颈肩腰腿痛应用诊疗学

硕俪

黝卿

一砚潮红）令患者活动颈部，每日1 次，3 次为1 个疗程。
( 2 ）触按灸：取压痛点，令患者取坐位，医者点燃3 一5 根艾条，然后拿取2 支，二：主纸包住燃火的一端，迅速向穴位进行按压，并迅速抬起，再按压，反复多次，如二圣灭后可再换备用艾条，依上法操作，直至穴位处皮肤潮红为度。1 次不愈，可于第二天再行1 次，连续治疗3 次。
( 3 ）隔姜灸：取压痛点，将刺孔后的薄姜片置于穴位上，然后医者点燃艾条，在委片上方施灸，一穴灸完再换另一穴，姜片亦要视情况不断换之，灸至穴处皮肤发红为夏，每日1 次，连灸3 次。
禁忌：高血压患者不宜重灸。
3 ．刮疼取天柱、肩井、天宗、附分、魄户、秉风、

第十二章颈部疼痛疾患

图12 一52 刮痞示意图

. 落枕穴

图12 一53 落枕全息穴位图

曲垣。令患者取坐位，医者立于患者后面，一手扶住患者头顶或前额，一手持刮疹板从天柱刮至曲垣、秉风，从秉风刮至肩井，从附分沿肩脚内缘刮至魄户，再从秉风刮至天宗，刮至皮肤呈红色为度。为减轻患者痛苦，施术前可在上述施术线路涂以红花油。一次不愈者可隔日再治疗1 次（图12 一52 ）。
4 ．全息疗法握拳，取位于手背第2 、第3 掌骨间，掌指关节后半寸的落枕穴（图12 一53 ) ，常规消毒后，医者持】 ．5 寸毫针，针尖朝向肢体的近端斜刺深入0 . 8 一1 . 2 寸，然后快速捻转，同时令患者活动头颈部，约持续l 一2 min , 留针20 ? 30 min ，留针期间，颈部仍需活动。一般1 次可愈，最多3 次。
（五）穴位注射
此法因药物可直接到达患处，效果甚佳。颈椎病、落枕的急性发作期、疼痛较重的患者，可用1 ％普鲁卡因8 一12 mL 加醋酸强的松龙1 mL ，或用红茵香注射液在患侧痛点、穴位或神经根处注射治疗，每穴可用3 一5 ml ，每周1 次。（六）其他疗法
1 ．运动锻炼本病的运动锻炼多易在经过一定的治疗后进行，通过适当的运动，可有力地促进本病的康复。常见的运动方式有：① 屈伸颈部：患者采取坐位或者站立位，

两臂平放于膝上或叉腰，主动将头低向下方，然后复位，再将头向后仰（图12 一54 ）。② 左右侧转：患者取坐位或者站立位，两手叉腰，然后左右两侧转动颈部（图12 - 55 ）。③ 前伸旋颈：患者取站位，两手叉腰，将头前伸，同时旋转颈部，幅度由小到大（图12 一56 ）。④ 后仰旋颈：患者取站立位，两手叉腰，将头后仰，同时旋转颈部，幅度由小到大（图12 一57 ）。
2 ．落枕的足部按摩法
( l ）落枕自疗保健法要按反射区：

