J 口口～－、

, ．卜－… J L , : ‘产．

拼

/

住

热

‘曰杏．- .

班

夕

万．… ，. . . ' … 、：,

溥州

，嚷覃

' . ' . ’、气下

。又夕W 图12 一59 Fielding 寰枢椎旋转脱位分型

移；② 两侧块向后；③ 单侧块前移；④ 单侧块向后。病例中以① 及③ 型最常见，未见④ 型。
4 ．病理性脱位也有缓慢发生的脱位，与自发性发生脱位的区别在于确有寰椎或枢椎的骨质破坏性病变。在我国以寰枢椎结核为多见，也偶见于寰枢椎肿瘤或骨髓炎。【诊断及鉴别诊断】
（一）中医辨证
本病病位在颈＿L 部。以疼痛，颈部活动明显受限为特点，并有不可复位斜颈存在。有时疼痛可波及枕部或半个颅脑区，面部也可疼痛，并伴有异样感觉。本病往往有外伤史，或与颈部处于不协调的姿势等活动有关。
1 ．风邪外感，颈筋失调急性发作期或初期，颈部偏斜，固定不动，同时有恶风或恶寒，发热，汗出，颈项拘挛，咽痛，口渴，咳嗽等。舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮缓。
2 ．肝血不足，筋失所养斜颈日久，难以复位。同时伴有颈筋挛缩强直，头屈伸不利，上肢麻木，五心烦热，口苦，舌红，苔黄稍腻，脉弦细数。
由于颈部疾患而引发出斜颈者居多，本病之斜颈表现为颈筋拘挛，而非患侧痉挛。同时斜颈不能复位。抓住这两点，本病不难诊断。
（二）西医诊断
明确的外伤史可以同炎症所致半脱位相鉴别。除外上颈椎其他部位损伤，必须借助X 线片。X 线片检查时张口位摄片主要表现为枢椎齿状突与寰椎两枚侧块间距不对称，但张口拍片时合作不好可使摄影位置偏斜，引起两者间隙异常，或不能满意显示该区解

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

碰438

? . ．甘匕．. . . . . . . . . .

妞39

第十二章颈部疼痛疾患

云要时可多拍几次，排除因投影位置不当造成误诊。侧卧位X 线片能清楚显二亏分突和寰枢椎弓之间距离变化，正常情况下在3 mm 以内，必要时CT 扫描，与寰, " ：骨折及上颈椎畸形鉴别。应注意严重的陈旧性半脱位。表现为斜颈及运动受限，秀王亏幼时疼痛，可导致面部发育不对称。斜颈的出现可导致对侧胸锁乳突肌痉挛。其，奄哥带是软组织，在普通X 线不能显影，其损伤情况应以间接影像加以判断。寰”于绝节后缘中点至齿状突距离（ADI ）比较有用。
一寰椎间距增大：侧位片可见寰椎前弓后缘与齿状突相对应点的距离，正常成．衬‘童于别为3 一5 mm ，常提示有横韧带撕裂。
二枕颈伸屈动力性侧位片：显示屈时寰椎前弓和齿状突呈“V ”形间隙，提示责奢苦下纤维以外的部分撕裂，使寰枢椎借助未断纤维束起支点作用，而显示寰枢间隙二夏廿分离成“V ”形。
3 ）枕颈伸屈动力性侧位片，显示寰椎前后不稳征象，确诊为横韧带损伤。CT 及娜刃检查亦有助于此种损伤的诊断及对脊髓受累情况的判定。
〔 三）鉴别诊断
蓑枢推脱位应与落枕、肌性斜颈、颅底凹陷症等病相鉴别。
1 落枕落枕患者也有颈项强痛、肌肉僵硬、活动受限和斜颈畸形。但落枕患圣萝邻仍可稍微活动，无神经根、椎动脉和脊髓受压症状，枕颈曲线正常。寰枢椎脱位丢考颈部活动完全受限，常有颈神经根、椎动脉或脊髓受压症状和体征，枕颈曲线变扁二X 线检查可以做出明确诊断。
2 ．肌性斜颈肌性斜颈由于生产时或产前原因，使患儿胸锁乳突肌挛缩而致肌佗乡颈畸形。肌性斜颈与生俱来，颈部无疼痛，患侧胸锁乳突肌可触及挛缩、纤维化的

