节。能骨的关节突有重要临床意义：① 与S ，及蜕神经相关，可能直接或间接压迫这些神经〔 ，② 蚝椎孔多有一侧隐窝，前界为姚椎间盘及椎体，后为骼骨关节突的内侧部（位于额状面上），当场椎间盘退化并变窄，场椎体向后移位，此侧隐窝矢径将变小。＿仁关节突的后外侧，有一粗糙面，相当于腰椎的乳突。由Sl 伸向两侧的部分，称为骸翼（。la of 、crom ) ，此部向下移行于骸骨的外侧部、〕 5 ．骸骨尖（即。xJ3acr 洲、）狭小，垂直向下，由凡椎体的下部构成。下面有3 秘
3 砧
一横卵圆形的关节面．与尾骨相接，年老时，与尾骨愈合而不能分离。
能管（阳cral 。anal ) （图4 一26 ）为椎管下端的延续部分，由各髓椎的椎孔连合而成，纵贯骼骨全长，长度为64 一66 . 8 ? ; ，有上、下2 11 , 上日的矢状径为13 . 4 一14mm ，横径为31 二m ; 下日（骸管裂孔尖端）的矢状径平均为sm 。飞，有日j 可完全闭塞，而影响阻滞麻醉的进行。散管的侧壁，有4 个椎睁J 孔，髓管借此孔与髓前、后孔相通。蛛网膜下隙至s ；即终厂二髓管容积为25 一28nll 。散管内软组织主要有硬脊膜囊、椎内静脉从和小动脉、髓神经根和骸神经节、脂肪组织和疏松结缔组织等。
男女骸骨的差异：女性骸骨短而宽，横径较人，弯曲度较小，向后倾斜，51 椎体较小，耳状面略短；男性者横径较小，纵径较长，弯曲度较大，耳状面较长：
髓骨的畸形变异有以下儿种：
散中蜡浙后孔
图4 一26 既管侧面观
第四章搏弘「尾｝部
( l ）散骨发育不良：能骨两侧可不对称，一侧发育不良，明显萎缩，不仅骼翼变窄，而且骸前、后孔亦变形，甚至相邻2 孔融合为1 个细长的裂隙（图4 一27 ) : 1 ( 2 ）移行椎：骸骨的节数常有变化，如1 巧骸化，则骸椎变为6 节（图4 一］4 ) ；如同时公〕 1 与能椎相愈合，则可能为7 节；如5 ．腰化，则剩余的骸椎只有4 节，因此变化是多样的。这种变异有时仅在一侧发生，为引起腰痛原因之一。
( 3 ）骸椎裂：骸骨在发生上常有缺损，两侧椎弓板在后正中部不愈合，或在上、下关节突之间缺少骨性连合。其中推弓板不愈合最为常见，乓甚至凡几乎都有裂隙。髓椎裂可能很小，只是l 个缝隙，发生于正中或偏… 侧，棘突仅与一侧椎弓板相连；在严重情形下，椎弓板本身甚至下关节突也发生缺损。
图4 一27 骼骨一侧发育不良
图4 一28 能骨上关节突正常情况下，硬脊膜及马尾神经根为坚强的椎弓板所保护，如出现隐性脊柱裂、椎弓板缺如、游离棘突或浮棘为黄韧带所支持，可对前方的硬脊膜囊发生
挤压，在后伸时，尤其明显。
能椎裂常是引起腰痛的原因，这种缺损能使韧带的附着变为软弱和不稳定，同时由ff ，该部负重和活动不平衡，易使韧带、肌肉、关节囊和关节面发生劳损。( 4 ）散骨关节突不对称：骼骨上关节突的关节面一般两侧对称，呈斜位，近似横行方向，并微是弧形（图4 一28 ) ，但也有不少呈冠状位及矢状位，两侧可不对称（图4 一29 ）二
热截”面
图4 一29 能骨两侧上关节突不对称
( 5 ）骸管前硬脊膜膨出：髓骨前部不发育，有骨质缺损，常累及中下部的，侧或双侧，硬脊膜自骸骨缺损处庙人盆腔内，压迫直肠、膀胧及其他盆腔内脏器，引起便秘、尿频、尿急或排尿困难等。
三、尾骨
尾骨（图4 一30 、图4 一31 ）为三角形的小骨块，通常由4 个尾椎〔 co 二ygcalve 卜
伦br 二）愈合而成二t 宽、下窄，向前下方。幼年时，尾椎彼此都分离，成年后才互相愈合。
尾骨角
尾骨角
横突
横突
须肩腹腿痛应用解剖学
图4 一30 尾骨前面观
图4 一31 尾骨后面观
第l 尾椎最大，有椎体、横突及退化的椎弓。椎体的上面构成尾骨的底部，有一卵圆形关竹l 颐，与散骨尖相关节，其间有纤维软骨盘。关节面的后外侧，有2 个向上的突起，称为尾骨角（。occygeal corn 。），相当于真椎的椎弓根及上关节突，与骼骨角之间由韧带围成· 裂孔，相当于最末1 对椎间孔，有骸神经通过。横突发育不全，自椎体两侧伸向外卜方．与散骨的下外侧角之间，也由韧带围成l 孔，有骸神经的前支通过。第2 尾椎比第1 尾椎小，有椎体及横突的遗迹，两侧及后面有微小的结节，为退化的椎弓。
第3 及第4 尾椎则退化成结节状的小骨块二
尾骨上有重要肌肉及韧带附着：后有臀大肌、肛门括约肌附着于尾骨尖端的前方，肛提肌附着于尾骨尖端的后方；骼尾韧带环绕骼尾关节，骸尾前韧带及直肠的一部分附着于尾骨前面。尾骨的两侧有尾骨肌、骼结节韧带及骼棘韧带附着。其尖部有肛门外括约肌键附着：
尾骨为脊柱的终末部分，在人类为退化之骨，切除后并无多大影响：。坐位时，尾骨3 肠
3 石李
今一一艺、L 夸三会
夕、－一C 工～＿一忆飞～_ , '
飞、＿＿。叮
咨～～一‘
恋‘感山，二西肠
，夕－一（矛及＿_ ，恋卜b 、＿一乙，
并不着力，而系坐骨结节负重。尾骨的形状可有很多变异，长短不一，两侧。汀不对称，其曲度可前弯，或向一侧倾斜。尾。哥各节尚可成角。骸尾关节可以发生骨性融合（图4 一32 ）。尾骨尖一般呈圆形，但有时可呈分歧状，尾骨可以改变骨盆出口形状‘如尾骨不能活动，分娩时．: f 发生骨折：
尾部受到直接撞伤、反复轻微创伤及不顺利分娩等各种致伤因索，可造成软组织挫伤、尾骨及能尾关节劳损、局部出血水肿，压迫激惹周围神经末梢，并引起附着之肌肉痉孪，引发尾谓，痛。尾椎前弯度大及尾骨过长更容易诱发尾骨痛。
第三节腰骸（尾）部连结
l … 第四章
图4 一32 能尾骨畸形变异腰能（尾）部连结同颈胸部连结相似，也有3 种A ．正常能尾骨，保持关节ll ] j 隙”．髓尾形式：第1 种属于不动关节的韧带连结，多与颈、胸关节骨性融合〔 ．骸骨末节及尾骨第1 部韧带相延续。第2 种为关节连结。第3 种为椎体间节两侧不对称· 向一，l ］倾斜D ，尾骨第1 的椎间盘连结。
节不对称，尾骨向一侧倾斜一、韧带连结
韧带连结见图4 一33 。
腰能（尾）部
椎间孔
髓核
棘间韧带
后纵韧带
棘卜韧带
前纵韧带
棘突
纤维环
黄韧带
图4 一33 椎骨间的连结
1 ．前纵韧带位于椎体和椎问盘前方，上方起白枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于5 ．或乓的前面。韧带的宽窄与厚薄各部不同，于胸椎部及各椎体前面的部分均较窄而略厚：于颈腰两部和椎间盘前面的部分则相反：前纵韧带山3 层并列的纵行纤维构成，浅层纤维可跨越3 一4 个推体；中层的跨越2 一3 个推体；l 厄深层纤维仅连结相邻的2 个椎体。它与椎间盘及椎体的上、卜缘紧密相连，但与椎体之间则连结疏松：前纵韧带有限制脊柱过度后伸的作用，这在腰部特别重要，’已能帮助防止因体重作用而增加腰部弯曲的趋势。前纵韧带还能防止椎间盘向前突出。
椎弓根断面
椎体
椎间盘
后纵韧带
图4 一34 后纵韧带
前纵韧带是人体中最长的韧带，非常坚强，尸体L 试验，在3OUk 只的拉力下，也不致断裂〔 〕 2 ，后纵韧带（图4 一34 ）细长而坚韧，位于椎管的前壁：起自场，向上方移行于覆膜；向下沿各椎体的后面至能管，与髓尾后深韧带相移行。韧带的宽窄与厚薄各部也不同，于颈椎、上部胸椎及椎间盘的部分较宽；而下部胸椎、腰椎和各椎体的部分则相反：在较宽处，韧带的中部较厚而向两侧延展部较薄，故椎间盘向后外突出者较多。后纵韧带含浅、深2 层纤维，其浅层纤维可跨越3 一4 个椎体，而深层的只连结相邻的2 个椎体之间。它与椎体的上、下缘和椎间盘纤维环之间附着紧密，甚至与椎间盘纤维环外层不能区分，与椎体则连结较松，之间有椎体的静脉经过。后纵韧带有限制脊柱过度
颈肩腰腿痛应月解气全，…
前屈的作用。若后纵韧带肥厚、骨化可向后压迫脊髓。
3 ．黄韧带（图4 一35 ）又名弓间韧带，呈膜状，主要由黄色弹性纤维构成，位于相邻的2 个椎弓之间。在上附着于仁一椎弓板下缘的前面，向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部，在下附着于下一椎板土缘的后面及上关节突前卜缘的关节囊，犹如屋瓦互相叠盖韧带的前面凹陷，正中部有裂隙，有连结椎骨后静脉丛与椎管内静脉丛的小静脉通过，并有少许脂肪填充。在外侧与椎间关节的关节囊相融合，并参与椎间关节囊前部的构成，它的侧缘作成椎间孔的软性后壁。因此，除椎间孔和后方正中线的小裂隙外，黄韧带几乎充满整个椎弓间隙。其厚薄与宽窄各部不同，于颈椎部薄而较宽，胸椎部的窄而略厚，以腰椎部的最厚，匆urling 报道腰部黄韧带正常厚度中线为4mn 飞，侧方为2 毗：外侧部较内侧部稍厚，场一4 两者相等，与一S ，内侧部较厚，不同平面厚度如表4 一8 ，黄韧带限制脊柱的过度前屈，同时也有维持身体直立姿势的作用。当脊柱处于最大屈曲位时黄韧带可比中立位延长35 ％一45 % ，最大伸展位时则缩短！U ％并增厚，由此可引起椎管容积的显著变化。
由于外伤和其他原因，黄韧带失去正常柔软并能折叠的特性，变为坚厚的纤维组织，其至可厚达8 一16 ? ：〕 连续的外伤是引起黄韧带肥厚的主要原因，这种过度肥厚叮弓！起椎管狭窄及神经根的压追症状，通常易发生在玩一5 椎弓板之间，使该部马尾神经受到压迫，同时毗邻的椎弓板亦往往增厚。蛛椎间孔较小而通过的神经根较粗大、3 姗
36 ,
椎弓根断面
椎板内面
韧带
前纵韧带
图4 一35 黄韧带
当黄韧带过度增厚时，该神经根极易受到压迫。黄韧带亦可发生骨化，且好发｝下胸椎，骨化的黄韧带压迫脊髓和（或）神经根，引起典型的胸椎骨狭窄。
4 ．棘上韧带细长而坚韧，起自G 棘突，向卜沿各椎骨的棘突尖部，l [ －寸几骸中峙；向上移行于项韧带，外侧与背部的腿膜相延续；前方与棘间韧带愈合。各部的宽窄与厚薄不同，其中以乃，的尤为薄弱，腰椎的棘上韧带较发达，于中线相接而附着T - 棘突末端的后方及两侧，能限制该部脊柱过度前屈：韧带的浅层纤维可跨越3 一4 个椎骨的棘突：中层跨越2 一3 个；而深层纤维只连结相邻的2 个棘突之间善表4 一8 黄韧带厚度（mm ）章
熨骸（尾）部
刘广杰
郭世线
部位
左一… 一、：
} 左｝右
外侧
外侧
二1 三l 月3 L : 4 与一5 乌一马
3 . 4 二1 . 0
3 . 4 土1 . 0 3 . 38 一107 . 3 . 44 二1 . 04
3 . 3 二〔 j . 9 3 甲7 二1 . ( ) 3 . 4 立1 . 0
3 . 3 二3 . 3 士
内侧2 . 8 士0 . 9 3 . 9 士0 . 9 3 + 3 士1 . 0 3 . 5 士】 ．0 3 . 4 士1 . 0
3 ' 4 土’61 } 3 3 · 4 士’· 3 } 3 3 . 4 士1 . 2 14
士0 . 75 斗1 . 14
0500
52912 比
3 . 3 士0 . 9 3 . 2 士1 . 2
3 . 2 土l + 3 1 3 . 65 士
3 . 55 士U . 84 3 . 50 士0 . 90 4 . 35 士0 . 95 3 . 59 士1 . 17
在腰部起于棘突的竖脊肌腿性起点，易被误认为棘上韧带；构成竖脊肌膛性起始的健束密切相接，借坚强的横行纤维束相连，靠近棘突的弹性纤维发育良好。在靠近棘突的起始处，弹性纤维并不连结相邻棘突，而是连结2 个相邻键束，或者连结1 个腿束及l 个棘突〔〕 棘卜韧带随着年龄发生变化：在青年为键性，随年龄增长，可出现纤维软骨化并有部分脂肪浸润，40 岁以上可变性出现囊性变。
在腰骸交界处，此韧带较薄，有时甚至缺如，致使此处在解剖上较薄弱二当脊柱屈曲时，棘＿鱿韧带即被拉紧，特别是长年低头屈背T 作的人，其附着点部位
受到牵拉，逐渐地使某些韧带纤维断裂，或自骨质上掀起，久之即发生剥离或断裂，引起腰背痛。
5 十棘间韧带较薄，不如棘上韧带坚韧，主要由致密排列的胶原纤维构成，杂以少量弹性纤维书沿棘突根部至尖部连结相邻2 个棘突；前方与黄韧带愈合，后方移行于棘上韧带。
棘间韧带的纤维分3 层排列，两侧浅层纤维由上一棘突杯缘斜向后下，附着于下棘突＿卜缘和黄韧带，中层纤维由后上向前下。这种交叉结构虽可以防止腰屈曲时椎骨前移和腰伸直时椎骨后移，但本身却要受到挤压和牵拉。棘间和棘卜韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。脊柱前屈超过9 犷时，竖脊肌松弛，仅由韧带维持脊柱姿势：由于棘土韧带在腰骸部多缺如，因此极度弯腰时，该部所受拉力更大、当膝关节在伸直位弯腰时，骨盆被紧张的股后肌群固定在旋后位，棘间韧带受到高度牵位1 畴一51 棘间韧带损伤占全部棘间韧带病变的92 . 6 埃。。腰部旋转时，棘间和棘上韧带离旋转轴最远，受到的应力也大。如竖脊肌和多裂肌软弱或萎缩，则这些韧带承受的应力特别在腰髓部将更大．容易损伤变性。从造影片上测得棘间韧带的厚度：L ‘一：为6f , ( 5 一7 ，二司，I 、一3 为8 , ? ( 6 一1 lm 二），绮4 为10 ? ( 4 一15 。，n ) , I 、一5 为11 . 7 了二（4 一ISn 飞：，飞）二这些数值较实际厚度（2 一3 ? ）要大得多。
腰棘问韧带造影显示正常棘间韧带边缘整齐锐利，损伤后nJ －表现为松弛、破裂，或发生囊腔、穿孔，以玩一5 和乌一Sl 最多。
棘问韧带的厚度由「胸部至下腰部逐渐增加，在腰部发育最好，其纤维方向可与直立时肌肉过度收缩相对抗，在下腰部，棘间韧带有稳定腰椎的作用。20 岁以后，韧带的腿性组织发生退变，出现空腔。风ssa 二n 发现，20 岁以后，棘问韧带有21 ％发生破裂，绝大部分位于最下之间隙，此处亦系椎间盘最易突出处。
止常时，如髓核完整，2 个相邻脊椎骨以髓核为轴心的屈伸运动，受到纤维环、棘间韧带及黄韧带的约束，棘间韧带及纤维环的纤维层能防止腰部相邻椎骨上一个向后脱位，如果韧带缺如或松弛，脊柱后伸时，由于坚强的背伸肌群牵引可使脊椎骨向后滑脱：,
6 ．横突间韧带连结相邻的2 个横突之间，于须椎部常缺如，胸椎部的呈细索状，腰椎部的发育较好，该韧带分内、外两部。在上腰椎横突间隙，外侧部发育不良，仅为薄的筋膜层，在下2 个腰椎横突间隙，参与构成骼腰韧带，内侧部作键弓排列，保护脊神经后支及血管，其厚度由上向下逐渐增厚，在场与sl 间，横突间韧带即骼腰韧带的腰能部。
二、关节连结
1 ，椎间关节又称关节突关节，属于滑膜关节，由上、下相邻关节突的关节面构成。自几一S , ，每2 个相邻椎骨间左、右各有1 个椎间关节。脊柱各部椎间关节面的朝向不同（图4 一36 ) ，从而决定各部脊柱具有不同的运动功能。在颈部，除C 。一2 问的关节面呈水平位外，其余的颈椎之间的关节面都与水平面成45 ’角，与额状面平行，两侧椎间关节联合活动，可做前屈、后伸、侧屈和旋转运动。胸椎关节面与水平面成60 ' 角，与额状面成200 角，可做侧屈、旋转和少许屈伸活动。腰椎关节面则与水平面成直
饮肩腰腿痛应口庄解创氏学，… … ― l 。― … … l - 脚幻
371
… l 第四章腰溉〔 尾甲部
角，与额状面成45 ，角，可做前属、后伸和侧屈运动，几乎不能旋转。但个体之间甚至同一个人，关节面的朝向均可有差异。
关节肉覆盖一层透明软骨：：关节囊附犷关节软骨周缘，颈椎的关节囊较松弛，胸椎部的紧张，腰椎者则较厚。前方有黄韧带加强，后方为部分棘间韧带加强。关节囊韧带主要为胶原纤维，背侧较薄。在上腰部，关节囊附着线在关节突边缘的内侧1 一2nl 。处，越向下越靠内，毕腰骼部几乎至其内侧13 ：刊二。在下腰部，关节囊下部有坚强纤维性结构至椎弓板，并部分为棘问韧带所代替，前部几乎全为黄韧带构成。在椎间孔上，可以出现上关节韧带‘:
