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井万，生本病。这是本病慢性期的主要病机。
二）西医学认识
大难间盘突出症的发病与颈部损伤和椎间盘发生退行性变有关。颈椎过伸伤时，司廷之侧椎体向后移位；屈曲性损伤可使双侧小关节脱位或者半脱位。椎间盘后方张力，二．引起纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出。Rizzo10 报道，颈椎过伸性损伤后，有一班病例存在椎间盘突出。颈椎屈曲性损伤后，有35 ％一40 ％可发生椎间盘突出。酮至夏曲性损伤后，椎间盘突出的发生率随小关节的关节囊破裂程度增大而增加，在伴天节脱位的病例中，80 ％存在椎间盘突出。此外，Boyd 认为，椎间盘是人体各组一＝最早、最易随年龄而发生退行性改变的。由于年龄的增长，髓核失去一部分水分及二系有弹性，致使椎间盘发生退变。颈椎间盘变性和破裂是由于颈椎伸屈活动频繁引起刃景邵劳损和全身代谢与内分泌紊乱有关。由于齿状韧带的作用，颈髓较固定。当外力且玉可盘纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓受压。颈椎后外侧的纤维环和后乡百带较薄弱，颈部神经根在椎间盘水平呈横向走行进人椎间孔，即使突出的椎间盘很也可引起神经根受压。一般认为本病的发生机制是在椎间盘发生退行性改变的基础受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受

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第十二章颈部疼痛疾患

【 临床特点］
本病可以急性起病，也可以慢性发病。初起可能起于轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰币支病。其临床表现主要有赖于压迫的组织而定。临床上，本病可分为3 种类型，即侧万型、中央型和混合型（图12 一60 ）。
（一）侧方型（或神经根型）颈惟间盘突出症
突出部位在后纵韧带外侧和钩椎关节内侧，由于突出的椎间盘压迫该处的颈脊神经板万产生根性压迫症状。
1 ．症状
( l ）颈部疼痛、僵硬、活动受限，犹如“落枕”。一般均有定位点，并常影响休息布聋眠。可有间歇性颈部僵硬感，特别是晨起明显。患者有时可伴有椎旁肌或斜方肌的唇挛，疼痛可放射至肩脚内侧。
( 2 ）颈部过伸时可产生剧烈疼痛，并可向肩押或枕部放射。
( 3 ）一侧上肢有疼痛或麻木感，轻者为持续性胀痛，重者有沿脊神经节段走行方月的烧灼、刀割、针刺样疼痛，神经分布区皮肤过敏、麻木或感觉减退等。但很少两侧司时发生。
肩部的束带样疼痛可由颈长肌区的牵涉痛（肌束内）引起或由于C4 或CS 神经根受三引起。检查时，临床医师应了解整个颈推的形态、触诊疼痛区域以及诱发压痛点，应；二录颈椎的活动落周。
2 ．体征
( 1 ）颈部处于僵直位。
( 2 ）病变节段椎旁压痛、叩痛，颈椎棘突间及肩脚内侧可有压痛。
( 3 ）颈脊神经根牵拉试验和Spurhng 试验阳性。

侧方型

中央型

图12 一60 颈椎间盘突出类型

( 4 ）压头试验或椎间孔压缩试验时，患肢出现放射性疼痛为阳性。( 5 ）受累神经根支配区感觉、运动和反射改变。颈神经根仅受到刺激时，其支瓦区疼痛过敏，颈神经根受到压迫较重或者时间较久时，其支配区疼痛减退。支配肌肉亡＿有萎缩及肌力减弱现象。
继发于颈椎间盘突出的神经根性压迫，视受累神经根的不同均有明确的皮肤分布区的感觉障碍和所支配肌肉的肌力改变，如CS 神经根受累可产生肩部及上肢近端外侧上：的疼痛或感觉改变，患者可能会主诉患肢抬举及外展受限，完成举臂过头的动作有区难。这些症状可与肩部本身的其他疾患混淆，或与肩部病变同时存在。但详细询问病反及体格检查配合适当的诊断性试验常可区分这两种病变，除神经分布区域感觉异常外．亦可有三角肌及肚二头肌无力。CS 神经根受压可出现肤二头肌健反射轻度减弱。C6 神纽根受压可产生从颈至舷二头肌以及沿前臂外侧到拇指的疼痛和感觉改变。患者可诉肚二头肌无力甚至腕部、手部无力。检查可发现肮二头肌及伸腕肌肌力减弱。另外，C6 神经根参与了脏二头肌及肪挠肌反射的反射弧，因而可出现肮二头肌及肪挠肌反射减弱或全失。C ：神经根性受压时，患者可主诉自肩后部沿胧三头肌向前臂后外侧一直到中指区通的疼痛感觉异常，查体可发现中指感觉异常，此处为C7 神经根损伤最特异的感觉分几区，患者在伸肘时感觉肪三头肌无力，有时可有胸大肌的萎缩或无力；另外，亦可有住腕及手部无力。检查肌力时，可发现肮三头肌、伸腕肌及伸指肌无力。另外，C7 神经弓参与肪三头肌反射，因而可出现脓三头肌反射的改变。CS 神经根支配着诸多的手部肛万运动，有C ：神经根受累的患者常主诉手部无力，尤其是握捏无力，检查时不难发砚

