第直章青肠和诺神经恨

第一节脊髓的外部形态

脊髓（图6 一l ）位于椎管内，呈前后稍扁的圆柱形。长度为42 一45 二，最宽处的直径仅为Icm ；重量359 左右。上端较大与延髓相续，下端变尖成为脊髓圆锥。脊髓与延髓交界处一般人为地定于第1 颈神经根根丛上缘平面或寰椎后弓上缘中点平面，也有人以锥体交叉下端平面或枕骨大孔下面为分界。脊髓圆锥的尖端移行为终丝，其下端一般也人为地定于尾神经根起源处的一缘，也有人以圆锥宽度逐渐减少移行于均等宽度的终丝起始处定为脊髓的下端。
脊髓全长粗细不等，有2 个膨大。颈膨大（corvical onlargcmellt ) ，自第5 颈节到第l 胸节，以第6 颈节最粗、由此膨大发出神经支配上肢；腰骼膨大（lom 阮socral cnl 雌。－? t ) ，自第2 腰节到第3 骸节，以第3 腰节最粗（对着1 ' l2 ) ，发出神经支配下肢，脊髓膨大的形成是由于脊髓内部的神经元增多所致。
脊髓表面有一些纵行的沟裂，位于腹侧止中线L 者最深（约3nim ) ，称为前正中裂( anterior modian fi 然ure ）。背侧正中线者较浅，即后止中沟（卯stor 访r medi 的黝Icu , ）。此沟的深部有薄的胶质板形成后正中隔

菱形窝

脑桥

延橄锥体交叉

后中间沟

颈膨大

一颈澎大前正中裂

颈肩腰腿痛冰）用解剖学l

亏正中沟胸醋

前外侧沟

腰膨大护碱圆锥

脊髓圆锥

图6 一1 脊姗的外形翻睡

树才通峪― 11 ! l 1 呀

第止八童

（娜附i 。：m 威an * ptum ) ，伸人脊髓约3mm 。在脊髓的后外侧，脊神经后根根丛穿人处有浅沟，即后外侧沟（详粥ter 成爪，al Sdc 叱）。同样在前根根丛穿出的地方，有前外侧沟（antomlatora ！阴ku 、）。在颈髓和胸髓上部，后正中沟和后外侧沟之间，有一浅沟即后中间沟（即、terointermediat 。sulcus ）。此沟是薄束和楔束间的分界沟：
在前、后外侧沟分别发出成列的根丝，由数个根丝组成l 个神经根（图6 一2 ）在前外侧沟者叫前根（ant 州二二：) ，由传出神经纤维组成，同样在后外侧沟者叫后根( Postcrior 姗t ) ，由传人神经纤维组成〕 前、后根在椎问孔处合成脊神经（Snil 飞al norvc 。）。每一后根未与前根合并之前，形成一个膨大，即脊神经节（Spin 以gangha ）。此节由假单极细胞组成，细胞呈不规则椭圆形，大小悬殊，细胞的突起在神经节内呈" T , ’形分成2 支，中枢突经后根进人脊髓，周围突形成周围神经的传入纤维，终于感受器。脊髓全长共发出31 对脊神经。脊髓内部结构并无区分节段的根据，但与其相连的脊神经根组成31 对脊神经走出椎间孔，因此，可借相应脊神经根丛的附着将其分为31 个节段，某一脊髓节段为相应脊神经根丛的上缘到下一脊神经根丛的I - －缘二这样脊髓全长划分为31 个节，即8 个颈节、12 个胸节、5 个腰节、5 个骸节和l 个尾节（。第1 颈神经自寰椎和枕骨之间穿出，余者从相应的椎间孔穿出。各脊神经根的纤维并不完全与相应脊糙的灰质发生联系，因为前柱运动神经兀的轴突有的可向尾侧行，再穿出脊髓，许多后根纤维进人脊髓后，要上、下行一段距离后才进人后柱（大量后索纤维直上行到延髓），存在相当的重叠。在脊髓外面，邻近脊神经的根丛之间也有一些交通支相连。
后角〔 后柱）＿一

脊鳍和脊神经根

前角（前柱）

箭群氰一中央管

外侧索脊神经节

娜坛聋鬓攘

前索后根

前正中裂

脊神经后支

前外侧沟

脊神经前支

脊髓和脊神经示意

』 勺二六喃“一尸『 豹沪户｝妊6

在脊髓颈段上部外侧，前、后根丛之间，还发出一列根丝，联合形成副神经脊根，在脊髓两侧＿L 行，穿枕骨大孔人颅：
从脊髓圆锥尖端延续而来的终丝（图6 一3 ) ，大部分为软脊膜包绕神经胶质组成，向下约在昆下缘平面穿过脊髓蛛网膜囊和硬脊膜囊的下端．然后被硬膜鞘紧密句绕．

渝卜脊髓圆锥

硬膜和蛛网膜· 内终丝

在骸管内呈扇状放散，末端附着于尾推背面的骨膜，有稳定脊髓的作用。在硬脊膜囊以内的终丝称内终丝，穿出硬脊膜囊之外的终丝称外终丝。外终丝长相当于内终丝的一半，内终丝长相当于脊髓长度的l 乃。内终丝上段有脊髓中央管伸人5 一6 。。。终丝已无神经组织，主要由软膜构成，偶尔也见正常的神经细胞和神经纤维，这可能是退化的脊髓尾部的残留。终丝表面有一条清楚的前静脉，借此可与脊神经根区别。
在胚胎3 个月以前，脊髓与脊柱等长，所有脊神经都平伸向外，出相应的椎间孔二从胚胎第4 个月起，脊髓生长比椎管慢下来，而其头端连结脑处位置固定，结果脊髓相对缩短。脊髓颈上部各节段与相应椎体的位置关系大致相当。但以F 的脊髓节段愈益高于相应的椎骨，神经根也向下斜行至相应椎间孔。腰能尾段的前后根出椎间孔之前，在椎管内垂直下降

嘟掣

硬脊膜囊下端‘哭外终丝

图‘一3 脊髓圆锥，内、外终丝和硬脊膜琪下端

围绕在终丝的周围，仿其形态称为马尾（cauda 川ul 二）。在成人一般L ，以下已无脊髓，故临床常经玩一4 或肠一，棘突之问的间隙进行腰椎穿刺（图6 一4 ）。
脊髓下端与椎骨的关系，各人不尽相同，一般认为女性脊髓下端比男性的低。在变异情况下，脊髓下端可高达胸椎的下部或低至巧的下缘，故在与以下穿刺较为安全。

颈肩腰腿痛应用解剖学… ― 。

(
‘卜一令

毗

蛛网膜下中的针头

图6 一4 脊髓、马尾与腰推穿刺的相互关系

裤

-

颈神经l ? 8

胸神经l ? 12

5 . ? ,

第六章脊随和脊神经根

腰神经l ? 5

因脊髓的长度与脊柱不等，故脊髓的节段与脊柱的节段并不完全对应，了解某节脊髓平对某节椎骨体，对脊柱和脊髓疾患的定位诊断有重要意义。
在成人，一般粗略的推算方法是：上颈髓( C 一4 ）大致与同序数椎骨相对应；下颈髓（几一8 ）和上胸髓（Tl 、）与同序数椎骨的卜1 节椎体平对；中胸部的脊髓约与同序数椎骨上方第2 节椎体平对；下胸部脊髓约与同序数上方第3 节椎体平对；腰髓约平对TLI 或T12 范围；骸髓和尾髓约平对Ll （图6 一5 ）。
临床检查常用椎骨棘突来定位，但棘突本身位置变化较大，不如椎体位置恒定。椎体虽不能摸到，X 线片上却清楚可见。若以棘突定位．需考虑到棘突尖与相应椎体的位置关系。据Bramigan ( 1963 ）的记载：颈椎、腰椎和T ，一3 的棘突尖平其本身椎体下部，毛一：棘突平下一椎体中部，几一！2 棘突接近下一椎体下部。把这些因素考虑进去，仍可应用上面的推算方法去定出脊髓节段的大致位置。

第二节脊髓内部结构的一般形式

能神经l ? 5

图6 一5 脊位节段与椎骨序数的关系模式

脊髓由灰质和白质构成（图6 一2 、图6 一6 ）。在脊髓的横切面上，可见中间有呈“H ' ’形的灰质（g 助y otter ) ，内含大量神经细胞团二灰质内富有血管，除含有大量神经细胞外，还有树突和神经末梢，以及一部分有髓和无髓神经纤

维。这些神经纤维或为灰质内神经细胞的轴突，或为白质内的部分轴突终于灰质内，但在灰质中主要是由神经元以及神经胶质细胞胞体和毛细血管形成的一个致密结构。脊髓全部灰质连续成柱状。向前、后伸出部称为灰质前、后柱；横灰质带称为灰连合，灰连合中央有中央管（Ccntral 。anal ）。每半边灰质向后延伸的部分，称为后角（p0Sterior h 。。），又叫后柱（卯，erior col ? ）。后角与脊髓表面之间隔以薄层白质带，称为背外侧束（dor * lateral fascicul 贴）。向前延伸的部分为前角（anterior ho 执），又叫前柱（an - : erior olumn ）。前、后角之间部为中间灰质，在胸髓和上腰髓有向外突出的灰质，称为侧角（laleralh ，二），又叫侧柱（玩幽1 蒯～n ）。在前角与后角之间，小部分灰质伸入白质内，被纵行纤维细束穿行，相互混杂交织，形成网状结构（二ticula : fo ? tion ) .

此结构在颈节最明显。灰质连合由中央管分为灰质前连合（ant 二iorH 二yco ? 155 二e ) 和灰质后连合（阳s [ e rior grayco ? i 、u 。）。中央管周围的灰质称为中央胶质（。二tral " b 就antia gclatinosa ）。中央管向上通第4 脑室，为细长的管道，内含脑脊液．纵贯脊髓全长，其下端在脊髓圆锥内膨大，形成终室（torminal ventriclc ）。管壁被有脑室膜上皮。成年人终室常被上皮屑所阻塞。
薄束、
楔束～\ ＼一＿

俩植。诊纷飞

脊圈小脑后皮质脊随侧红核脊髓外侧固有脊髓小脑前脊髓丘脑侧

、、户、

卜一八一入、户～少

网’脊礁皮质脊蔽前束

瓣

：磅r 勺二尹尹‘洲尸

户‘r , ' . /

一后角细胞一网状结构一后固有束· 侧角细胞前角运动细胞

丁乏形、、～矛尸

白质前连合

内侧纵束

图6 一6 脊艘内部结构模式

颈肩腰腿痛应用解剖学

白质（white matter ）包绕在灰质周围，主要由密集的有髓纤维组成，内含联系脊髓内部的固有束及联系脑的上、下纵行排列的纤维束。可以前、后外侧沟为界，把每半边脊髓白质分为3 部：后正中沟和后外侧沟之间部，称为后索（阳steriorf 二iculus ) ; 前、后外侧沟之间者，称为外侧索（lateral funiculus ) ；前外侧沟和前止中裂之间者，称为前索（朋terior funiculus ) ，前索和侧索之间无明显界限，此部常合称为前外侧索（an - terior lateral funiculus ）。在灰质后连合的后方也有～窄条白质，称为白质后连合（卿te - riol whiteco ? i 弱。re ）。白质内的纤维粗细不一，虽多数为有髓纤维，但在自质内还含有支持性的胶质细胞，主要是纤维性的星形细胞。在脊髓的外围，胶质细胞的突起形成浅层胶质鞘，紧附在软膜深面，共同形成软胶质膜。
脊髓各部横切面的形成和大小变化很大，各部灰、白质的比例也不一样（图6 - 7 ）。形成差别的主要因素有二：一是不同部分的神经根粗细不同，神经根粗，进人脊髓的纤维多，灰质量也增加，脊髓则增粗，如颈膨大和腰骸膨大。二是脊髓与脑干相延续的上、下行长纤维的数量，越至脊髓上段越增加，白质的量也越多，以第1 颈节的纤维为最多。
在颈膨大部含多量的灰质和白质，横径大，外形呈卵圆形，特别是第大8 颈节。后索被后中间隔分为内侧的薄束和外侧的楔束，网状结构较发达，至上颈节（第l 、2 颈节）灰质量虽减少，但白质量增加。
胸髓灰质的含量较少，前、后角均很细弱，但有明显的侧角，白质的量相对增多。