3 ．颅底凹陷症颅底凹陷症常有特殊外貌，身体发育矮小，颈短，呈蹼状，后夏称低．舟状头，脊柱侧弯，胸廓畸形等。一般起病缓慢，呈进行性加重，也可因外伤行突然加重。
【 治疗】
寰枢关节脱位的治疗原则为早诊断、早治疗，以免造成神经血管刺激或压迫，引起粗立的一系列病损。本病的治疗一般有以下几种方法。
（一）手法治疗
1 ．方法一
( I ）治则：舒筋活血、调和气血。
( 2 ）取穴及部位：风池、天柱、哑门、大椎、风府、百会。
( 3 ）手法：攘法、按法、揉法、捏拿法、弹拨。
( 4 ）方解：天柱、风池、哑门、大椎（详见本章第一节）。对属于“筋骨痹”的寰枢关节半脱位之标实正虚的病因正相宜，可解除后枕部、颈肩背的酸胀僵硬疼痛，活丈受限：以卜四穴为主穴。风府位于项部通总督一身之阳气的督脉及主表之足太阳膀恍经，可助阳散寒。百会位于头顶，为五阳之会，有通调督脉，疏散风邪之效。风府、百会合用以疏解诸阳，活血通络，化解寰枢关节半脱位引起的头痛头晕等症状。

( 5 ）操作：
l ）患者取坐位，医者立其后侧，用轻柔的攘法、按法、揉法或一指禅推法，拿揉颈部两侧肌肉，手法开始要轻，逐渐加重，以舒筋活血、放松受损的肌肉韧带。2 ）用拇指点揉法，点揉风池，天柱、哑门、颈夹脊，如有粘连之结节应加重点揉手法，用力点揉，必要时可用双手拇指进行用力点拨使之缓解舒展。
3 ）再用拇指点揉法，点揉颈棘间韧带和项韧带。
4 ）在患部做轻柔的按、揉、弹拨等理筋手法后，在颈部直擦以透热为度。2 ．方法二经检查及X 线确定无骨折、脊髓受压、无神经损伤征者，手法复位是治疗本病的首选方法。
先在颈肩背部轻柔的按摩，用分筋、理筋、镇痛手法，使患者肌肉韧带解除痉挛性疼痛，达到软组织松弛的目的，接着进行颈椎旋转复位，以齿突左偏旋后为例，患者端坐，术者先用单拇指触摸清CZ 棘突偏向左侧，右手拇指挠侧面置于CZ 棘突左侧，其余四指扶持颈部，让患者头颈部前屈35 " ，左手将下领直上牵提和旋转头部向左使头颈沿矢状轴上旋45 。，左手拇指将CZ 棘突向右水平方向顶推，双手对向同时用力，可听到清脆的复位声，手法复位完毕。继施手法按摩两侧颈项软组织，并点按两侧风池、太阳、攒竹、头维、睛明、丝竹空等穴位。以颈托牵引按摩巩固疗效，嘱患者每3d 检查1 次，以防止再脱位。X 线检查对位正常，症状消失为止。对不稳定性的寰枢关节脱位，可做石膏围领等来固定。
（二）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中药内治法：本病中药内治法不能使斜颈恢复，但对缓解颈部疼痛、痉挛有所帮助，是配合手术治疗的理想方法。前期以活血化淤，通经活络止痛为主；中后期根据不同证型可补益肝肾，滋阴清热；如肢体麻木，四肢瘫脊髓受压征，则需补益肝肾，活血通络。
l ）风邪外感，颈脉失养：
治则：解肌发表，调和营卫。
方药：桂枝汤加味。
桂枝99 白芍99 甘草69 生姜3 片大枣4 枚
风邪外感，郁而化热者，可加黄荃69 ，生地99 ，若颈背痛而不适者加葛根129 。2 ）肝血不足，筋失充养：
治则：活血强筋。
方药：壮筋养血汤。
当归99 白芷99 川芍69 续断129 红花59 生地129 牛膝99 丹皮99 杜仲69
若久治不愈者，可加人虫类搜风之品如：全虫99 （研磨冲服）、地龙129 等；若肾虚损较重者，可加人山英肉、获荃各129 ，肉桂990
( 2 ）中药外治法：中药外治法因直接作用于患处，故对快速缓解颈部软组织肿胀、肌肉痉挛及关节滑膜肿胀有很好的作用。一般多采用贴膏药和热熨两法。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

