481

异。根据脊髓血管分布及血流方向，一般认为上胸髓（’工一。）、尤其是第4 胸节和第l 腰布的腹侧i 旬，是脊髓易发生缺血性损伤的邵位，故称为危险区二当脊髓血管闭塞时病损区发牛缺血坏死，可产牛类似脊髓横贯损伤的症状。由于脊髓前动脉供应脊髓大部（约相当于脊髓的前3 / 4 ) ，当其闭塞时发生的脊髓前动脉综合征，几乎是临床上惟一可识别的典型的脊髓缺血疾患：在闭塞平面以卜出现双侧上运动神经元性瘫痪和分离性感觉漳碍（痛温觉受损显著而深感觉保存）等主要症状六
二、脊髓的静脉
脊髓静脉属于椎静脉系，其分布大致与动脉相似戈图6 一37 ）。
脊髓后正中静脉脊髓外后馨脉

脊神经后根

沟静脉

脊髓前正中静脉

一弟、不童

脊髓外前静脉

静脉冠

件髓介脊神招｝枝

图6 一37 脊髓的舒脉
在脊髓后面有5 一10 条后根静脉，在脊髓前面有6 - 11 条前根静脉。后根静脉在后正中沟处，形成纵贯脊髓全长的脊髓后止中静脉；在左、右后外侧沟部，各形成较细而纵行的脊髓后外侧静脉二各前根静脉同样也形成l 条脊髓前正中静脉和1 对脊髓前外侧静脉。由静脉冠连结各纵行静脉干，形成软脊膜静脉丛。后根静脉收集后索、后角的静脉血，前根静脉通过沟静脉收集沟缘白质和前角内侧部的血液，前角外侧部、侧角、前索和侧索的静脉血则流人静脉冠。
脊髓的静脉血经根静脉进人椎间静脉（节间静脉），而脊髓软脊膜静脉丛与椎间静脉丛也有吻合，故其静脉血也叮经推内静脉丛进入椎间静脉。由于椎内后静脉丛和椎外后静脉丛之间有吻合支，故脊髓静脉血也可经椎外后静脉丛回流。
脊髓的静脉血主要由椎间静脉汇人椎静脉、后肋间静脉、腰静脉和髓外侧静脉，向h 可钊人基底静脉和枕窦。
脊髓静脉遭受压迫时，可出现水肿，亦可引起脊髓症状。

第十节脊髓的病变

一、脊髓横断
脊髓横断后，首先出现脊髓休克。当脊髓与高级中枢的联系离断时，在横断面以下立即出现下述的功能丧失：运动功能、反射、躯体感觉、内脏感觉和肌张力。脊髓休克的原因主要是由于脊髓突然失去高级中枢的控制，如皮质脊髓束、皮质下各种F 行传导束以及网状结构的易化与抑制影响均消失。人类的脊髓休克期最长，平均为3 一6 周。休克期过后，脊髓反射功能逐渐恢复，由简单的屈肌反射至比较复杂的对侧伸肌反射，以后恢复一些脊髓自动反射。这些反射在正常状态下是被抑制的，如玫bi : lski 征，厂肢的骸、膝、躁关节的三屈曲反射及总体反射。总体反射是由于1 个脊髓节传入冲动扩散到邻近，导致运动神经元在刺激消除后仍继续发放冲动。以后，肌张力逐渐恢复，早现痉挛。截瘫后，常出现膀胧功能障碍，开始为尿储留（膀胧壁的逼尿肌瘫痪）及括约肌痉挛，再后则出现尿失禁。这是由于逼尿肌逐渐肥大，在短期内可克服外括约肌的阻力，使尿液间断地流出c 多数病例，在后期可出现自动膀胧，即当尿量积存到一定程度时（少于正常尿量），则引起反射性排尿。当髓髓受损时则无自动膀胧。
二、脊髓半横断
出现Bmwn 一头。uard 综合征：病变同侧① 损伤平面以下痉挛性瘫痪（皮质脊髓束征）。② 损伤平面以卜深感觉丧失〔 后索征）。③ 损伤节段的下运动神经元瘫痪及血管运动障碍（同节段的前角、侧角损伤）。病变对侧痛、温觉丧失（脊髓丘脑束征）。感觉丧失的平面较病变平面低，这是由于纤维在进人脊髓丘脑束以前，先上升l 一3 个脊髓节。三、前角综合征
前角综合征为前角运动神经元的病变，例如脊髓前角灰质炎等病。由于出现下运动神经元瘫痪症状，很快出现肌萎缩，称为弛缓性瘫痪。
四、后索综合征
后索综合征患者会出现深感觉及精细触觉丧失，而痛、温觉保存的症状。例如脊髓雳，病变主要在后索及后根。后根症状表现为感觉丧失，伴有自发性疼痛（后根痛）。后索症状表现为感觉性共济失调。由于丧失下肢本体感觉，在黑暗中行走困难；肌张力减退，腿反射消失；硒mber } r 征阳性。
五、肌萎缩性侧索硬化
肌萎缩性侧索硬化有上、下运动神经元体征的合并存在。退行性变为皮质脊髓束和前角细胞。前角细胞的退行性变好侵犯颈髓，常为双侧性。上肢呈进行性肌萎缩，一般以远端明显，常为手部小肌肉。皮质脊髓束的病变常引起四肢肌的痉挛性瘫痪。六、联合变性或后侧索硬化
联合变性或后侧索硬化为后索和侧索的合并变性，主要由维生素B12 缺乏引起。后索病变，出现深感觉障碍，位置觉及振动觉减退或消失，表现为感觉性共济失调。痛觉和温度觉或有轻度漳碍。皮质脊髓束病变引起四肢痉挛性瘫痪及Babin 盗i 征。