图12 一54 屈伸颈部
图12 一55 左右侧转

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图12 一56 前伸旋颈

图12 一57 后仰旋颈

l ）颈椎、颈项、斜方肌、肩脚骨、肩关节、肘关节、腕关节、泌尿系统。2 ）手握住脚板固定，然后旋转脚大姆趾左右旋转（没交叉）。
3 ）整个手臂伸直然后手臂拍打效果也不错。
( 2 ）落枕自疗保健法加强按摩部位：颈椎与颈项（两点相交处为处理重点）、斜方肌、肩押骨、肩关节。
l ）颈椎（反射区有交叉）：位于双脚底内侧，在脚大姆趾骨头约45 ”下方。按摩C 。＿5 要由下往上按摩，按摩C 。＿7 时要从上往下按摩。
2 ）颈项（反射区有交又）：位于双脚大姆趾与脚掌相交处有条横纹下方的肉球就是颈项。按摩时方向要从外往内扣按。
3 ）斜方肌：在双脚脚底脚趾头二三四五趾往下，脚掌四个关节上方即是斜方肌反射区。按摩时要扣住关节上方由外往内按摩。
4 ）肩脚骨：在双脚脚背四五脚趾往下延伸凹陷处，要到脚背前1 / 3 处，往第四趾方向扣，用手扣按有颗粒凸起的现象，为肩脚骨反射区。按摩时按住凸起的地方后定点扣揉。
5 ）肩关节：在双脚外侧靠小趾下方，按摩时要由下往上扣后左右滑动。6 ）肘关节：在双脚外侧，肩关节下方有一小颗粒凸起的感觉，按摩时要按住后左右滑动。

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刊．口口口口口吸．. . ．卜勺户

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… … 第十二章

颈部疼痛疾患

一互关节：在双脚外侧约中央处有一半圆骨头前端为腕关节，按摩时要扣住后左万呀之
：豪复、预后及预防l
‘一）康复治疗
落砚一般不存在康复治疗的问题，但对于反复发生落枕者，则是患者本身存在的颈干夕组织劳伤，外平衡失调，所以在微小的剪力作用下，即可发病。这部分患者在临床，玄若，一是应继续治疗软组织疾患，二是在医生的指导下加强颈部肌肉的运动锻炼，刃六一段时间的康复治疗方能真正达到治疗本病的目的。
二）预防及预后
一般落枕的预防，主要是睡眠的枕头高低要适当，一般来讲，枕头的高度应符合个二犷唯的生理曲度，以中间低，两头高的枕头最好，枕芯应选择质地柔软，通气性能信万旗充物。同时养成良好的睡眠姿势，可平卧或侧卧位，平卧时，最好在腋下垫一适盆不叹头，使膝关节稍屈曲。要经常进行颈部的康复功能锻炼。落枕一般治疗1 一2 次聋全在3 一sd 内痊愈。
但经常落枕或治疗不及时，会形成习惯性落枕，导致颈椎病。因此，当患者本身患若预部软组织疾患而反复发作落枕的话，治愈软组织疾患是预防落枕的根本方法。（三）评价
I ）落枕，古称“失枕”，是临床常见病症之一。传统中医推拿、针灸疗法在一般噜兄下，多立见成效。近年来，中药离子导人治疗本病，疗效亦满意。
2 ）传统中医推拿疗法是治疗本病的可靠的有效疗法。推拿手法治疗本病的疗效，二二为中西医界患者所共识，单在医界也流传一些错误的说法和做法：如在手法施术时二要听到“喀”的响声。其实这是一种对落枕一病很狭隘的理解。落枕的发生实际几弓在诸多复杂的病因，因而造成的病理变化也不尽一致，有的仅仅是颈部软组织的急性三伤，中医学称之为“筋跳槽”；有的仅是颈椎的小关节紊乱，使滑膜嵌人所致，中畏学称之为“骨错缝”；有的是颈部软组织的扭伤和颈椎的小关节紊乱及滑膜嵌顿同时反主软组织损伤、小关节紊乱及滑膜嵌顿的程度又各有轻重程度的不同。对于发生小砚节紊乱的患者，施术时有时可以听到“喀”的弹响声，表明了小关节的复位或及滑夏复位，但不是每一例小关节紊乱的患者皆可在施术时听到这种弹响声。当然，有经验刃推拿施术医生往往在这种情况下有一定的手感。因此，在推拿施术中一味追求“喀”刃弹响声，以为无此弹响声就不能治愈，是一种片面的理解。笔者曾目睹一些初学者或夭经系统训练的推拿施术者，采用粗暴的手法，如突然猛击患者肩脚部，有的在旋转颈三时，猛力扭转头部。尽管这些做法，有时也可以奏效，但这类方法是很危险的和不可取的：一旦发生意外，危害较大。在本书中，我们多次强调，中医推拿的施力，是根据病情需要，在科学的力学原理指导下，以“四两拨千斤”的轻巧之力纠正筋骨的病理二置，使之复位。粗暴和不适当的重力为推拿疗法之禁忌。
( 3 ）还应了解的是，并非每一侧落枕，皆可在一次治疗或短期内治愈。有的落枕息者的病情发生实际上是颈部一些长期病变，如颈部软组织劳损、韧带或颈椎的轻度退更等在一定的条件下诱发的。即使通过治疗，已使关节紊乱及滑膜嵌人得以复位，但颈

