颈肩腰腿痛应用诊疗学

350

351 庵丢犷闭，封闭时应防止误刺人颈椎椎管。
3 ）肩脚骨内l ? －角封闭（相当于提肩脚肌肩脚骨止点处）：① 体位：俯卧，两前臂打举置头下，这时肩脚骨突出，骨性标志明显；② 确定肩脚骨内上角压痛点，将针与皮长呈45 “角刺人，针尖可抵达骨而，抽吸针管无回血，即可进行药液封闭，此时可感觉酸长或放射到颈肩部疼痛部位，封闭时注意避免针误刺人胸膜腔内。
( 4 ）肩脚骨腋窝缘封闭（相当于冈下肌、小圆肌及大圆肌肩脚骨交叉或骨连接二：侧卧位，患侧在上，臂上举确定压痛点后，以65 。角刺入皮肤，深度达肩脚骨腋… 窝缘压痛区，进行封闭。
( 5 ）肩脚冈L 切迹封闭（相当于肩脚上神经）：以肩脚冈全长的中外1 / 3 交界点上勺3 。n ：处，呈45 “角刺人皮肤，直对冈上切迹。
( 6 ）肩峰下封闭（相当于肩峰下滑囊、冈上肌止点处）：患者侧卧，肩峰下后外侧方向压痛区，常有一凹陷间隙，针可在针尖下凹陷处刺人，作四周封闭。若针深人可进人关节腔内，也可用普鲁卡因曲安松龙封闭。
( 7 ）脓二头肌间沟封闭：仰卧，患肢置于体侧，在肩部前上方，相当于三角肌上端内侧缘深处，即为肪二头肌间沟部位，沟内有脓二头肌长头，针可直接插人该部，并梢指向头侧，进行封闭，同时也可向四周有关压痛点注射。如咏突下脓二头肌短头、胸大肌、背阔肌的脓骨止点处。
综上所述，为便于记忆和检查，可按解剖特点将以上封闭点分成4 个综合区，防止草遗漏。覃( l ）肪骨结节间沟区：其中包括肌键沟处脓二头肌长头、咏突下方短头、胸大肌颈和背阔肌的脓骨结节止点处。爆( 2 ）肩脚袖综合区：其中包括冈上肌、冈下肌、肩脚下肌、大小圆肌脓骨止点处。鬓( 3 ）肩脚附件综合区：包括三角肌下滑囊、咏突肩峰韧带、提肩脚肌、大小菱形辈: ：、及大刁、圆彤L 肩。甲倡· 附着处。霆( 4 ）关节区：如肩锁关节、胸锁关节、肩肚关节等。疆2 ．深部封闭要( 1 ）颈椎封闭：适应于颈肩部前区疼痛。患者仰卧头偏向健侧，用拇指将胸锁乳突叽推向中线，于该肌外缘探及较高起的C6 横突，封闭时将针刺人皮肤后，逐渐深抵该横突，不要移动，抽吸针管无回血，即行封闭，药液可顺间隙浸润。该区疼痛即可消失：有时还可出现霍纳（Hol ' ner ）征。
( 2 ）颈神经封闭：适用于颈背部疼痛，并有助于诊断及定位。
1 ）前路封闭：仰卧，头偏向健侧，将颈总动脉鞘拉向外侧，手指即可摸到一个沟．即为颈总动脉鞘与颈中间组织之间隙，针即在此间隙内缓慢刺人，抵椎体外侧的横突处，即可进行封闭
2 ）侧路封闭：仰卧，头抬起，下领指向天花板，首先用手指摸清所需封闭部位的横突，针在乳突尖与C6 横突结节连线前0 . 5 cm 处进针，直接刺中所需刺的横突上，然后再将针拔出少许，再向下内方向进针少许，即为颈神经根附近，进行封闭。此法比较安全，并可避免针刺入椎间孔。总的来说，颈深部封闭仍有一定的危险性，故除解音」熟