关节囊滑膜层光滑半透明状，贴在纤维层内面不易分开，滑膜层约l 召起自关节软骨边缘，约2 / 3 滑膜起点至关节软骨有一定距离。滑膜起点与关节软骨缘间由结缔组织连结，关节腔狄小密闭：滑膜层在相邻关节面之问2 层突人形成滑膜皱璧，伸至关节腔内，滑膜皱璧根部连滑膜层。滑膜皱璧的生理功能：① 充填垫托作用，热在相邻两关节面之间，或关节软骨表面的凹窝内，使关节面平姻光滑有利关节的滑动：② 滑膜层和滑膜皱璧能产生或吸收滑液，润滑和营养关节。
单云管等依据滑膜皱璧根部与关节面周缘的关系将其分型，先将关一节面分为上、卜、内、外4 侧缘，据滑膜皱装根部起点部位在各缘的范围，将其分为4 型：】 型（侧缘型）：滑膜皱装仅出现在关节的一侧缘，如下侧缘型。且型（二侧缘型）：滑膜皱装根部出现两侧缘，如上下侧缘书m 犁（三侧缘型）：滑膜皱璧根部出现三侧缘二W 型（四侧缘型）：滑膜皱联根部出现于四侧（全）缘（图4 一37A ）。在1 个椎间关节内，滑膜皱璧根部一侧或儿侧连滑膜层，根部之间可互不连续。其观察90 . 6 ％的椎间关节内有滑膜皱璧。在脊柱屈、伸、左、右侧弯运动时，可累及不同部位的滑膜皱装。又据滑膜皱璧突人关节腔内长短不同分为上、11 度（分度标准依据滑膜皱装是否突人至相邻关节面之间划定）。1 度为滑膜皱装较短，从滑膜层至关节面周缘，但不到相邻关节面之问。且度为滑膜皱壁较长，从滑膜层至相邻关节面之间，最长的叮占据关节面的大部分（图437H ）。工度主要分布在胸椎活动较小的椎间关节；仃度主要分布在颈腰部活动度较大的椎间关节，其认为椎间关节滑膜嵌顿综合征，可能由较长的（l 度滑膜皱装所致。正常情况在关节囊卜、后及外侧有纵行的多裂肌附着，脊柱运动时相应节段的多裂肌纤维收缩，可牵拉关节囊带动滑膜皱璧不致嵌于关节面之间。在脊柱强烈或不当运动之后．可引起滑膜皱璧的炎症、肿胀、皱折、移位，使滑膜皱装挤压在相邻关节面之间，导致腰背部疼痛。
椎问关节的生物力学功能主要是承受压缩、牵拉、剪切、扭转等不同类型的载荷，并在此基础L 为腰椎提供一定范围的生理活动。有人研究，在腰段脊柱，身体直立时椎体和椎间盘承受压力的5 币，另外1 / 6 由椎间关节负担，最大后伸时椎间关节承载比例达33 % ，最大前屈时降至零。而椎间关节的牵拉载荷主要发生在腰椎前屈时，当腰椎前屈至最人限度时，所产生的载荷有39 ％是由椎间关节承受的；当腰椎承受剪切载荷时，椎间关节大约承受了总载荷的1 乃，其余2 态由椎间盘承受。椎间关节只能完成大约1 ’的轴向旋转，当轴向旋转超过1 ‘一3o 时即可造成推间关节的破坏。一些作者认为，限制腰椎的轴向旋转活动是腰椎椎间关节的最主要功能。椎间关节的退变一般发生在椎
－一．口口曰气川卜口月p . . . . ．目－
O
巴d 一／月马『 ‘产
图4 一36 椎间关节面的朝向（近似值】 示意
八．下邵颈椎｝弓．胸椎C ．腰椎
问盘之后。
椎间关节构成椎间孔的后界（图4 一38 ）不同平面腰椎间盘的后面与关节突的关系有差异。在下腰部，特别是坛一St ，或有时在场一，，当直立时，椎间盘的后面与下一脊柱骨的＿L 关节突前面相对，这部分椎间盘正常位于椎间管的下部：
椎间关节由脊神经后内侧支所发关节支支配（图4 一39 ) ，内侧支恰在横突根的近侧，继而在上关节突之几，乳突及副突之间，偶被此骨化的乳突副韧带覆盖，发出2 个关节支：近侧支小，在关节突下方勾住骨，供应关节小面；另一个比较大的降支行向下内，支配下关节囊的上内侧（图4 一40 ) ，还有一附加支，恰在横突间筋膜之前，至上关节小面的上部。如此每个内侧支至少供给同一平面和下一平面的2 个推间关节；而每个椎间关节至少接受2 个脊神经后支发出的关节支。关节小面如肥大或不对称，可使椎间孔相对变小，因而神经可受到压迫，引起关节小面综合征。
1 刀“th 。，描述，腰推椎间关节的神经来自脊神经后支，恰在其穿过外侧筋膜进人腰背处。腰神经后内侧支与脊椎骨并不直接相贴，平均约有6 个关节支发出，朝向卜、下关节突。有些关节支上行，较大较长，但分支较少，有些关节支垂直行向关节面，另
颈肩腰腿痛。州解剖学l … l … ― l - ― … … ― ― 触
73 - l - 飞U
气丽
纂
场．卜．. 1
图4 一37 八椎阳！关节滑膜皱驻分型示意外侧缘乙内侧缘3 上侧缘落．
椎间关节滑膜皱囊
… l ― … 第四章
n 椎lb1 关节滑膜皱璧分度示意下侧缘1 ．滑膜皱装I 度2 ．滑膜皱疑n 度
腰傲〔 尾）部
有一些斜行至关节囊的下部。支配腰骸椎间关节的关节支则较少较小。该作者还认为，椎间关节无交感神经或窦椎神经支配。
A 以。r 二h 。描述，支配椎间关节的神经有3 组：① 来自后支主干，支配关节的前部及外侧部二⑧ 来自后内侧支，有的支配相邻上位关节的前部及外侧部，而另一些发出升、降支，支配相邻土、下关节的后部。③ 发自后外侧支，一般返行至相邻上位关节。从后内侧支和后外侧支所发分支的终支彼此吻合（图4 一41 ）。〕
腰椎椎间关节有3 个极部：① L 位关节的上极：神经来自上述前侧及外侧神经的终支，数量相对稀少。② 卜位关节的下极：神经米自后内侧支的上凹形部分，均属细短支〔 、③ 下位关节的上极：此部神经较以上两部分大而长。不同来源的神经沿关节后面的外缘相吻合。
椎间关节神经支配的“功能单位”至少跨越3 个椎骨平面，神经可在后支各分支之间，在同一平面不同分支之间以及不同平面分支之间吻合，一个关节的神经与相邻或有一段距离的肌筋膜及皮肤结构有联系：这些小神经受压或由于小关节移位，可引起腰背痛
2 ．腰骸连结（lun 击）劝cra [ join 砂由肠椎体与能骨底以及场两侧卜关节突与场上关节突的关节面构成。其构造与其他椎间关节相同．也具有关节腔和关节囊，关节面上也覆盖有透明软骨，只是关节面方向较其他腰椎的关节面倾斜，近似额状位可以防止LS 在骸骨上向前滑动，同时在运动＿L 具有较多的灵活性（图4 一42 ）。「石一凡之间的稚间盘较其他腰椎问的椎间盘为厚，前侧较后侧尤厚，以加大腰椎前凸。
腰骸连结周围的韧带大致与其他腰椎间关节相同，前、后纵韧带向下分别止于髓骨的前、后，在椎弓板之间以及棘突之间也有黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。除此之外，尚有憔腰韧带和腰骸韧带，在位置＿仁相当于横突间韧带。
礼
』 门』 l 介入、
藏岁宁
ll
18
5 （飞公尸
l7
议
1 ｛下．一二一一万～、
l2
义
A
B
C
图4 ? 38 腰稚X 线示意
颈肩雁腿痛应拒解剖学
A ．止位
1 一5 . L . 5 稚休6 横突13 椎板14 I 飞．侧位
C ，斜位
1 一5 . 1 一卜，椎体6 . 13 ．棘突
第星肋骨椎弓根
7 ．小骨突关节8 . 15 』 棘突J6 ．艇骨翼
关节突9 ．下关节突10 ．椎体上面11 ．椎间隙12 17 ．能骨18 骼骨蜻诊．能孔20 ．概骼关节前缘
散推7 ．下关节突润
关节突9 ．骨突关节l ( ）稚弓峡部」1 ．横突12 ．能骼关节
关节支· 脊神经后内侧支
箕蔽
l 占‘r 月．介
脊神经前支
图4 一39 脊神经后内侧支及椎间关节支
… I … ― - l ― … 11 - l · 物
375
关节支脊神经后内侧支
图4 一40 椎间关节神经支配
川骼腰韧带（11 工01 、上：二1 〕 ar ligat 劝。nT ) : fl 扫展于与一5 横突及骼峪与骸骨上部前而之间．其纤维相当于腰背筋膜的深层．由肠一，横突呈放射状散开，前部纤维附着于煞峪内唇的后半，偶尔形成一硬的镰刀形纤维束。骼腰韧带为宽而坚强的纤维束，是覆盖盆面腰方肌筋膜的加厚部分，其内侧与横突间韧J 带和骸骼后短韧带相混二由犷场在骼峪平l 句以下，可抵抗身休重量所引起的剪力，这个韧带具有限制卜旋转、防止它在髓骨上朝前滑动作用。当1 一5 横突的位置低于骼峪水平时，骼腰韧带对七5 起着吊带作用〔 在这种状况卜，两侧骼腰韧带可以
脊神经
上位关节
后支主于· 后外侧支
后内侧支
茶［l0 章腰嘿（尾）部
火
斗一一一．下位关节
、／
、、～一／
图4 一41 支配椎间关节神经来源
Z ＼尹尸－? ．、、／入承担部分负重作用。
】 ～丫丫一（( 2 ）腰髓F ) j 带（lumh ）、acral 11 ; a , : ：。，: t ) : _ L 部与、又一一～了了骼腰韧带相连：二起自坛椎体与横突，纤维呈扇形，、力尸多权通入尸、／向下附于骼骨和髓骨的盆面，与髓骼前韧带相混，一＼' －一它的内侧锐缘有第5 腰神经的前支通过。腰骸连结位于腰髓角的顶点．身体的重量很容图4 一42 正常腰能椎间关节面方向易使玛向前滑脱，正常时因为关节突关节结构、推卜］］盘的存在以及韧带的维持（特别是骼腰韧带）而得以防止这种倾向（图4 一43 ）。如因外伤或发生卜的变异，这些支持组织变软弱时，可以引起关节的不稳定。当身体直立时，在腰骼连结以及最下数个腰椎椎弓峡部之间，剪力极大，突然用力或摔跌而发生的杠杆作用以及肌肉痉挛，都能使体重作用于这部分的剪力大为增加，腰骼角减小，可使此部稳定性更为减低。
人体直立时，腰骸关节面向前倾斜，它在一个斜面上，受到压力和剪力的双重作用。正常人骨盆倾斜30 ”时，压力与剪力的比例是2 : 1 ；腰椎前凸15 ‘时，比例是l : l ,
前凸25 口时，比例为1 : 2 。腰椎前凸过大，能引起进行性劳损，尤其在叨一50 岁的患者更为明显：如果腰椎前凸消失，则压力和剪力减少：负荷和体重作用于关节的韧带和肌肉，相邻椎骨问的关系任何改变都能引起椎间盘损害、肌肉痉挛和加重神经压迫。腰骸连结为人体躯干和F 肢的桥梁，负重大，活动多，遭受外伤机会较多，有时可发生关竹突骨折：腰部急性损伤包括肌肉、韧带扭伤．90 ％多发之｝几弓二腰能关节或能骸关节。
3 ．骸尾关冷〔 、印，劝ccygol ioinl ｝在凡椎体与C 。）1 椎体之间，借稚间盘及韧带相连构成（图4
妇以川
岛
‘砂
图4 一43 腰能关节
44 ）。椎间盘呈卵圆形，薄而较软，前后较厚，两侧较薄，中部往往有一小腔骸尾关竹周围有卜列韧带。
篡矍黔
黔·
鬓合
；犷尾骨
预肩腰腿痛见月解剖学
能尾侧韧带
令B
图4 一科能尾关节及其韧带
八．前面观B ．后面观
( 1 ）能尾前韧带（allt 。沁：sa 。。、。二yge 戒1 咭～ent ) ：位于骸骨及尾骨的前面，为前纵韧带向卜的延续部，沿骸骨及尾骨的前面下降。
( 2 ）能尾后深韧带（d 卿详袱er 谕锹。狱欢y 只eal 119 。叻t ) ：为后纵韧带的延续部，沿凡椎体和C 01 椎体的后面下降，于C 01 的下缘与终丝及髓尾后浅韧带愈合, 。( 3 ）骸尾后浅韧带（、uperficial 泌terior 撇c 。二c 艰eal liga , n 。nl ) ：为棘上韧带的延续部，自髓管裂孔的边缘，沿尾骨的后面下降。此韧带经过能管裂孔的上力，儿乎完全封闭该孔。骸管麻醉时，刺针通过此韧带后有明显的落空感，提示已进人骸管。( 4 ）能尾外侧韧带（l atoral 阳cro 二。绍eallig 二ent ) ：相当于横突间韧带。连结骼骨外侧缘的下端与C 、，、尾椎横突之间。上方与髓结节韧带愈合；与能骨外侧缘之间，围成漪6
3 "
一孔，有第5 骼神经的前支通过。
骸尾关节有轻微的屈伸运动，肛提肌收缩时，使这个关节略微前屈，增大肛门直肠交接处的屈曲度，以控制大便的排出。肛提肌松弛时则微微后伸，有助十大便的排出，但过度后伸可以引起尾骨角的骨折。臀部被踢伤或摔伤都会扭伤或撕伤散尾韧带。由于坐的动作、排便等可持续地拉伤已经损伤了的韧带，可使损伤成为慢性。骼尾关节亦脆弱，常伴有尾骨半脱位。
4 ，尾椎间的连结幼年时，尾推间主要借骼尾前韧带和髓尾后深韧带相连；于肠：一2 之间，可见到明显的椎间盘。随年龄的增长，尾椎间的连结逐渐骨化形成骨结合。
尾骨韧带是一束纤维组织，由尾骨尖伸至皮肤，
推体m 扭雌间
在肛门后中线形成一个凹陷。三、椎间盘
椎间盘也叫椎间纤维软骨盘，是富有弹
颈别9 16
2244
26 ' 9 48 . 4 63 . 7 139 . 0
性的软骨组织，是椎体之间的重要连结组织二q 一5 ．各相邻椎体之间分别有1 个椎间盘，成人整个脊柱共有23 个椎间盘。1 ．椎间盘的结构椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成，各部特点详见颈部解剖。
2 ．椎间盘的厚度椎间盘的厚薄，在脊柱不同部位有所不同，一般说，凡是运
1 1 6 . 7
432 . 7
图4 一45 资柱各段椎体与帷间盘高度之比
动较多的部位如颈、腰部，椎间盘较厚；相羡反，在构成骨性廓、腔的部位（如胸、能草部）则较薄，特别在箭椎部，椎间盘骨化，凳使原来分离的5 节骸椎完全融合。椎间盘在夏下腰部最厚，而在几一。最薄。〕 划d 报道，藻场与S ，间的椎间盘可以厚达17 . 1 ? ，而几一5 的椎间盘仅为2 . lmm ：各段椎体和椎间盘厚度及其比例如下：颈椎椎体为gl . 6mm ，椎间盘为26 . 9 ? ，约为颈段脊柱的29 , 4 % ；胸椎椎体为224 . 4 ? ，椎间盘为48 . 4or ' n ，约为胸段脊柱的21 . 5 % ；腰推椎体为116 . 7 ? ，椎间盘为63 . 7 ? ，约为腰段脊柱的54 . 4 % ，总起来看，椎体的总厚度为432 . 7 ? ，椎间盘的总厚度为
139 “山1 ，约占整个脊柱全长的32 . 1 % （图4 一45 ）。
腰椎椎间盘从矢状切面看，中部膨出，前后两端较大，稍内有一缩窄，全体犹如横置的花瓶，中部为瓶肚，两侧如同瓶口、瓶底及其颈部。郭世级测量数值如表4 一9 :
表4 一9
椎间盘厚度（nllll )
前最前缘10 . 88 士2 , 02 12 . 70 士2 , 62 13 . 91 上2 . 54 1 5 . 75 士2 . 02 16 . 64 土2 . 3 ( )
缘万一一一一韶矛去翻，' . r
后箭体相接处
一下一一！最后缘
工JI 场场与蛛
8 , 52 士2 . 15 9 . 68 七2 . 31 10 . 95 止2 . 42 1 2 . 08 士2 . 15 12 . 57 土2 . 38
. 40 . 63
n 曰弓．CJ n 曰，JO 乃
根据上表可以看出，椎间盘后缘厚度除蚝后缘外，自上而下均逐渐增高，而前缘厚度均大于后缘厚度，这与腰椎椎体后缘高度逐渐递减有所不同。
3 ．椎间盘的血液供应在胎儿及幼儿，有血管分别从脊柱的前、后面中点，行向软骨椎体的中心。背内侧椎体动脉注入背侧血管湖，向土、下各分出1 支至椎间盘的中心，即轴向椎间盘动脉，邻近脊索。腹内侧推体动脉注人腹侧血管湖，与前者分布相同。
发生中的椎间盘各有3 个主要动脉供应其上、下面，即背侧、腹侧及轴向椎间盘动脉。血管进人软骨区，各发出外侧、背侧及腹侧支，3 个椎间盘动脉的分支在透明软骨板区互相吻合，并发出无数血管支至椎间盘，这些血管支在纤维环内非常细小，为毛细血管壁。侮个动脉有2 个伴行静脉。
这些血管在出生后即发生退行性变化。有人报道，来自椎体的血管在出生后第8 个月就开始退化，20 一30 岁时完全闭塞。所以，一般认为．成年人的椎间盘几乎完全无血管，仅纤维环周围有些小血管穿人，其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。在软骨板七残留的从椎体进人椎间盘的这些管道的闭锁痕迹较为薄弱，当椎体受到外力冲击或所受压力加大时，它可破裂，使髓核组织庙入椎体，形成灰h ? r1 结节。
领肩腰腿痛应用解剖学
椎弓根断面
稚间盘窦椎神经
图4 一46 窦椎神经
4 ．椎间盘的神经支配分布于椎管的窦椎神经，发支至椎间盘（图4 一46 ) ，仪分布于纤维环的浅层，纤维环的深层和髓核则无神经分布。窦椎神经受刺激可引起腰腿痛。