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！第十二章颈部疼痛疾患

攀别CS 神经根受累与尺神经病变常比较困难，但也有一些相应的具有诊断价值的试验。”经根一般不参与特异性反射的。
具体椎间盘节段和受累神经根水平及所产生的相应症状的对应关系见表12 一1 。表12 一1 神经根症状与受累椎间盘水平和神经根的关系推间盘神经根症状、体征
C23 C3 颈部疼痛和麻木、无上肢肌力和反射改变
C34 C4 后颈部疼痛和麻木，沿肩脚提肌放射、无上肢肌力和反射改变C 。、5 CS 疼痛自一侧颈部放射至肩上部，麻木超过三角肌中部，上臂和肩部外展力减弱，三角肌萎缩，肮二头肌、脓挠肌反射减退C56 C6 疼痛放射至上臂、前臂外侧，累及拇指、食指、前臂挠侧，拇指、食指麻木，胧二头肌肌力减弱，反射减弱或消失
C6 : C ：疼痛放射前臂中部，可到中指，食指、中指麻木，肪三头肌肌力减弱，反射减弱或消失
C ：一T . C ：疼痛放射前臂中部，可到环指、小指，环指、小指麻木，肪三头肌肌力和手部肌肉握力减弱，有或无肚三头肌反射减弱或消失（二）中央型（或称脊髓型）颈推间盘突出
突出部位在椎管中央，脊髓正前方，可压迫脊髓前面而产生脊髓压迫症状。1 ．症状
( l ）不同程度的四肢无力，下肢往往重于上肢，表现为行走不稳如无力，打软腿或易绊倒，或抬腿困难等。
( 2 ）严重者出现四肢不完全性或完全性瘫痪。
( 3 ）大、小便功能障碍，表现为尿储留和排便困难。
2 ．体征
( l ）不同程度的四肢肌力下降。
( 2 ）感觉异常，深浅感觉均可受累，依椎间盘突出节段不同，而表现出不同的感之异常平面。
( 3 ）四肢肌张力增高。
( 4 ）腿反射亢进，可出现病理征阳性，如Hoffmann 征、Bahinski 征、openheim 征、殡阵挛征及躁阵挛征阳性。
（三）混合型（旁中央型）颈椎间盘突出
突出部位偏于一侧而介于颈脊神经根和脊髓之间，压迫单侧神经根和脊髓。除有侧亨型症状、体征外，尚有不同程度的单侧脊髓受压症状，表现为不典型的Brown - 、叫uard 综合征。此型常因剧烈的根性疼痛掩盖了脊髓压迫症状，而一旦表现脊髓压迫对．病情多较严重。
此外椎动脉受压可出现在巨大椎间盘突出伴或不伴骨赘时。椎动脉受压的主要症状为中枢性视物障碍性眩晕，从椎动脉进人脑血流占脑血流量的11 % ，每分钟通过椎动泳的血流量为45 mL ，主要供应枕叶视觉皮层，当血流量低于视区脑组织正常代谢的需