0 … 一4 4

物下l - l - - - - - ― …

… 第十二章

颈部疼痛疾患

贴法：
呀签止痛膏（中成药）：适用于风寒湿邪侵袭所致者。
磨香跌打膏（中成药）：适用于淤血阻遏经脉者。
二热熨法：
几熨风散：
毛活39 防风39 白芷39 当归39 细辛39 芫花39 白芍39 吴茱英：宫桂69 生赤皮葱2409 醋适量
月法：葱捣碎，各药共为细末，与葱和匀共为细末加醋炒热，用布包裹，热熨患几，梢冷即换。
B ．热敷散：
刘寄奴129 独活129 防风129 秦芫129 花椒49 艾叶99 桑枝309 亏万159 白矾99 红花99 川乌99 草乌99 生姜309 大皂角99 桂枝于答五加皮巧g 葱3 根透骨草129 料江石3 个
用法：用食醋将药拌湿，用纱布包裹，蒸热后敷患处，每日2 次，每次30 min , 1 且药用Zdo
2 ．西医治疗配合前述其他复位治疗措施，行对症治疗。凡有脊髓刺激或受压少戈者，均应予以脱水疗法。除限制钠盐及钾盐外，伤后即开始投予地塞米松每日10 - 二：1 mg ，分2 次静脉滴注，3d 后递减，6 一sd 后停止。同时可用50 ％葡萄糖液40 一60 L 静脉推注每6 hl 次；2 次间隔切勿超过sh ，以防反弹而加剧脊髓水肿反应。静脉三封10 ％葡萄糖液为佳。并注意限制含钾、钠高的饮食、水果及饮料。脊髓脱水治疗才应注意水电解质平衡情况，防止因利尿引起的水电解质紊乱。
（三）针灸治疗
本病多与足太阳膀胧经和督脉有关，选穴时应局部取穴为主，循经肢体远端取穴为浦：
1 ．针刺
( l ）毫针：
l ）取穴：
A ．主穴：风府、天柱、风池、后溪。
B ．配穴：肩中俞、昆仑、阿是穴。
2 ）方法：用中等刺激。风府穴针尖向下领方向缓慢刺入0 . 5 一0 . 8 寸，使局部出现张感，注意针尖不可朝上。
( 2 ）梅花针：

l ）取穴：颈部督脉线、颈夹脊穴、阿是穴周围。
2 ）方法：自上而下，自内而外轻叩，以局部皮肤轻微发红为宜。
( 3 ）耳针：
l ）取穴：颈椎、枕、膀胧。
2 ）方法：用中等强度刺激捻转数秒后，留针20 一30 min ，留针期间每隔10 min 捻转1 次，每日或隔日治疗1 次。
口口．. . ．翻．一，侧目