部软组织的充血、水肿、增厚等炎性病变也会继续造成颈部疼痛不适，而需要一个较长的治疗过程，有的需要2 周甚至1 个月以上的治疗、休息方能痊愈。
【 落枕的近代研究】
（一）病因病机的理论研究
许多学者认为，本病的发生主要原因是：体质虚弱，尤其是颈部软组织劳伤，睡眠时枕头高低不适，或睡卧不当，或外受风寒，使颈部肌肉痉挛，气血凝滞，筋脉痹阻，功能受限。所谓“邪之所凑，其气必虚”，即是此意。
有学者认为，本病根据发病原因可分为气血郁滞型和风寒痹阻型。前者主要因睡觉姿势、枕头等原因所致，后者是颈部遭受风寒侵袭，气血凝滞，经络痹阻。诸方受亦持此论，认为本病的发生一是睡眠时肌肉扭伤，二是风寒痹阻经络所致。
但伊智雄等则认为，本病反复发作者，则为劳伤筋骨，颈椎失稳所致，此类则肝肾不足，筋骨失养为本，不可完全作实邪看。
另有报道，颈肌痉挛、解剖变异、滑膜嵌人、肌肉筋膜的撕裂出血及颈椎病都可以是落枕发生的原因。
（二）中医药临床研究
1 ．中药内治法本病的治疗很少使用中药内服法，一般多用于反复发作者配合使用。中药多用疏风祛寒，宣痹通络，一般选用葛根汤、桂枝汤加减。但有的学者认为，反复发作者有病本肝肾不足，筋骨失坚者，故应益肝肾、补气血与祛风湿之剂合用，初期可用独活寄生汤（《备急千金药方》）。
诸方受认为，本病的中药治疗应活血舒筋为主，佐以疏风通络，可服独活寄生丸（《 备急千金药方》 ），如低热恶风者，用疏风散寒之剂，如羌活胜湿汤（《 内外伤辨惑论》）、麻桂温经汤（《伤科补要》 ）等。
郭艳丝认为，单纯睡眠扭伤者，当用桃红四物汤加葛根、白芷、羌活、姜黄各10 g ；风寒侵袭者，方用羌活胜湿汤加葛根、白芷、僵蚕各109 ，或葛根汤加威灵仙、钩藤、羌活各10 90
2 ．中药外治法中药外治法常作为推拿的辅助疗法。为方便起见可外贴伤湿止痛膏、赓香壮骨膏、祖师麻膏药、正红花油、跌打风湿膏等一些成品膏药。亦可用醋炒鼓子，装人布袋内热敷。
3 ．推拿疗法推拿治疗落枕临床报道较多，手法多样，效果可靠，往往一次见效或症状大减，可作为首选。诸方受介绍了3 种手法：
( l ）传统的理筋手法：使用点压、拿捏、按摩、点压肩中俞、肩井、风池、肺俞等穴，拿捏甚或弹拨痛处，最后按摩以收功。
( 2 ）颈椎摇晃及旋扳法：上述理筋手法之后，可选用颈椎摇晃法或旋扳法，颈椎摇晃法：术者立于患者身后，一手扶住头部，另一手托住下领，左右缓慢摇摆，乘患者不备，突然作颈椎旋转扳法即可；颈椎旋转扳法是在颈椎拔伸的同时，作左右摇晃之法。
( 3 ）牵引手法：术者一手托住患者下领，另一手托住其枕部，缓慢向上牵引拔伸1 一2 min ，可轻轻将头左右摆动并旋转，可重复3 一5 次，不作扳动手法。诸方受之二