要时，就可造成中枢性视物障碍性眩晕，另外还可出现血管性头痛和一过性失明等。椎动脉血栓形成可累及大脑后下动脉，产生Wallenberg 综合征（其特征为：同侧面部、对侧肢体和躯干温度觉丧失，同时运动失调、吞咽困难、发音障碍和眼球震颤等）。【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．一般诊断根据病史、体格检查及典型的临床表现即可初步诊断疾病，但也需借助一些特殊的检查和试验，进行进一步的确诊。
2 ．特征性的临床试验
( I ）压顶试验：患者坐位，颈部伸直，于头颈部，检查者双手重叠向下加压时，可诱发根性疼痛，即为阳性。在颈稚间盘突出症时反应明显，而在颈椎病时可以不明显，可雳此鉴别。
( 2 ）屈颈试验（脊髓张力试验）：患者坐位或仰卧位，检查者屈曲患者颈部，由于脊髓张力增加，突出的椎间盘对脊髓的压力增大，使得症状突然加重即为阳性。颈椎间盘突出症时此试验表现较为典型。
( 3 ）臂丛神经牵拉试验：一手扶住患者头部并转向健侧，另一只手将患侧上肢外展900 ，两手同时向相反的方向牵拉，此时若出现上肢的放射性疼痛或麻木感则为阳性。颈椎间盘压迫神经根时此试验表现为阳性。
3 ．辅助检查
( l ) x 线检查：颈椎X 线片可观察到：① 颈椎生理弧度减小或消失；② 年轻或急J 性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度的退行性改变；③ 椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间盘突出中可见增宽；④ 颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳；⑤ 椎间隙变窄，椎间盘上、下缘骨质硬化和椎管内髓核及纤维环钙化，是由于椎间盘突出及退行性变所致，可视为椎间盘突出的直接征象。
( 2 ）平扫CT 表现：
l ）椎间盘膨出：为椎体后缘对称性、均匀一致的轻度向后膨出的软组织密度影．其CT 值高于脑脊液，边缘光滑，与脊神经之间存有一脂肪分界，相应神经根不受压二硬膜囊前缘平直，脊髓无明显受压、移位。部分退变椎间盘内可出现钙化。2 ）椎间盘突出：为局部突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，被正常硬膜外脂舫和脑脊液所包绕，突出的椎间盘常为不规则或分叶状，其CT 值较高，密度与相应的榷间盘密度一致。颈椎间盘突出以CS 、。、C6 、7 和C4 、5 水平多见，突出多位于硬膜囊前缘于前方正中或偏一侧。硬膜外脂肪受压、移位或消失。中央型突出压迫硬膜囊前缘使其蔺后移位，由于突出节段的CT 值与椎管内软组织（脊神经根）cT 值相差较小，有时难以分清两者的界限，用骨窗和软组织窗观察有助于诊断。
突出的椎间盘组织可发生钙化呈骨性密度影，其椎间盘内有时可见低密度气体景形成所谓“真空现象”。
3 ）髓核脱出：髓核突破纤维环和后纵韧带后进人椎管内形成游离碎块，其相应指间盘后缘可显示正常，游离的髓核可位于椎间孔附近或椎间盘水平的上、下方，极少套

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一！第十二章颈部疼痛疾患

万出现硬膜囊后方。表现为椎管内略高密度的软组织影，其密度高于神经鞘和硬膜囊，刃玉迫硬膜囊、脊髓和神经根及硬膜外脂肪。
4 ）骨赘形成：椎间盘突出的相邻椎体前、后缘及钩椎关节可出现骨质增生，有临天意义的表现是在椎间隙水平从椎体后缘向椎管内突人的骨性高密度影，常合并椎间盘毛二骨赘可直接压迫硬膜囊和脊髓、神经根，造成硬膜囊变形，脊髓受压弯曲、移钩突增生可使侧隐窝变窄而直接压迫神经根。
5 ）小关节退变：以颈椎中下段多见。表现为小关节突增生肥大、骨赘形成、关节只骨和软骨下骨质碎裂、致使关节面粗糙不平、关节间隙模糊不清、关节间隙变窄等。＿关节突的骨质增生可导致侧隐窝变窄，造成神经根和外侧脊髓受压。
6 ）黄韧带肥厚：椎间盘突出常合并黄韧带肥厚，表现为椎板腹侧梭形密度增高、凸人椎管内。长期退变黄韧带可出现钙化，并可累及小关节囊，导致后外侧脊髓受、椎管前后径变小。
7 ）后纵韧带钙化、骨化：椎间盘突出常合并后纵韧带肥厚、钙化和骨化。可单独戈生于单一节段，也可发生于连续或不连续的多个节段。表现为椎管前壁椭圆形高密度若化、骨化影，边缘清楚，可压迫硬膜囊和脊髓，使颈椎管矢状径变小，造成椎管狭几由于突出的椎间盘组织和硬膜囊及脊髓的密度相差不大，颈段椎管内脂肪含量少，二之小关节突和肩部形成伪影，有时CT 诊断较困难，某些作者提出采用静脉增强扫描又提高诊断的敏感性，采用脊髓造影后CT ( CTM ）来提高诊断的准确性。

图12 一61 颈椎间盘突出的C 丁M

( 3 ) CTM 检查（图12 - 61 ) : CTM 的应用可以发现平扫CT 漏诊的较小椎间盘突出，尤以中央型突出显示满意。为提高椎间盘病变的诊断准确率，CTM 可直接观察突出椎间盘组织、骨赘及韧带增生对硬膜囊、神经根和脊髓压迫程度。椎间盘突出时，在间盘水平椎管的前方或前侧方可见软组织密度影，使高密度的蛛网膜下隙受压变形。有学者认为，CTM 对诊断侧方型椎间盘突出的价值要大于MRI 。从椎体终板增生的骨赘亦