悉、技术精湛，并有相当经验者外，一般不宜轻易使用。
（二）腰部封闭
1 ．浅部封闭适用于浅部软组织疼痛，软组织疼痛选择的封闭点往往就是组织的病变区。患者俯卧，腹下垫一枕，使腰椎前凸减少，皮肤消毒后，将针直接刺人疼痛区组织内，逐渐将药液均匀地向病灶四周注射，一般每周封闭1 一2 次，5 次为1 个疗程。
根据常见的腰背部压痛点分布及常用封闭点如下：
( 1 ）背部各椎旁筋膜及皮神经（筋膜穿出处）封闭点：适应背部疼痛，相当于棘突旁1 . 5 一4 cm 处，垂直斜刺进针，深度相当于筋膜下层及肌肉浅层，注意防止过深误人胸腔。
( 2 ）第12 肋骸棘肌角封闭点：适应胸腰部疼痛，进针点为第12 肋下缘、骸棘肌外缘交界处，穿至筋膜下层，有发胀或传导感即可，注意勿深穿至肾脏。( 3 ) L3 横突骸棘肌缘封闭点：适应于该区疼痛并有压痛点存在，有时有同侧腰臀部疼痛，以L3 横突尖与骸棘肌外缘相交点为封闭进针点。
( 4 ）腰眼封闭点：适应下腰区疼痛，以骼骨岭与骸棘肌外缘相交处为进针点，深度达筋膜深层及肌肉层，有发胀感时即可进行封闭。
( 5 ）棘突间或棘突旁封闭点：适应于该区疼痛及压痛时，棘突间或棘突骨面两低进行封闭，注意勿过深进人脊椎管内。
2 ．深部封闭适用于疼痛性病灶或压痛区，封闭针可深达深部肌肉组织、脊椎关节突间关节（下称小关节）、小关节囊、深部韧带、神经根、后纵韧带、椎管内组织及椎间盘等。对深部封闭法适应证确切的患者，效果甚好。
( l ）小关节封闭法：俯卧位，确定注射部位，一般小关节位于棘突下缘旁开l - 1 . 5 Cm ，先作皮丘标志，以20 号或21 号长针垂直位刺人皮肤，边进针边注射，直到接触小关节囊为止，此时操作者可觉针刺处有坚韧组织的感觉，再将注射器抽吸，若无巨血或脑脊液，则将全部药液向关节内及其四周，徐徐注人。
( 2 ）硬膜外神经根封闭法：本法实际上为小关节封闭法的继续，即在针尖触及几关节后，将原注射针拔出少许，逐渐向小关节内侧，紧贴小关节内壁穿过韧带，可感觉有一突破感，此时进针须缓慢，以免刺及神经根。通过硬脊膜外脊椎管的侧角，到达龙经根周围，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行封闭。有时针尖很靠近神经棍处，甚至发生触电样感觉，但由于进针十分缓慢，不会刺伤神经根，往往滑经神经根侧方而过，到达神经根前或其侧方。
( 3 ）后纵韧带及椎间盘内封闭法：本法亦为硬膜外神经根封闭法的继续。以原畏的针逐渐深人，可达到椎间后壁，术者可觉察到韧性的感觉，即为后纵韧带区，可进行封闭。该韧带有丰富的感觉神经分布，同时在其附近的硬脊膜（硬脊膜区）也是感之敏感区，这些组织所受的刺激连同压力等，也是引起腰背痛的主要原因之一。封闭苦对消炎、消肿及止痛均有良好的效果。此时，若再将针深刺，即可进人椎间盘内．毛2 ％普鲁卡因加醋酸曲安松龙1 mL 左右，行椎间盘内封闭（硬脊膜外神经根及后约、钊带封闭，一般采用0 . 25 ％普鲁卡因20 一40 mL ，加醋酸曲安松龙5 一20 mL 溶液）

