须臂痛的理学诊断

颈臂痛是临床常见病症，其发病率仅低于腰腿痛．新近研究表明，软组织损害性病变是该症的主要原因。以往由于人们对肌肉神经的正常机能和功能紊乱的认识不足，而忽视了颈臂痛的早期表现及颈部活动受限的意义。故极易误诊为颈椎病。
发源于颈背肩脚处的深层软组织结构的疼痛，其分布是很模糊的，且可牵涉到远隔部位，病人既可感觉到颈项部疼痛，又能感觉到肩背或肩臂部疼痛。作者经过多年临床实践与验证，摸索出一种颈臂软组织疼痛理学诊断法．即采用重演颈部功能活动再现颈背肩脚部疼痛区域及远隔部位的牵涉痛，从而达到临床快速检诊的目的。作者认为，这是了解颈臂疼痛的机制

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和临床评价颈部功能障碍的基本程式。

一、基本原理

静止状态下，颈部肌肉作持续收缩（肌紧张）最终会产生紧张性肌炎（肌痉挛）。造成肌痉挛的原因可能是由干体态或职业的特殊性所致颈部姿势不良，或者由于创伤所致的伴有不同程度的肌纤维断裂而引起的肌肉压增高；或者由于恐惧忧郁所致的精神紧张；还可山厂感受风寒。不论何种因素，其致痛原因均为缺血。收缩的肌肉要作功，必需充足的氧气，正当肌肉需要血流和氧气来清除它本身所产生的代谢产物时，痉挛的肌肉关闭了其自身的血供。因此，要使痉挛的肌肉继续作功，其结果可诱发出病变区域软组织的缺血性肌痛。缺血性肌痛还因为软组织病变区域内刺激性代谢物（致痛物质）。无论是病变组织缺血与代谢物质积留，均能引起肌筋膜组织的炎症反应。颈部肌肉大多不是以肌键终止于骨，而以混杂到骨膜的肌筋膜组织附着于骨，该区域有较密集的痛觉神经末梢分布。缺血与致痛的代谢物质的生物化学作用，使病变区域的肌筋膜― 骨膜连结组织处于激惹状态．任何对此敏感组织产生急骤或持续的拉伸应力，如主动收缩或被动牵拉，二者皆可致成局部疼痛及向远隔部位的牵涉痛。临床观察肌肉的被动牵拉或主动收缩均可在肌筋膜－一骨附着区产生拉伸力，但是肌肉的主动收缩动作需要消耗较多的能量与氧气，因而附着区要承受更大的应力，这样容易诱发患部的疼痛。
参与颈部功能活动的诸肌群中，某块或某组肌肉由于损害性病变引起肌痉挛，必然会使颈椎及其连结组织失去正常的力学平衡，处于失稳状态。不同收缩功能的颈部肌群发生痉挛厂犷将引起不同颈椎节段的不稳，称做节段性颈椎不稳。颈椎前屈肌群痉挛可致下颈段（颈。一胸，）的不稳及活动受限；颈部后伸肌群痉挛可致使中颈段（颈3 一5 ）的不稳及活动受限。颈椎节段性不稳是引起临床颈臂痛的重要原因。颈部功能理学检查是分别采取颈部各肌群的主动收缩功能来诱发肌筋膜病变处的疼痛与牵涉痛，尸p 再现临床上颈臂痛的部位与样式，从而进一步判定颈推不稳的节段，为准确有效地进行治疗提供可靠依据。

二、检查程序

1 ．鉴别颈推管内病变引起的颈臂痛：椎管内骨及软骨病损导致椎管或椎间孔狭窄而刺激压迫脊髓或神经根弓｝起的颈臂痛区别于颈臂软组织疼痛。但两者又有相互联系，互为因果。后者往往和前考并存，前者单独存在的情况并非多见。因为疼痛不是由于神经根直接受刺激或压迫的后果，而是刺激神经根引起反射的肌痉挛所致，痉挛的肌肉是疼痛的场所，该痛觉径路反传到脊髓。两者的区别是，前者具有以下特点可供参考：
( l ）神经根性放射性＿t 肢痛．多呈闪电样疼痛，腹内压增高疼痛加剧，痛觉范围与皮节的特定皮肤区域相一致。常近端感觉异常，远端麻木感。
( 2 ）上肢的感觉减退，肌力与键反射的异常改变同神经根节段性损害分布也一致。但神经皮肤感觉分布范围，往往是交又分布。故单有感觉减退而无肌肉运动神经受累表现仍不能反映神经根损害。
( 3 ）压痛部位主要在颈椎横突前外侧、颈椎小关节突后外侧靠近受累椎间孔处。