5 ．椎间盘随年龄增长发生的变化髓核在人出生后最初10 年内发育迅速。初生儿和幼儿，由于纤维环未发育成熟，相对来讲，髓核在椎间盘中占有较大部分，呈方形，与纤维环分界清楚。出生6 个月以后，小儿开始起坐等活动，纤维环不断变厚，相对来讲，使髓核逐渐地占有较小部分，渐成椭圆形。至第1 个10 年末期，髓核基质中交织的纤维开始变粗。n 一20 岁，髓核继续发育，由于所含液体多及承受压力的增加而变得更清晰，与纤维环之间仍有明显分界。21 一30 岁，髓核发育达顶点，纤
：、… ：! ; l 睡
379
第四章腰散｝尾｝部
维网进一步变粗巨失去其赫胶样性质，纤维环与髓核乃相互融合，不再有明显的分界，30 岁以后逐渐出现变性改变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。变性开始的年龄并不一致，有人较早巨进展较快，脊柱负重最大的部分改变也较明显，最后，髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所代替，椎间盘乃变为一个纤维软骨的实体。半胶状基质的完全消失虽不多见．但髓核进行性的纤维化和失水可使椎间盘变窄，偶尔也可见髓核钙化者C
与髓核的变化相平行，纤维环的厚度不断增加，韧性增强，至生后最初10 年的末期，纤维环的发育基本成熟，n 一20 岁，纤维环进一步加强，用以抵御因少年时期的活动和髓核内压力增加所带来的冲击力（髓核在此时期达最大的膨胀度）。20 岁左右．纤维环发育终止，变性开始，纤维环的变性似早于椎间盘的其他部分。纤维环虽甚坚固，但剧烈运动可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，导致纤维变性和透明性变，最后可致纤维由内向外破裂，髓核内容物可由裂缝突出。这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变薄，人在中年以后，纤维环的变性则更为明显。当椎体受外力冲击时，变性的纤维环可部分地呈环形或放射形断裂，如表浅纤维仍保持完整，髓核由裂缝中突出．顶着未断裂的纤维板层而呈一丘状突起。如后侧纤维环板层完全破裂，髓核可突人椎管，如纤维环部分撕裂，脱落的碎片也进入椎管，这就可挤压或刺激脊神经根或脊髓产生症状。
6 ．推l 司盘的功能及生理特性椎间盘不但是椎体间主要的坚强联系与支持结构，同时也是脊柱运动和吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，能承受身体的重力，将施加于脊柱的力吸收并重新分布，椎间盘能保护和控制脊柱各种活动，有平衡缓冲外力的作用。椎间盘受到压缩或牵拉后，能很快恢复原来形状。椎间盘的负荷与体重直接有关，并随体位改变而不同，在坐位时最大，直立位较小，卧位最小。椎间盘即使在不负重的情况下也承受较大的压力，这是由于椎骨间的韧带和纤维环及其外面的肌肉不自主的收缩所造成的。腰部髓核所受的压力，在平卧时为2 一2 . 3 地／c 时或更高；直立时压力当为2 . 4kg 介mZ 与腰部髓核平面以上躯干重量的总和。在身体活动和负重时，压力可增至IOOkg 以上。由于腰部椎间盘所受的压力较大，故椎间盘突出症以腰部更为多见。
椎间盘主要由胶原纤维及粘多糖构成。髓核超微结构显示由细的胶原纤维网组成，周围有多糖蛋白质复合物，形成凝胶，使髓核具有高度吸取能力。动物注射355 后，发现在推间盘的纤维环内层及软骨板处，355 的含量较高，说明椎间盘是一种代谢活跃的组织。
髓核具有可塑性（图4 一47 ) ，虽然不能被压缩，但当其受压时，可改变形状，在压力的作用下，髓核变为扁平，而纤维环向周围突出。流体静压力可以平均向纤维环及椎体软骨板各个方向传布，但当脊柱运动时，髓核和纤维环各部所受的挤压是不同的。例如，脊柱屈曲时，纤维环和髓核的前部受到挤压，结果纤维环的前部纤维趋向向前膨出，髓核变成尖向前的楔形，而椎间盘的后部较宽，纤维环的后部纤维处于伸展拉紧状态（图4 一48 ) ，因此，所谓椎间盘的弹性或伸缩性，是指它所具有的被压变形和恢复原有形态的能力，而不是指髓核的真正被压缩。在相邻脊椎骨间的运动中，髓核具有支
获翻赚））衬
图4 一47 髓核的可塑性
后，水分丢失，胶原蛋白及粘多搪均减少。
点作用，髓核在椎体与椎间盘之间起液体交换作用，其内液体可借渗透压扩散至推体。椎间盘在出生时含水分最多，但随年龄增长而减少。Puschel 指出，椎间盘的水分出生时为88 % , 18 岁时为80 % ，到77 岁时只有69 % ，其中纤维环的水分在出生时为78 % , 30 岁时约为70 % ，以后数值几乎不变，至老年始稍下降，但髓核内的水分则随年龄增长而稳步下降。年轻人椎间盘突出椎间盘退变说明早期衰老。
髓核的营养经软骨板渗透，后者与松质骨密切相连．椎体的松质骨有丰富血供，与‘软骨板之Ih ］无密质骨相隔，压力的改变可使椎体内的液体流出、流进，直立时压力加颈
浦大，卧位时压力减小，肌肉张力减少，液体雁．＿工．? r ＿、、一＿＿一～. , 1 . ＿一，_ ．二．' . ? ? J 。腿纶状育板署透主髓孩。推｝司盆阴，果任坟钦刀痛一、．＿二～一‘、一、一r 二～＿。～r 咨＿rr 、，。、一，. 盗取决于软骨板的通透性和髓核的渗透性。椎用．_ ＿二＿＿、．… ＿二、＿_ ～一，r … 、＿? 瓣间盘的吸液性如发生改变，不仅影响椎间盘剖… ‘一二＿_ _ ，一… 盏一～，、．．一二攀的稳定性，而且可使椎间盘发生变性。血供）贫乏可能是引起推间盘早期退化的原因。
) ) )
图4 一48 滋核随脊柱伸屈向前后移动
椎间盘内液体的改变可用渗透压来解释，软骨板如同半渗透膜，髓核内物质如同不渗透的溶质，将水分自富于营养的椎体吸人。由于椎骨至间盘的水分，为椎体内的互相挤压力量所抵抗，在椎间盘内所产生的流体静力压如超过渗透压，则水分可由椎间盘挤回椎体二口前有一种意见，认为椎间盘的流体动力学改变不是由于渗透作用，而是由于髓核的乳胶体作用。乳胶体可产生高吸取压，能与大于其体积9 倍的水分结合。正常髓核占椎间盘面积的一半，承受大部纵向负荷。而纤维环承受切面负荷。髓核退化后，乳胶体的噪取压受损，沿脊柱纵轴力量的传递发生明显变化，退化的髓核不能将负荷重新作放射状分布，结果纤维环承受更多纵向负荷而较少切面负荷，由于纤维环及椎间韧带施加一定张力，即使椎间盘不承受负荷，髓核也始终处于压应力，负荷的压力经髓核传递，部分经纤维环传递。因此在脊柱的力量传递上，有的作者认为髓核起主要作用，有的认为纤维环更为重要。
椎间盘一直处于正压力下，后者由重力、肌肉张力、肌肉运动共同产生。睡眠时因重力减少及肌肉松弛，此时渗透压超过椎间盘流体静压，水分进人椎间盘内；白昼时情形相反，椎问盘水分减少，故稍萎缩。压puke 邓观察，男性在白天身长缩短2 . scm , 女性缩短1 . 7cm 。一天终了时，其身长较早晨起床时缩短1 ％。还观察到，在1 一10 岁时身长可变动2 % ，但到71 一80 岁变动只为0 . 5 % ，可能与年龄增长、椎间盘水分丢失有关。
髓核的功能取决于界膜的完整，即上、下软骨板及其周围的纤维环是否完好无损。
… ― 痴
洲傀
髓核的半流体性质允许它在脊柱的活动中改变形状，从而很好地行使功能。椎间盘虽然面积较小，但可承受相当大的应力。髓核可将施加于纤维环的纵向压力转为水平方向，纤维环的弹性可以消散由髓核传来的冲击，这种弹性机制是纤维环的交叉排列所产生的。
7 ．椎间盘病变的解剖基础
( l ）椎间盘退行性变：人到20 一30 岁之后，随年龄增长，椎间盘逐渐发生退行性改变〔，尸体解剖资料证明，49 岁以内的人，80 ％的男性和的％的女性具有椎间盘退行性改变的表现；到70 岁时，男、女两性中有95 ％的人均有椎间盘退行性改变。X 线片统计资料显示，60 一70 岁的老年人群中，70 ％一80 ％具有退行性改变的X 线征象。
掀起之前纵韧带小三角形空隙
… 第召章
图4 一4 ，腰椎间盘退变及骨唇形成
椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性变，引起萎缩。椎间盘退行性变后，失去固有的弹韧性，脊柱正常曲度消失，活动变为不灵活二表现为椎间隙狭窄，椎体边缘不整和骨质密度增高，髓核后移。椎间盘进一步退变，向周围膨出，在椎体边缘掀起前纵韧带，在其厂方小三角形空隙内逐渐骨化，而形成唇样变（图4 一49 ) ，椎间孔及侧隐窝变窄。腰骼椎间盘狭窄后，椎体不仅下降，同时蛛在S 上有移位倾向，原因
是下腰部的上关节突向后倾斜成角，但更重要的是，正常在直立位作用于蚝使其固定篡于51 之强有力的肌肉力量将脊椎骨朝后拉，由于椎间盘内容的丧失，棘间韧带及纤维草环变得松弛，不再能抵抗肌肉的收缩力，使两脊椎骨之间前后滑动，加深了椎间盘的破藻坏，也使关节突增加额外负担，以致继发椎间关节退变。推间隙变窄，推间盘向周围膨出（图4 一50 ) ，使脊柱变为不稳，产生退行性滑脱及椎管狭窄（图4 一51 ）。
( 2 ）椎间盘突出：椎间盘由于外伤或本身变性，髓核或纤维环，或两者向椎管或椎间孔管突出。椎间盘突出均伴有纤维环破裂，呈环形、纵行或辐射形破裂（图4 一52 ）。突出的部分挤压神经根，引起充血、水肿或变性等变化。时日较久，突出的组织可呈纤维化或钙化。如椎间盘退化，椎间隙变为狭窄，加以相应椎骨的关节小面向前移位，椎间孔（管）大为缩小，亦能引起神经根压迫症状。
U 椎问盘突出类型：正常仁部椎体的压力传递至髓核，平均分散于纤维环及软骨板（图4 一53 ）。纤维环破裂后，髓核最初为纤维环内之正压挤出。此正压为重力、肌肉收缩、纤维环的弹性及使椎体相接近的力量所产生，一旦髓核逸出后，纤维环变为松弛，可以防止椎体进一步压缩，从而达到平衡（图4 一54 ) ‘〕
椎间盘可向不同方向突出：① 通过破裂脆弱的软骨板，突出至椎体松质骨内，形成施莫结节（Schn 刃rls 扭劝e ) ，使受累的椎间隙变窄。② 朝前，因有坚强的前纵韧带所阻挡，且椎体前方即腹后壁，有较大空间，不致产生症状：③ 向前上（下）方，有时髓核
亡闪写
亡妙』 辱
图4 一50 正常与椎间盘退变八椎间孔正常B ．椎问孔变窄
巡酒
介· 、石二
颈肩腰腿痛应用解剖学
二t 二月
，丈
纵城
了尸享，
二！亡．洲
关节突关节改变
厂李一悦琉
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红．、… ，. ? ．… l ,
图4 一51 退行性脊椎后滑脱
向纤维环土（一F ）缘突出，在椎休的前上（下）缘形成分离的三角形偏心型小骨块。如雏级
3 那
环形撕裂
纵行或辐射形撕裂
… 贫｝四章
图4 一52 椎间盘纤维环破裂
腰慨（尾）部
蓦摹囊
软骨板纤维环翻核
图4 一53 正常椎间盘髓核内压力平均分布
髓核物质逸出而不是突人毗邻的椎体，使椎间盘的其余部分变薄，邻近椎体硬化，边缘产生唇形突起。④ 向后至椎管（图4 一55 ）。山于在中部有后纵韧带，一般向侧方突出，椎间盘的后外侧部，为椎间孔所在位置，比较薄弱，突出多在此处发生。由于神经根管比较狭窄，很少有退让余地，容易使神经根受压。但少数可在中央突出（图4 一56 ）引起马尾神经受压综合征。因此椎间盘椎管内突出按横向定位可分为中央型、中间型（旁中央型）及（后）外侧型。近年来有人报道，少数突出位于椎间孔或孔外，称极外侧型，一般椎间盘突出均压迫其下位神经根，而极外侧型突出则压迫同节段的神经根：
椎间盘突出最常发生在肠一5 或肠一Sl ，少数高位者可发生于场一4 或甚至玩一3 。突出物一般仅累及一个神经，但可同时侵犯相邻上、下神经根〔，突出物可位于神经根的内侧（图4 一57A ）、外侧（图4 一57B ）或神经根之前，向不同方向移动。
根据纤维环外层的完整性，将椎间盘突出可分为3 种类型（图4 一58 ) ：① 完整型：球状，纤维环外层完整。② 骨膜下破裂型（剥脱型）: 呈椭圆丘状，可高低不平，纤维环外层本身仍完整，但它在筋环处的附着已破裂，突出组织移位至邻近上、下椎体的后面，其上覆盖的骨膜仍保持完整。③ 纤维环完全破裂，突出组织仅被后纵韧带遮盖，或后者同时破裂，突出组织可游离于椎管内。时间较久，后纵韧带自椎体剥离处也可发生钙化，脱出的髓核内有钙盐沉着（图4 一
59 ）。
2 ）腰椎间盘突出与神经根的关系：腰椎间盘突出以肠一、及巧一践最多，占95 % 以上。腰散神经根离升硬膜囊的水平，各作者报道不完全一致。A 扣1 夙rong 描述场神经根发自蛛一4 椎间盘的上缘。垅和岛神经根分别发自场一5 和肠一s ，椎间盘的上方，认为突出的椎间盘在椎管内主要压迫下一条神经根硬膜外部分。周秉文解剖发现场以上神经根都发自同序数椎体的后面，在椎管内并不与椎间盘相邻。蚝神经根多在椎间盘下缘以下水平发出，仅少数在椎间盘水平发出。由于神经根穿过相应椎间管上部之管道，在椎间盘上方与同名椎体后面相邻，直到穿出椎间管外口或以后，才跨越同名椎间盘，因此突出的椎间盘多不会压迫同序数神经根，而是在此处跨越或刚从硬膜囊发出，
图4 一54 纤维环破裂
A ．髓核逸出B ．麓核逸出，纤维环变为松弛
勺』 割4
颈肩腰腿痛应用解剖学
图4 一劫椎间盘向不同方向突出
椎弓根断面
椎体
侧突出
稚间盘
中央突出
后纵韧带
图4 一56 椎间盘侧方突出及中央突出
l … ― … 琳
策巧
脱出的鹤核
脊神经根
后面
上面
脱出的髓核
脊神经根
、第改谭
图4 一57 随核突出与神经根的关系八，髓核突出位于神经报的内侧B ，髓核突出位于神经根的外侧
腰饭〔 尾甲部
图4 一58 帷间盘突出的类型
或即将离开硬膜囊的下一神经根。当突出较大或突出点偏内侧时，可压迫下一条神经根，如玩一，椎间盘突出可同时压迫妩和从神经根。马尾神经根在硬膜囊内一般比较松弛和游动，除突出为中央型或突出较大外，一般不易受压；但当进入硬膜囊最外侧，即进
纤维环
后纵韧带自椎体剥离处发生骨化
脱出的髓核内有钙沉着
破裂的纤维环
后纵韧带
图4 一59 突出的髓核内有钙盐沉普
入神经根袖前，由于一端比较固定，特别当侧隐窝矢径变窄及黄韧带肥厚时，突出的椎间盘可将其压于推管后外侧壁，因此神经根在离开硬膜囊之前也可受到压迫。四、腰段脊柱的运动
腰段脊柱的运动有前屈、后伸（图4 一61 ）和侧屈运动。通过椎间盘的横轴前屈时，棘突间的距离加大。腰椎完全屈曲时，由『 f ' l 棘突至51 棘突的距离较直立时增加6 。。腰部因椎间关节面的方向和旋转运动的方向成直角，所以旋转很受限制二Al 卜b 姗k 根据患者在完全屈曲位、中立位及完全后伸的侧位X 线片上，用透明纸描出图形，使3 种不同位置的骸骨完全重叠，以此为标准测出腰椎的运动，发现腰椎的最大活动部位在I 、一5 。Claysor 、利用x 线片，测量腰椎活动度，在松弛的站立位，前屈为1 15 。，后伸为110 ’。最大活动部位在蛛一St 。两作者均见到腰椎由上往下，活动度逐渐减小。
颈肩腰腿痛应用解剖学
又乡万
图4 一60 腰椎运动模式
A ．前屈B ．后伸
腰段脊柱前屈由腹直肌和腰大、小肌作用，前者可防止腰段脊柱过分前凸。髓关节伸直时，骼腰肌紧张，可以加大腰椎前凸，如果此肌的伸展因病变受到限制，平卧伸直下肢，腰椎的前凸将会加大。实际上，脊柱前屈都伴有髓关节涌曲，不要将髓关节的活动误认为腰段脊柱屈曲功能良好。强直性脊柱炎同时累及脊柱及髓关节，将使脊柱活动明显受限。
脊柱后伸的范围较小，伸脊柱的肌肉主要为竖脊肌各肌柱，脊柱侧屈的主要作用肌为竖脊肌、半棘肌、腰方肌、腰大肌和腹外斜肌、。
… l ! rl 瀚
3 吕7
第四章腰傲（尾）部