颈肩腰腿痛应用诊疗学

… 撇口口．

榔― ！… ；！…

111 ― 第十一章

颈肩腰腿痛非手术治疗概要

推间孔神经根封闭法：同理，进行此封闭时，只要将原针拔到小关节处，再圣夕可外侧方向移动，在小关节外侧，慢慢进针，即可到达椎间孔周围，进行封闭。另一二可在棘突旁开4 Cm 处，以22 号长针垂直刺人皮肤，直达横突尖，以确定标志。‘舌将针拔出，再改变针头方向，向内下方刺入，此时针头方向正与身体矢状面、额状亘．各呈20 “的相交角，直接经过该横突的下方系椎间孔处，进针速度应缓慢。若异样感匀．应停进针，即可注入1 ％普鲁卡因5 mL 左右，如无疼痛，待针头接触到椎体后衬．再退出少许，注人封闭药液。
5 ）骸棘肌骸骼附着区封闭：本法适用于下腰三角疼痛、骼腰韧带损伤、腰散及云蜜关节疾患等。相当于L4 、5 或L ，一5 ．关节突处（离同名棘突外侧15 cm 左右）将针垂直戈气皮肤，直达小关节处进行封闭；再将该针拔至皮下，改变针刺方向，以骼后上棘勺标志，将针刺人骼骨前方、骸骨后方之间的骸棘肌组织中。根据病情，可作不同方向王扇形封闭，针尖指向骸骨峪中线时，可治疗髓尾部疼痛；针尖指向骼前上棘方向时，芍疗臀中部及大腿后方疼痛；针尖指向骼后上棘时，可治疗臀外侧部疼痛。注意操作中刃穿刺过深而达椎管内，或改变方向时用力过度而使针折断。
( 6 ）骸骼关节封闭：适用于骸骼关节疼痛，并可借此排除髓骼关节处之感应性疼诵．因此，对治疗和诊断均有帮助。自骸骨中线、相当于骼后上棘水平处作一皮丘，用加号长针与皮面呈45 “角，向骸骼关节面刺人，徐徐注人药液。
( 7 ）骸管内硬脊膜外封闭：适用于慢性下腰部疼痛、神经根粘连等。在患者俯卧二轰位，骨盆下垫以软枕，使髓骨下端突出，操作者以左手中指沿骸骨峙，自上而下地硕次摸压，至髓尾连合处时，可觉察到一个三角形或圆形凹陷处，此即为骸裂孔位置X 线片示广泛骼骨裂者，不宜做此封闭）。在骸裂孔处注人少量药液（注意避免局部药液浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针尖与矢状皮肤呈现45 “角刺人皮获．待针刺阻力突然消失，即表明针尖尽已穿人骼裂孔，一般此时针尖正抵住54 椎体刃亏缘，然后再将针下压，掌握方向，一般针插入深度为2 一3 cm 即可。自始至终，针不方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将针转动。最好先注人0 . 5 mL 生理盐水．试验针管是否通畅。由于此处出血不易抽出，必须仔细而反复地抽吸注射器，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此次操作；如抽出液为二液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注人药液，先注人5 二L 正常情况下，不应出现皮下肿胀，推动注射器应毫无阻力，然后再等候5 min ，观攀是否有不良反应或针尖误刺人蛛网膜下隙等现象。如无，则予全部注人。注射完毕号．患者应卧床休息。常用药液为0 . 25 ％普鲁卡因60 一80 mL （加人醋酸曲安松龙适

( 8 ）骼尾神经封闭：适用于尾骨痛、骸尾痛患者。患者取俯卧位，确定髓裂孔及器尾交界处作为标志（尾骨触诊时有活动）。用注射针刺人骼尾交界处的两侧，进行封叮由于注射部位接近肛门处，故最好先进行清洗会阴部或坐浴，特别注意皮肤消毒及无菌操作。一般以1 ％普鲁卡因5 一10 mL 封闭即可。

