咏肩韧带肩峰下囊
头肌）
盂胧上韧带
肩峰
孟胧中韧带
碌突下囊之胧上韧带
冈上肌冈下肌
盂胧中韧带
小圆肌
第七章上波
脚下肌腔囊及开口
脚下肌
髓线
下韧带胧二头肌长头膜
滑膜
〔 关节囊）
孟股下韧带
关节盂B
图，一39 肩关节周围结构模式
八．前面观B ．断面观
( 2 ）咏舷韧带（? coh ? rall 咭ament ) （图7 一36 、图7 一39 ) ：为一坚强的纤维束，贴于关节囊上面，其前缘和卜缘游离；后缘和卜缘与关节囊愈合。可以视作胸小肌的游离部，有15 ％胸小肌止点与其相续：此韧带起于嚎突水平部的外缘，向前卜行于冈下肌和肩脚下肌的间隙中，止于肚骨大、小结节及其间的城骨横韧带。椽肤韧带加强关节的卜部，好似肚骨头的悬吊韧带，其近侧纤维在外旋时紧张，有约束外旋的作用，并可使肪骨头不致往上脱位〔、肩关节周围炎时因韧带挛缩，肪骨头处于内旋位，限制肩肪关节的外展外旋。
( 3 ）盂肚韧带（g1en ( ) humerallig ? n 招）：位于关节囊前壁的内面，以增强关节囊的前壁：分为丘、中、下3 束，称为孟肪上韧带、盂脓中韧带及盂胧下韧带。这些韧带仅能在关节囊部看到，有约束肩肪关节外旋的作用（图7 一40 ）。
1 ）孟肚卜韧带：在3 束孟肚韧带中最常存在，较细，与肪二头肌长头腔平行，卜
嚎胧韧带
脆二头肌长头腆
盂肚上韧带
孟胧中韧带
孟胧下韧带
图7 一40 孟脏韧带内面观
部起自咏突根部的关节盂边缘，斜向外下方，止于肚骨小结节上方的胧骨头小凹：盂肚仁韧带的位置虽属恒定，但其大小常有变异，并随年龄而增厚。
2 ）盂肚中韧带：多起于盂唇前部及肩脚颈，在盂肪上韧带之下，附着于小结节，与肩脚下肌键密切相关；随年龄增加，此韧带可有较多纤维组织增生。
3 ）孟肤下韧带：呈共角形，尖起自盂缘，斜向外下方，基底部位于肩脚下肌和肪二头肌长头键之间，向远侧延伸至外科颈和小结节内缘。此韧带如同盂肚上、中韧带亦可发生退行性变，主要表现为滑膜及纤维成分加厚；
在L 述3 束韧带中，孟肪中韧带最为重要，位于关节囊的前下部，在肩脚下肌和肚三头肌长头起始部之间的裂隙中，该处构成腋隐窝二此韧带可以缺如，因而关节囊这部分变成薄弱点，容易引起肩肪关节脱位。由于肩脏关节脱位经常发生于上肢外展及外旋时，所以肩脚厂肌常为脱位的肤骨所撕裂，行经关节囊前下部内方的腋神经亦常遭受损伤：3 束韧带在引起前方孟唇脱落及骨赘的产生上均起重要作用。
( 4 ）肤骨横韧带（t ransv ? humeral 119 胡祀nt ) ：为肪骨的固有韧带，横跨结节间沟的h 方，连结大、小结节之间，有一部分纤维与关节囊愈合。韧带与结节间沟之问，围成一管，有肚二头肌长头健通过。此韧带有固定肚二头肌长头健干结节间沟的作用。7 ．关节周围的骨骼肌一般说，在不剧烈运动时，骨骼肌对于维持关节稳定方面并不起多大作用，其主要功能仅为供给关节动力。对其他关节来说，尽管关节周围的肌肉发生瘫痪或萎缩，关节本身并不致引起脱位，但在肩肚关节则不然，骨骼肌对于关节的稳定起很重要作用。
肩肚关节肌肉可分为3 类：
( 1 ）专供动力的肌肉：如胸大肌、斜方肌等，肌纤维较长。此类肌肉瘫痪时，肩肤关节失去一部分运动功能，但不致引起脱位。