在直立或中性位，腰椎前凸，其中L3 、4 椎体最为显著，女性凸度较大。直立位时，脊柱的纵轴经过胸腰及腰骸关节，一般认为腰椎的前屈较其他方向运动范围大，G 二y 根据X 线片观察，实际甚小。Chaunley 指出，在完全屈曲时，仅使正常腰椎前凸消失，只占正常人整个脊柱前屈的20 ％。尽量弯腰时，运动弧的大部发生于髓关节，约为80 ％。腰椎后伸因受前纵韧带及棘突相互抵碰的限制，远较前屈的幅度小，也小于颈椎的后伸范围。腰椎运动轴经过椎间盘后1 / 4 ，约在椎管前smm 。后伸时，椎间盘向后下突出，嵌于卜一椎骨上切迹匕I 弓一易间的间盘尤其如此，此时椎间孔最小：、腰椎极度后伸时，椎间隙前部开大，后部缩小；极度前屈时，情形相反：：在腰段脊柱．椎间盘的总厚度几乎占整个腰段脊柱长度的l 乃一1 忍，而腰椎及其椎问盘约占脊柱可活动部（即除能骨以外）l / 3 。〔 二harnley 曾计算腰椎及椎间盘的前面总长度由全屈至全伸时增加12n 飞m ，由于这种改变只可能在椎间盘发生，所以每个腰椎椎间盘增加2 . 4mm 二而腰椎及椎间盘的后面总长度在同样运动中减少5 ? ，每个椎间盘为1 ～。运动时，椎间盘内的髓核叮能起支点作用，是因髓核系半流体性，运动轴可以发生改变，后伸时运动轴前移，前屈时则后移：:
腰椎前屈或后伸时，脊髓及马尾神经根活动自如，离枕骨大孔越远，相对运动越大。马尾神经根在脊膜囊内很松弛，有相当伸缩性，即使脊柱极度前屈，神经根也不至于紧张。
行走时两足交替迈出，一足着地时，身体的重量加于一侧肢体，骨盆倾斜，骨盆提高的一侧腰椎发生侧凸，躯干的上部仍可维持平衡，这种侧屈的改变，可以使身体的重心随时得到矫正。
（邵福元李新义宋龙辉）
第四节腰髓（尾）部软组织
一、皮肤
腰部皮肤较厚，汗腺丰富，皮下组织内含有许多结缔组织束与皮肤相连，故移动性小，皮肤张力线在纵行肌范围为横向，过纵行肌外侧缘后转为稍斜向下方二骸尾部的皮肤厚而有弹性．但在骸骨背面凸出部分皮肤较薄。腰骸尾部皮肤的神经来自第12 胸神经和腰器尾神经后支的分支：:
二、浅筋膜
腰骼尾部的浅筋膜（suPerficial fuscia ）即皮下筋膜同相邻区部的浅筋膜层连续，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连，其结缔组织纤维分隔形成的小房含大量脂肪。浅筋膜层中有皮神经和皮血管，它们都是小支，发自深层的神经和血管。
三、深筋膜
深筋膜即固有筋膜，骼尾区的深筋膜薄弱，与髓骨背面骨膜相愈合。腰区的深筋膜分浅、深2 层，浅层很薄弱，是一层薄的纤维膜，．卜续胸廓背面的深筋膜浅层，侧方连腹前外侧壁的深筋膜，向下附着于骼蜻，并和臀筋膜延续，内侧方于人体正中平面附至
各腰椎棘突、熊中棘和连结各棘突游离端的棘上韧带。腰部深筋膜深层很发达，与背部深层筋膜相续，呈键膜性质，合称为腰背筋膜〔 lum 玫心二sal fascia ）或胸腰筋膜（、阮ra - 阳lumbar fascia ）。
腰背筋膜在胸背部较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上贯项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角和肋间筋膜，向下至腰部增厚，并分为前、中、后3 层（图4 一61 ）。
产壁腹膜腹外斜肌
L 腹内斜肌腹横肌
瑙澎黔背阔肌脚腰筋膜前层
钾呱馨黔膜中层脚腰筋膜后层
图4 一61 胸腰筋膜（水平面）
( l ）后层：覆于竖脊肌表面，与背阔肌和下后锯肌键膜愈着，向下附着于骼崎和骼外侧峪，内侧附于腰椎棘突、棘上韧带和髓正中峪，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘，后层与中层联合成一筋膜板续向外侧方，至腰方肌外侧缘前层也加人，共同形成腹横肌及腹内斜肌的健膜性肌肉起始。腹横肌的起始腔膜比腹内斜肌的筋膜起始宽很多。由卜可以看出，腰背筋膜即是间隔各肌的筋膜，也是一些骨骼肌键膜性肌肉起始的附着部位。腰背筋膜后层在骼后上棘连线以上与竖脊肌总膊间隔以少量疏松结缔组织及脂肪，形成腰背筋膜下间隙，腰神经后外侧皮支穿行其中二
( 2 ）中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突之间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，向上附于第12 肋下缘，向下附于骼峰，此层上部附于第12 肋和L ．横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带（lumh 兀OSTalligament ) （图4 一62 ）。韧带的锐利边缘是胸膜下方返折线的标志。
杜心如据腰背筋膜的解剖特点及其临床意义提出了腰骸部骨筋膜室。腰部骨筋膜室前壁为腰背筋膜中层、横突及横突间韧带、椎板及黄韧带、椎间关节，后壁为腰背筋膜后层，内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带，外侧壁为腰背筋膜中、后层在髓棘肌外缘相愈合处。能部骨筋膜室的前、内、外侧壁为骼骨后面、能正中峪及骼峙后部、骸骼韧带等，后壁为腰背筋膜后层和竖脊肌总健。两侧的骨筋膜室互不相通，骸部与腰部相比，骨筋膜室的四壁更为坚韧，缺乏弹性，无缓冲余地，当腰部外伤、过度劳累等病理状态下，竖脊肌痉挛、肿胀，可导致室内压力增高。如不能及时治疗则有可能形成腰散部骨筋膜室综合征，其结局为竖脊肌变性、坏死及纤维化。
( 3 ）前层：又称腰方肌筋膜，覆于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，向下附于骼腰韧带和骼晴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。前层在腰方肌外侧缘处同腰背筋
颈肩腰腿痛应用解剖学… l 渗此
膜中、后层愈合，形成筋膜板，由此向外侧方，是腹横肌的起始键膜二
由于腰部活动度大，在剧烈活动中腰背筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一：
以竖脊肌外侧缘为界，可分腰部为内侧份和外侧份，两部分的层次结构不尽相同．其相应关系如表4 一10 :
表4 一10 腰部的层次结构
3 即}
内侧份
外侧份
皮肤
专下后锯肌
甲
浅筋膜
甲
深筋膜
甲
背阔肌― -
丫腹外斜肌
护
胸腰筋膜后层
· 第西章腰散（尾）部
杏
竖脊肌、横突棘肌杏
胸腰筋膜中层今，
腰大肌腰方肌幸甲
骼筋膜胸腰筋膜前层
丫胸腰筋膜、腹内斜肌
咨腹横肌起始键膜杏
腹内筋膜一腹横筋膜告
腹膜后间隙令后腹膜壁层
四、腰既（尾）部肌肉
分布腰骸（尾）部的肌肉有背阔肌、下后锯肌、竖脊肌、横突棘肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌等，此外，盆壁的肛提肌、尾骨肌也在该部描述。其中背阔肌、下后锯肌已于胸背部述及。
1 ．竖脊肌（erecto : sPinae ）竖脊肌（图4 一63 ）又称骼棘肌，为上起于枕骨，下达能骨的长肌，填充于棘突与肋角之间的深沟内，以一总的肌腔及肌束起自能骨背面、骼岭后部、腰椎棘突及腰背筋膜。肌束向上，在腰部开始分为3 个纵行的肌柱，外侧者叫骼肋肌，中间者叫最长肌，内侧者称为棘肌，每个部分自下而上又分为3 部。( l ）骼肋肌（ilioc 峪tailis ) ：位于最外侧，自下而上分为3 部，即腰骼肋肌（jlio - oo 爪a1i 、lum 玩rum ）、胸骼肋肌〔 111 ? tali 、thoracis ）和颈骼肋肌，这3 部肌肉互相重叠。腰骼肋肌起自竖脊肌的总键，肌纤维向上，借许多肌束止于下6 个肋骨肋角的下缘。胸
一胸膜腰肋韧带
横突间肌
胸腰筋膜中层
图4 一62 腰肋韧带
骼肋肌起于腰骼肋肌在下6 个肋角的止点的内侧，向上分别止于上6 个肋角的下缘。颈骼肋肌起自胸骼肋肌在上6 个肋骨．止点的内侧，止于偏一6 横突的后结节。全肌虽然分为3 部，但纤维互相重叠，外形上是1 块肌肉。此肌通过肋骨作用于脊柱，一侧收缩时，使躯下向同侧屈；两侧收缩时，则竖直躯干。骼肋肌受脊神经（偏一Ll ）后支支配。
( 2 ）最长肌〔 l ( ，眼i 毕im , ) ：在骼肋肌的内侧，自下而上也分为3 部，即胸最长肌（场ngissimos thoracis ）、颈最长肌和头最长肌。除起于总键外，还起自全部胸椎和叽一，横突，止于全部胸椎横突和其附近的肋骨，上部颈椎横突和颖骨乳突。一侧收缩时，使脊柱向同侧屈曲；两侧收缩，能竖直躯干。胸和颈最长肌受脊神经（马一姚）后支支配，头最长肌受脊神经（C 】 一场）支配。
( 3 ）棘肌〔 spinalis ) ：在最长肌的内侧，紧贴棘突的两侧，较上述二肌薄弱，又分为胸棘肌〔斗，inalis : horaci 、）、颈棘肌和头棘肌（、pi 彻11 。Capiti 、）。胸棘肌位于胸背面的中部，起自总膜和下部胸椎棘突，肌束一般越过l 一2 个棘突，抵止于上部胸椎棘突；颈棘肌较胸棘肌尤为弱小，位于项部。胸棘肌伸脊柱胸段；颈棘肌伸脊柱颈段。头棘肌多与头半棘肌合并，止于枕骨下项线。棘肌受脊神经（几一I , , ）后支支配。用肌电图研究竖脊肌运动：在舒适站立位时，竖脊肌不出现电位活动；立正时，则出现连续高幅度的电位活动；站立位脊柱前屈时，电位活动更明显增加；当躯干屈曲到临界点（手将触地）时，电位活动即行消失。在恢复直立过程中，至“临界点”时，又重新出现电位活动，说明竖脊肌有维持直立的作用；身体侧屈时，对侧竖脊肌的电位活动比同侧者明显，手持重物时电位活动更明显增加；躯干旋转时，两侧竖脊肌都出现电位活动。坐位向后仰卧及由仰卧坐起过程中，竖脊肌均无电位活动。
这些事实说明，中立位时，身体重量全部传至椎体及椎间盘，竖脊肌处于相对松弛
颈肩腰腿痛应用解剖学！,
J … 物
3 妇
头半棘肌头最长肌
颈半棘肌
胸骼肋肌
胸最长肌棘肌竖脊肌
半棘肌腰方肌
腰最长肌腰骼肋肌
多裂肌
第四章腰低（尾）部
图4 一63 腰背部深层肌肉
状态，当运动至极限时（临界点），重量部分落于节制韧带，肌肉重新松弛，只在活动过程中承受一部分重量。因此肌肉具有双重作用，一方面诱导管制运动，另一方面任何位置除在直立或运动极限情况下均承受重力。如韧带损伤、竖脊肌必须继续收缩来协助韧带，结果肌肉容易疲劳。前屈时间过久，起立时常感腰痛及发僵。此外，咳嗽时竖脊肌亦处于紧张状态。
腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛。
2 ．横突棘肌（tran 、ver 、Spi 二les ）横突棘肌由多数斜行的肌束组成，被竖脊肌所遮盖，其肌纤维起自下位椎骨横突，斜向内上方止于上位椎骨的棘突。由浅人深又分为3 层，即半棘肌、多裂肌、回旋肌。
川半棘肌（，二i 、pinali 。）：按其止点和分布位置，分为胸半棘肌（、emispinali 、th 测创s ）、颈半棘肌和头半棘肌，颈、头半棘肌详见颈部解剖。胸半棘肌起于下数胸椎横突尖，跨过4 一6 节脊椎骨，止于上位数个胸椎和下位数个颈椎棘突尖，为脊椎骨的旋转肌，受脊神经（T ：一1 , ）后支支配。
( 2 ）多裂肌（伽lti 五di ) （图4 一64 ) ：位于半棘肌的深面，为多数小的肌性键性束，形状类似半棘肌，但较短，分布于岛一姚之间。在骼部，起自骸骨后面、骼后上棘及
骸骼后韧带；在腰部，起自乳突；在胸部起自横突；在颈部，起自下位4 个颈稚的关节突。跨过飞一4 个椎骨，止于上位数个棘突的下缘。肌束长短不一，浅层者最长，止于上3 一4 个棘突，中层者止于上2 －一3 个棘突，深层者止于上1 个棘突。多裂肌是脊椎的背伸肌，可以加大腰椎前凸，在颈、胸部，尚可以防止脊椎向前滑脱。多裂肌受脊神经( Q 一凡）后支支酒己。
横突间肌
长回旋
短回
多裂肌
棘间肌
图4 一64 多裂肌及回旋肌
I
矛肩腰髓嘛叮月幼来谬
( 3 ）回旋肌（rotat 。二幼（图4 一64 ) ：位于多裂肌的深面，连结匕下2 个椎骨之间或越过1 个椎骨，分颈回旋肌、胸回旋肌（rotatore 、thoracis ）及腰回旋肌（rotator 二1 。肠「二）。为节段性小方形肌，起自各椎骨横突上后部，止于上一椎骨椎弓板下缘及外侧面，直至棘突根部，回旋肌在胸段比较发达，每侧有11 个，但数目可有变化。回旋肌受脊神经（T ，一11 ）后支支配。
横突棘肌两侧同时收缩，使脊柱伸直，单侧收缩时，使脊柱转向对侧。3 ．腰方肌（qua 如tuslu 耐刀rum ) （图4 一65 ）位于腹腔后壁脊柱的两侧，为长方形的扁肌。起自骼暗后部的内唇、骼腰韧带及下方3 一4 个腰椎横突。肌纤维斜向内上方，止于第12 肋骨内侧半下缘、上方4 个腰椎横突及’rlZ 椎体。此肌可增强腹后壁，若两侧收缩时则降第12 肋，还可能协助伸脊柱腰段，一侧收缩时使脊柱侧屈。腰方肌受腰丛（T12 一与）支配。
腰方肌容于腰背筋膜中层、深层所构成的筋膜隔室中，后邻竖脊肌；前方借腰背筋膜前层与腹横筋膜相隔，更向前方为肾、结肠、腰大肌、腰小肌和隔；在腰背筋膜前层
育腰腿痛应用解剖学！. ! - 11 … 11 ；… ― l 琳
393
的表面有肋1 ‘神经、骼腹下神经和骼腹股沟神经、
4 ．腰大肌（户、。，：飞、ajc ) r ) （图4 一65 ）居于脊柱腰段椎体与横突之间的深沟内，呈纺绣状，起自T 。2 椎体、上4 个腰椎体和椎间盘的侧而，以及全部腰椎横突：肌束向下逐渐集中，联合骼肌的内侧部，形成一个肌腿，穿过腹股沟韧带与髓关节囊之间（肌控隙），贴于骼耻隆起的前面及髓关节囊的前内侧面下行，止十股骨小转子此肌与骼耻隆起和耽关节囊之间，有一很大的滑液囊，称为骼耻囊川iopoctin 印lb 盯、a ）、此囊常与髓关节囊相交通，故骸关节囊感染时其脓液可蔓延到此囊：此肌收缩时，可屈大腿并旋外、当大腿被固定时，则屈脊柱腰段而使躯干前属：腰大肌受腰丛的肌支（T . ：、IJ , ＿。）乏配。
腰”’肌一磁攫腰大肌砚巡盛红万
黝
瞧
燃
腹横肌及其筋膜
！第西章腰歇〔 尾）部
糯黯黔二斗。L \ 脚曰！肌－腰小肌
夕腰方“布‘’韧带/
{
圈4 一65 腰方肌（A ）及腰大肌（B )
腰大肌起始处有一系列腿弓，键弓与肚位腰椎之问的裂隙为腰动脉、静脉和腰交感干的交通支所通过；
腰大肌的L 端位二于隔肌后方的后纵隔内，同胸膜囊后面直接毗邻；腰大肌腹部的前外侧面覆有腹内筋膜，并关联腹膜后组织、后腹膜壁层、肾及肾血管、输尿管、争丸（卵巢）血管、生殖股神经和腰小肌；右腰大肌的前面且为下腔静脉和［u1 肠末段所越过，左侧者为乙状结肠越过。腰大肌的后面邻接腰椎横突和腰方肌内侧份，内侧方毗邻腰椎体和腰动脉、静脉，前内侧缘挨着腰交感干、主动脉淋巴结和骼外动脉：右腰大肌内侧缘为下腔静脉所覆，左侧者居腹主动脉的后外侧方。腰大肌实质的后份内有腰丛。
腰尺肌在肾与脊柱之间起缓冲作用，它将输尿管同腰椎横突尖隔开〕包被腰大肌的筋膜是骼筋膜．它是腹内筋膜的一部分，外侧方与覆盖腰方肌前面的腰背筋膜前层融合。骼筋膜内侧附于腰椎体、椎间盘和骸骨l - －部，由此构成腰大肌鞘。腰大肌鞘甚坚实，胸、腰椎结核的脓液向下进人鞘内以后，叮顺此流向股部二骼筋膜在腰大肌上份表面增厚形成腰肋内thlI 弓（内侧弓状韧带），其内侧方续隔脚．并附至L , . ：椎体侧面，外侧方连J 乙1 一横突前面，有脆肌纤维自弓的全长起始，