… ‘― 廊

肠1

胸髓中部的横切面横径略大于前后径，胸髓的面积小于颈和腰髓膨大部。

祖

屉

… 第六章

翻触髓破颈脚腰砚

门日阵川J . esl 几日正

几戈：

脊翻小脑后束

脊脸和脊神经根

参

脚核

中间外侧柱

图6 一7 脊位不同节段灰、白质构成形态模式腰髓灰质量比胸髓增多，白质的量较少。横切面近圆形。

髓髓直径小，灰质的量增多，胶状质粗大，灰质连合宽厚。白质量最少。横切面近四边形。

第三节脊髓的核团与细胞柱

一、后角（柱）
在横切面上，后角自后向前分为尖、胶状质、头、颈和基部。后角基部连结中间带。颈部较细，位于后角的中部。后角头在背侧，较膨大。胶状质为新月形区，呈帽状冠于后角头的后方。后角尖为一薄带，是在胶状质背侧的弧形区，位居后角的表面。后角内的神经元属感觉性，接受经后根传人脊髓的来自体表、体内和本体的各种感觉纤维。后角的主要核团有（图6 一8 一图6 一10 ）以下几个：

薄束哗束束间束

胶状质

后外侧束任从· 后角边缘核

背核”后后外侧柱，后外侧柱前外侧柱

后内侧柱

中间柱脊艘顶盖束

前内侧柱

脊脸橄榄束

内侧纵束

圈6 一8 成人第8 颈脊防节横断面

薄束后角联合核

角边缘核

：质脊翻侧束后角固有核

网状核红核青创束背核

颈肩腰腿痛应尾解剖学…

中间外侧柱

脊位丘脑侧束

前角连合核

前庭脊趁束

图6 一，成人第5 胸脚盈节横断面

1 ．后角边缘核（泌teri ? rginal nuc ! cus ）覆盖于后角尖，由大、中、小3 型细胞组成。此核占脊髓全长，但在腰骼髓细胞最多，胸髓最少。其树突呈网状，盖于后龟的背侧面，轴突进人侧索，参加对侧脊髓丘脑束。
2 ．胶状质（Substantia gelali ? ）由大量密集的小卵圆形及多角形细胞组成，贯穿脊髓全长，在腰髓及第1 颈节最发达，在第1 颈节与三叉神经脊束核相连。胶状质接受纤细的传导伤害性和温度觉的后根纤维，但它不是痛觉通路上的第1 个突触地点。胶状质内小神经元的轴突主要参与形成背外侧束，它在束中上、下行1 一4 节，发出侧支止于11 和111 层，最后仍进人胶状质。当它们再返回胶状质时，可与自后索进人此区的第1 级传人纤维形成轴一轴型突触，推测可对感觉性传人进行一定的调节。3 ．后角固有核（nudeu 、propriu 、）此核位于后角头部中央，贯穿脊髓全长，由

… r … 裤

舰活

后外侧束后角边缘核

反脊健侧束角固有核〔 核脊翻束中间内侧核前角连合核

脊髓丘脑侧束

脊髓丘脑前束

图6 一10 成人第4 腰脊髓节横断面

第六章

脊随和脊神经根

中型梭形细胞和大多角形细胞组成，这些细胞在腰、骼髓最多。其轴突进人对侧和同侧的白质，形成长的纵行束。
4 ．脊髓网状核位于后角固有核外侧的网状结构内，由小型和中型细胞组成。此核纵贯脊髓全长，但在上颈节最清楚。
5 ．背核（nocleu 、dor 、ali , ）又名胸核（nucleos thoracicus ) ，位于后角基部内侧，自第3 颈节伸至第3 腰节，以第11 胸节至第1 腰节最明显。由大型多极细胞组成，有大的泡状核，位于胞体的一侧，粗大的尼氏体位于胞体的周边。其轴突主要进人同侧侧索，组成脊髓小脑后束：背核中有些细胞是中间神经元公
6 ．后角连合核为一窄带，位于后角基部内侧缘，背核的后内侧，为中、小型细胞，呈多角形或梭形，占脊髓全长，与周围界限不清楚〔 〕 其轴突可能形成前索和后索内的节间联络纤维。
二、中间带
1 ，中间内侧核为一群小型及中等细胞．呈二角形，位于中间带内侧部，中央管的外侧，占脊髓全长。此核可能接受内脏传人纤维，并传递至内脏运动神经元。2 ．中间外侧核此核在中间带外侧的尖端，占据侧角（柱）。中间外侧核为中等大多极细胞，起自第8 颈节，向下延续至第2 一3 腰节，属交感神经节前神经元，它们的轴突经前根、交通支，终于交感神经节。在第2 一4 髓节前角基部的外侧面，也有类似但较为分散的细胞，且不形成侧角，发出轴突经前根至盆腔的副交感神经节，称能副交感核。
三、前角（柱）
前角内含有大、中、小型神经元，在脊髓的全长上，各型细胞皆混合存在。其中大、中型细胞，多为a 和下运动神经元（前者约占2 乃，后者约占l / 3 ) ，发出轴突经前根至骨骼肌。在前角内另有一些小型细胞为中间神经元，其中可能包括Re 二haw 细胞。1 . a 运动神经元为支配骨骼肌的主要运动神经元，是大多极细胞。它们是脊髓中最大的细胞，这些躯体运动神经元在颈和腰髓膨大部是最大的，在胸节则较小。。运

动神经元发出a 纤维，经前根至骨骼肌的梭外肌，传送运动冲动，属下运动神经元或弘erring 的n “最后公路”，使肌肉保持紧张和产生运动。
2 . 7 运动神经元散在于大型前角细胞之间，为中型神经元，发出了纤维，经前根至骨骼肌的梭内肌，与维持肌张力和键反射功能有关。它与肌梭内的感觉神经共同组成肌肉张力的监控系统，平稳执行正常反射和随意运动。
厂3 . Renshaw 细胞（图6 一11 ）根1 ＼据生理学最早的观察，Renshaw 细胞位于、＼少＼前角腹内侧部。从电生理的研究上认为丫＼丫＼/ , ＼甲Re 肥haw 细胞为一种短轴突的具有抑制

翰

场～、，. - ．护护

‘兴奋性突触。抑制性突触

认

图‘一11 Re 比haw 细胞

R 二sh 。细胞性功能的小型神经元，它接受。运动神经元轴突返支的突触终末（胆碱能的）, 而Renshaw 细胞的轴突终末（甘氨酸能的）又终止于发出返支的同一。运动神经元胞体上，形成抑制性突触，构成1 个环路，具有反馈抑制Q 运动神经元活动的作用。当二运动神经元激发骨骼肌活动的同时，通过Renshaw 细胞的反馈抑制，使a 运动神经元自身受到抑制，

从而保证肌肉运动的稳定性和准确性。这种细胞的确切位置，尚有争议。
前角运动细胞区分为内、外侧两大群。内侧群见于脊髓全长，支配躯干肌；外侧群在颈和腰能膨大部最发达，支配四肢肌。前角内、外侧群细胞又各分为若干亚群。内侧群分为前内侧柱和后内侧柱。前内侧柱贯穿脊髓全长，但在Cl 、2 、4 , T ．、2 ，与‘4 和气、3 等节最为明显。后内侧柱较小，在颈膨大和腰能膨大部最显著。外侧群在胸节细胞较小，不再分亚群，支配肋间肌和前外侧腹肌。在颈和腰骼膨大部，外侧群扩大，分为许多亚群，有前外群、后外群、中央群与后后外群。一般认为越靠前角后外侧的细胞群，支配最远端的四肢肌肉，并在2 个膨大部的尾段发展。从前角最内侧向外这些细胞依次支配脊柱、躯干、肩或腰带、上臀或大腿、前臀或小腿肌，而后后外侧则支配手或足肌。此外，在脊髓个别节段的前角内，还可看到下列细胞群：① 副神经核（脊髓部）位于Cl 一5 旧前角内，此核的下部位于前角的外侧部，上至第1 颈节则居后内侧细胞柱的外侧。② 隔神经核为中型细胞，居场一5 前角内侧群的最内侧部，排成一纵柱，与前正中裂平行，支配隔肌。③ 前角连合核位于前角内侧，是一狭细的细胞群，为中等梭形细胞，与前角表层平行排列，有时细胞呈三角形或星形。此核见于脊髓全长，在第5 一8 颈节和第1 一2 腰节发育良好，反之在第2 一6 胸节及第5 腰节以下发育不良。

颈肩腰腿痛应用解剖学

第四节脊髓细胞构筑分层
过去多年来，脊髓灰质内细胞核群的命名极不统一，名词混淆且互相矛盾。Rexed

! - ！橱

钻5

在1952 年提出脊髓灰质分层结构的概念，即板层构筑学（lalnlnar archit , ture ）。他根据神经元的形态、大小及排列，认为脊髓灰质内的神经兀不是分群存在，而是像大、小脑皮质的细胞一样，可区分为若干板层。Roxed 利用猫脊髓灰质的研究材料，把灰质从后向前分成大致平行的9 层。各层的边界叮以是逐渐移行或截然分开的。从后角尖到后角头为工一n . r 层，V 层为后角颈。M 层为后角基部。V 、班层均又分为内、外两侧部，U 层在两膨大部发育明显。第珊层为中间带，在颈和腰髓膨大部扩展人前角内：姗一八层为前角。姗层在胸髓横过全部前角，但在其他节段仪占前内侧区。氏层相当于支配骨骼肌的大型运动神经元部位，在各节段形状不同‘〕中央灰质则列为I 层，它的分层构筑不仅包括了已知的细胞核群，而且各层大致纵贯脊髓的全长。一切高等哺乳类均有类似的分层（图6 一12 ）亡，

11 一吵Iv

V 一矶一佣

或公卜X

第六章

吩

脊髓和脊神经根

1 . 1 层（l 彻lina 工）是后角尖端表面包被的薄层灰质，呈弧形，并弯绕到后角头的外侧，构成脊髓灰质最背侧部分二本层相当于边缘层：由于这层贯穿有粗细不等的神经纤维束，故呈现松散的海绵状或网状外观（海绵带），与白质的分界不十分清楚。此层内含小型细胞、中型细胞和少量较大的梭形细胞，后者沿此层的背侧排列。后根外侧部的细纤维亦止于此层内。生理学的研究进一步证明，皮肤伤害性感受器的冲动直接投射到此层和m 层。本层内有后角边缘核，此核虽可见于脊髓的全长，但在腰能膨大部最易显小，颈髓次之，胸髓最差。

图6 一12 成人第6 颈脊她节灰质板层模式

2 . 11 层（loinaU ) Rex 司以及Ral 从m 从细胞形态学的光镜及电镜观察，认为此层相当于掩l 邓do 胶状质，内含密集的小细胞二
3 . 111 层（执minam ）呈带状横跨后角。此层细胞体较n 层的略大，而且细胞大小不等，细胞密度比江层稍差，外观较浅。此层富于有髓轴突，有些细胞的树突伸人11 层和l 层，也向腹侧伸抵W 层和V 层。m 层细胞的轴突大部分止于灰质，可能属于中间神经元。
4 , l \ l 层（lanlinaw ）位于后角头的中心，是前4 层中最宽的l 层，其边界有时不明显，细胞排列较稀疏，内有许多纤维。本层混杂有小、中、大不同的各型细胞：W 层细胞的树突呈放射状伸人胶状质，树突上有许多小棘，大部分树突与一级传人纤维形成突触；l \ ’层有些细胞的轴突越至对边，上行至丘脑水平。后角固有核大致相当于山、W 层内的大、中型神经元。W 层在骸节发育最好，在胸节发育最差。
5 ．丫层（! anli 朋V ）是横位于后角颈的宽层。除胸髓外，此层可分为内大外小的两部分：内侧部占2 乃，胞体较小。外侧部占1 乃，细胞较稀，胞体较大，内有许多纤维通过，呈网状，在颈髓处明显，形成网状核，向上至第l 一2 颈节处最发达。后根