第七节小针刀疗法

20 世纪70 年代初，朱汉章根据生物力学理论，集中医针刺疗法和西医手术治疗之优点，发明了一种治疗器具，它形似针柄，但尖端有刀，用它来治疗慢性软组织损伤和某些骨关节疾病收到很好的疗效。由于它兼有针灸针及手术刀的特点，并且在运用中巧妙地避开了针灸针一的局限性及手术刀的创伤性，使用方使、简捷，因此称这种器具为小针刀。而使用小针刀治疗的方式，称为小针刀治疗法。此后，经过大量的临床应用和总结，小针刀疗法不断完善，适应范围也有一定的扩大，对于过去用传统方法治疗的某些慢性损伤性疾病，如软组织粘连、瘫痕引起的疼痛性病症的治疗获得了较好的效果。小针刀疗法安全有效、简便经济、易于推广、容易掌握，是在疼痛治疗学中的一个创新。一、治疗机制
（一）静态平衡与失衡
誓人体在静止状态时，其组织器官都有相对稳定的位置及毗邻关系，以维持各部稳定器的正常力学状态和生理功能，此谓静态平衡· 如这种稳定的位置及毗邻关系遭到破坏，玺以致不能维持这一部分的正常力学状态及生理功能，谓之静态失衡。
馨（二）动态平衡与失衡
擎人体在活动状态下其组织器官在体内都有不同的活动方向及范围，以维持人体各种… 活动状态下的正常力学状态和生理功能，谓之动态平衡；如果某一组织器官的正常活动｛方向和（或）范围受到破坏、限制，不能维持活动状态下的正常力学状态和生理功能．一谓之动态失衡。
一（三）失衡与新的平衡
‘软组织损伤或病变（炎症、退行性变）后所产生的粘连、瘫痕，使肌肉、韧带、筋膜、腿鞘、滑囊的位置和运动时的方向发生改变，运动范围受到限制，破坏了机体的‘动、静平衡，引起疼痛和功能障碍。小针刀疗法主要是利用小针刀剥离粘连组织、松解痉挛肌肉、切碎硬结瘫痕，使局部血循环得以改善或重新恢复，降低局部致痛物质} （如缓激肤、5 一经色胺、P 物质等）的含量，由于小针刀刺激穴位产生的刺激量较针灸一针大，体内生成的抗痛物质增加明显，疏通经络作用强，提高局部组织的氧分压，再配一以适当的功能锻炼，在新的基础上达到新的静态平衡和动态平衡。
一二、适应证和禁忌证
（一）适应证
} L 顽固性痛点或痛性结节、条索因外力损伤、累积损伤和病理所引起的软组… 织粘连以及由此产生的痛性结节、条索或久治遗留的顽固性痛点，可用小针刀剥离花一连，缓解疼痛。
一2 ．滑囊炎各种急、慢性损伤后滑囊闭锁，囊内压增高，产生胀疼、胀大的滑一囊压迫周围组织亦产生疼痛。小针刀将滑囊切开数孔，起到降压疏通· 消肿止痛的作用。

3 ．键鞘炎对于各种腿鞘炎或韧带挛缩引起的疼痛，应用小针刀可松解压迫、除疼痛，尤其是狭窄性键鞘炎、腕管综合征等，疗效更为显著。
4 ．痛性肌病对于非脑源性肌紧张、肌痉挛引起的疼痛，应用小针刀可疏通剥、解除痉挛，甚至切断部分痉挛的肌纤维，以缓解疼痛、恢复和维持原有的运动功

粤舒｝

第十一章

颈肩腰腿痛非手术治疗概要

5 ．骨化性肌炎各部位肌肉、韧带钙化引起的疼痛和活动受限，可应用针刀将钙化块切碎，促进其慢慢吸收，以消除症状和恢复功能。
6 ．骨性无菌坏死对于肪骨头或股骨头无菌坏死早期，可应用针刀穿透皮质和关节腔，达到髓内和关节腔内减压的目的，以利于缓解症状，改善关节活动范围。7 ．骨刺对于因肌肉、韧带损伤、紧张、挛缩而在其附着点引起的骨刺，可应月针刀铲削磨平，同时松解病变的肌肉、韧带。应当指出，颈、胸、腰部骨刺不宜用针刁治疗。
8 ．骨干骨折畸形愈合对于畸形愈合的骨干骨折，可应用针刀将骨痴凿开，手去折断后重新固定、复位。
9 ．有敏感点的退行性变某些退行性病变存有较为固定的敏感点，如膝关节炎· 妞滑囊炎，许多患者血海穴敏感，发挥针刀针的作用刺激血海穴，可迅速消除积液，缓解症状。
1 0 ．其他体表有敏感点的内脏疾患，如溃疡病、心律紊乱等，也可用针刀治疗。（二）禁忌证
( J ）施术局部有感染征象或肌肉坏死者。
( 2 ）施术局部有难以避开的重要血管、神经和脏器。
( 3 ）全身发热、感染患者。
( 4 ）严重内脏病的发作期。
( 5 ）有出血倾向及凝血功能障碍者。
( 6 ）定性、定位诊断不明确者。
( 7 ）体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病和晚期肿瘤患者，慎用小针刀。三、注意事项
利用针刀的刀法治疗，应遵循手术原则。刀法治疗对病变组织进行剥离、疏通、切多．、铲削和刮除，甚至穿透关节腔和髓腔。因此，严格的操作规程和适当的术前局麻和镇痛剂的应用，可以减轻患者的痛苦以利于治疗，但也不必千篇一律拘泥于此。另外，还应注意以下几点：
( 1 ）不可损伤较大的血管和神经，腰背部不可进针太深
( 2 ）严格掌握禁忌证和适应证
( 3 ）对思想紧张和体弱患者，防止晕针休克。
( 4 ）防止针一体折断或卷刃。
( 5 ）小针刀使用期不得超过2 年，2 年后应更换。
( 6 ）使用前必须检查刀刃，如有断裂，不可使用；刀刃变钝或卷刃，经处理后消毒使用：