( 4 ）水针：
l ）取穴：天柱、风池、天墉。
2 ）药物：当归、丹参、红花、川芍等中药制剂，维生素B ，、维生素B 【 2 等西药注射剂
3 ）方法：按药物不同用量准确注人穴位。注意勿注人血管内及关节腔，严格消毒，并掌握适当针刺深度。
2 ．灸法
( 1 ）取穴：天柱、风池、肩中俞、天墉。
( 2 ）方法：常用艾条或艾灶灸。每日灸10 ～巧min ，每日1 次，Iod 为1 个疗程。( 3 ）禁忌：高血压患者不宜重灸。
（四）神经阻滞
1 ．第2 神经阻滞
( l ）定位：在乳突尖下，后l . SCm 处（相当于下领角水平）为穿刺点。( 2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，于穿刺点处垂直进针，针尖触及横突后或进针方向略偏向后，使针尖触及横突旁的椎板，回吸无血及脑脊液后，可注入1 ％利多卡因4 mL 十地塞米松2 . 5m 步
( 3 ）疗效：数分钟后可缓解疼痛。
( 4 ）注意事项：注射时应观察患者呼吸神志变化，以防误人蛛网膜下隙及椎动脉。2 ．枕大神经阻滞
( l ）定位：在卜项线距枕后结节外侧2 . 5 cm 处作一标记。
( 2 ）操作方法：皮肤常规消毒后，于定位点处紧靠枕后动脉内侧，垂直进针，抵达骨质，同时多数患者可出现枕后部放射感，回吸无血后即可注人1 ％利多卡因4 mIJ + 地塞米松2 . 5 mg 。
( 3 ）疗效：阻滞后可松解局部肌肉紧张度，减轻受卡压的神经水肿，从而可消除颈后部的疼痛，颈肌痉挛，也有利于牵引治疗。
( 4 ）注意事项：对该患者进行阻滞治疗时，颈部尽量不要搬动，动作要轻柔，对体位不要过多要求，一般穿刺并无太大困难，但对有脊髓损伤者应慎用。（五）颈推牵引
通常应用枕领带（; li 、ol1 牵引，取正中位牵引，从而减轻对椎管内容物的压迫，使椎管的形态复原或部分复原。牵引重量根据年龄及身体情况而定，成人用2 . 5 一3 kg , 儿童用1 . 5 一2 . 0 kg 即可。在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向作调整：一般2 一3d 即可复位，维持牵引2 周，并用头颈胸石膏固定或颈部支架。一般可间断牵引，严重失稳者可持续牵引。
（六）康复治疗
寰枢关节旋转性固定通过牵引、颈托保护等临床治愈后，大部分患者需要一定时间的康复治疗过程：这是因为本病之所以造成斜颈，实际上是在一个较长的时间内形成的，寰枢关节周围的韧带、肌肉等外平衡系统已受到损伤，寰枢关节旋转性固定的临床治愈仅是关节系统本身的纠正，即内平衡系统部分恢复，要使寰枢关节内外平衡系统完