纤维及下行传导束的纤维（皮质脊髓束，红核脊髓束）终于此层。
6 ．班层（laminaVI ）是位于后角基部的宽层，在颈和腰骸膨大部发育最佳，从第4 胸节到第2 腰节无此层，在能、尾髓发育较差。在膨大部U 层分为内小外大的两部分。内侧部占1 乃，细胞小而密集。外侧部占2 / 3 ，细胞大而稀。来自肌肉的I 类传人纤维终于内侧部，下行传导束的纤维终于外侧部，自外侧部有一此细胞的轴突进人固有束和外侧索。
7 ．珊层（l ? ina \ [ ）相当于中间带，其边界在脊髓各节段不同。在颈和腰骸膨大部，此层向前延展至前角内，内含大量中间神经元。界限明显的核群如背核、中间内侧核和中间外侧核均位于此层内。此层内含大量后根纤维、自脑部的下行纤维和脊髓节段反射弧的中继神经元。从此层细胞发出轴突组成l 一可专导路，并发出轴突至前根（了传出纤维和内脏运动的节前纤维）。
8 ．皿层（lamina 姗）在脊髓各节段此层的大小和形态不同。在胸髓横跨前角基部，在颈、腰骸膨大部则仅局限于前角内侧部。此层内混有小、中、大（偶尔见）各型细胞。位于此层靠内侧的神经元发出轴突经白质前连合（anterior white 。～issure ）跨过中线到对侧。某些下行传导束（前庭脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束等）的纤维终于此层。
9 . IX 层（lamina 以）在胸髓占前角最前部，但在颈、腰散膨大部，由于细胞数量增多，因而向外侧和后侧扩展。支配四肢肌的外侧群边界清楚，而内侧群细胞则与珊层间边界不清。本层内含a 运动神经元、7 运动神经元和许多中间神经元。

颈肩腰腿痛应用解剖学

X 层（l 二

中央管的周围，包括中央胶质和灰质联合。

内含小型

后角缘层

胶状质

后角固有核

胸核

中间外侧柱

运动量A

／侧

1 llllllVvVI 珊性IX

腰能膨大部

B 中脚部

图6 一13 脊位灰质主要核团及取器司分层模式

A ．灰质核团日．灰质分层

… 嘛

书李

神经元和胶质细胞。
从板层构筑的机能意义来看，工一W 层是脊髓的外部感觉接受区，传导躯干、四肢皮肤感觉的后根纤维主要止于此区。此区参与许多复杂的多突触反射通路，有同侧的，也有对侧的；有节段内的，也有节段间的。此区也是上行传导路的起始区。〕 V 一班层主要接受躯干、四肢本体感觉的后根传入纤维，亦对皮肤刺激起反应，还和皮质脊髓束、红核脊髓束有广泛的联系。这两层对运动的精细调节起重要作用。＼. I 层与中脑和小脑有往返联系（经脊髓小脑束、脊髓顶盖束、脊髓网状束、小脑红核脊髓束、网状脊髓束和顶盖脊髓束）。因而可能是调节姿势及运动的重要反射中枢。珊层还与内脏活动有关，其外侧部有交感神经系的节前神经元，其内侧部的一些细胞可能媒介内脏反射的联系二皿层内含脊髓内部的、人量同侧和对侧的联络神经兀。此层还接受内侧纵束、网状脊髓束和前庭脊髓束等下行传导束纤维，调节两侧前角运动神经元的活动，特别是兴奋丫运动神经元的活动。攻层为脊髓的主要运动区，是躯体运动系的最后通路，内含大型。运动神经元和较小的7 运动神经元，它们的轴突分别支配梭外肌和梭内肌（图6 一13 ）。

第五节脊髓的传导束

！第六章寄髓和脊神经根

在脊髓白质内，上、’F 纵行的纤维束各占一个特定的区域。每个纤维束的纤维一般具有共同的起、止和走行路径，称为传导束。脊髓传导束分为脑与脊髓之间长距离的上行（感觉性）、下行心运动性）传导束和脊髓内短距离联络性的固有束。由于相邻传导束之间的纤维有较大的重叠和混杂，因此各束之间没有轮廓明显的分界。一般来说，长的纤维束位于脊髓的周边，短的纤维束位于脊髓灰质附近（图6 一14 ）。
／尸一一一）一下二、、犷一薄束

皮质脊翻侧束

隔缘束后外侧束

被盖脊盆束网状脊她外侧束

二级上行内脏束脊位小脑前束脊橄丘脑前束

网状脊艘内侧束― 皮质脊橄前束一一前庭脊越束― 网状脊艘前束―

脊健橄榄束

脊健丘脑前束图‘一14 褂份纤维束（腰恤节横断面｝的位t 模式

一、上行传导束
目了传导束又称感觉传导束。脊神经中的感觉纤维传导躯体和内脏感觉，经后根进人脊髓时，随即分为外侧和内侧两部分。外侧部为细有髓纤维和细无髓纤维，传导外部感觉及内脏感觉（〕内侧部主要为有髓的巾纤维和粗纤维，传导本体感觉和精细触觉。上行传导束不仅将感觉信息经过中继传至大脑皮质引起意识感觉，也传导感觉信息至脑干及小脑，调节肌肉张力和运动协调等。
1 ．薄束（fa 、ci ：、llu 、gracilis ）和楔束（fasci : ulu 、cuneal 二）位于白质后索，薄束紧挨后止中隔的两侧；楔束出现在第4 胸髓节以上的后索内，位于薄束的外侧。）因此，只有在颈髓及上胸髓的横切面上才能在后索看到位于内侧部的薄束和外侧部的楔束；在中胸部以下，后索全由薄束所占据。两束都由脊神经节内假单极神经儿中枢突在同侧后索直接卜延（图6 一巧）1 脊神经节细胞的周围突至运动系（肌、膛、关｝娜和皮肤的感受器，故薄束和楔束传导来自身体同侧的运动器官和皮肤的神经冲动。中枢突经后根的内侧部进人后索，近脊糙时分为很多根丝，沿后外侧沟进人，随后又分为内、外侧两部分。其中部分后根纤维或其侧支可直接或间接止于前角运动神经元，组成牵张反射弧。后根纤维进人脊髓后，立即又分为1 个长升支及l 个短降支。后根内侧部分纤维的升支在后索中行走的距离不定，有的一直可以上达延髓，也有的终于不同脊髓节的灰质，当它们刚进人后索时，位置偏于外侧，但因洽途有纤维加入，因此由下部后根进入的纤维逐渐被挤向内侧，从而形成薄束和楔束。两者借后中间隔分开，在脊髓表面以后中间沟为界。其纤维排列，由内向外顺序为来自骸、腰、胸、颈髓节段的纤维（图6 一16 ）。纤维的数目愈至L 端愈多，因此后索的体积在脊髓上部比下部要大．而楔束与薄束也只在第4 胸髓节以上可以明显分出。两束的上行支有许多比较短，沿途终于各脊髓竹的后角，只有一部分升支可远达延髓的薄束核和楔束核。神经冲动在脑内经过2 次换元，传至对侧大脑中央后回的上2 / 3 和邻近的顶叶，引起本体觉（临床称深感觉，即位置觉、运动觉和震动觉）和精细触觉（辨别两点跟离和物体纹理粗细的感觉）：其降支在颈部组成束间束（in : er 扬、icular fasciculus ) ，位于楔束和薄束之间，在腰部则靠近后正中隔称为隔缘束（sePtoma 瑙1 nal 际cicul 。）。其侧支和终支进人灰质，起节间联络作用。
后索病变的特征为：在病变水平以下同侧精细触觉和意识性深感觉减退或消失，而粗触觉，痛、温觉仍存在，因而发生感觉性共济失调。患者如不借助视力（如闭眼或黑夜时）就不知道关节的位置和运动方向。
2 ．脊髓丘脑前束戈毗erior sPinothalamic trad ）位于前索。后根纤维进人脊髓同侧的后角，终于l \ . ’一珊板层，自此发出的2 级纤维多数上升1 个节后，斜经白质前连合，而至对侧前索形成脊髓丘脑前束。其纤维排列同样来自能部者位置表浅，来自颈部者位于深部。有少量纤维不交叉，随同侧脊髓丘脑前束上升。至脑干则与脊髓丘脑侧束合并，至中脑则与内侧丘系同路终于丘脑腹后外侧核，有一部分纤维特别是不交叉的纤维终于腹后外侧核与内侧膝状体之间区，自此发出3 级纤维终于中央后回和第二躯体感觉区：此束进人脑于其纤维逐渐减少，因为有一部分纤维和侧支终于其背侧的网状结构和外侧网状核（图6 一14 、图6 一17 ）。

颈肩腰褪痛应用解剖学… 转翅

45 ,

袄

入、．

十C

图6 一15 感觉传导束

A 薄束和楔束B ，脊髓丘脑侧束C ，脊健丘脑前束

… 一书六童

质脊髓侧束

髓丘脑束

脊使和脊神经根

愿

皮质脊曲前束固有束

图6 一16 脊髓横断面显示主要纤维束内的节段性排列模式

脊髓丘脑前束传导轻触压觉冲动，轻触觉是深触觉（压觉）和辨别觉的辅助感觉。此种感觉在临床有一定的定位价值，因为触觉由后索和脊髓丘脑前束2 条径路传导，损伤脊髓丘脑前束对触觉损害很小，可能只是刺激阂的提高二愉快觉和痒觉可能由脊髓丘脑前束传导：损害两侧脊髓丘脑前束，痒觉则消失。3 ，脊髓丘脑侧束（latoral 、Pi 加th - alomi 。tract ) （图6 一14 、图6 一17 ) 位于侧索，脊髓小脑前束的内侧。后根外侧部纤维进人后外侧束分为升、降支，

升支上行1 一2 节。升、降支沿路发出侧支进人灰质，终于W 一姐层。有的后根纤维在胶状质中继后，终于W 一呱层公始自W 一W 层的纤维斜过白质前连合，在本脊髓节内达对侧侧索的前外侧部上升〔此束传导温觉的纤维多集聚于后部；传导痛觉的纤维多集于前部。来自脊髓下部节段的纤维的位置表浅而靠背侧，来自上部节段的纤维的位置较深而靠腹侧。它们按脊髓节自下而上的顺序，由浅人深分层排列。当髓内病变时，痛、温感觉障碍自病变节段逐渐向身体下部扩展。反之，髓外病变时，病变从外向内进展，痛、温感觉漳碍白身体下部向上扩展。
脊髓丘脑侧束沿脊髓小脑前束的内侧上升，终于丘脑腹后外侧核和两侧的板内核群。此外还有些终支和侧支终于下丘脑和脑干网状结构，再由这些网状神经元发出上行纤维，终于丘脑板内核群。如此痛觉传导径路可能有二：一是始自！V 一W 层，而直接终于丘脑腹后外侧核。另一条是在胶状质和脑干网状结构多次转接后终于丘脑板内核群。

脊髓小脑后束

脊翻丘脑前束脊髓丘脑侧束脊髓小脑前束

脊喊顶盖束

圈6 一川青阶主要上行性传导束

切断一侧脊髓丘脑侧束时，产生对侧痛、温觉障碍的平面较受损的相应平面低1 一2 个脊髓节。此种痛、温觉消失只限于体壁的深部和浅部，内脏痛觉并不受影响，可能内脏的痛觉由两侧传导。经过一段时间后，痛觉常可有恢复，此因存在有不交叉的脊髓丘脑纤维之故。此外有人认为膀肤和尿道的痛觉和胀满觉完全由此束传导，而二者的触压觉可能由后索传导。
4 ．脊颈束（spi ? ervical tract ）位于侧索的背外侧部，传导痛觉和两点触觉。脊颈束起始于后角固有核（相当111 一W 层的一部分），其纤维沿同侧侧索背侧部上升，终于颈外侧核（lateral cervical nudeus ) ，该核为纵行的细胞柱，人的颈外侧核较小，位于第1 一2 颈髓节后角的腹外侧。此核发出的纤维随对侧内侧丘系上升，终于下橄榄核、网状结构、丘脑后核和内侧膝状体大细胞部的内侧部。脊颈束是脊髓传导最快的纤维束，与痛觉冲动的传导有关。
5 ．脊髓小脑后束（卯滋erior 印inoccrebellar tract ) （图6 一17 ）位于脊髓侧索表面的后部，主要由不交叉的纤维组成。其粗大纤维始自背核，经同侧外侧索上行，终于小脑的上绷和下圳。此束初见于上部腰节，随上升逐渐增大，直到背核的上端（第8 颈节）。
脊髓骸部和下腰部后根的粗大纤维进人脊髓后，其升支沿后索上升至上腰部，才终