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！第十二章

颈部疼痛疾患

下尘针庄床最普遍的手法，但一定要掌握适应证和手法要领，不可盲日和粗暴行‘二毛觉生意外。
不莽只主张本病用一指禅的推、拿、揉、按法。分别施术于阿是穴、合谷、外关、，弃车、下关、听会，重点是阿是穴。邵铭熙为四指推拿流派之传人，其推拿手法一；减卖丈，独树一帜。
真毛丝用按摩手法加膏摩“展筋丹”外揉。此法为平乐正骨流派之法，本法承袭二· 二膏拿用法，为其他流派所仰视。
扛龙亮介绍了压穴摆头法和双手端颈旋转法，取得了良好的效果，方法亦较实用。‘针灸疗法是临床治疗本病的常用方法。有确切的疗效。
孰艳丝主张用风池、大椎、风门、绝骨、列缺、落枕、阿是穴，使用泻法。于：．树椿等主张针刺落项（胸锁乳突肌后缘L 中1 / 3 交界处）、风池、大椎、天柱、合井合谷。但未述及补泻手法。
潘元侠使用耳穴与奇穴结合治疗31 例落枕患者，全部在第！次针后即感有效，他一勺该法“高效、速效”。蔡晓刚用独针八脉交会穴治疗167 例，总有效率达100 ％。二宜生等针刺止痛穴，并指出该穴是临床经验穴，位于曲池下一寸，属于阳明经，故治二弃经络病症，“针感强烈，经络气血左右贯通，阴阳调和，局部血液循环改变，肌紧毛缓解，颈项痛止”。
从近代文献资料上看，针刺疗法治疗本病有较为理想的疗效，安全可靠、5 牵引疗法对于落枕后是否用牵引疗法，则有不同的观点。有人认为，可以家颈椎病一样采用领枕托牵引，且重量可适当加重，常用重量为4 一7 kg ，牵引时间为，一30 min 。但也有人认为，落枕后牵引不仅无效，反而使疼痛加剧在与颈型颈椎病· ：鉴别诊断时，若用两手稍用力将患者头颈部向仁牵引时，颈型颈椎病症状可消失或缓至．而落枕者则疼痛加剧。一般认为，因为落枕后肌肉处于痉挛状态，所以牵引时的重量大小尤其要讲究，过轻往往效果差，过重又易加重损伤。因此，可用其他方法进行治泞：当然，是否使用牵引疗法，也可以在临床工作中进行探讨、研究。有些医院应用牵弓｝疗法治疗落枕已积累了不少经验。根据实践，也可使用牵引疗法。

第三节寰枢关节脱位

【 概述】
寰枢关节由寰枢前弓与枢椎齿状突形成轴承关节，寰椎侧块下关节而与枢椎上关节面相对也形成关节，寰枢关节除周围具有坚强的韧带外，于寰椎中部尚有同样坚强的寰椎韧带连接于两侧块之间，并将前方的齿状突紧紧包绕，其约束寰椎向前滑动的作用图12 一58 ）。在此状态下，如果横韧带断裂，则引起寰枢关节脱位或半脱位。寰枢关节脱位是上颈椎最常见的损伤。若未经及时治疗，其脱位程度常进行性加重，导致脊髓高位受压而危及生命。
寰枢关节脱位或半脱位，在临床诊断中并无十分严格的区分标准，多视脱位程度而口口口．．一～