腰大肌和腰方肌之间存在着沟状间隙，称腰大肌间沟或腰大肌肌沟（图4 66 ) : 间隙的前壁是腰大肌及其筋膜．后壁是腰方肌、腰椎横突及横突间韧带，内侧壁系腰椎椎体、椎弓根和椎间孔二问隙内有腰丛和能丛的神经通行，自上而下是骼腹下神经、骼腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和腰髓下，末者与第乙3 徽神经结合组成坐骨神经二于与椎平面的间隙内，外侧是股外侧皮神经，前方为股神经、闭孔神经及生殖股神经，内侧系腰丛和坐骨神经，后方则有骸丛所发的分支。这样，就在l 、、、横突平面存在着一组支配下肚的神经，由外侧向内侧先后为股外侧皮神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经和腰骸干。
J 曰户口．. . ．、脚
肋下神经
颈肩徽腿痛应用解剖学
腰大肌腰方肌骼腹下神经骼腹股沟神经，生殖股神经
蒯裂
巨骼。
撇憋硼
瓣
股外侧皮神经
股神经
渊脚
腰舰干
图4 一66
闭孔神经腰大肌肌沟
当大腿过伸时易造成腰大肌的牵拉性损伤，导致肌肉痉挛和肿胀，嵌压其邻近神经，尤其是从腰大肌外侧缘穿出的骼腹下神经、骼腹股沟神经、股外侧皮神经，及从肌前面穿出的生殖股神经。由于这些神经较细小，抗压能力低，在肌肉内的走行较长，故容易受压榨，这些神经的压迫可导致其分布范围的放射性疼痛。如压迫骼腹下神经可引起腹部胀痛、隐痛或牵扯痛；压迫骼腹股沟神经和生殖股神经可引起腹股沟、会阴部的坠胀痛，压迫交感干则可出现胃肠道症状。自腹后壁皮肤至腰大肌间沟的深度，chayen 汹4
395
鹊几音腰骸（尾）部
认为一般约为12 ：二，国内报告在于一7orl 之间：进针主腰大肌间沟内，注人少．今麻药液，[ ] f 阴滞L 述伸经。穿刺点在L34 棘突间向下3cm ，旁开scJ 。处，或L ，棘突上缘旁开3 , 5 一4 。二处。
5 ．腰小肌（p 、a 、m 、nor ）此肌在低等哺乳动物较为发达，在人类出现率为l 龙左右，经常l # j 侧出现，肌腹很小，呈梭形，肌腿较长，位于腰大肌的前lkI , L 端起自' f . 2 椎体及I 曰。推休的侧面，「端止T ’骼耻隆起，井以膛移行于骼筋膜和耻骨梳韧带。此肌收缩时，使脊柱腰段屈向同侧（与腰大肌共同作用），并紧张骼筋膜：腰小肌受腰丛的肌支似一、＿2 ）支配。
6 ．肛提肌（l , at ( , ra : : i ）〔 图4 一66 ）是位于骨盆底的成对扁肌，向卜向内左右连合成漏斗状，封闭骨盆一「门的大部分。两侧肛提肌的前内侧缘之间留有l 个二角形的裂隙，称为盆幅裂孔。男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过‘肛提肌按纤维起止及排列不同，又可分为4 部分，由前向后外，依次叙述如下。
川耳l 卜骨阴道肌（，川玩vaginalis ) ：男性为前列腺提肌（levat （〕 rp 。、t 。t ; l 。）。居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌健弓（tendi ～、。rch ofl , atol ani ）的前份，肛提肌腿弓张于坐J 骨棘与耻骨体的后面之间。肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U ”形拌围绕阴道，其作用协助缩小阴道、，在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心健，其作用是悬吊固定前列腺。( 2 ）耻骨直肠肌（p 曲。二clali 。）：居中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腾弓的前份，用毯干维向后止于肛竹侧壁、后壁及会阴中心键，在直肠肛管移行处，两侧肌束构成" U ”形拌，是肛门直肠环的主要组成部分二
( 3 ）耻尾肌（pul 、山二ygeus ) ：居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌健弓的中份，止于能、尾骨侧缘及肛尾韧带、：
( 4 ）骼尾肌（iliocoCcygeus ) ：居后外侧部，起自肛提肌健弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带（肛门和尾骨之间的结缔组织束）。
肛提肌的作用是构成盆底，提起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道有括约作用由肛神经及阴部神经（凡一4 ）支配。肛提肌个休差异很大，有的肌束粗而密，有的则细而疏，肌束间可出现裂隙，其间仅由盆隔上、下筋膜所封闭，偶尔经此裂隙发生会阴疵：：衡量肛提肌发育正常与否，可以耻尾线（能尾连结与耻骨联合最高点之间的连线）作为鉴别标志。若骨盆直肠终于此线以上者即属发育不良，反之则为正常。肌或神经的损伤可能导致大便失禁、直肠脱垂或女性生殖道脱垂、会阴病等。
7 ．尾骨肌（田二yg 比劝（图4 一67 ）位于肛提肌后方，紧贴骸棘韧带的上面，起自坐骨棘盆面，向后呈扇形分开，止于尾骨及能骨下部的侧缘。尾骨肌参与构成盆底，承托盆腔脏器．并对骸骨和尾骨有固定作用：单侧收缩时，可使尾骨向前外侧运动；两侧肌同时收缩，则川使尾骨向前移动。由于骸尾关节在中年以后常常骨化成不动关节，故尾骨肌也因而失去运动关节的作用：由能神经前支（乳、5 ）支配。尾骨痛多由于附着于骸、尾骨外侧缘的肌痉挛性收缩所致。
五、腰能（尾）部血管
腰骸〔 尾）部血管有肋下动脉和静脉，腰动脉和静脉，骼腰动脉和静脉，能正中动
练
肛提肌隅鬓" “蒸罐冀
竿决、一肛提肌键弓闭孔内肌
少、之翎芬" , ．、她，之傀吮卜、，‘奋
图4 一67 肛提肌上面观
脉和静脉，骸外侧动脉和静脉及臀上、下动脉和静脉等，详见下肢部：
（一）肋下动脉、静脉
左、右肋下动脉起自胸主动脉，越‘rlZ 椎体向外侧行走，经过内脏大、小神经与交感干、胸膜、隔的后方。右肋下动脉行经胸导管和奇静脉之后，左肋下动脉还从半奇静脉后方通过二继而，左、右肋下动脉越腰肋外侧弓进人腹后壁，伴随肋下神经沿第12 肋下缘继续行进，经过腰方肌深面。然后，左、右肋下动脉穿过腹横肌起始健膜，横过腰卜三角卜份，进至腹横肌与腹内斜肌之间继续前行，最后同腹壁上动脉、下位肋间后动脉和腰动脉吻合二
肋下动脉起始后不久发出后支。后支通过由肋颈（上方、下方）、椎体（内侧方）和肋横突上韧带（外侧方）围成的间隙后行，分出脊支。脊支经椎间孔进人椎管，分支供应椎骨、脊髓及其被膜，并同邻位和对侧的脊动脉支吻合。分出脊支后，后支伴第12 胸神经后支越过横突，也进人腹后壁，分为肌支和皮支，肌支供应腰方肌和竖脊肌，皮支随第12 胸神经后支的皮支分布：
肋下静脉与肋下动脉伴行。右肋下静脉同右腰升静脉联合成一T - ，此干是奇静脉的最大属支。左肋下静脉同左腰升静脉合干后汇人半奇静脉。
（二）腰动脉、静脉
腰动脉（图4 68 ）一般每侧4 支，自腹主动脉的背侧壁发出，因腹主动脉位于中线的稍左方，所以左腰动脉较右腰动脉略短。左、右腰动脉发出后，向外横过腰椎体的前面和侧面。
腰动脉贴腰椎穿腰大肌键弓行向后外侧方，经过腰交感干的后方，走行至相邻横突之间，进人腹后壁。右腰动脉在下腔静脉的后方通过，第1 、2 右腰动脉且行经乳糜池和
颈清腰腿痛应用解剖学3 肠
397
肝静脉
肠下动脉
左肾上腺
肾＿卜腺卜动脉
肾上腺中动脉－肾丘腺下动脉
腹腔干· 脾动脉
左‘肾
左肾动脉
左摹丸动脉
腰动
左输尿管
能正中动脉
骼总动脉
煞腰动脉铭内动脉
闭孔动脉
外动脉外侧动脉
旋骼深动脉腹壁下动脉
直肠· 膀肤
第四章腰散（尾）都
图4 一68 腹主动脉及其分支
隔肌右脚的后方，左侧的第l 腰动脉则经过脆肌左脚之后。此后，左、右腰动脉都在腰大肌和腰丛的后方行向外侧，越过腰方肌。越过腰方肌的方式是：第l 一3 腰动脉越过肌的后方，第4 腰动脉则一般是从前方越过该肌。在腰方肌的外侧缘，腰动脉穿过腹横肌起始臆膜，进至此肌与腹内斜肌之间，相互间以及同下位肋间动脉、肋下动脉、骼腰动脉、旋骼深动脉和腹壁下动脉之间进行吻合。腰动脉同肾动脉之间在肾脂肪囊内的吻合，是肾动脉闭塞时向肾提供侧支循环的重要血管。
各腰动脉在椎间孔的前外侧分为数支，其中以前支、后支和脊支较为恒定（图4 - 69 ）。
1 甲前支即腰动脉干的延续。
2 ．脊支较细小，1 一4 支不等，当腰动脉经过横突之间时发出，经椎间孔人椎管，营养脊髓及其被膜，并与来自其他动脉的脊支吻合：
3 ．后支向后与腰神经后支伴行，经相邻横突之间至腹后壁内侧份肌及皮肤。后支的管径同前支相近，甚或更粗，在横突间分为升、降肌支。升肌支沿横突根部下缘转向内侧，分出关节卜、下动脉，主支主要分布于竖脊肌的内侧份飞多裂肌、横突棘肌、棘突间肌、椎弓及其突起等。降肌支（Macnab 横突间动脉）分布于爆脊肌、横突间肌和横突等。将腹后壁内侧份（自后正中线至竖脊肌外侧缘）纵分成内侧半和外侧半时，内侧半小部分由升肌支供血。内侧半的外侧大部分由降肌支供应，而外侧半几乎全
腰动脉、腰神经后支的外侧支
竖脊肌
袭郑杯护『
部是由腰动脉前支在横突尖附近向后发出的外侧肌支所供养。升、降肌支间吻合丰富，但升、降肌支的分支很少同对侧的相应支形成吻合，所以，椎旁肌的血液供应是单侧性的‘飞
有人稗观察到第4 腰动脉位于与大
椎体上部（53 . 6 % ）或肠椎间盘下部( 42 ' 3 % ）平面，行至肠椎间孔前方分成腹侧支和背侧支。腹侧支般较细，经比神经根后力、玩，5 椎间孔及横突间叽前方向外侧行，继而通过腰方肌后方（71 . 2 % ）或前方佗8 , 8 % ) ，终为前支和后支。前支循骼靖后上缘向外，斜穿腹横肌，腹内斜肌至腹外斜肌深面，分支营养以上肌与骸崎后部：后支先向后穿过腰背
腰方肌
、百
下腔静脉
主动脉l 腰神乡前支交感十
图4 一69 腰动脉与腰神经
筋膜前层和竖脊肌，达骼峙土：缘附近与臀卜皮神经伴行，再共同穿过腰背筋膜后层同骼峰上缘之lhJ 形成的孔道进人臀区，营养臀上皮神经。当孔道处组织损伤时，很容易挤压神经的营养血管，引起淤血、肿胀，刺激神经而致腰腿痛。背侧支经第3 、4 腰神经根之间及骨纤维孔向后，至背侧分成内侧支和外侧支C 内侧支一般再分丘支和下支，分支营养第4 腰神经后内侧戈及椎间关节连线内侧方的结构（椎间关节、黄韧带、棘间韧带、多裂肌等）。外侧支伴第4 腰神经后外侧支走行，供养该神经及竖脊肌。背侧支起始段还发出椎骨支及脊支，到达椎体及脊髓和脊髓被膜；
腰静脉每侧4 一5 支，与相应的腰动脉伴行，汇集腹后壁及腹前外侧壁的静脉血．同腹壁的其他静脉相交通。腰静脉在接近脊柱处同椎静脉丛的静脉支吻合，借这些吻合支，可间接收纳椎间静脉，椎内、外静脉丛和脊髓静脉丛的一部分血液。且、下位腰静脉之问有吻合支二此外，腰静脉向卜叮与骼总静脉、骼腰静脉和骼内静脉相连；向仁与肾静脉和奇静脉相通。这条连结骼总静脉、骼腰静脉和腰静脉的纵行静脉称为腰升静脉（。、以lding lumba , v 曲1 ) ，腰升静脉位于腰大肌与腰椎横突根部之间。其向丘与肋下静脉汇合后即移行于奇静脉（右）或半奇静脉（左）。
左、右腰静脉的经过，与同名动脉相似，位于腰动脉的上方。第5 腰静脉汇人骼总静脉二第3 、4 腰静脉在相应椎体的侧面前行，汇至下腔静脉后面；左侧的静脉较长，在腹主动脉后方通过。第1 、2 腰静脉可终于下腔静脉、腰升静脉或腰奇静脉叮lumb 二二yg 旅vein ) （腰奇静脉为从下腔静脉后壁或左肾静脉后而起始向上与肋厂静脉和腰升静脉汇合处相连的小静脉）。但是第1 腰静脉通常很少直接汇入下腔静脉，它可能转行向卜，加人第2 腰静脉，更常见的是终于腰升静脉，或循第1 腰椎体侧面前行，终人腰奇静脉。第2 腰静脉叮汇入下腔静脉，汇入平面在肾静脉平面或较之略低处，有时则加人第3 腰静脉，或终人腰升静脉。第1 、2 腰静脉之间，以及与对侧静脉之间常有联系，
颈肩腰腿痛应尺解剖学― 的8
399
11 第四章
腰帐（尾）部
并目经由位于上位腰椎体的静脉丛，同左、右侧腰奇静脉有联系。由于腰静脉和椎静脉从均无瓣膜，在特定的压力下血流可向任一方｝句流动。
（三）骼腰动脉、静脉
1 ．骼腰动脉自骸内动脉或骼总动脉发出，行向外侧方，初经闭孔神经与腰骸十之间，继而过腰大肌的深侧，至小骨盆人日以上分为骸支和腰支二此动脉和腰动脉相当．因此，它的经过和分布与腰动脉极相似。
川骸支（、liaC bra 二h ) ：向外经腰大肌和股神经的后方，然后穿过骼肌，经骼肌和骼骨之间沿骼晴至骼前上棘，沿途除发1 支至骼骨外．并分支营养骼肌及邻近的骨膜，与末位腰动脉、臀上动脉、旋股外侧动脉、旋骼深动脉和闭孔动脉的骼支等吻合：( 2 ）腰支（lumbar botl （资1 ) ：沿腰大肌背侧上升，除营养该肌、腹横肌和腰方肌外，尚发脊支经L - ’与5 ．间的椎间孔进人椎管，至马尾及脊髓被膜，并与其他脊支吻合。骼支和腰支分别起始的并不少见，偶尔可见以3 个独立的分支起始：2 ．骼腰静脉（ili 司。】 ml , a ：二in ）与同名动脉伴行，注人骼总静脉的末端或骼内静脉〔
（四）骸正中动脉、静脉
1 ．骸lI - ：中动脉（, n 司ian 撇cral 。riery ）白腹主动脉末端的背侧壁发出，在与5 、髓骨和尾骨的前而下降，最后终于尾骨球（尾骨球位于尾骨尖端的前面，是个如芝麻粒大的小体，由骸正中动脉和静脉末端吻合而成）。全程被腹膜遮蔽，左骼总静脉和交感神经的腹下丛自其前！渐经过。其在腰髓部分支如下：
( l ）腰最下动脉（肠we 劝！um 卜。：ar 把ry ) ：向两侧经骼总动脉的后外侧至能骨外侧部而分支，最后终止于骼肌。经过中发背侧支，穿过肠与S ，间至臀大肌，与腰动脉和臀卜动脉吻合。
( 2 ）骸外侧支（阮。al 、c 邝1 branch ) ：为成对的小支．与肋间动脉和腰动脉相似，向外与骼内动脉的骼外侧动脉吻合。此外，尚发出小的脊支至能管及能骨背面。2 ．骸正中静脉（, Ilecli 。：劝C 扭1 vein ）为2 支小静脉，与同名动脉伴行，最后合成一十，注人左骼总静脉或左、右骼总静脉的交角处。
（五）骼外侧动脉、静脉
1 ．髓外侧动脉（阮eral 朋cralar ：二妇常由上、下2 支组成，3 支者亦不少见：从骼内动脉后干发出。上支向内经第］骸前孔入骸管，发小支营养能管内诸结构，末支出骸后孔营养散骨背面的皮肤和肌肉，并与臀上动脉吻合。下支较大，分出后斜向内下越过骸丛和闭孔内肌表面，至能前孔内侧缘与交感神经干之间（在交感干的外侧）卜降，至尾骨前面与骸止中动脉和对侧同名动脉吻合。沿途发出脊支，白第2 一4 骸前孔进人髓管，其分支和分布情况同上支：
2 ．骸外侧静脉（愉，川阳cral ve 反n ）多为2 支，与同名动脉伴行，沿骸骨盆面上升，接受来自能前孔的脊支，以横干与能正中静脉结合共同构成骸前丛。六、腰既（尾）部神经
腰能（尾）部神经有第12 胸神经、诸腰神经的后支、埋藏在腰大肌内的腰丛及其分支，髓、尾神经，以及腰、盆部交感l 屯等。其中第12 胸神经已于胸部述及：
（一）腰神经的后支
腰神经后支较细，于椎问孔处在脊神经节外侧从脊神经发出后向后行，经卜关节突和横突根部f - －缘之问的骨纤维孔，至横突间韧带内侧缘分为后内侧支和（后）外侧支（图4 70 、图4 一71 ）几
骨纤维孔骨纤维管
横突间韧带脊神经前支内侧支卜关节突副突韧带
外侧支
图4 一70 椎间孔
脊神经后支及其分支
腰神经后支通过的骨纤维孔位
尸夕脊神经前支骨纤维孔
骨纤维管
犷神经后’、份外侧支
颈肩腰腿痛应黝解剖学l
内侧支
图4 一71 骨纤维孔、管和脊神经后支
于椎间孔的后外方，开日向后，与椎间孔的方向垂直。其卜外侧界为横突间韧带的内侧缘，卜界为卜位椎骨横突的上缘，内侧界为下位推骨止关节突的外侧缘。骨纤维孔断面呈长圆形，纵径大，横径小，有时为横行的纤维束分隔成2 一3 个小管，分别容神经和血管通行、〕 骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎
!