颈肩腰腿痛应币解剖学― …

… ！！枷

筋1

… 第』 卜章

脊髓和脊神经根

于背核。同样胸髓后根纤维在后索也上升数节后，才终于背核二而颈部纤维仁升则终于外侧楔核。躯干和下肢的本体感觉和触压觉（除头颈上肢外）都经脊髓小脑后束传入小脑，此束传导的冲动可能与个别肢体肌的精细运动和姿势的协调有关。
6 ．脊髓小脑前束（。士、torio : , pjnocerobolla , tract ）位于脊髓小脑后束的前方侧索的表层。其内侧紧靠脊髓丘脑侧束：二者共同组成前外侧束。脊髓小脑前束的纤维分散而细，始自后角基部和颈的外侧部以及灰质中间带的外侧部，即V 、H 、＼l ［层的外侧部。起始后大部纤维经白质前连合进人对侧侧索，形成脊髓小脑前束；小部纤维至同侧脊髓小脑前束。此束初见于下腰部，至＿匕颈部有些纤维与脊髓小脑后束混合，终于小脑前叶二脊髓小脑前束传导的冲动可能与整个身体或整个肢体的姿势调节有关（图6 - 14 、图6 一17 ）。
7 ．脊髓小脑吻侧束（。st 以叩i 加矍月祀ILar trac : ）位于颈髓外侧索表浅部分，与部分脊髓小脑前、后束纤维重叠。此束起于同侧颈膨大部V 一珊层灰质的两群神经元，纤维经小脑上、下脚人小脑皮质。脊髓小脑吻侧束的功能与脊髓小脑前束相当，但其传导的是反映上肢活动状况的信息。
8 ．脊髓网状束（SPinoreticular tract ）始自脊髓各部的后角细胞，其纤维在前外侧索匕升。一部分纤维终于延髓外侧网状核，自此发出的纤维经小脑下脚终于小脑前叶和旁正中小叶。外感觉的冲动可能通过此路径传达到小脑。脊髓网状束大部分纤维终于脑干网状结构：脊髓网状纤维是种系发生的古老部分，是维持意识和醒觉状态的重要结构。
9 ，脊髓顶盖束（sPinotedal tract ）是一小束，位于脊髓小脑前束的内侧，脊髓丘脑侧束的腹侧。其起始于对侧的深部板层，在脊髓前外侧部L 升。在脊髓和脑干内与脊髓丘脑束合并，终于中脑上丘的深层及中央灰质外侧区。此束传入的冲动，可引起头颈转向刺激的来源。有人认为此束只是脊髓丘脑束的一部分或其侧支。
10 ．脊髓皮质束《 邓i 。looutical tract ）始自全部脊髓钧，而大部分纤维始于颈髓。其中一部分上行纤维在脊髓内交叉，大部分纤维经锥体交叉到对侧，随锥体束上升，经内囊终于大脑皮质的探层，可能是通过大脑皮质的反射径路。
11 ‘脊髓橄榄束（邓in 二livary tract ）其纤维起始于脊髓各平面的深部板层，大部分纤维在对侧前索外侧部上升，大部终于背侧和内侧副橄榄核。自此部发出纤维多半交叉后终于小脑闯部。此束传导皮肤感觉和肌键的本体感觉。
12 ．脊髓前庭束（印i ? estibuhr tract ）其纤维一部分的起始可能与脊髓小脑束相同；一部分纤维是脊髓小脑后束的侧支。此束从腰节开始沿同侧侧索上升，部分纤维与脊髓小脑后束混合，相当数量的纤维终于前庭外侧核和背核。
13 ．脊髓脑桥纤维（SPinopontine fiber ）其大部纤维是脊髓皮质束的侧支，随脊髓皮质束上升，终于脑桥核，此径路可能传导外感觉冲动至小脑。
14 ．内脏感觉束（vi 、er 已、n 二y tract ）胸腹内脏的感觉纤维经后根进人脊髓，可能在后角和中间灰质中继后，随脊髓丘脑束上升。成对脏器的痛觉纤维，在对侧前外侧索上行；不成对脏器的痛觉纤维可能在两侧的前外侧索上行；膀胧、直肠的痛觉纤维可能在后索内上行。

皮质脊髓侧束网状脊髓外侧束红核脊储束

娜

前庭脊髓内侧束网状脊髓内侧束－前庭脊髓外侧束

; ,

颈肩腰腿痛应用解翻学l ·

图6 一18 主要下行束及其终止模式

二、下行传导束
下行传导束又称运动传导束。下行传导束（图6 一1 司包括自脑的不同水平（如大脑皮质及脑十等部位）下行至脊髓的纤维束。它们支配躯体运动和内脏活动，有调节肌张力和脊髓反射等功能。人类最大和最重要的下行传导束为锥体束。它起自大脑皮质，支配骨骼肌的随意运动。其余的一些下行传导束对脊髓运动神经元有易化性影响或抑制性影响。
1 ．皮质脊髓束又称锥体束，是最大和最重要的下行束。其纤维部分始自中央前回（4 区）的巨锥体细胞，大部分纤维始于3 、卜2 区和6 区的锥体细胞。此束下降经内囊、大脑脚底、脑桥基底部、延髓锥体进人脊髓。在锥体的下端，约有2 / 3 的纤维交叉形成皮质脊髓侧束；不交叉的纤维沿同侧前索下降，成为皮质脊髓前束；还有不交又的纤维沿同侧侧索下降，称为前外侧锥体束。
川皮质脊髓侧束（lateral 印rticosPinal tract ) : ：片锥体束纤维的75 ％一90 ％。位于侧索的后部，在脊髓小脑后束和外侧固有束之间下降，在腰髓部因脊髓小脑后束尚未出现，此束则位于脊髓侧索的边缘。由于此束沿路有纤维终于灰质，所以向下逐渐缩小〕此束的纤维排列有定位，即由外向内依次为下肢、躯千、上肢和颈部（图6 一16 ）。脊髓外部病变累及皮质脊髓侧束时，同侧下肢最先出现运动障碍，而脊髓内部病变累及该

· ― ！… 。碗

肠3

… 第、7 ＼童

脊髓和春二神经根

束日l ] ，七肢最先受害。
丈2 ）皮质脊髓前束（, nt 。：i 。：。rt ；。印ioal trac [ ) ：由锥体束不交叉的纤维组成，在前索靠近前，l ，中裂下降二虽然有的纤维可追查到腰部，但正常此束只能迫到上胸部。其纤维长要终干支配上肢肌和颈肌的运动核。此束只见于人和高级猿类二皮质脊髓前束的大部纤维终于同侧前角，小部纤维经白质前连合，终于对侧前角。
（劝前外侧皮质脊髓束（朋tero 谕cral cor ：派粥I , itlaltract ) ：此束由较细的不交叉纤维组成，沿侧索的腹侧部下降，终于同侧前角运动细胞。
皮质脊髓侧束的背内侧部终于W 、V 和M 层的一部分；腹内侧部纤维终于U 和珊层的背侧部；，皮质脊髓侧束的不交叉纤维终于后角底部、中问灰质和前角中央部。有人研究认为，始于中央前回的纤维终于前角底部和中间灰质，而始于中央后回的纤维主要终于后角，特别是后角固有核二皮质脊髓纤维主要终于中间灰质的中间神经元，但有些纤维直接终于前角运动细胞。来自‘才，央前回的纤维终于中轴外的运动神经兀：皮质脊髓束的交叉纤维终于分布肢体远侧和近侧肌的神经元，不交叉纤维终于分布到近侧肢体肌的神经元根据推算，锥休束纤维终于颈髓者占55 % ，终于胸髓者占20 % ．终于腰、骼髓者占25 伙、。以上统计说明锥体束控制上肢的纤维远较下肢者为多；锥体束内包含有各种不同直径的纤维，因此纤维的传导速度也不相同。传导速度快的纤维大概来白大脑皮质的大银体细胞，传导速度慢的纤维，终止区更靠背侧，大概主要影响感觉冲动的中枢传导和脊髓反射。
破坏摊体束导致随意运动的丧失，特别以肢体远端最为显著。对近侧关节和粗大运动的影响不严重，且非永久性的，而手指的动作最不易恢复。当锥体束受损时，通过锥体外系仍可保持· 定的运动机能。锥体系缺损时锥体外系则代偿发展：锥体束的损害，人和动物所表现的症状不同。由于皮质脊髓束是一个复合纤维束，其纤维在大脑皮质上有广泛的起源，其中只有一小部分纤维起自4 区玫t ：细胞，大量细纤维来自皮质其他区。由Bet ：细胞发出的粗纤维可能与肢体远端的精细运动有关，这是锥体束病变的主要症状。至于锥体束更多的细纤维则支配大关节的运动及控制肌张力。如这些纤维受到损害时，可导致肌张力增加和腿反射亢进。总之，锥体束的功能是控制骨骼肌的随意运动。从生理上也证明此束的作用是易化屈肌、抑制伸肌，对脊髓前角中的。和y 运动神经元均有影响。
2 ．网状脊髓束（retlcul 二pin 刁tract ）根据纤维的起源，可分为2 个纤维束，它们均自脑十网状结构下行至脊髓。
( 1 ）脑桥网状脊髓束（网状脊髓侧束）：起自脑桥被盖内侧部细胞（脑桥尾侧和首侧网状核），可能还有部分纤维起自中脑网状结构。此束几乎全部为不交叉纤维，下行于脊髓前索内侧部．见于脊髓个长，纤维止于珊飞＼. ［层的邻近部分〔 〕 脑桥网状脊髓束中有少量纤维，在脊髓白质前连合交叉。
( 2 ）延髓网状脊髓束（网状脊髓前束）：起自延髓网状结构的内侧2 / 3 ，大量纤维起白卜细胞网状核。此束内含交又和不交叉2 种纤维，F 行于脊髓外侧索的前部。延髓网状脊髓束卜行于脊髓全长，终于现层，部分纤维亦至呱层及IX 层。
网状脊髓束对脊髓。和下运动神经元有易化性和抑制性影响。延髓网状脊髓束有抑

制肌梭的作用，脑桥网状脊髓束有易化作用。网状脊髓束借此作用调整脾反射活动。网状脊髓束除影响运动神经元外，还影响感觉冲动的中枢传导：
3 ．前庭脊髓束（vestibulo 印inal tract ) （图6 一19 )
前庭神经外侧核

l

前庭神经上核

前庭神经内侧核展神经核，

小脑下脚

三叉神经脊束核面神经核前庭神经、

书薰

耀

姚

内侧丘系前庭神经

锥体束

脑桥前庭神经内侧核前庭神经脊核

内侧纵束（前庭脊璐内侧束）

鳞黔、”" '

前庭脊键束

颈肩腰腿痛应用解剖学

闪．。或下．弱声r , J 『 曰Jl

份牵宜

副神经颈髓

- - . f - . . t - - J

. 2 尽及．-

图6 一19 前庭脊胶束、内侧束及外侧束

, 1 rf ，泊州侧气J . !