第八节牵引治疗

一、牵引的治疗作用
（一）有利于损伤的软组织修复、促进炎症消退
不少颈肩腰腿痛是由于外伤、劳损、退行性改变等原因引起的脊柱及其四肢的软组织，包括筋膜、肌肉、肌键、键鞘、韧带、关节囊、滑膜等出现充血、水肿等变性所致。软组织遭受直接损伤或长期劳损后可发生一系列病理变化如挛缩、痉挛、纤维破裂、肌键撕裂、组织水肿；肌腿滑脱、韧带破裂、局部淤血、关节囊撕脱、神经粘连等。牵引治疗使患者的受累软组织得到充分的休息，减少运动引起的刺激，有利于充血、水肿的吸收、消退及软组织损伤的修复。
（二）有利于解除肌肉痉挛、切断疼痛的恶性循环
绝大多数腰背痛患者均有反射性肌紧张存在，牵引或卧硬板床、腰下垫合适的软垫，可以放松肌肉、缓解肌肉痉挛，改善局部血运。
（三）有利于复位
有利于脊柱后关节微细异常改变恢复正常关系，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位或关节突关节轻微错位复位等。
（四）有利于推间盘脱出、颈推病神经刺激症状的解除
其作用机制，目前尚不十分清楚。有人观察到对脊柱进行牵引治疗可使椎间隙增宽1 . 5 一2 . smm ，使椎间盘内形成负压，所以认为这样可使突出髓核还纳。吴世樵等认为，椎间盘、髓核不可能被牵引所复位，牵引的主要作用是使肌肉痉挛放松，缓解疼痛；由于牵拉使局部制动，得到更充分的休息，有利于局部充血、肿胀等炎性病变的吸收消退，缓解对神经根刺激，从而减轻或使症状消失。
二、牵引的适应证和禁忌证
牵引是治疗颈肩腰腿痛患者的一种安全、极少有严重并发症的疗法。一般无绝对李忌证，可根据不同患者具体情况选择应用。
（一）适应证
颈背部疼痛不适患者，颈椎病并有神经根症状者，颈椎自发性半脱位、脱位等；疑为椎间盘损伤或腰椎间盘脱出症、急慢性腰痛、腰椎小关节紊乱以及其他预计可以有乡于缓解症状的颈肩腰腿痛患者和某些脊柱不稳定患者。脊柱侧凸可作为手术前的准备二段
（二）相对禁忌证
脊柱化脓性疾病、脊柱结核、脊柱肿瘤等不宜用牵引治疗。但有时用于短期保行二－柱稳定可起到减轻疼痛作用。
三、常用的牵引方法
牵引疗法用于颈肩腰腿痛患者，原则上患者需要卧床，最好睡硬板床或一定硬度不棕绷床，便于保持拉力作用二若卧于弹簧床、席梦思床等软床匕则失去牵引的作弃

颈肩腰腿痛应用诊疗学

356

. .

357

第十一章颈肩腰腿痛非手术治疗概要

有时甚至加重症状。
（一）颈推牵引
颈椎牵引主要用于治疗颈椎病引起的颈部疼痛并伴有神经根性症状、诊断比较明确盯患者
1 ．牵引的作用机制
川制动。
( 2 ）缓解颈部肌肉痉挛和疼痛。
( 3 ）恢复颈椎正常生理弯曲状态，减轻神经根所受的刺激或压迫，或有助于神经棍和关节囊轻微粘连得以松解。

---