( 2 ）主要作用为稳定关节的位置，次要作用为供给关节动力的肌肉：如冈上肌、小圆肌及肩押卜肌，做成肌键帽，这类肌肉的纤维较短，肌键与纤维性关节囊紧密相连，二者不易分开。显微镜检查，在肌键帽的远侧甚难分清肌键与关节囊部分，由于肌键止
颈肩腰腿痛应不解剖学― 叙雄
熨5
于服骨结节，如同肩胧关节本身有收缩力且能控制的韧带。这类肌肉瘫痪时，肩肚关节脱位现象比较显著，同时亦失去部分动力。肩肚关节前脱位时，肩脚下肌膛及冈仁肌膊亦往往撕裂。据段hl ( on 众y 对习惯性肩关节前脱位的观察，发现肪骨头后侧缺损和关节囊撕脱并非造成习惯性肩关节脱位的主要原因．关节囊撕脱仅是首次脱位造成的结果。引起肩关节不稳的主要因素是肩肿下肌的长度，如长度加大而显松弛，就有可能引起肩关节不稳。
( 3 ）稳定关节及供给动力并重的肌肉：如三角肌。在此类肌肉瘫痪时，肩关节一方面失去部分动力，同时亦略有脱位现象。
若第2 、3 类肌肉同时瘫痪，不仅肩舷关节的动力失去大半，而脱位的现象更加显著。
8 ．关节周围的滑膜囊（图7 一41 )
肩峰皮下囊
肩峰下囊
噪锁韧带囊
三角肌下囊
结节间滑液鞘
咏突下囊肩脚下肌艘下囊
第七章上肢
冈下肌膜下囊
背阔肌腰下囊，l 胸大肌囊－
大圆肌膜下囊
图7 一41 肩关节周围滑液班模式
( 1 ）肩峰下囊：肩峰下（三角肌下）囊介于三角肌深面与咏肩弓及肩脑关节外侧面之间。在儿童，可有一薄隔将它分为肩峰下及三角肌下两部。但在成人二者常互相交通，应视为1 个整体。肩峰下囊上为肩峰，下为冈上肌腿止点，由于冈上肌键与关节囊相融合，可视作滑膜囊之底，当上臂外展成直角时，肩峰下囊几乎不见。肩肚关节周围的肌肉在外层为三角肌、大圆肌等，在内为较小的旋转肌，这两层肌肉的动作是独立而互相合作的。肩峰下囊一方面协助骨骼肌运动顺利进行，另一方面保证肤骨大结节顺利通过肩峰进行外展运动。
肩峰下囊可随年龄增加发生退行性变，囊壁可以增厚，滑膜囊常为厚而平滑的粘连分为数个腔隙。正常时滑膜囊的底坚固附着于大结节的上部、外部及肌健帽上，并越过结节间沟。肌键帽完全破裂时，肩肤关节腔直接与肩峰下囊相通，囊腔的所有直径扩大，囊壁亦增厚，此时肪骨头直接位于肩峰下囊顶之下。
值得注意的是，在肌腿帽完全撕裂的患者并不发生肩关节周围炎，这可能由于滑膜囊内的滑液有阻止形成粘连性滑膜囊炎或肌腿炎之故．而后者正是肩关节周围炎形成的条件。
肩峰下区可视作l 个功能性关节，或称第2 肩关节。上为嚎肩弓，包括肩峰、嚎突及其间的咏肩韧带，下为肌键帽及脓骨结节，其间大的肩峰下囊可视为关竹腔〔；此部的病变是肩带最常见者，其共同特点为卜臂外展时，上方的缘肩弓及下方的肪骨结节间失去正常界限，滑膜囊壁失去正常滑动作用，上臂外展60 ’一120 。时引起的肩疼痛弧综合证多由于肩峰下区病变引起：冈卜肌腿作为肩峰下囊之底，撕裂时必然减弱滑膜囊的功能，由于失去冈上肌键支持，肚骨头在关节盂内变为不稳定。
冈卜肌键的断裂是引起肩峰下囊炎是最常见的原因，从事体力工作的劳动者，因经常使用肌键而招致磨损并减弱，更易断裂，可为部分性或为完全性，肌腿的断端可窜人关节腔内（图7 一42 ) :
颈肩腰腿痛应月解剖学…
图7 一42 冈上肌胜完全断裂A ．肌键完全断裂B ，肌腆断端窜人关节腔内
因冈上用L 健断裂而使肩峰下囊与肩胧关节的关节囊相通时，肚骨的大结节与肩峰因经常摩擦而硬化，其间的软组织亦逐渐磨损，肚二头肌的长头健亦可能被累及，遭受磨损。