( l ）前庭脊髓外侧束：起自前庭外侧核，纤维不交叉，下行于同侧脊髓外侧索的前部。在前庭外侧核内，有明确的定位关系。此核的腹上部发出纤维至颈髓，背下部发出纤维至腰能髓，中间部发出纤维至胸髓。前庭脊髓外侧束纵贯脊髓全长，在颈节及腰节内终止的纤维数量最多，在胸髓节内只有少量纤维：：此束在颈节位于外侧索前部，但在腰骸节则大多数纤维位于前索。此束终于脊髓姗层内侧部及邻近的珊层中央部．少数纤

1 ！· 1 … 械

465

l

维则lf －于兀层二前庭脊髓外侧束可增强同侧肢体的伸肌紧张：电刺激前庭外侧核．易化伸肌神经元，抑制屈肌神经元：
( 2 ）前庭脊髓内侧束：起自前庭内侧核，纤维交又伴随内侧纵束下行，人脊髓前索的前内侧部，止于颈节和上胸节的＼ll 、姗层。此束可对颈肌和卜肢肌实施前庭性影响：生理研究认为，此束是单突触直接通路，抑制上颈节运动神经元。
4 ．红核脊髓束（二broSPinal ：二ct ) （图6 一20 ）位于皮质脊髓侧束的腹侧．此束自中脑红核发出后，即交义至对侧卜降至脊髓，止于灰质V 、＼. ' I 层，刺激一侧红核可兴奋对侧屈肌运动神经兀，抑制对侧伸肌运动神经兀：

外侧默桩缪

才听放射

内侧膝状体

岑弃牛户旱一

背侧被盖交叉腹侧被盖交叉

动眼神经滑车神经

外侧丘系肾髓顶盖束

中脑

一内侧纵束

弟盖乃章

顶盖脊髓束

红核脊髓束

脊髓和脊神经根

脑桥面神经展神经迷走神经延髓舌下神经

桥臂

f

疑核外侧网状核

颈靛

胸髓

介‘上叹一Z 奋几反

图6 一2O 红核脊阶束及顶盖脊脸束模式

5 ．顶盖脊髓束（[ eotospinal tract ) （图6 一20 ) 交叉后下行于前索中。
靠近前正，1 ，裂，大部分纤维只全七4 个颈节，

此束纤维起自四叠体卜丘，纤维

少量纤维至下4 个须节。主要终于

盯引吸了时超映一卜‘钊一砍门司心厂月”J 之

\ 1l 、珊层和部分＼ll 层：顶盖脊髓束通过中间神经元影响前角运动神经元，可能有完成对视觉、听觉的, , 姿势反射运动的功能。
6 ．内侧纵束（fa 、ioullls longitu ( 1inali 吕）为一复合下行纤维束．总称。此束起自脑于内许多核团，中脑的中介核、网状结构、前庭神经核等。内侧纵束的脑干部，含上、下行纤维；脊髓部则主要为下行纤维。此束下行于脊髓前索的内侧部，靠近前正中裂，又称沟缘束：：此束只见J ；上颈节，多数纤维终于皿层及部分珊层。其功能可能是参与头颈肌的共济活动和姿势反射。
7 ．橄榄脊髓束（。价，娜n 司toCt ）此束位于脊髓小脑前束的前方，与脊髓橄榄纤维相混合。仅见〕二颈髓，从第4 颈节以下渐消失，主要终于颈髓上段的前角细胞。8 ．孤束核脊髓束起自孤束核（舌咽、迷走神经的内脏感觉核）。此束主要在同侧下降，. IJL 达腰竹。在经舌咽和迷走神经传入中枢的内脏冲动，引起脊髓反应方面．弧束核脊髓束可能起主要作用。
9 ．下行自主性通路脊髓的下行自主通路直接和间接与卜丘脑密切关联二下丘脑是调节内脏活动的高级中枢，它除接受低级脑部的影响外，也受大脑皮质某些区域的影响：长期以来被认为下行自主通路是多突触的通路，弥散分布于脊髓的前索和外侧索，与侧固有束和网状脊髓束密切关联，终止于中间外侧核。有人已证实有自下丘脑直接投射到脊髓的纤维。
多‘二、… 下行自主性通路如发生病变则导致植物性神经障碍。如

颈屑腰腿痛应用解剖学… ― l

有束

图6 一21 脊髓节内、节间反射模式

八．”内反射R ．钧司反射

伤及第1 一2 胸节则出现Horner 征（同侧），伤后阻断了至瞳孔开大肌、眼睑肌、面部汗腺及球后脂肪的交感神经支配二延髓呼吸中枢的冲动通过孤束核脊髓束和网状脊髓束影响肋问肌、隔肌和支气管平滑肌的活动。支配膀胀和直肠平滑肌的自主性纤维，位于脊髓的前索和外侧索。支配瞳孔开大肌和温度调节的纤维，在脊髓内几无交叉，位于前索和外侧索的前部。
10 ．其他下行束脑干向脊髓各节段还发出下行的胺能传导通路（aminergic Pathways ) ，这主要包括来自蓝斑核的脊髓系统和来自中缝核的中缝脊髓系统，前者以去甲基肾上腺素为递质，后者则是5 一经色胺为递质。它们止于脊髓灰质中间带和前角；中缝脊髓系统还止于脊髓后角表层，这与调节脊髓中传递疼痛信息的神经元功能有关。此外，脊髓白质中还有来自下丘脑的下丘脑脊髓纤维，它们主要止于脊髓灰质中的中间外侧核和骸副交感核，然而，这些纤维中有的可能是经过脑干或脊髓某些神经元中继以后下行的二三、固有束
固有束是紧贴灰质表面的白质，由连结脊髓各节段之间的纤维束组成，在脊髓内起联络作用。是脊髓节内和节间反

射的重要组成部分（图6 一21 ）。绷石

肠7

第六节脊髓的功能

脑和躯干、四肢间的联系，必须通过脊髓内的各种上、下行纤维束的传导，才能实现各种感觉和运动功能。脊髓除有传导功能外，其本身还能完成许多反射活动。反射是神经活动的基本形式。脊髓反射是通过脊髓，使机体对内．外环境的各种刺激产生的不随意的反应。参与完成反射活动的个部解剖结构组成神经元环路，即反射弧。〕一般反射弧由2 个或2 个以上的神经元构成。1 个典型的反射弧包括5 个卞要成分：① 外周感受器，即位于皮肤、私膜、运动器和内脏的感觉神经末梢器官，它们接受刺激，并将其转化为神经冲动。② 感觉神经元，即脊神经节细胞，它把外周感受器接受的各种刺激经后根传入脊髓。③ 反射中枢，即脊髓反射的节段中枢，内含中间神经元（有兴奋性和抑制性2 种），它连结着感觉和运动神经元，起联络和调节作用。通过中间神经元调节的神经元环路才出现适当的反射活动。④ 运动神经元，即前角运动细胞、中间外侧核及髓副交感核：它们发出的轴突，经前根外出，控制效应器。⑤ 效应器，为运动神经元末梢所支配的器官，如肌肉、腺体等，对传来的神经冲动发生适宜的反应。

前角运动细胞

梭内肌纤维

四头肌

然骨

镇韧带

图6 一22 膝跳反射模式

最简单的反射弧仅有感觉和运动2 个神经元即可完成，如膝反射｝2 个神经元之问只经1 个突触联系｝即可完成，故又称单突触反射· 复翼杂的反射则需经多个神经元之间的章突触联系才能完成· 故又称多突触豪反射· 绝大多数的脊髓反射都属于馨此类· 羹反射弧的各个部分必须保持完很整，才能完成正常的反射活动，如果其中任何一个部分中断时，不沦发生在何处，都可以使反射消失脊髓反射还受脑的影响。例如当受检查者精神紧张或注意力集中于检查反射部位时，可使脊髓反射受到抑制。检查反射的功能状态对了解

脊髓的机能和临床诊断有重要意义。
反射弧仅通过脊髓一个节段即可完成，则称为节段内反射，例如膝反射：当叩击股四头肌键所产生的股四头肌短暂收缩时，经股四头肌内的肌梭感受器发出冲动经感觉神经元进人脊髓，再与同节段脊髓前角。运动神经元发生突触联系，后者的活动再通过运动神经传出到同一肌肉，引起收缩〔图6 一22 ）。但是最简单的节段内反射也不是孤立的活动，可延伸至2 个以上的脊髓节段，通过中间神经元的轴突（固有束）把1 个脊髓节

段的感觉神经传人的冲动扩散到上、下相邻的脊髓节段，形成节段间反射。例如膝反射时，除股四头肌收缩外，还通过其降支联系到脊髓下几个节段引起支配股后肌群的有关神经元的抑制。节段性反射还经常受到脑的下行易化作用而增强，使节段性反射亢进，甚至出现病理反射。由脑下行的纤维，对脊髓还可起抑制作用：
当骨骼肌受到外力牵拉时，引起受牵拉的肌肉收缩，借肌肉的收缩以抵抗牵张．即牵张反射（图6 一23 ）。脊髓的牵张反射主要表现在伸肌，特别是抗重力肌，对维持直立姿势有重要意义。临床上的键反射亦属牵张反射。
传入华经元声‘之丁厂万～＼、、

下行纤维

，运动神经兀运动神经元

肌梭

臂
肌梭外骨骼肌

颈肩腰腿痛偷一用解剖学

图6 一23 牵张反射弧模式
屈肌反射为多突触反射（图6 一24 ）。当皮肤受到伤害性刺激时，受刺激的肢体出现屈曲反应，表现为屈肌收缩，伸肌弛缓，故屈曲反射具有保护性意义。在某些实验情况下，加大刺激强度，除同侧屈肌易化外，对侧伸肌亦活动，表现为同侧肢体从伤害刺激处缩回，！司时对侧肢体伸直，称为对侧伸肌反射。该反射通过脊髓内许多神经元联系，包括同侧和对侧节段间的联系：
传入神经元一一一、一、厂一1 产～、、、

皮肤内的末沪／' ！杯’鉴

．运动神经元

攀参葬＼肌梭外骨铭肌

图6 一24 屈曲反射弧模式

… l 佛

拓夕

脊髓内有交感神经和部分副交感神经的节前神经元，因此在脊髓内存在有内脏反射的低级中枢，如血管张力反射、发汗反射、排便反射、勃起反射等。脊髓病变可影响到血压变化、发汗功能、排尿、排便和性功能。
在躯体和内脏之间亦可形成反射：例如腹部皮肤受到冷或热刺激后，引起胃肠蠕动减弱或加强，血管收缩或舒张的变化；反之，内脏病变时亦可引起相应脊髓节段的肌肉反射性痉挛。
脊髓的反射包括浅反射、深反射和内脏反射3 种。浅反射是指皮肤受刺激引起的反射活动：深反射是指骨骼肌、肌键、骨膜和关节受刺激而引起的反射活动。内脏反射是指内脏受刺激而引起的反射活动，在临床卜常用以检查患者的浅反射（表6 一1 ）、深反射（表6 一2 ）〔 飞
表6 一l 常用的浅反射
反射名称刺激部位反应脊髓节定位l ＿腹壁反射轻划腹壁卜部皮肤腹壁七部的肌收缩毛一，节中腹壁反射轻划腹壁中部皮肤腹壁中部的肌收缩1 认．0 ．节卜腹壁反射轻划腹壁下部皮肤腹壁卜部的肌收缩丁．, , 2 节提肇反射轻划股内侧上部皮肤同侧攀丸上提Ll 一2 节

表6 一2

常用的深反射

第六章

反射名称

束日激部位

脊髓节定位

脊艘和脊神经根

脸二头肌反射胧二头肌反射膝昌匕反射跟键反射

叩击胧二头肌健即击肮三头肌触叩击骸韧带叩击跟腔

反应屈肘伸肘伸膝

躁关节路屈

几一。节G 一，节玩一4 节51 一：节

第七节脊髓的被膜

脊髓表面同脑一样也有3 层被膜包裹，由外向内，依次是硬膜、蛛网膜和软膜。脊髓借这些被膜受到支持和保护，并通过被膜的血管得到营养。
一、硬脊膜
硬脊膜（印inal dura 二ter ）是脊髓被膜的最外一层（图6 一25 ）。它松松地包绕着脊髓，形成l 个长圆筒状的硬脊膜囊。硬脊膜上方附在枕骨大孔的周缘，在此与硬脑膜内层相续，F 达场，末端变细包裹终丝，附于尾骨背面，在此与骨膜相融合。硬脊膜主要由致密结缔组织组成。外面粗糙，有纤维束与硬膜外脂肪组织相连，特别在前正中线上与后纵韧带相连；但在后方与椎板和黄韧带之间则无任何联系，而填充着较多脂肪，便于活动。31 对脊神经根穿出硬脊膜囊时，硬脊膜也形成一系列鞘状突起，包绕着脊神经根直到椎间孔处，与孔周围的结缔组织紧密连结。枕骨大孔和椎间孔