预肩腰腿痛应用诊疗学

442

擎43

… 第十二章

颈部疼痛疾患

竺饭夏，需要一个较长的治疗过程。
寰枢关节旋转性固定的康复治疗应注意以下三点：
l ）颈部的保护：包括生活、学习、运动等各方面的保护。青少年尤其注意学习二颈部体位，纠正过去不良姿势和体位，头部略前俯，不要过低，更不能歪斜；睡眠一尽量平卧，枕头高低适宜；运动时要注意保护颈部，不要损伤，若万一受到损伤后及于三疗。
2 ）颈部的功能锻炼：通过颈部功能锻炼，畅通经络气血，使颈部肌肉、韧带功几俘以改善，从而达到治疗棘间韧带和项韧带损伤的目的。
这里介绍一种锻炼的方法“颈项功”，本功法具有舒筋活络，滑利关节的作用，可刃本病恢复治疗的一种辅助疗法。现将功法介绍如下：
预备：站位或坐位，颈部放松，自然呼吸，两目平视。疏导风池：以两手拇、食、二指捏挤，轻轻叩此穴30 次。推导天柱：头微低，呼气时用右手或左手食指、中指、毛名指、小指并拢。推导血浪：右手四指并拢，用指腹推导颈侧血浪部，呼气时，先在又部左侧推右侧。转颈导气：吸气时头颈从左前转至后，呼气时从后转至前，逆时针方二转，然后再反方向转，各8 次。两手与颈项争力，两手十指交叉，抱后颈部，吸气时育手用力向前拉。同时头微向后用力仰视，呼气时放松共9 息，在做上述锻炼时，每日络功l 一4 次，最好早晨要保证练功一次，练功时用力与动作密切配合。长期低头屈颈二作者当劳累时要选练本功法中几节，以舒筋活血，滑利关节，解除疲劳。练功后应避毛高枕。
目前，流行的许多功法对本病有效，如八段锦、太极拳等。
( 3 ）药物、推拿与针灸：药物治疗主要应考虑本病临床治愈后，一是筋骨并未完全恢复，二是患者本身亦有先后天失养的不足，故治疗应全面顾及这两个方面，补益肝牙．调理筋骨，理气活血，祛邪通络。
有条件的话，进行一段时间的推拿治疗，以舒筋理筋之手法，活血通络，对于加速厂邹筋骨的恢复是一种极好的治疗方法。但应该注意不可随意使用扳法。
针灸的治疗要注意手法，以补为主，活血通络，近处取穴和远端取穴相结合，手法妥轻巧，忌用过重的手法。儿童尽量使用其他治疗方法。
【 预防】
根据造成寰枢关节旋转性固定的病因，主要应从以下几个方面进行预防。( l ）补益肝肾：本病的发生，尽管有诸多方面的原因，但根本的一条是患者本身先后天失养所致，筋骨失健，故在外邪的侵袭下或受外力的作用下而发生颈部的病变。讨于儿童和青少年，先天不足，加之后天失养，是本病的发生根本原因。所以对于发现有先后天不足的儿童和青少年，补益肝肾，调养气血，强壮筋骨是预防本病发生的根本猎施：
( 2 ）防治外邪：部分儿童和青少年的斜颈的发生是因咽喉部的感染性疾患所致，预防外邪的侵袭以及发生外邪侵袭后，尤其是上呼吸道感染时，及时治疗是必要的。( 3 ）改善环境，纠正体位：本病的发生部分原因是因为某些儿童和青少年的学习、主活条件较差所造成的。所以改善学习、生活条件，给儿童和青少年创造较舒适的学习

和生活条件，使之在学习和生活中能保持一个正常的颈部生理体位，是预防本病发生的重要一环。

第四节颈椎间盘突出症

椎间盘位于相邻的两个椎体之间，并富有弹性。颈椎间盘可以缓冲外力而保护头部，使头部免受震荡。当颈椎间盘发生了退行性病变，或在某种病因的作用下使纤维环破裂，髓核向外侧突出，刺激和压迫了颈脊神经根、脊髓等周围组织，而出现一系列的临床症状时，称为颈椎I 司盘突出症（cervical intel , ertebral disC Synd ，。me ）。颈椎间盘突出症的发病率约为腰椎间盘突出症的1 / l0 ，好发于青壮年，男性较多，多有颈部外伤史。约有95 ％的颈椎间盘突出症发生于CS 、。，其次为C6 、7 、C4 、5 。其原因为下颈部负重较大，活动最多，又与相对固定的胸椎相连，故最易发生劳损、退行性改变。纤维环发生退行性变以后，其纤维首先变粗，继而发生玻璃样变性，最后断裂，亦可因之失去弹性，不能负担原来可以承担的压力。当受到头颅重力的作用，肌肉的牵拉以及外伤等因素的影响时，纤维环可因之向外膨出，而髓核亦可经由破裂的纤维环裂隙向外突出，突出的颈椎间盘压迫周围组织使之缺血，造成脊髓及神经根水肿。另外，下部颈椎的椎管正是颈膨大之所在，椎管内管腔的相对狭窄使颈髓无活动余地，一旦颈椎间盘突出，轻微的压迫即可出现症状。
t 病因及病理］
（一）中医学认识
颈椎间盘突出症是近十几年来才逐渐认识的一种颈部疾患。中医学没有本病的专门论述。但

---