翼状韧带

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图12 一58 齿状突韧带

言。寰枢关节脱位与外力有一定关系，局部感染造成关节囊及周围组织松弛，可造成脱位的潜在内因，而非脱位的直接因素。在临床上常见的为外伤性寰枢关节脱位，此外还有先天性畸形脱位、自发性脱位（成人病例多继发于类风湿性关节炎，儿童则多继发于颈部深在感染）以及病理性脱位（与继发性脱位的区别在于寰椎和枢椎的骨质破坏性病变）。
【 寰枢关节脱位的损伤机制】
（一）中医病因病机
1 ．风邪外感，颈筋失养身体气虚或有颈部闪挫伤迁延不愈者，因风邪外感导致营卫失调，气血不畅，不能调养颈筋而发生痉挛、短缩，如果长期痉挛，局部气血更加淤滞，筋脉更加失养，以致形成恶性循环，而发本病。
2 ．肝血不足，筋失充养中医学认为“肝主筋，其华在爪”, “肝气衰，筋不能动”，说明肝藏血主筋，肝血不足，筋脉失调，其功能就会出现异常，症见项强，筋拘挛缩等。
（二）西医学病理
头部运动的90 ％发生于寰枢关节，它不但运动灵活，且周围有许多韧带连接枕骨、寰椎、枢椎及其他颈椎。当头颅部遭受突然屈曲作用时，头部的动能大部分集中在横韧带上，齿状突恰在其中央部，形成一种切割外力，可造成横韧带撕裂。横韧带附着于患椎两侧块前方，与前弓共同构成骨纤维结构，包绕并限制齿状突过度活动，保持寰枢椎稳定，当横韧带断裂时即可出现寰枢关节的脱位或半脱位。
先天性枕颈部发育异常者、有炎症浸润或寰枢椎有骨质破坏性病变者，外伤后较常人更容易发生寰枢关节急性脱位。
寰枢椎间解剖功能比较复杂，小儿时期该关节的稳定几乎完全取决于该区的韧带结构，且有保护并保证关节广泛的活动功能，主要为旋转，而伸屈及侧方活动也少许存在。颈部旋转功能约有50 ％发生在寰枢节段。寰枢椎管有的矢状径远较其他颈椎椎管

颈肩腰腿痛应用诊疗学尹436 》

臀呱

并在旋转时或遭到某种外伤，造成轻度移位时，能够安全调节而不发生严重神经损

第十二章颈部疼痛疾患

单纯外伤性横韧带断裂及寰枢半脱位比较少见，因为同样暴力更容易造成齿状突损· 万．如果两者都损伤，齿状突损伤容易发生在韧带损伤之前。
【 临床特点］
（一）临床表现
临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度，以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕颈部疼痛，活动功能受限。如果合并脊髓损伤有三种清况发生：① 呼吸中枢受到波及时，于损伤现场致命；② 损伤后有一过性神经损伤，表又有短暂性肢体瘫痪或肢体无力，但能迅速好转乃至恢复；③ 四肢瘫痪，大小便失禁及导吸功能障碍，此为最严重者。如果未获得及时有效治疗，寰椎脱位则更严重，脊髓受三也随之加剧；④ 迟发性神经炎症状，损伤在当时和早期并不发生，随着头颈活动增加币逐渐出现。寰枢椎脱位典型的临床表现为头颈部倾斜。如果单侧向前移位时，头部离二患侧向健侧倾斜，双侧移位时向前倾斜，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛等。脊髓压迫亡状和体征极少发生。有时微小的创伤就可以造成寰枢关节旋转移位，头在旋转位置上取代了寰椎在枢椎上面的运动，两者仅能有少许的活动。
（二）寰枢关节脱位的分类
1 ．外伤性脱位
( l ）合并齿状突骨折：即寰椎连带着齿状突骨折一并移位。从枢椎椎体后上角或骨折线后缘测量到寰椎后弓的前缘，此距离为脊髓可占有的有效空间，可据此估计缓冲间隙的狭窄及脊髓受压的情况。
( 2 ）单纯的寰椎前脱位：不伴有齿状突骨折的寰椎关节脱位，必有寰枢之间韧带的广泛损伤。由于齿状突的广泛存在，脊髓被夹在齿状突和寰椎后弓之间，更易受伤。2 ．先天性畸形脱位枕颈部有发育异常者，外伤后较正常人更易发生寰枢关节急性脱位。多数病例是在少年以后逐

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