硬脊膜

脊神经节

篡羁翼

锈多

脊神经

又确

交通支，矗脉

推动脉

图6 一25 脊髓的被膜

周缘是硬脊膜较坚实的附着点，硬脊膜囊借此保持在一定的位置。根据硬脊膜包裹脊髓和脊神经根的不词，可将其分为脊髓硬膜与根硬膜两部分二根硬膜较脊髓硬膜略薄，但在两者交界处、硬膜稍增厚形成一环状狭窄，此处又称硬膜颈环，在椎间孔附近的根硬膜最薄。根硬膜向外延续为脊神经千的神经外膜（图6 一26 ) :
蛛网膜

i 诗甲，尹，

硬脊膜

胶状质

膜』 灿．狡门硬d 气＼} 根，, ，卜忿芝

软脊膜软脊膜下间隙．_ ＿宝

后根绒毛报厂｛

/

根软膜和根蛛网膜汇合，蛛网膜下隙消失

篆耀

一，神经束膜

令气‘脊神经束膜下间隙）声间孔
l 、根间或硬脊膜外间隙

蛛网服尹‘乒阳卜‘' ' ．曰p 气r 软膜：硬膜赫

甲凌脊澎根镜前根根蛛网膜

根软膜

硬脊膜下间隙

预肩腰腿痛应用解剖举… l - ; 1 11 …

图6 一26 脊髓与脊神经根的被膜

硬脊膜囊外面与椎管壁（骨膜和韧带）之间的空隙称硬膜外隙（ePidu 耐sPace ）。推管的硬膜外隙与颅的硬膜外隙互不相通。其又可分前、后、侧4 个间隙。前间隙位于椎体和后纵韧带之后，前根附着处硬膜的前方。，由于硬脊膜与后纵韧带疏松结合，并与

、l 加

471

… 第‘｝自童

咨册和脊神经喂

Q 、，椎体的骨内膜结合，所以前间隙甚窄小。后间隙位于后根硬膜以后与椎弓骨膜和黄韧带之间：，颈段的后间隙！分狭小，上颈段或可闭锁，自胸椎向下，后问隙逐渐增宽，中胸段宽2 一4 ? , L 之一，段可达6m 。。此问隙内容椎内静脉丛：在中线区血管较少，故为椎管穿刺的良好入路：侧间隙又称根间隙，成对，居前、后根硬膜与椎管之间。此问隙在脑脊液的吸收、硬膜外麻药的吸收（人血管）和渗透（人神经）等方面｝· 分重要：由侧间隙向外，经椎间孔与椎旁间隙相通。硬膜外隙中充有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛等，略呈负压：硬膜外隙容积约为100ml ，进行硬膜外麻醉，即将麻醉药注人此腔内，以阻滞脊神经根的传导作用。
硬脊膜内面光滑，与第2 层被膜脊髓蛛网膜紧密相贴，两者之间的潜在腔隙为硬膜下隙（、ubdtll 缸、p 二e ) ，其中仅有少量起润滑作用的浆液，一些部位有小静脉和结缔组织束穿过。
硬脊膜的血管分布较少，主要来自躯千部呈节段分布小动脉的分支。其神经来白各脊神经的脊膜支。
二、脊髓蛛网膜
脊髓蛛网膜（、l , inal 二chn 成d 二atcr ）是贴在硬脊膜内面的一层薄而半透明的膜，由松散的胶原纤维、弹性纤维和网状纤维组成，呈蛛网状，不伸人脊髓沟裂内。其卜方在枕骨大孔处与脑蛛网膜相续，下端在段平面成一盲端。蛛网膜内面发出许多纤细的结缔组织小梁连于第3 层被膜软脊膜上，此小梁称蛛网膜小梁二
蛛网膜与软膜之间的空隙，为蛛网膜下隙，其间充满脑脊液。有蛛网膜小梁和脊髓血管通过。、此隙上端与颅内蛛网膜下隙相通。在脊髓周围较窄；但在脊髓末端到姚平面处则特别扩大，称终池。〕此处有大量脑脊液浸泡着马尾，针头刺人时，漂浮的神经根易被推开而不致损伤，容易抽到脑脊液。故常在此处进行腰椎穿刺。
在椎间孔附近，蛛网膜的细胞增生并与软膜融合，因而封闭了蛛网膜卜隙。在脊神经根周围的蛛网膜下隙稍膨大，又称“墨水套囊”（因向蛛网膜卜隙注射墨汁后，墨汁颗粒常集中十该区而得名）。
中央型椎间盘突出常引起梗阻，脑脊液流动缓慢，甚至储留，会导致蛛网膜炎，粘连，囊肿形成；侧旁型突出，由于神经根受到长期的压迫，可因局部血液循环和神经组织营养障碍而造成该处水肿、纤维渗出和粘连形成，这种损伤性的炎症反应波及神经根袖处的蛛网膜可引起局部性的蛛网膜炎。此外，胸腰椎手术、脊髓造影、麻醉药物，腰穿损伤出血等均可引起医源性脊髓蛛网膜炎。
三、软脊膜
软脊膜（印itlal pia ? ter ）是一富有血管的膜，可分内、外两层。内层是由网状纤维和弹力纤维形成的致密网，紧贴于脊髓表面，并发出纤维隔进人脊髓；血管沿此小隔进出神经组织，它形成血管周围间隙的外壁。血管周围间隙位于血管外膜和软膜延伸部之间，此间隙可延伸到小动脉、静脉移行于毛细血管的地方。软脊膜内层无血管，由脑脊液来营养。软脊膜外层是由胶原纤维束组成的疏松网，并与蛛网膜小梁相连。此层内有脊髓血管，还有不规则的腔隙与蛛网膜一F 隙相通，向深部通入血管周围间隙。在脊髓前正中裂两侧软脊膜外层之胶原纤维形成一条纵贯脊髓全长的软膜带，称为

软脊膜前纤维索或辉线。它横跨前正中裂舒缨煦喊犷黄韧，

椎骨

硬膜外组织

推内豁脉从

硬脊膜

硬膜下隙

蛛网

蛛网膜下腔

齿状韧带脊神经节，前支》 后支

图6 一27 脊髓的背膜与齿状韧带

不伸人裂内‘〕
对着后正中沟处，有层不完整的纤维组织片将蛛网膜连丁软脊膜．称后隔或蛛网膜下隔，此隔在颈区呈筛状，在胸区则形成一较完全的隔板：: 脊髓圆锥下端的终丝，也主要由软脊膜形成：
在脊髓的两侧，软脊膜增厚形成2 条约与脊髓等长的齿状韧带（d 印tl 。日－lat 119 ? nt ) （图6 一27 } ，此韧带的内侧缘又称附着缘，与脊髓两侧的软脊膜相续，位于脊髓前、后根之间稍偏后方。其外侧缘形成一列二角形的齿尖，齿尖顶着蛛网膜向外连于硬脊膜，齿尖间的外侧缘是游离的，只稍从脊髓突出。最上l 个lk －尖在第1 颈神经根的上方，附着于枕骨大孔边缘稍上的硬膜，最下1 个齿尖常在第12 胸神经和第1 腰神经穿硬脊膜之间，或在第11 、12 胸神经穿硬膜之间附着于硬脊膜。其他齿尖一般都在L 、下脊神经根穿硬脊膜之间（或偏上或偏下）。因此，每侧齿尖的数目常为21 个或20 个。但两侧齿尖的附着常常不对称，

领肩腰腿痛应用解剖学…

每侧数目也可变动在18 一24 （或15 一22 ）之间。断状韧带有固定脊髓、防止震荡和突然移位的作用。脊髓两侧借齿状韧带悬系，浮于脑脊液之中，再加硬膜外隙的脂肪组织形成良好的弹性垫，因此，一般震荡不致损伤脊髓。
由于齿状韧带的附着点偏后，故齿状韧带前方的脊髓约占2 忍，其后方的仅约占1 / 3 。副神经脊根在齿状韧带的后方卜升。脊髓内部的脊髓丘脑束在齿状韧带附着缘的前方，皮质脊髓侧束在其后方。齿状韧带是行椎管内手术的一个标志二

第八节脊神经根

一、脊神经根的组成
脊神经根有31 对、即颈8 对、胸12 对、腰5 对、骸5 对和尾1 对二每一脊神经都由连于脊髓的前根和后根在椎间孔处联合而成：
动之

473

脊神经的后根，以连续排列成行的根丝附着干脊髓的后外侧沟。人类的后根较前根粗大，这是由于后根的根丝较多，直径较大所致：后根纤维的数日5 倍于前根，前根平均含20 万条．后根则含100 万条。但第1 颈神经及尾神经的后根则特别细小，或缺如，其脊神经节亦多不存在。〕
后根内的神经纤维直径大小不等，其中粗纤维有髓鞘。在有髓纤维间，夹有多数成束的无髓纤维及带非薄髓鞘的细纤维。有髓纤维与无髓纤维的比例、各后根内均不一致。粗大的有髓纤维，是来自肌和键内触压觉感受器的传人纤维，细小的无髓纤维及有薄髓鞘的纤维，为温度觉和痛觉的传人纤维（图6 一28 ）。后根内主要为传人纤维，但有人提出，还含有来自脊髓中间带细胞发出的传出纤维。这种纤维认为是副交感性的，经后根沿脊神经，分布于皮肤及血管，有使血管扩张的作用。
工．一般躯休传入
( 1 ）来自骨骼肌键，

口口．口口』 幼

和关节囊的本体感受器

( 2 ）触、压觉津

( 3 ）冷热感觉．

脊神经

，父

第六草

尸‘、、l

咬氏

，一股躯体传出。〔 l ）梭内肌纤维的／1

脊髓乖农召以几找

丫传出纤维( 2 ）梭外肌纤维的。传出纤维

矛I I I 、．. - 、尹I

/

犷一）

欺

3 ．一般内脏传入、犷滑那L 膨胀和

痉／

挛的内脏感受器

一一月产户产

4 ．一般内脏传出全腺上皮、心肌、平滑肌

代手沪专

交感节

、、、、＿_ _ ～一产尹

图6 一28 脊神经组成的模式

脊神经节位于脊神经后根上，呈纺锤形膨大，长4 一6 ? ，它的大小常与其所在脊神经后根的粗细成正比。此神经节一般位干椎间孔内，在后根硬脊膜鞘之外。但骸及尾神经的脊神经节，则位于椎管内，骸神经节包于硬脊膜鞘向外侧的延长部中，尾神经节则包在硬脊膜鞘内。第1 颈神经节（如有此节存在时）与第2 颈神经节，则各位于Cl 、：的椎弓上方：
脊神经节（图6 一29 ）的表层，包以结缔组织囊，自囊内面发出结缔组织小梁进人节内．形成网状结构。由结缔组织小梁引进血管，使该神经节得到丰富的血液供应。节

内包含许多感觉神经细胞和神经纤维二其中以假单极性神经诊细胞为数最多细胞呈不规则的卵圆形或球形，大／1 、很不一致．可以分为3 种，即小细胞、中细胞和大细胞。大细胞发出粗大的有髓纤维，小细胞发出有髓及无髓的细纤维。其中除单极性细胞外，尚有中等大的及小刑的多极细胞，有3 一8 个突起双极性细胞则为数甚少。假单极神经元（peuclolllil 刘ar neu 二n ）有1 个神经突，在离胞体不远处，分为2 支，形如’' T ”或“丫，状。其中1 支较细，人脊髓内，为中枢突，另1 支粗大，为周围突，向周围分布至感受器。其中枢突组成脊神经后根，穿硬脊膜后，由单干分裂成一列根丝。这些根丝垂直排列呈扇状散开，列于脊髓后外侧沟内二梅条脊神经后根的根挂，先组成内侧及外侧两股，然后入脊髓。在脊髓内分为长的升支及短的降支，分别上升或下降，各止于不同水平灰质内的细胞。
脊神经节‘一‘龙瞬兹岌篡于；. _ .