可在椎管的前方及侧方广泛或局限地突向后纵韧带压迫硬膜囊，使后纵韧带的软组织密变线状影消失，硬膜囊变形或向后移位，由于骨赘呈高密度，容易与椎间盘突出的软组织密度影相区别。有时突出的间盘因稀疏散在而显示不满意，但硬膜囊出现受压或移泣，而在此水平或其上下无骨赘存在时，仍提示为椎间盘突出。
钩椎关节骨质增生、硬膜囊外侧方小关节的退变和后外侧黄韧带的增厚造成的脊髓和神经根的压迫，在造影平片上可漏诊，而在CTM 上容易显示。CTM 可表现为在硬膜

囊前侧方、外方和后外方的软组织密度影。受压脊髓表现为高密度蛛网膜下隙环绕的咨髓轻度变细、前部正常圆形影消失或前后径明显变小。脊髓可因大的骨赘压迫导致旋转、向后或后外侧移位，且常可变小、变平，而受长期缓慢压迫而萎缩，或患者因颈三过伸，过屈损伤压迫脊髓而CT 检查时未恢复正常。脊髓与硬膜囊的矢状径比率对估于

预后有一定价值，Badami 等研究发现脊髓与硬膜囊矢状径比率大于50 ％时，外科减压术后患者功能恢复较好，而比率小于50 ％时，术后无明显的功能恢复二延迟cTM 扫描有时少部分病例脊髓内可有较小、局限的高密度病灶，常提示为退变所导致的脊髓囊状变性或软化区。当患者存在明显的颈椎骨质增生和脊髓受压改变时，应行延迟CTM 扫描以除外脊髓空洞症。
( 4 ) MRI 检查：对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值，其准确率明显高于CT 和脊髓造影。但MRI 对颈椎侧方型突出的准确率不如腰椎，这可能与颈椎椎间孔小，缺乏硬膜外脂肪及退行性变有关。在MRI 上可直接观察到椎间盘向后突人椎管内，椎间盘突人成分与残余髓核的信号异常（图12 一62 ）。侧方型突出者，可见突出之椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根部消失或向后移位。

图12 ? 62 MRI 矢状图像显矛CS 、6 椎间盘突出压迫脊髓

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( 5 ）肌电图：用于确定神经根损害，肌电图能探索周围神经病变的位置，判矛二经肌肉的病变程度和预后，又可对上、下运动神经元疾患进行鉴别。多数颈椎间盘又症患者，由于颈椎间孔部位骨性或软组织性的异常改变，不同程度地对所经过的颈之：根产生刺激与压迫，引起神经根髓鞘和轴索变性，导致相应的周围神经传导速度减飞潜伏期延长，诱发电位波幅降低。而对其所支配的相应节段的肌肉进行肌电图检测犷：出现异常电位，运动单位电位时限增宽，波幅增高，出现神经元损害的表现。如果犷：图正常则表示神经根功能尚可，预后良好。
( 6 ）脑脊液检查：突出小及偏一侧者，压力及生化检查正常，当硬膜受压梗乏于－则可出现部分梗阻及蛋白上升。
( 7 ）碘油脊髓造影：常可在突出的颈椎间盘节段有弧形的压迹，但其可以继二声连性蛛网膜炎，易发生过敏等意外死亡，在颈段已不采用此法。
( 8 ）颈间盘造影术：在无CT 及MRI 技术之前，颈椎间盘造影术被认为是最砖诊断工具：在病变的椎间盘注入造影剂后，造影剂随突出的椎间盘外溢，并产生手部的放射性疼痛。而且疼痛反应的程度常提示是否存在3 个或3 个以上病变的椎：所以可以根据椎间盘造影术中疼痛的反应来确定治疗方案。
（二）鉴别诊断
1 ．颈椎病不论任何类型的颈椎病，均发病缓慢，无明确外伤史，或在：即有颈椎病的症状，起病缓慢，症状、体征可与颈椎间盘突出症相似，影像学显于’45 〔 ）

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甸产决少舜热劲

舅像显示红突出压

第十二章

颈部疼痛疾患

置，判断神椎间盘突出过的颈神经矜速度减慢．图检测时可．如果肌电

乏压梗阻时．

可以继发粘

J 是最确切的仁产生手、臂变的椎间盘，

或在外伤前象学显示骨赘

和椎间盘共同构成致压物，且往往以前者为主（表12 一2 ）。
表12 一2 颈椎间盘突出与颈椎病的鉴别诊断
颈椎间盘突出颈椎病年龄40 岁多见

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