预肩腰腿痛应用解剖学

… … 。碗

始3

第六童脊髓和脊神经根

七、脊髓空洞症
脊髓空洞症为脊髓巾央管区胶质细胞增生，胶样性变的中央部分退化而形成空洞：常见于下颈节和上胸节、瀚先影响经过白质前连合的感觉交叉纤维，表现为双侧性痛、温觉丧失血触觉正常的感觉分离现象。〕
八、脊髓不同节段损害的特点
脊髓病变时，要求准确地定出其损害平面。各平面损伤的特点如下：( l ）颈髓损伤四肚瘫痪。神经根疼痛部位在颈部及上肢：颈部或上肢以下感觉障碍和大小便障碍。还．叮伴有Hornc ：征·
( 2 ）在高颈节（C ! 4 ）损伤，四肢出现上运动神经元瘫痪，伴有隔肌麻痹，呼吸急促而表浅。病变平而以下，全部感觉消失。呈高张力型膀肤功能漳碍（尿失禁）。如病变累及枕骨大孔部位则可能出现颅后窝的临床症状，如眩晕、眼球震颤、共济失调、发音困难、吞咽困难及舌肌萎缩等。如病变累及副神经，则出现同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩。如颈膨大（马了r ; ）损伤，上肢为下运动神经元瘫痪，伴有手肌萎缩。下肢则为上运动神经兀瘫痪，病变节段平面以下，各种感觉丧失。膀胧功能障碍时，则尿失禁：常伴有Homer 征·
( 3 ）胸髓是脊髓中最长的部分，也是发生病变最多的部位。胸髓损害主要表现为胸腹部神经根痛及束带感如病变在上胸节（几一4 ) ，则肋间神经痛为上胸部及肩带区。如在中胸节（TS 一扫），则神经根痛在下胸部及上腹部。如在下胸节（几一1 : ) ，则神经根痛在下腹部或臀部〔 〕 病变平面以下，感觉减退或消失。此外，还出现反射的变化及大小便障碍。
( 4 ）腰骼膨大（Ll 一岛）损伤，下肢出现下运动神经元瘫痪，肌萎缩，足下垂。损伤平面以下各种感觉减退或消失。大小便由储留变为失禁。
( 5 ）脊髓圆锥（岛一5 、6 ）支配肛门和外生殖器区的皮肤感觉，损害时则出现会阴区（马鞍区）感觉减退或消失。由于膀胧逼尿肌受来自第2 一4 能节的副交感神经支配，故脊髓圆锥病变时，导致逼尿肌麻痹，呈无张力型膀胧功能障碍（尿储留），并伴有性功能障碍。
( 6 ）马尾由腰、髓、尾神经根组成。马尾损害时可出现下肢的下运动神经元瘫痪。两下肢后侧和会阴区有对称或不对称的鞍形感觉障碍或丧失。大小便失禁，伴性功能障碍称为马尾综合征。它与脊髓圆锥损害的临床症状很相似，有时难以区别。〔召吓华磊楚德升）