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( 4 ）除颈推肌肉如颈夹肌、颈半棘肌与前中斜角处，其它颈肩脚部肌肉。J 以没有明显痉挛。
〔 5 ）椎间孔挤压试验阳性口即颈部后伸，侧屈与向同侧旋转3 个方向出现一致结果二有提肩脚肌、前中斜角肌及头半棘肌损害者，能出现该试验阳性。
( 6 ）颈椎X 线摄片有相应的椎间孔缩小．椎间隙变窄，钩锥关节增生变尖等，符合神经根受累的临床症象。
2 ．功能推理检查顺序：颈部主动前屈，反映颈部屈肌群的肌紧张情况二颈推活动以下颈段为主，首先将下颊内收，然后再作最大屈曲，以观察颈部活动范围受限程度，是否诱发疼痛或酸胀、紧束及不适感觉，有无牵涉痛，如有则注意其方位口
依次检查主动后仲的颈伸肌群肌紧张情况，颈椎活动以中颈段为主。侧曲肌群的紧张情况，颈椎全节段活动，但以下部颈椎为主。旋转叭群的肌紧张情况，旋转活动以上颈段为主，主要由颈卜2 完成，前屈时，下颈段也参予部分活动。如果各方向肌肉主动收缩使颈推活动范围大致正常，则可借助于肌肉抗阻力收缩的待续时间，测定肌肉耐受疲劳的程度，也能判明病变肌肉的部位。
3 ．软纽织病变部位判定：颈部软组织病变部位的判定见附表。判定时，如果有两个以上方向活动受限，需最先考虑重复出现的肌痉挛部位，当一个肌痉挛部位用指压手法施治能恢复王常活动范围，则其就是主要软组织病变部位，治疗时作为手法着重松解点。颈邹活动度受限与肌紧张部位的关系，临床上发现的频度大致由下而上序列，因此手法治疗时也按此先后顺序施治口由于本检查诊断法采用颈部功能活动与痛点相结合来判定软组织病变〔肌痉挛）部位，所以具有准确和快速诊疗的特点。
附表‘22 例颈臂痛病人软组织病变的部位与太半翱次

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三、病例介绍

徐又瑞，男，54 岁，干部。自1 蛇5 年3 月始不明原因感觉颈项与肩部疼痛酸胀，渐有两上肢发麻，以右侧为重，可及全手麻木，咳嗽无影响，晨起颈部发硬，手指麻重，颈臂活动后略有减轻，伏案书写久后亦感症状加重。近4 个月来手麻加重，时有后头痛或偏头痛，外院X 线片见有颈卜7 椎体前缘增生，颈椎生理曲线变直，项韧带钙化．诊断为颈淮病，做颈椎领枕吊带牵引15 次，症状无改善。于1985 年8 月间来我院检查；步态稳定，颈部活动度前屈和侧屈明显受限，前屈时诱出两上肢与手发麻，后伸正常，同侧旋转部分受限并诱发疼痛，颈椎间孔挤压试验（+ ) ，臂丛牵拉试验（十），举臂耐力试验（十）．压痛区：① 肩脚上角提肩脚肌肌止，② 颈‘一？横突与前斜角肌肌止。③ 乳突及下项线头夹肌肌止。：双上肢与手无神经学体征，诊断为颈肩脚软组织损害，上述压痛点施压后能再现症状。经首次手法治疗后即感两上肢昧木锐减，颈部活动范围恢复正常。回家后4 小时复现症状，再经8 次手法治疗后头颈痛与两上肢麻木消失。颈椎间孔挤压试验（一），臂丛牵拉试验（一），举臂耐力试验（一），颈部活动自如。

王福根＜原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1 ，部．拓～4 升