顶肩腰腿痛应策解剖学

脊神经

前根

图6 一29 小儿脊神经节的纵切面

在自脊髓至脊神经节一段的后根中，有散在的或集合成群的神经细胞，如小神经节状，称此为迷走脊神经节一般在腰、骼神经后根及上部颈神经后根中常有存在。脊神经前根主要由脊髓前角细胞发出的躯体运动纤维组成，分布于骨骼肌。胸部及腰上部的脊神经前根内，有来自脊髓灰质侧柱内的交感性内脏运动纤维二第2 一4 靓神经前根内，有来自脊髓灰质中间带细胞的副交感性内脏运动纤维。交感神经的纤维，广泛分布于身体各部。骸部副交感神经纤维，分布于盆内脏器、结肠左曲以卜的肠管及生殖器。前根内的纤维，主要为粗大的及细小的有髓纤维，并有少量中等大的有髓纤维及较少的无髓纤维。这种粗大有髓纤维为躯体运动纤维。细小的有髓纤维可能有2 种不同功能：一种为植物性神经的节前纤维；另一种为维持骨骼肌肌张力的运动纤维（下纤维）。而前者仅存在于胸部、腰上部及能部（第2 一4 骸神经）的前根内。后者为脊髓前灰柱内小卵圆形细胞发出的纤维，经前根及脊神经，分布于骨骼梭的梭内肌纤维〔这种拟今

纤维有维持肌张力的作用，与粗纤维所产生的骨骼肌肌纤维的收缩运动则有所不同。近来研究证明，脊神经前根内亦有传人纤维。这种纤维为一些细小的有髓纤维及细小的无髓纤维，来自脊神经节内的细胞，其中枢突经前根人脊髓，传导痛觉。有人认为某些患者施行后根切除术后仍有痛觉，可能由于有部分传入纤维从前根进入之故。脊神经前根纤维，自宽，lhj －不明显的脊髓前外侧沟穿出，是几根根丝井排着（成2 - 3 不规则行），而不如后根排列的整齐如线（图6 一30 ) :

价5 }

后角（后柱）

前支

侧角（侧柱瑙

白交通支灰交通支

前止中裂

前角

（前柱）

前根

图6 一30 脊神经根结合成脊神经模式

第六章脊既勺鸯神经根

前、后根汇合，形成混合性的脊神经总干，｝与含：任）躯体传出纤维：支配骨骼肌的活动。② 躯体传人纤维：传导来自皮肤的痛、温、触、Jl ；觉和肌肉、关节与韧带的本体感觉。③ 内脏传出纤维：仅见于T ，一蜕和凡4 前根内．支配平滑肌、心肌和腺体的活动。④ 内服传人纤维：分布十心血管和内脏的感受器，传导内环境变化的各种信息。后根切断后将会阻断感觉冲动的传人和某些段间反射。由于皮质支配区的重叠，只切断1 根不会导致明显感觉减退，必须连续破坏3 根才会有皮区的完全感觉丧失。切断后根阻断肌张力的段间反射，将会导致有关肌肉张力降低或丧失，但仍能收缩。脊神经前根切断后，有关肌肉不能运动而萎缩，如第8 颈神经和第l 胸神经前根损伤，手的小肌群即萎缩瘫痪，不能随意运动二若损伤其中的内脏传出纤维，也将产生相应的自主神经症状。
二、脊神经根的粗细和方向
脊神经根的粗细，各部不一。颈神经根通常上4 条细小，下4 条粗大，前根与后根粗细的比较，一般后根较前根粗约3 倍：后根各个根丝又较前根的根丝粗大。但第1 颈神经例外，其后根小J 几前根，并有8 ％可缺如二第1 、2 颈神经的根矩，接近水平穿出椎管，第3 一8 颈神经根向外下斜，其长度和斜度向下逐渐增加，但从脊髓附着平面到其穿出点的距离不会超过一个椎骨的高度〕
第l 胸神经根较大，其他的胸神经根小。胸神经后根仪比前根稍大．根的长度从上往下逐渐增加。下部胸神经的根贴着脊髓下行，到其穿出椎管处，下行距离至少等于2 个椎骨的高度〕
下腰神经和上骼神经的根最大，其单个根丝最多：尾神经根最小。腰、能、尾神经

根下行到其各白穿出椎管处，依次逐渐增加其斜度，它的长度也迅速增加。在L ，下缘平而脊髓圆锥以下，这些根丝围绕终丝共同形成马尾：
脊神经前、后根合成1 十后，第1 颈神经穿行于枕骨与寰椎后弓之问，经推动脉沟，在椎动脉的下侧穿出：第2 一7 颈神经，经相应椎骨上侧的椎间孔穿出。第8 颈神经经C ' T ．的椎间孔穿出c 自第1 胸神经以下的各脊神经，都由相应椎骨下侧的椎间孔穿出：极少数情况卜，l 个椎间孔内可以通过2 个神经根，这种畸形如果发生在比较窄小的LS 一51 [ bj 的椎卜d 孔，神经受压的可能性就更大，临床常表现为坐骨神经痛，有时与椎间盘突出不易鉴别。
三、脊神经根行程及其与邻近结构的关系
脊神经前根和后根离开脊髓后，即横行或斜行穿过蛛网膜下隙，到达其相应的椎骨平而。在此，前、后根分别穿出蛛网膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外隙中二脊神经根在硬膜、蛛网膜囊以内的一段，叮称为蛛网膜卜隙段，穿出硬脊膜囊的一段，称为硬膜外段。
脊神经根离开脊髓时即包上1 层软膜，当穿出蛛网膜、硬膜囊时，又带出蛛网膜和硬膜形成1 鞘：有人认为在前、后根合成脊神经处，这3 层膜与脊神经的神经内膜、神经束膜和神经外膜相延续。
硬脊膜沿神经根周围延伸的蛛网膜下隙一般

硬脊膜下隙一脊髓蛛网膜基一蛛网膜下隙

颈肩腰腿肩应正解俐学

神经节尹一一后支

神经于前支

图6 一31 脊髓的被膜与脊神经根的关系

到脊神经节近端附近即封闭消失（图6 31 ) ，不与脊神经中的神经周I % ］间隙和淋巴管相通。但有时也有变异．可伸展到脊神经节的远侧或脊神经近侧部。这在临床上有一定的重要性，当在脊柱旁注射时，注射药物有可能进人蛛网膜卜隙内。脊神经根蛛网膜卜隙段比较松弛，特别在终池内的腰、骸神经根稍呈波形弯曲，允许因脊柱运动而脊髓少许移位时，有一定的伸缩。
脊神经根的硬膜外段较短较直，外面

包有蛛网膜与硬脊膜延伸形成的鞘、硬膜鞘紧密连在椎间孔周围，借此固定硬脊膜囊．也保护鞘内的神经根不受牵拉。但此段在椎间孔处最易受压。椎间孔垂直径较长，而水平径则较短。水平径仅比脊神经根鞘大，当有椎间盘退行性变，向一侧突出，椎间关节炎或钩椎关节骨质增生时，可压迫或刺激神经根而产生症状。
颈神经穿出椎间孔时，直接经过其穿出平面椎间盘的后外侧面，因颈神经由相应椎骨上方穿出，当颈神经l ^ I 椎间盘突出而受压时，受压颈神经的序数比突出的椎间盘的序数多1 位。腰椎间孔垂直径长，腰神经穿出经过椎间盘＿匕方椎体的后面，故椎间盘突出不会压迫同一平l 旬穿出的神经、腰椎间盘向后外侧突出时，使硬膜外隙变窄，压迫硬膜内面下行靠外侧的脊神经根。如1 月一5 椎间盘突出，压迫的是第5 腰神经，或第5 腰神经和第1 能神经（图6 一32 ) ；如突出较多，可以压迫更多的马尾神经：
悦热石

的7

第4 腰神经

突出的椎间盘

L5 第5 腰神经

通常认为脊柱前属或后伸日．J ，椎管内的脊髓和硬膜则向卜或向下移动B 二19 在研究｝{ j ( 1960 , 1978 ）未看到这种情况。他发现当脊柱前屈时，脊髓、硬膜和神经根都变直；脊柱后伸时，椎管缩短，脊髓也缩短（横径同时增加），硬膜皱褶．神经根松弛。这种现象对临床诊断和治疗有一定意义。当突出的椎间盘顶着神经根而尚末造成压迫时，某些动作使脊村前屈拉直神经根，可产生疼痛。有些作者指出，脊髓和硬膜因脊平l ：属伸而运动时，既有成褶也有滑动，以滑动为主

第1 髓神经骸骨

图6 一32 肠一5 推间盘突出，压迫第5 腰神经和第1 能神经

第九节脊髓的血供‘

… ｝果｝卜草

咨〕 饭介脊神经根

中枢神经系统是人体代谢最活跃的系统之一。脊髓和脑一样，其机能活动的维持依赖于血液循环携带充足的氧和营养物质：一、脊髓的动脉
脊髓的动脉血液供应有2 个来源：一是节段性的脊髓支，二是脊髓前动脉和脊髓后动脉（图6 一33 ) :
竹段胜的脊髓支分别起自：在颈部为椎动脉第2 段（穿经上6 个颈椎横突孔的一段）、颈升动脉和颈深动脉；在胸部为肋间动脉和肋卜动脉；在腰部为腰动脉和骼腰动脉；在盆腔为髓正中动脉和骼外侧动脉。这些动脉发出的脊支经椎间孔进人椎管，一般在椎问孔处分为3 支：l 支向前到椎体，l 支向后到椎弓，中间的l 支沿脊神经根行走称根动脉（: adiou 饭r art , y ）。31 对根动脉又分前根动脉和后根动脉，分别沿相应脊神经前、后根走行。它们粗细不等，归宿不尽相同，一般分3 类：有些根动脉分布至脊神经根和硬脊膜，称固有根动脉。有些进人软脊膜，称软膜根动脉，在软膜中分支、吻合，参与构成软脊膜小动脉丛。有些根动脉到达脊髓，称髓功脉。
髓动脉是真正的脊髓营养动脉，不成对，分散地来自不同水平的节段动脉，其发出后沿脊神经前根到脊髓前面与脊髓前正中动脉吻合，称脊髓前支（或前髓动脉）；有的沿脊髓后根与脊髓后外侧动脉吻合，称脊髓后支（或后髓动脉）（图6 一34 ）、：恒定的前髓动脉有3 支：l 支在第5 、6 颈节平面，与脊髓前动脉吻合，但国内报道与第8 颈神经伴行的前髓动脉较恒定，称颈膨大动脉。另1 支在第7 胸节上下二第3 支为最大的前髓动脉，称大前髓动脉或腰膨大动脉，85 ％在尸场一场平面之间，与脊髓前动脉吻合。若大前髓动脉位置较高（毛一、），在脊髓圆锥处可能还有1 条圆锥动脉。后髓动脉较前髓动脉多，平均为n 支（5 一21 支），但口径较细二
1 ．脊髓前动脉（alll 二ior sPinal art 二y ）在桥延沟稍下方起于椎动脉，在延髓前

墓底动脉脊髓前动脉

小脑下后动脉脊髓后动脉

脊髓前正中动脉

椎动脉

脊髓后外侧动脉颈升动脉

推动脉脊髓前支

脊髓后支

颈膨大动脉

肋间动脉

肋间动脉

腰骸膨大动脉

圆锥吻合动脉

圆锥吻合动脉

腰动脉

图‘一33 脊髓的动脉八．前面观H ．后面观

领魔腰腿痛应用解剖学… …

面斜向前厂，约至锥体交叉平面与对侧同名支合成1 条动脉。脊髓前动脉沿前正中裂下降，沿途不断接受前髓动脉补充加强，而延伸到脊髓圆锥，在脊髓下端，脊髓前正中动脉变细，向下延续为终丝动脉，并在脊髓圆锥处向侧方发出圆锥吻合动脉，向后连于脊髓后外侧动脉〔 J 圆锥吻合动脉在脊髓动脉造影时是确认圆锥平面的标志之一。脊髓前动脉全长粗细不均．有时在胸区此动脉甚细，以致与脊髓表面的软膜小动脉难于辨别：脊髓前动脉除发出外侧支参与软膜小动脉丛之外，它呈直角向后发出250 一300 支沟动脉或中央动脉（C 二k 等，1977 ) ，进人前正中裂，在裂的深部左右交叠地进人相应侧脊髓。腰髓节的沟动脉有时为一短T - ，在矢状面上分为2 支，然后分别穿人脊髓左、右侧半。沟动脉人髓后，先穿白质前联合，再弓形向外，至脊髓前角，在此分散成密集的毛细血管网二沟动脉分布到脊髓灰质前3 / 4 及部分前索和外侧索（包括皮质青髓侧束）。同侧上、卜沟动脉之间，有较多吻合，但左、右之间吻合甚少。脊髓各段沟动脉数目不等：颈和上胸段侮厘米长的脊髓平均有5 一8 条，中胸段有2 一5 条，下胸及腰髓段有5 一12 条。因此，胸髓的每1 支沟动脉纵向分布约3 。m ，颈髓约1 . 2cm ，腰骸髓约1 . 7onl ( Tur , : buil , 1971 ）。
貌妇