} 俪
棘突外侧的下述两点连线生．。上位点在Ll 椎平面后止中线外侧2 . 3cm ，下位点在乓椎平面后正卜｝，线外侧3 . 2 明1 。这一连线同深层的多裂肌问隔一致，可据此作为手术进达腰部骨纤维孔的标志：第l 一4 腰部骨纤维孔约与同序数腰椎棘突平齐，LS 骨纤维孔则略低于妈棘突平面。
1 ．后内侧支自后支分出后，行经横突问韧带内侧缘与下位椎骨上关节突根部外侧缘之间，绕上关节突的外侧缘走向后卜内侧方，横过横突的后面，进人乳突与副突之问的骨纤维管或。肾管，出管后，后内侧支斜向下内侧方，至椎弓板后面，再向下越过l ，一3 个椎骨，分布一」；椎间关节连线内侧方的结构，如棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎间关节囊、棘上韧带、棘间韧带等：：第5 腰神经后内侧支的行径有所不同．它在能翼的骨沟中分出，转向后内侧下为，经骨纤维管到达骸中峪侧方，终土于多裂肌等。腰神经后内侧支通过的骨纤维管位于腰椎乳突与副突之间的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下4 壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上
401
第西章腰散（毛）部
壁为乳突，下壁为MlJ 交：管的前、仁、下壁为骨质，后壁为韧带，但有时后壁的韧带骨化，形成完全的骨管：骨管的出现率为6 ％一8 % ，骨纤维管长5 一6mm ，距正中线Zcm 左右。骨纤维管的体表投影在同序数腰推棘突下外力的两点连线上．上位点在L ．椎平面后止中线外侧约2 . Icm ，下位点在蛛椎平面后正中线旁｝l ＝约2 . sml 。
后内侧支在此狭窄区折曲走行，如管的入口呈裂隙状，或t 关节突副突韧带骨化，使骨纤维管变成一个完整的骨管，失去退让余地，均易使腰神经后内侧支遭受挤压而引起腰腿痛。与腰神经后内侧支伴行的血管表面有来自腰交感干的纤维包绕，形成神经丛，也同样会受到挤压。
后内侧支在骨纤维管内呈扁圆形，直校为O 甲8 一1 , 3t 二，而骨纤维管内径为2 . 1 - 3 . 9mnl 〔 神经及伴行血管周围充满疏松结缔组织。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又须通过骨纤维管，故腰椎椎问的关节病变、韧带损伤或哥纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位‘〕由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关省突外侧，使该处成为封闭及术中寻认后内侧支的理想部位：2 ．后外侧支第1 一3 腰神经后外侧支较粗（直径约1 . 3 ? ) ，第东5 腰神经的后外侧支渐细：第吏一3 后外侧支出骨纤维孔后斜向下外侧方，在接近下位椎骨横突后面｝{ ，份处进人竖脊肌。然后由不同部位穿出该肌。第4 、5 后外侧支细短，出骨纤维孔后斜向下外侧方，越下位椎骨横突后面的外侧份进人竖脊肌，终为数支。各后外侧支在不同部位均有吻合，但以肌内吻合较为多见。
后外侧支由竖脊肌穿出的位置．如以左、右侧骼略最高点连线为横坐标．正中平面为纵坐标，则第1 、2 、3 后外侧支在玩、4 椎平面穿出，距中线60 一701 ? ，在骼峙最高点连线下3 一10mm 。前文所述第12 胸神经的后外侧支，则于场、3 间平面穿出，跟中线60 一70r ? ，在骼峪最高点连线上方1 cm 左右。
后外侧支穿用L 后，通常贴竖脊肌表面下行一段距离，至下一个棘突平而再穿出腰背筋膜后层。然而，第l 、2 、3 后外侧支分别有巧．6 ％、33 . 7 ％、67 . 8 ％穿肌后立即再穿腰背筋膜浅出：在正常情况下，供神经穿出的腰背筋膜裂孔较神经支为大，因而不致压迫神经。
后外侧支的分支分布于椎间关节连线外侧方的结构，如横突间韧带、骼腰韧带、腰背筋膜和竖脊肌等。此外，第1 一3 ( 4 ）后外侧支连同第12 胸神经的后外侧支，还分出皮支：皮支在竖脊肌内、外经过重新组合，于竖脊肌外侧缘邻近骼峙处穿出腰背筋膜后层，组成臀上皮神经（SuPerio : Clunialne 二郎），越骼峙抵达臀区皮肤，有些支可到达股骨大转子平面。臀仁皮神经以三支型最为多见（约56 % ) ，它们在不同平面贯穿包括腰背筋膜后层在内的不同结构浅出，进至臀区。一般说来，高位穿出者居外侧，低位穿出者在内侧，故自高位到低位，穿出点由外侧向内侧依次排列（图4 一72 ) ：竖脊肌外侧缘附于骼晴处向内侧、外侧方各20m 。的骼晴上缘范围，是臀l 二皮神经越过骼峪之最集中处，93 ％的臀上皮神经经此下行。臀上皮神经的损伤是腰腿痛的病因之一二臀L 皮神经穿出深筋膜的部位，被筋膜固定，跨过骼峪后．则行于浅筋膜中，愈向下位置愈浅。当躯干做旋转运动时，皮肤和浅筋膜等浅层结构活动度大，深层结构活动度小．据
』 曰悦r 钊，鱿J 奋召‘、1 产J 4j 竺仁d 曰「〕
孙博观察，这可能是造成臀上皮神经损伤的原因之一
臀卜皮神经
一外侧皮支〔 骼腹下神经）
一臀中肌筋膜
臀中皮神经一
～阔筋膜
臀大肌一
会阴支
（般后皮神经）
臀下皮神经
～一器胫束
股后皮神多－
硕肩攘腿痛应用解扭学l
图4 一72 臀上皮神经
黄枢等研究臀上皮伸经的解剖与损伤的关系：① 该神经在平场棘突、I 月棘突上缘平面穿出竖脊肌后外缘，与原走行方向约成110 ’角，在竖脊肌筋膜鞘内向下行至骼崎，在骼峙、l - ．缘与原走行成90 ”角，与水平面和额状面分别约旱50 。、l 了角，向外下后方穿过竖脊肌腿和背阔肌键之间，腰背筋膜后层至浅筋膜，分支后穿过浅筋膜至皮肤。② 在骼峙上该神经穿过骨性纤维管。在骼晴上竖脊肌与背阔肌之间，有3 一5 ，皿1 宽的间隙，由于肌健的力学作用，腿止处散峪上缘的软骨突出，L 覆横行的纤维与骼峙共同围成1 个由前内卜向后外下的骨性纤维管，＿匕卜径约lmm ，分上、一卜、内、外4 壁，前、后两口‘〕 上壁是由竖脊肌骨筋膜鞘、背阔肌键膜和深筋膜的横行纤维所组成，下壁由骼晴缘所组成，内侧壁由竖脊肌处骼骨软骨突起组成，外侧壁由背阔肌处的软骨突起组成，前FI 开口于竖脊肌筋膜鞘，后日开日于深筋膜。骨纤维管非常光滑，摩擦系数极小。臀卜皮神经从此管中通过。通过的规律是从上往下L14 依次排列，每条神经相隔1 层极薄的筋膜、最低位的神经，如肠神经紧贴骼靖穿过骨纤维管。身体转动和过度后伸时，神经在骨纤维管内运动幅度较大。由上述可见，臀上神经在行程中转折处多，角度锐，神经又相对被固定在筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中。竖脊肌在受损伤和痉瀚2
姗3
第齐章硬能一尾｝部
挛时，神经易受牵拉或挤压，尤其在骼峪处，g 区干的屈伸和转动幅度大，受力大，极易损伤（图4 一73A ) ，大多数臀h 皮神经的损伤发牛在这里。在慢性损伤时，骨纤维管内有无菌性炎症，管内表血光滑度下降，或管变形、缩窄等，当神经纤维在管内运动时，就受到刺激，产生症状‘〕 ③ 腰背筋膜后层大多数由横行纤维组成，少量纵行纤维止干骼晴后缘和竖脊肌腿膜。因此能承受横行的力较大，承受纵行的力小：当暴力作用时，筋膜在骼峭的止点处易撕裂。lfo －臀卜皮神经恰在此筋膜和骼峪缘之间穿过。神经，叮在这些撕裂处移位而受到卡压，长时间后，瘫痕粘连神经，活动时神经被牵拉而移位（图4 - 73B ）〕 ④ 腰后只角大部被脂肪组织所填充，臀部的脂肪被较大的纤维隔所固定。这些脂肪可被浅筋膜分为2 一3 层。臀上皮神经出骨纤维管后在浅筋膜层走在神经纤维鞘内：与神经相邻的脂肪因外力作用被挤出脂肪纤维格，或由于老年性退行性皮）‘脂肪萎缩发生结构的改变，使神经被压迫，造成脂肪球嵌顿性疼痛（图4 一73C ) : :
脊神经后内侧支及后外侧支支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节．不仅调节脊柱正常的生理性活动，还能控制非生理性活动：支配韧带的神经传导韧带的本体感觉获中枢神经系统，反射性地引起肌肉收缩，以保持稳定，防止脊柱发生不应有的损伤。腰神经后支尚能调节竖脊肌紧张度，以与腹直肌保持平衡。
腰神经后支及其分支之间均有广泛吻合，可视为腰后丛，因此1 个内侧支或外侧支常含有附近2 一3 个脊髓节的纤维成分：:
从上述可见，腰神经后支及其分出的内、外侧支在各白的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在止常情况卜，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用，但由干孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，再加上腰部活动度大，故易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管及神经，而导致腰腿痛。平玩。棘突向外2 一scm ，可分别阻滞L ，一3 后支的内侧支二在肠棘突与骸后丘棘连线中点附近，可分别阻滞与一5 后支的内侧支。平齐肠5 棘突向外3 . 5 一4cm ，可分别阻滞L : 4 后支的外侧支。进行上述阻滞时，深度为4 一5 二二紧贴骼后上棘内侧面扇形刺人3 一4cm ，可阻滞蛛后支的外侧支。
在横突背面可以找到外侧支，在上关节突的外侧面或其内F 方可找到内侧支，在椎间孔处可以找到后支。近年来有人采用腰神经后支切断术治疗顽固性腰背痛。（二）腰神经的前支
腰神经的前支，由丘而下逐渐粗大。第1 一4 腰神经的前支，大部组成腰丛（第12 胸神经有分支加入腰从者占50 % ）。第4 腰神经的小部与第5 腰神经合成腰能干，参与能丛的组成。
各腰神经前支在组成腰丛以前，同腰交感干神经节之间连有灰交通支。灰交通支细长，伴腰动脉围抱椎体走行，被腰大肌所遮覆。灰交通支联系2 种神经的形式不规则：1 个腰交感神经节可以有和2 支腰神经前支相连的灰交通支，而1 支腰神经前支也可以有灰交通支连于2 个腰交感神经节；不仅如此，灰交通支连于腰交感干而不是腰交感神经节的，也属常见。除灰交通支外，第1 、2 ，有时甚至第3 腰神经前支，都有连至腰交感链的白交通支。结果，每一腰神经拥有的交通支可为1 一5 支，1 支腰神经可同几个腰交感神经节相连。第1 、2 腰神经多为2 支灰交通支，自第3 腰神经起接受1 支者
入
颈肩腰腿痛应用解剖学
图4 一刀臀上皮神经损伤示意
A 臀七皮神经在骨纤维管转拆处受力情况B ．腰背筋膜后层撕裂，臀L 皮神经移位被卡帐情况C ．臀部脂肪痛出，压迫臀上皮神经
渐增。〕
1 ．腰丛（lumbar plext 】 、）（图4 一74 ）腰丛由第l 一3 腰神经前支及第4 腰神经前支的大部组成。第1 腰神经可能接受第12 胸神经束的1 束纤维。腰丛位于腰大肌后侧，腰椎横突前侧，腰方肌的内侧缘。
腰神经前支构成腰丛的方式在不同个体间有差别，一般情况如下（图4 一75 ) ：第l 腰神经前支在第12 胸神经发支加入后，分为卜支和下支：上支较粗，再分成骼腹下神经和骼腹股沟神经；下支较细，同第2 腰神经前支的1 支合并成生殖股神经。第2 腰神经前支余部、第3 腰神经前支全部和第4 腰神经参与腰丛的构成，均分为腹侧支和背侧支。腹侧支联合成闭孔神经，有时，第3 、4 腰神经前支的腹侧支还另外形成一副闭孔神经。第2 、3 腰神经的背侧支各分一小部和一大部，两者的小部合并成股外侧皮神经，大部则联合第4 腰神经的背侧支形成股神经。腰丛的分支除上述终末支外，还有多数肌支。其分支如下（图4 一76 ）。
嫩玻
哪―
戮
肋下神经
铭腹下神经骼腹股沟神经二
第4 腰神经
股外侧皮神经股神经
生殖股神经闭孔神经臀上神经· 臀下神经－
能骨
群
、‘粗类
第四章腰骸（尾）部
股后皮神经坐骨神经
心二七奋／阴部神经
图4 一74 腰丛和能丛及与骨盆的位里关系
骼腹下神经器腹股沟神经
生殖股神经
股’卜”" " ”沪
草腰肌、始肌
腰神经前支
股神经渝闭孔神鱼闭孔神经“
腰能干
图4 一75 腰丛的构成（第2 一4 腰神经的后股均加画了线条）
交感干腰部
肋卜神
第1 腰神经
第2 腰神经麟腹下神经第3 腰神经
骼腹下神经骼腹股沟神经
生殖股神经
茹交通支
第4 腰神经
犷股外侧皮神经‘生殖股神经生殖支股支
生殖股神经
一嚣羚娜
颈肩堰腿痛应月解剖学
图4 一76 腰丛及骼丛的神经分布
川肌支：至腰方肌的肌支，起于第12 胸神经至第4 腰神经。至腰大肌的肌支，起于第2 、3 腰神经，有时亦起于第4 腰神经。至腰小肌的肌支起于第1 腰神经二至骼肌的肌支，起于第2 、3 腰神经〔 〕
佗）骼腹阿神经（iji ( ) hyl 刃只astric ncrvc ) ：起于第1 腰神经，第12 胸神经的纤维亦加人其中、白腰大肌卜部外侧缘突出，斜经肾下部的背侧，在腰方肌的腹侧，骼峪上方，穿过腹横肌后部的腿膜，经腹横肌与腹内斜肌之问，分为前皮支（腹卜支）及外侧皮支（骼支）。此神经的分支如下。
l ）前皮支（。nterio ：山taneous branch ) ：经腹内斜肌与腹横肌之间，斜向前下方，在骸前卜棘内侧约Zcrn 处穿出腹内斜肌，在腹外斜肌健膜的下侧向内下方行，大约在腹股沟管皮F 环的上侧3 姗处穿出腹外斜肌键膜，支配耻骨区的皮肤。此支经行于腹横肌与腹内斜肌之间时，发肌支至该二肌，并与骼腹股沟神经之间有交通支。2 ）外侧皮支（laloral 。u [ an . us hranch ) ：在骼峙前、中l / 3 交界处的上侧，于第12 胸神经外侧皮支的后侧，穿腹内斜肌及腹外斜肌，下降于浅筋膜层，分布于臀区后外侧份皮肤。
骼腹下神经常与助下神经及骼腹股沟神经之间有交通支。
· … 藕
4O ,
第四章腰骸（尾）部