479

脊髓后外侧静脉

软膜静脉丛

脊髓前外侧睁脉

沟动脉静脉

脊髓前动脉及静脉

前髓动脉

蛛网膜硬脊膜

推内静脉从

图6 一34 脊髓的血液供应

脊髓后动脉

11 竿六章

沟动脉

脊髓后动脉一脊神经后根

脊做和眷神经根

动脉冠

后根动脉

脊神经节

月月枯F ‘洪自

脊髓前动脉

前根动脉

脊髓前、后动脉及根动脉

2 ‘脊髓后动脉（po 傲erior 印inalar 忱ry ）起自椎动脉或小脑下后动脉，绕至延髓后外侧，向下延续为脊髓后外侧动脉，沿脊髓后根内侧迂曲行进，沿途接受后髓动脉补充‘脊髓后动脉除发支参与软膜小动脉丛外，尚有一些穿支进人脊髓，分布于脊髓后角大部及部分后索。
在脊髓外侧表面软膜内，脊髓前动脉和脊髓后动脉间，还有许多横行吻合动脉称动脉冠〔 artc 啪Iva 奴oro 似）（图6 35 ) ．由此发支供应前外侧索的浅部。

脊髓前、后动脉和软膜小动脉的分支穿人脊髓后，分支形成毛细血管网：灰质的毛细血管网较自质的书富。白质内毛细血管的分布较均匀，而灰质内密度不均．在核周体密集处毛细血管也较稠密。

脊髓前动脉

馨，动脉

椎动脉

｛脂中区｛制卜区、乍扒p

甲状颈干锁骨下动脉

脊髓前动脉

洲令习

钮．之『 勺硬目，. J . ．践写认舀比几f 亡、- ' ‘』 ‘, ：七如尸卜，卜汽匕，．内，曰

主动脉

阴砂口口

酩内动脉骼外动脉

颈肩腰腿痛应不解剖学… l

图6 一36 粗示脊髓动脉供应的来源A 脊髓动脉供应的主要来源及分区B ．据临床和病理研究，粗示血流主要方向及容易发生缺血性损伤的部位〔 斜线部分〕

根据脊髓动脉来源及分布的特点，脊髓的血液供应大致可分为3 区（图6 一36 ) : ① 卜区或颈胸区包括颈髓及上3 胸节，血液供应主要来自脊髓前动脉、椎动脉第2 段的前髓动脉、来自颈深动脉与第6 颈神经根伴行的前髓动脉及起自肋颈于与第8 颈神经根伴行的前髓动脉。该区的沟动脉较粗，也较多，故血运较丰富。② 中间区或中胸区，相当于第4 一8 胸节，血液供应主要来自前髓动脉。此区的沟动脉较细，数量也少。解剖、临床和病理研究证实，中胸区对血管闭塞性病损特别敏感。③ 下区或胸腰区，由下位胸髓至脊髓圆锥，血液供应主要来自大前髓动脉二该区的沟动脉较粗，数量多，与每条马尾神经根相伴的1 一2 条动脉，在脊髓圆锥处与脊髓纵行动脉千相连结：
一般推断，脊髓前动脉的血流方向是自上而下，脊髓后动脉的血流方向因部位而4 台必

481

异。根据脊髓血管分布及血流方向，一般认为上胸髓（’工一。）、尤其是第4 胸节和第l 腰布的腹侧i 旬，是脊髓易发生缺血性损伤的邵位，故称为危险区二当脊髓血管闭塞时病损区发牛缺血坏死，可产牛类似脊髓横贯损伤的症状。由于脊髓前动脉供应脊髓大部（约相当于脊髓的前3 / 4 ) ，当其闭塞时发生的脊髓前动脉综合征，几乎是临床上惟一可识别的典型的脊髓缺血疾患：在闭塞平面以卜出现双侧上运动神经元性瘫痪和分离性感觉漳碍（痛温觉受损显著而深感觉保存）等主要症状六
二、脊髓的静脉
脊髓静脉属于椎静脉系，其分布大致与动脉相似戈图6 一37 ）。
脊髓后正中静脉脊髓外后馨脉

脊神经后根

沟静脉

脊髓前正中静脉

一弟、不童

脊髓外前静脉

静脉冠

件髓介脊神招｝枝

图6 一37 脊髓的舒脉
在脊髓后面有5 一10 条后根静脉，在脊髓前面有6 - 11 条前根静脉。后根静脉在后正中沟处，形成纵贯脊髓全长的脊髓后止中静脉；在左、右后外侧沟部，各形成较细而纵行的脊髓后外侧静脉二各前根静脉同样也形成l 条脊髓前正中静脉和1 对脊髓前外侧静脉。由静脉冠连结各纵行静脉干，形成软脊膜静脉丛。后根静脉收集后索、后角的静脉血，前根静脉通过沟静脉收集沟缘白质和前角内侧部的血液，前角外侧部、侧角、前索和侧索的静脉血则流人静脉冠。
脊髓的静脉血经根静脉进人椎间静脉（节间静脉），而脊髓软脊膜静脉丛与椎间静脉丛也有吻合，故其静脉血也叮经推内静脉丛进入椎间静脉。由于椎内后静脉丛和椎外后静脉丛之间有吻合支，故脊髓静脉血也可经椎外后静脉丛回流。
脊髓的静脉血主要由椎间静脉汇人椎静脉、后肋间静脉、腰静脉和髓外侧静脉，向h 可钊人基底静脉和枕窦。
脊髓静脉遭受压迫时，可出现水肿，亦可引起脊髓症状。

第十节脊髓的病变

一、脊髓横断
脊髓横断后，首先出现脊髓休克。当脊髓与高级中枢的联系离断时，在横断面以下立即出现下述的功能丧失：运动功能、反射、躯体感觉、内脏感觉和肌张力。脊髓休克的原因主要是由于脊髓突然失去高级中枢的控制，如皮质脊髓束、皮质下各种F 行传导束以及网状结构的易化与抑制影响均消失。人类的脊髓休克期最长，平均为3 一6 周。休克期过后，脊髓反射功能逐渐恢复，由简单的屈肌反射至比较复杂的对侧伸肌反射，以后恢复一些脊髓自动反射。这些反射在正常状态下是被抑制的，如玫bi : lski 征，厂肢的骸、膝、躁关节的三屈曲反射及总体反射。总体反射是由于1 个脊髓节传入冲动扩散到邻近，导致运动神经元在刺激消除后仍继续发放冲动。以后，肌张力逐渐恢复，早现痉挛。截瘫后，常出现膀胧功能障碍，开始为尿储留（膀胧壁的逼尿肌瘫痪）及括约肌痉挛，再后则出现尿失禁。这是由于逼尿肌逐渐肥大，在短期内可克服外括约肌的阻力，使尿液间断地流出c 多数病例，在后期可出现自动膀胧，即当尿量积存到一定程度时（少于正常尿量），则引起反射性排尿。当髓髓受损时则无自动膀胧。
二、脊髓半横断
出现Bmwn 一头。uard 综合征：病变同侧① 损伤平面以下痉挛性瘫痪（皮质脊髓束征）。② 损伤平面以卜深感觉丧失〔 后索征）。③ 损伤节段的下运动神经元瘫痪及血管运动障碍（同节段的前角、侧角损伤）。病变对侧痛、温觉丧失（脊髓丘脑束征）。感觉丧失的平面较病变平面低，这是由于纤维在进人脊髓丘脑束以前，先上升l 一3 个脊髓节。三、前角综合征
前角综合征为前角运动神经元的病变，例如脊髓前角灰质炎等病。由于出现下运动神经元瘫痪症状，很快出现肌萎缩，称为弛缓性瘫痪。
四、后索综合征
后索综合征患者会出现深感觉及精细触觉丧失，而痛、温觉保存的症状。例如脊髓雳，病变主要在后索及后根。后根症状表现为感觉丧失，伴有自发性疼痛（后根痛）。后索症状表现为感觉性共济失调。由于丧失下肢本体感觉，在黑暗中行走困难；肌张力减退，腿反射消失；硒mber } r 征阳性。
五、肌萎缩性侧索硬化
肌萎缩性侧索硬化有上、下运动神经元体征的合并存在。退行性变为皮质脊髓束和前角细胞。前角细胞的退行性变好侵犯颈髓，常为双侧性。上肢呈进行性肌萎缩，一般以远端明显，常为手部小肌肉。皮质脊髓束的病变常引起四肢肌的痉挛性瘫痪。六、联合变性或后侧索硬化
联合变性或后侧索硬化为后索和侧索的合并变性，主要由维生素B12 缺乏引起。后索病变，出现深感觉障碍，位置觉及振动觉减退或消失，表现为感觉性共济失调。痛觉和温度觉或有轻度漳碍。皮质脊髓束病变引起四肢痉挛性瘫痪及Babin 盗i 征。

预肩腰腿痛应用解剖学

… … 。碗

始3

第六童脊髓和脊神经根

七、脊髓空洞症
脊髓空洞症为脊髓巾央管区胶质细胞增生，胶样性变的中央部分退化而形成空洞：常见于下颈节和上胸节、瀚先影响经过白质前连合的感觉交叉纤维，表现为双侧性痛、温觉丧失血触觉正常的感觉分离现象。〕
八、脊髓不同节段损害的特点
脊髓病变时，要求准确地定出其损害平面。各平面损伤的特点如下：( l ）颈髓损伤四肚瘫痪。神经根疼痛部位在颈部及上肢：颈部或上肢以下感觉障碍和大小便障碍。还．叮伴有Hornc ：征·
( 2 ）在高颈节（C ! 4 ）损伤，四肢出现上运动神经元瘫痪，伴有隔肌麻痹，呼吸急促而表浅。病变平而以下，全部感觉消失。呈高张力型膀肤功能漳碍（尿失禁）。如病变累及枕骨大孔部位则可能出现颅后窝的临床症状，如眩晕、眼球震颤、共济失调、发音困难、吞咽困难及舌肌萎缩等。如病变累及副神经，则出现同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩。如颈膨大（马了r ; ）损伤，上肢为下运动神经元瘫痪，伴有手肌萎缩。下肢则为上运动神经兀瘫痪，病变节段平面以下，各种感觉丧失。膀胧功能障碍时，则尿失禁：常伴有Homer 征·
( 3 ）胸髓是脊髓中最长的部分，也是发生病变最多的部位。胸髓损害主要表现为胸腹部神经根痛及束带感如病变在上胸节（几一4 ) ，则肋间神经痛为上胸部及肩带区。如在中胸节（TS 一扫），则神经根痛在下胸部及上腹部。如在下胸节（几一1 : ) ，则神经根痛在下腹部或臀部〔 〕 病变平面以下，感觉减退或消失。此外，还出现反射的变化及大小便障碍。
( 4 ）腰骼膨大（Ll 一岛）损伤，下肢出现下运动神经元瘫痪，肌萎缩，足下垂。损伤平面以下各种感觉减退或消失。大小便由储留变为失禁。
( 5 ）脊髓圆锥（岛一5 、6 ）支配肛门和外生殖器区的皮肤感觉，损害时则出现会阴区（马鞍区）感觉减退或消失。由于膀胧逼尿肌受来自第2 一4 能节的副交感神经支配，故脊髓圆锥病变时，导致逼尿肌麻痹，呈无张力型膀胧功能障碍（尿储留），并伴有性功能障碍。
( 6 ）马尾由腰、髓、尾神经根组成。马尾损害时可出现下肢的下运动神经元瘫痪。两下肢后侧和会阴区有对称或不对称的鞍形感觉障碍或丧失。大小便失禁，伴性功能障碍称为马尾综合征。它与脊髓圆锥损害的临床症状很相似，有时难以区别。〔召吓华磊楚德升）