( 3 ）骼腹股沟神经（il ：城ng 断：讯1 ncry 动：较骼腹卜神经细小。含有第1 腰神经的纤维，第12 胸神经的纤维也常加入其中。此神经出现于腰大肌的外侧缘，与骼腹下神经共千，位于该神经的卜侧。沿腰方肌前面，‘丹的后面，经骼峰内唇后部的内侧，继沿骼肌前面前进，当其行近骼峭前部时，则穿腹横肌；又于骼前上棘下侧稍前处，穿腹内斜肌，进人腹股沟管。沿精索的外下侧下降，穿出该管皮下环至浅筋膜，分布于大腿卜部内侧的皮肤。并发支分布于阴茎根部及阴囊部（或阴唇）的皮肤，称为阴囊前神经（在女性为阴唇前神经）。骼腹股沟神经的分支如卜二
l ）肌支：分布于该神经所经过的腹壁肌：
2 ）交通支：经腹内斜肌与腹横肌之间时，常与骼腹下神经的前皮支有交通支。骼腹股沟神经可以与骼腹下神经共干，向前行至腹横肌与腹内斜肌之间，2 条神经才开始分开。有时骼腹股沟刊‘经缺如，则由骸腹下神经或生殖股神经代替。( 4 ）生殖股神经（g 二it < ) fc 二。ra } norV 。）：小部分纤维束来自第1 腰神经，大部分来自第2 腰神经〔 ，穿腰大肌，沿其前面下降。在骼总动脉外侧，输尿管后侧分为2 支，即月受支及生殖支：
l ）股支（f 。～ml branch ) ：即腰腹股沟神经，沿骼外动脉下降，经腹股沟韧带深侧，在股血管鞘内，沿股动脉外侧至股部；至腹股沟韧带稍下侧，穿股血管鞘前壁及阔筋膜，或自卵圆窝穿出，成为皮神经，分布于股二角部的皮肤。有时在腹股沟下方，发分支与股外侧皮神经的前支和股神经的皮支交通：
2 ）叹殖支（gen 八al bran 山）：即精索外神经，丁：骼外动脉的外侧卜降，发分支至腰大肌。本千下降经腹股沟管腹环，绕腹壁下动脉外侧．人腹股沟管。男子者与精索伴行（女子者与r 宫圆韧带伴行），支配提肇肌，并分支至阴囊（或人阴唇）的皮肤( 5 ）股外侧皮神经、股神经、闭孔神经：详见下肢神经。
2 ．腰徽干（l 。m 阮朋cr 川tr 以nk ）此十由第4 腰神经前支的一小部和第5 腰神经前支的个部合成。位T －腰大肌深侧，贴近能翼：经骼总动脉及静脉后侧，达闭孔神经内侧；其与闭孔神经之间，隔以骼腰动脉。卜降人骨盆，与第卜2 散神经连结，形成骸丛上干。
第4 腰神经前支常称为分叉神经，而它分叉成两部分，一部分加人腰丛，另一部分加人能丛。在大多数例子中，第4 腰神经前支是分叉神经，但这种结构常有改变，即第3 腰神经前支有时候是参加腰丛的最下位神经，并分出部分纤维进人骸从，因此第3 腰神经前支就成为分又神经；或第3 、第4 腰神经前支都分成两部分，分别参加腰丛或髓丛。这样结构的腰丛称为上移型（或前置型）。此外，有时第5 腰神经前支成为分义神经，· 部分纤维加入腰丛，另一部分纤维参加髓丛，这种变异结构的腰丛称为下移型（或后置刚）。当然，这种变化，也必然引起骸丛结构相应的改变（图4 一77 ）。（三）箭神经的后支
由上向下逐渐细小：卜4 对骸神经的后支，经骸后孔穿出；而第5 骸神经后支，在骸尾后韧带之间自骸管裂孔穿出。上3 对骸神经的后支，其穿出之处被多裂肌覆盖，也分为内侧支及外侧支比第4 、5 骼神经的后支则无分支。
0 ）外侧支；仁3 对骸神经后支的外侧支相玩间、并与最末腰神经后支的外侧支之
肋下神经
器腹下神麟腹股沟神
韶腹下神经
骼腹股沟神经
股外侧皮神经
生殖股神经
股外侧皮神经
股神经腰弧干
股神经腰能干
闭孔神经
生殖股神经闭孔神经
预肩腰腿痛应目解剖学
图4 一77 腰丛不同的组成类型A ．常见型B 卜移型C ．下移型
间，在骼骨背面结合成拌。自此拌发支，至骸结节韧带后面，又形成第2 列神经拌。白此第2 列拌分出2 一3 支皮支，穿臀大肌及深筋膜，达浅筋膜内，分布于自骼后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤。这些皮支统称为臀内侧皮神经（m 记ial 。lunial nory 。，）。其浅层的分支可与腰神经后支交通。
( 2 ）内侧支：细小，终于多裂肌。
最后2 条髓神经的后支，在多裂肌的深层没有分叉。其相互间，并与第3 散神经后支及尾神经相结合形成拌；此拌发分支，分布于尾骨部的皮肤。
（四）尾神经的后支
在骼管内与前支分开后，经骸管裂孔并穿过骸管下部的韧带外出。该神经的后支亦不分叉，与最末徽神经后支结合形成拌，然后自拌发分支，分布于尾骨部的皮肤。
… 俪
俐珍
第西章腰傲（尾）部
（五）骼神经及尾神经的前支
上4 对骸神经的前支，经骼前孔人骨盆，第5 骼神经在骸骨与尾骨之间人骨盆。各支的大小不一，址部者大，愈往下愈小。尾神经的前支最小，自第1 尾骨残留横突的下侧，弓曲向前人盆腔。这些神经的前支相互结合，形成骸丛及尾丛。徽丛分支及分布详见下肢神经。
尾丛主要由第5 骼神经及尾神经的前支构成。第4 骸神经前支以一小支加人其中。第5 骼神经前支自能管裂孔穿出，在能角的下侧绕骸骨外侧转向前，穿尾骨肌到达盆面，与第4 髓神经前支的降支结合，形成小干，在尾骨肌的盆面下降。尾神经前支自髓管裂孔穿出，绕尾骨的外侧缘，穿尾骨肌，在该肌盆面与上述第纸5 骸神经前支所合成的干相结合，形成尾丛。自此丛分出肛尾神经，穿能结节韧带，分布于尾骨附近的皮肤。
（六）腰部交感神经千
腰部交感神经十（图4 一78 ）位于腹膜后的腹膜外组织内，在脊柱的前外侧，沿腰大肌的内侧缘下降，较少人的交感干被此肌内侧缘覆盖。腰部交感千的位置较胸部的交感干更接近正中线，其上端经隔的内侧腰肋弓，与胸交感千相连；卜端经骼总血管后侧人盆腔，与交感千的盆部相连结〔腰动脉及静脉一般在它的后面，有时可有一支腰动脉或静脉发现在’已的前面横过。右侧腰交感于沿下腔静脉外侧下降或部分被这静脉覆盖，左侧则在腹主动脉外侧：两侧交感干都与这些血管旁的淋巴管及淋巴结相接触。腰神经节（lumba : g 姚1ia ）一般为4 个，也有少至2 个，多至8 个者。左、右两侧神经节的大小、数目以及交通支的大小完全对称者较少，而不对称是经常的。腰神经节较胸部的小，形态也不规则，呈卵圆形或不规则的扁平状：节间支较胸部及散部者粗，2 支或3 支者也常见，特别是在最末2 个腰神经节，或最末腰神经节与第1 能神经节之间。此外，左、右侧神经节之间还有横支相连结；这种横支经过主动脉及下腔静脉的后侧。
腰神经节分支有灰交通支、内脏支及血管支等。
1 ，交通支节前纤维所形成的白交通支，只见于第1 、2 腰神经，有时第3 、4 腰神经也可存在。
所有的腰神经均具灰交通支，并且1 支腰神经可具有2 个灰交通支；或1 支灰交通支分又连结邻近的2 支腰神经‘）有时，可能有1 支腰神经，接受多数灰交通支，最多者可达5 条。
在腰部交通支内或在腰神经前根内常可发现中间神经节，
2 ．内脏支自腰神经节或节间支发出内脏支，数目可能有变动，一般有4 支。( l ）第1 腰内脏神经：为起自第1 腰神经节的细支：部分连结于腹腔丛或肠系膜间丛（即腹主动脉丛）的上部；部分连结于肾丛。
( 2 ）第2 腰内脏神经：起自第2 腰神经节或第2 、3 腰神经节；神经干较其他腰内脏神经稍粗。连结于肠系膜间丛的下部。
( 3 ）第3 腰内脏神经：以2 一3 小根起自第么3 腰神经节（有时有第4 腰神经节）或节间支。经骼总血管的前面，连结上腹下丛的上部c
口口口为
项有赓退南立别解洲学
肠神经脱神经肾上腺支l
腹腔动脉产，压
腹腔神经节（右）
脏大神经／腹腔神经节（左）一肾＿h 腺从一一一－- ，二－－内脏小神经
一B 一。
肠系膜上从及动脉主动脉肾神经节（右）
腹主动脉从
内脏最小神经主动脉肾神经节（左）
/
输尿管精索从腹主动脉交感神经f " 下腔辞脉．
肠系膜下从及动脉
自下腹下从至结肠尾侧段的神经
上腹下从
腹下神经
颈肩腰腿痛应用解剖学
盆神经一阴部神经― '
下腹下从（盆从）
一膀耽月〔 提肌
前列腺
阴茎背神经
图4 一78 腹部、盆部的植物性神经及神经丛
( 4 ）第4 腰内脏神经：起自第4 腰神经节，为腰内脏神经中的最小支。经骼总血管之后侧，连结上腹下丛的下部或腹下神经。
3 ．血管支
( 1 ）所有腰神经节均发支至腹主动脉丛。自此向下连于骼总动脉丛。
( 2 ）自第3 、4 腰内脏神经发细支至骼总动脉，并包围动脉形成丛。延续于骼外及骼内动脉丛。骼外动脉丛还接受生殖股神经来的小支。
( 3 ）许多节后纤维，自腰神经节经灰交通支至腰神经。穿经股神经，随股神经分支
… 痴
411
… ｝条1 童
分布。股动脉除近侧接受骼外丛的小支外，该动脉其余部分及其分支，尚接受股神经肌支、皮支及隐神经来的缩血管纤维〔〕 穿经闭孔神经的节后纤维分布至闭孔动脉：动脉的近侧部，接受闭孔神经后支、闭孔神经膝关节支及隐神经来的小支；胭动脉的其余部分，接受胫神经及其关节支来的小支。
此外，腰神经节还发出分布于椎骨及其韧带的分支
（七）盆部交感神经干
交感神经干的盆部是由髓部和尾部相合而成二此部的交感神经干位于能骨前侧，能前孔的内侧。卜与腰部连结；下端在尾骨前侧，左、右交感干会合，终于单· 的尾神经节（ga ：嗯lion coccygicom ) ，或称奇神经节（脚glion impar ）「少
交感神经干骸部，一般有4 个神经节，可能少至3 个或多至6 个，不过体积较刁卜尾部只有1 个尾神经节：神经节之间以节间支串联成干。两侧骼交感神经节之间也有横支相连二
髓部的交感神经节，即骼神经节（sacralga 明lia ) ，无白交通支．其竹前纤维可经下3 个胸神经和卜2 个腰神经的白交通支至交感千；在干内下降至髓神经节，交换神经元。各神经节均有灰交通支至器神经或尾神经。
骸神经节的分支有如下几个：
1 ．内脏支
( 1 ）白第1 、2 骸神经节发细支参加盆神经丛（即下腹下从）或腹下神经：( 2 ）自连结两侧交感千的拌匕发细支分布于尾骨球。
〔 3 ）在某些例子中有直接的小支，至骨盆人口处的输尿管及直肠的后面二2 ．血管支
' 1 ）至骸中动脉，形成骸中动脉丛。望( 2 ）第1 、2 髓神经节发出节后纤维，以不恒定的小支直接至其邻近的骼内动脉· 尾但大部分是间接地经下腹下丛及腹下神经的分支，或经骸丛的分支至骼内动脉· 摹( 3 ）经阴部神经、臀上神经、臀下神经的交感纤维至其相伴行的动脉。
( 4 ）经坐骨神经的交感纤维分布至胭动脉及其以下的下肢动脉。
支配下肢动脉的交感神经节前纤维，来自脊髓胸下部的3 个节段及腰卜部2 或3 个节段，经白交通支达胸下部及腰上部的交感千神经节换元；而某些纤维沿交感干下降至骼部上2 或3 个神经节内换元。自胸下部及腰上部神经节换元的节后纤维，经股神经分布至股动脉及其分支。白髓上部2 或3 个神经节换元的节后纤维，大部经灰交通支集中于第1 骸神经，然后经坐骨神经及其分支胫神经，分布于胭动脉及其以下的下肢动脉：胫后动脉近侧部，接受胭肌支分出的小支，而该动脉主要是接受胫神经及其股支来的小支。胖动脉接受胫神经及姆长屈肌支来的小支二足底动脉接受胫神经的分支，而此动脉的远侧部，接受足底内侧及外侧神经的小支。胫前动脉近侧部，接受来自胭肌支或胫骨后肌支的小支；而该动脉的主要神经支配，是来自胧深神经或其至胫骨前肌支的小支足背动脉接受胖深神经的小支。
当下肢血管痉挛时，可手术切除腰交感干以获得缓解。为达到下肢血管的去交感神经支配，可手术切除第2 及第3 腰神经节及节间支（保留第l 腰神经节，以免损伤射精
活动）（图4 一79 ）二
几乌
节前纤维一节后纤维― 溃变纤维一
第五节腰舰部解剖特点及腰痛
戮昌
L3
第2 腰神经节L4
第3 腰神经节
坐骨神经图4 一79
临床上常见腰背痛患者，其原因很复杂，牵涉面亦最广，固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系统引起，然而由于腰骸部本身引起者仍．片绝大多数，从解剖观点看，腰骸部表现有下列特点；
1 ．腰骸部的位置腰骸部正常位于活动度较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处，同时又位于腰椎生理前凸与腰椎生理后凸的交接处，杠杆作用特别大，容易受到损伤。2 ．腰髓部关节腰骸部关节特别多，达20 余个，此部关节又经常处于运动状态，不论
至足的交感神经缩血管节前及节行走、站立或坐位时均在负重，维持关节稳定
后纤维的因素如关节囊、韧带稍有损伤，关节面稍有切除第2 及第3 腰神经竹，仅中断了下降至腰下不对称或不适合情况时，即可发生疼痛。骸骼部及骸部的交感干神经节的节前纤维．而坐骨神关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分，抬重物经及足部的节后纤维并不溃变：时，背伸肌与胭绳肌同时紧张、该关节易受到劳损。
3 ．腰骸尾部的软组织腰骸尾部的软组织结构亦较复杂，肌肉过度收缩时，常使竖脊肌或臀大肌的起始部发生撕裂，该部可以出血、肿胀、肌肉痉挛。当暴力作用于腰髓部，肌肉未作预防或不能制止，以致超过正常活动范围时，韧带可发生扭伤，并发肌肉痉孪。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性，造成关节松弛。软组织损伤后，充血及血肿可压迫神经。急性损伤后如未及时处理，可发生粘连，牵扯周围肌肉，减少运动范围，更易再次遭受损伤；粘连又可引起肌肉反射性痉挛，造成不正常体位，因而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时，因发生肌肉缺血，牵涉痛面积扩大口
交感千骸部一般有4 个神经节，可能少至3 个或多至6 个，不过体积较小。尾部只有1 个尾神经节。神经节之间以节间支串腰骸部筋膜也易发生损伤，骼馆筋膜外上方因有来自腰神经后支，臀上皮神经分支及伴随的小血管，形成血管神经束在此处穿出，形成固有孔隙，此处的骼骼筋膜较薄弱，深面有较丰富的脂肪组织，当剧烈弯腰时，臀大肌猛烈收缩，深部脂肪组织受压，经固有裂孔或骼骼筋膜撕裂处痴出而形成脂肪痴，压迫神经、血管。
4 ．腰骸部神经腰骸部的腰神经根径路甚长，神经根易受卡压的部位有以下几个：① 椎间盘与黄韧带间隙。② 侧隐窝。③ ＿L 关节突旁沟。④ 椎弓根下沟。⑤ 椎间孔。
颈肩硬腿痛应下解别学抓落
413
第叫章腰能（呈）部
途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经，常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚，其他如梨状肌肥厚或l 个椎IbJ 孔通过2 个神经根时均可引起。〕
腰骸神经根在椎间孔内相对固定，当有致压因素存在时，神经根叮因张力增加而受损。有人推测，当神经根拉长8 ％时，可致静脉淤积．而拉长15 ％时，神经内血液完全阻断。研究表明，腰骸神经根的血供较外周神经贫乏，腰能神经分别接受远端和近端根动脉的血供，这些血管在神经近端1 / 3 处吻合，腰髓神经易因卡压和牵拉而发生缺血性损害。
腰神经后支在行程中也易遭受损伤。郭世级等研究腰神经后支全部行程中有6 个固定点，顺为出孔点、横突．点、人肌点、出肌点、出筋膜点及人臀点，其中出孔点、横突点和人臀点均有纤维骨性管固定，这些部位如遭受损伤或牵拉，可产生局部或牵拉性腰腿痛。
5 ．先天性畸形腰骸部的先天性畸形特别多，常使腰部力量不平衡，引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱，一旦成人从事较多体力劳动时，即可出现症状6 ．姿势不良与慢性劳损姿势不良常引起慢性劳损；瘦长体型者，脊柱细长．活动范围大，胸椎后凸及腰椎前凸常增大，腰能部棘突互相抵触；短粗体型者，关节突常呈半月型，运动受限，腰椎前凸亦增加。身体其他部分畸形，如胸椎后凸、脊椎侧凸、一侧下肢短缩、扁平足、婴儿瘫均能引起腰能部慢性劳损。腰骸部各组织中，如末梢神经受刺激而发生疼痛，一般为局限性，如同时产生下肢疼痛，可能为放射性，由于病变直接压迫神经根所致；亦可为牵涉性，由于某一神经末梢将刺激传至脊髓中枢后，使同· 神经根所分布的其他区域感到疼痛。
腰痛最常见的原因为腰椎韧带、关节囊的劳损与扭伤。腰段脊柱用力前屈时，可引起椎体前部或后部的组织（如筋膜、韧带、关节囊及椎弓板）的损伤，有时两者能同时受伤。损伤轻重视暴力大小、力向、解剖情况及受伤时的姿势而定。脊柱过度前屈时，骨折多发于胸腰段脊往，很少在下部腰推。原因是胸腰段脊柱的前后活动范围较大，而下部腰椎与不活动的骨盆相连，又有韧带连结，活动范围较小。同时，腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈损伤，腰椎前屈受伤时，后部韧带往往先断裂，然后发生椎体前缘骨折。如受伤时双膝伸直，骨盆因大腿后部肌肉拉紧而向后方倾斜，腰骸部张力及压力增加，可发生后部韧带破裂，后纵韧带及纤维环亦偶能破裂。滑倒、从楼梯或自行车上摔下时，往往双手扶地以求躲避，但如躲避不及或手中有物，外力即直接作用于腰椎与骨盆之间，此时有保护作用的腰椎前凸因适应外力而消失，扭伤极易发生二此外，如在膝关节伸直弯腰举重物、麻醉下进行手术均能引起腰部扭伤。
在相当大的外力下，腰骸关节附近的棘上韧带、棘间韧带，有时后纵韧带及纤维环的后部都可发生破裂，黄韧带因有弹性而不易破裂，如玩有部分或全部骸化，或其横突过大，该椎体具有相当稳定性，韧带破裂则发生于场一5 之间。如姚横突小，S ，棘突发育不佳或有脊柱裂，该处韧带组织薄弱，亦易于受伤。
下面一些情况也可以引起慢性腰痛：① 椎体间不稳定：上一椎体从下一椎体上移位，称为假性脊推滑脱或不稳定脊椎。② 椎间关节退变：表现为小关节面的骨质密度增加、边缘不整、骨刺增生等，严重者甚至发生小关节错位，有的上关节突的尖端向仁外
延伸，是退变后增生的结果。③ 棘突间接触和假关节形成：2 个棘突在接触缘发生骨质硬化，并向两侧增牛．甚至形成典型的假关节。④ 脊椎退变：一般随年龄增大引起，腰椎过度负荷或不断遭受重复而轻微的损伤也可促使退变提前发生。⑤ 腰部陈旧性扭伤：腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛，损伤的组织日后可能发生纤维性愈合，在口常生活中遗有不适感。如棘上韧带及棘间韧带因破裂未愈合，脊椎各关节囊日后必松弛，因而椎体不稳定，前屈后伸即能引起关节半脱位。⑥ 骨质疏松：随年龄增长，骨质疏松发病率不断提高，且特另rI 容易累及脊椎。当钙吸收或代谢障碍时，血清钙降低，致使神经肌肉敏感性增高，使痛阂降低〔〕 当钙含量降低时，骨的机械应力降低，轻度外伤可造成微细骨折，软组织出血、渗出、变性及钙化，骨质疏松常并发退行性关节退变，致椎体、椎间盘、稚间孔等的结构位置和机能形态改变，包括硬化、增生、变形等改变，引起关节韧带、肌肉功能失调，刺激和压迫神经，引起腰背疼痛。
第六节脊柱曲度
一、脊柱生理曲度的形成
脊柱，从前后看，成一直线，从侧面看有4 个弯曲，为脊往的生理曲度，是111 于发育和生理的需要而形成的（图4 一80 ）。在胚胎晚期和新生儿，整个脊柱只有1 个后凸曲度，头和膝相接近，呈虾状，婴儿开始坐位时，头逐渐抬起，颈段脊柱就形成l 个前凸曲度，出生后9 一10 月，婴儿开始行走时，髓关节伸直，骼腰肌将腰脊柱向前牵拉，形成了腰段脊柱前凸曲度。
根据以上发育过程观察，可见颈段脊柱和腰段脊柱前凸是继发的。这种继发曲度使躯干的重力在站立时更容易向下传达，减少肌肉负担。身体为保持平衡，在这2 个前凸曲度之间，需要2 个相反的曲度，即胸段脊柱及能尾段脊柱后凸，它们是保留下来的原有曲度．是原发的。
由二子生理曲度的形成，胸椎和能椎椎体的后缘高于前缘。骸骨前面的曲度常因人而异，女性弯曲多位于骸骨下部。颈椎椎体前后缘等高，在腰椎部，场、5 椎体的前缘较后缘高，但I 、、：椎体的厚度前后常有改变，Ll 椎体的后缘则显然较高，颈腰段脊柱的前凸曲度，除椎体厚度差异外，椎间盘的前后缘也有差异。
人在口间，因负重引起疲劳，软骨受压，韧带松弛，使脊柱曲度减少。到晚间休息后，软骨和韧带的弹力恢复，脊柱的曲度可以L01 增，站立时椎间盘内的髓核受到挤压，同时足弓减低，人的高度在晚间睡前比清晨略低。
脊柱生理曲度正常者，其头和躯干的重心线，从颖骨乳突向下经过髓关节的中心横轴、岛、膝和踩的前面，落到负重的足上。在正常脊柱生理曲度时，尽管曲度有所改变，重力垂线应通过各段曲度交界处（图4 一81 ）。
二、维持脊柱生理曲度的因素
维持脊柱生理曲度的因素甚多，主要为作用于脊柱并与姿势有关的肌肉，分为：① 脊柱肌：浅纵行肌群主要作用为后伸，其次为侧屈；深斜行及横行肌群主要作用为旋
顶肩履腿痛应月解剖学
描姗… ，亩通灼话络
415
正常夕
正常曲度
颈曲
O O 口
曲度增加
龟马1 IJ 口户\ ，户、，尸、― ,
飞
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腰曲
垂线
第西童腰敬（尾｝邵
能曲
图4 一引脊柱生理曲度正常时．重力线应通过各段曲度的交界处
转，其次为侧屈。② 脊柱外肌；腹肌、腰方肌、腰大肌、图4 一80 脊柱的生理弯曲肋间肌· 菱形肌、斜方肌及背阔肌，肌电图显示所有上述肌肉均与维持姿势有关。当脊柱肌软弱或瘫痪时，脊柱外肌将对姿势维持起重要作用。腹肌和背肌以及髓关节的屈、伸肌平衡地将骨盆6iJ －倾角维持在3 ( ) ’、竖脊肌和腹直肌是2 组重要的抗重力肌肉，屈髓时重心前移，竖脊肌由于本体觉兴奋发生反射性收缩，伸骸时事亡后移，腹直肌收缩。四肢运动时，这两组肌肉均发生反射性收缩，维持骨盆的正常前倾角，保持躯干稳定。另外，脊柱骨的形状，韧带的附着，大小及方向，椎口lj 盘的坚固性对维持脊柱曲度也起一定作用。
脊柱可以喻为一个旗竿，其周围众多肌肉如同向周围放射具有弹性及收缩力的绳索，牵引使其伸直，如其中一部分绳索特别是相邻者被切断，则旗竿必将倾倒。在成人，脊柱的骨骼、软骨和韧带都比较坚强，支持力较好，即使有广泛的肌肉瘫痪，肌肉不平衡并不一定引起严重畸形。但在儿童，因骨骼较软，具有可塑性、韧带弹性大、椎间盘不坚固的特点，因此患者愈年轻，肌肉瘫痪后愈容易引起畸形，而在畸形发生后，生长的继发紊乱更将加重畸形‘
三、脊柱曲度的生理意义
脊柱如同一个大的弹簧，能缓冲震荡，生理曲度还扩大了躯十重』 白基底的面积．加
强直立姿势的稳定性，有曲度的脊柱比没有曲度的脊柱吏加稳定。腰椎生理曲度前己’I , 对负重及维持腰部稳定甚为重要。
骨盆前倾角对l 飞脊柱曲度的稳定亦甚重要，如前倾角大于30 口，就发生腰椎前凸或形成病理性凹背。
胸段脊柱和髓尾骨向后弯曲，增加r 胸、盆腔的容积，其内部脏器可有活动余地：脊柱的由度并非固定不变。许多人在胸腰段都有很轻微的侧［r ' . ，可能与使用左、右手的习惯有关〔 〕 脊柱曲度随年龄而有差异，老年人有普遍性骨关节退行性变，椎间隙变窄，胸椎后凸明显增加，脊柱曲度有趋向胚胎形的表现。〕长期卧床患病的幼儿和青年，由于脊椎骨发育过快，脊柱的肌肉未能相应迅速配合生长，韧带的牵引增加，亦可引起脊柱曲度的改变。
有些人站立时，胸段脊柱上部后凸显著，头部相对地移至肩部以前：也有些人腰段脊柱显著前凸，骨盆可能前倾。更有些人胸段脊柱后凸和腰段脊柱前凸的曲度均显著增加而形成驼背。
四、脊柱的曲度异常及其临床重要性
（一）脊柱侧凸
脊柱侧凸仅代表某一疾病的体征，引起的原因很多，如先天性脊椎骨发育不全、肌肉瘫痪、瘫痕组织孪缩、营养不良等。约阴％侧凸的病因不明，称为原发性脊柱侧凸。1 ．脊柱侧凸的类型
( l ）原发性脊柱侧凸：原发性脊柱侧凸可分为婴儿型与青年型，前者在患者未满l 岁以前发生，发展往往为良性；在后一类，胸腰段脊柱侧凸有明显进行性。一般认为原发性脊柱侧凸与生长有关，发育终了后，肌肉不平衡停止，极少或不再产生曲度改变。一旦侧凸发生，在髓板＿仁应力的不平衡将增加。可能存在的局部因素甚多，如筋板生长、椎骨血供、脊椎肌或其神经分布的变化以及新陈代谢或内分泌紊乱等。；
患脊柱侧凸的年轻人，其椎体倾斜情况一般在上部较下部为大，这可能与椎体血供不正常有关。K 陌nbe 以发现在脊柱侧凸患者，椎体凸侧的血管孔较凹侧为大，但很难断定这种情况是在脊柱侧凸以前或以后发生，他认为在25 ％所谓“原发性脊柱侧凸”中具有先天性因素。
早期，脊柱本身仅有姿态性变化，侧凸的形成完全由推间隙左右宽窄不均所引起，多能自行纠正。多数侧凸发生于胸段脊柱的上部，凸向右侧，其次好发部位为胸腰段脊柱，凸向左侧。
( 2 ）先天性脊柱侧凸：先天性脊柱侧凸起因于脊椎骨畸形，可表现为：① 一侧椎体部分未形成（楔形椎）。② 一侧椎体完全未形成（半椎体）。③ 不平衡的双半椎体。④ 平衡的双半椎体。⑤ 对称性脊椎骨未分节（先天性融合）。⑥ 非对称性脊椎骨未分节，可为未分节骨条，或仅累及后部结构，椎间隙仍保持，或椎间隙及后部结构均累及：：还可为多发性脊椎骨未分节同时伴有平椎体。
先天性脊柱侧凸常可合并其他畸形，如肋骨融合、高肩脚症、六指、马蹄足、愕裂及先天性心脏病等。
颈肩履腿痛应用解剖学姗石
彩7
… 第四童
腰能〔 尾）部
( 3 ）麻痹性脊柱侧凸：婴儿瘫痪引起的一侧背伸肌或腹肌瘫痪，使两侧肌肉收缩不平衡，必将发生脊柱侧凸。患者年龄愈小，侧凸畸形也愈严重：
麻痹性脊柱侧凸的致病因素，被认为是骨盆倾斜，腹部肌肉、腰大肌、腰方肌、菱形肌、斜方肌、背阔肌、脊柱深浅肌群的不平衡。肌电图显示凸侧肌肉活动在全部运动过程中较凹侧为强。肋间肌及腹外侧壁肌肉较弱时，亦可产生脊柱侧凸。重力及其他躯干肌，对腰椎侧凸的发生也起一定作用。
麻痹性脊柱侧凸，一方面有脊柱畸形，伴发胸腹壁及其内容继发性畸形，另一方面有脊往不稳定，但两者的发展不一定平行。
2 ．肌肉与脊柱侧凸形成的关系躯千及肩、盆带各肌肉，对脊柱侧凸的形成具有不同作用。
( l ）腹肌：一般认为右侧腹肌的软弱引起的侧凸将凸向右侧，但事实常相反。( 2 ）腰大肌：一侧腰大肌瘫痪不一定引起侧凸，但如一侧髓关节有明显屈曲畸形，则可能引起脊柱侧凸。腰大肌及脊柱肌常受同一节段神经支配，因此两肌的瘫痪程度一致。
( 3 ）腰方肌：腰方肌明显不平衡，一般伴有侧凸，朝向患侧。
( 4 ）肋间肌：肋间肌的主要功能是固定肋骨，也具有维持正常姿势的作用，脊柱侧凸时，凸侧的肌肉活动常较大，肋间肌的活动增加是一代偿现象。
〔 5 ）肩部肌肉：肩带肌和臂肌瘫痪不致引起侧凸或仅引起轻度侧凸，但某些有侧凸的婴儿瘫痪者，则同时有肩带肌瘫痪。这可能是受共同节段神经支配的肌肉同时受损之故。
( 6 ）浅层纵行脊柱肌：浅层纵行脊柱肌可伸展脊柱并协助侧屈，两侧的肌肉常协同动作。止常人向右侧屈时，右侧肌肉最先收缩，其左侧肌肉的活动度几乎同等大．由于不同原因引起的侧凸，大多数病例凸侧浅层纵行伸脊柱肌的紧张度及活动度增加，少数病例则显软弱〕由于半椎体引起的侧凸，凸侧肌肉的活动度常增大，以维持躯干垂直。〔 7 ）深层斜行脊柱肌：这些肌肉的活动在任何时期其凸侧均较凹侧为大，两侧深层斜行脊柱肌的不平衡，为引起麻痹性脊柱侧凸最重要原因。这些肌肉的主要功能为旋转‘〕如肌肉不平衡使脊柱朝健侧旋转，则典型侧凸的各种现象将发生。麻痹性脊柱侧凸，按道理说，健侧肌肉收缩，侧凸似应朝向患侧，事实上反而凸向健侧，侧凸为代偿现象〔 〕 产生这一现象的原因有：① 如重心位于中央或偏向健侧，对侧软弱的肌肉将不能防止身体侧向健侧，一侧肌肉如缺乏正常平衡作用，身体为维持平衡，必向中心移动，这种情形如同臀中肌瘫痪时，患侧破行，重心移向患侧，否则身体将侧向健侧。因此，麻痹性脊柱侧凸，重心移向患侧，而脊柱凸向健侧。② 脊柱外肌对维持脊柱曲度的重要性不可忽视。脊住外肌包括腰部的腹外斜肌、腰方肌及腰大肌，背部的斜方肌、菱形肌及背阔肌。这些肌肉受同一节段神经支配。有些患者因这些肌肉的不平衡可伴发向患侧侧凸，但大多数患者则相反或不发生侧凸。因此某些脊柱外肌的瘫痪并不能说明是脊柱侧凸的病因。③ 严重的脊柱侧凸患者，常继发有生长紊乱，脊柱是楔形，深层斜行或横行脊柱旋转肌的不平衡，筋膜挛缩，都可使脊柱凸向健侧。当然，上述任何一点，均难以满意解释所有现象．各种原因可能同时存在，彼此相互加强或对抗。〕
