，一一曰．. . . . . . . . . . . ．也

尽管l > l 」DD 临床疗效令人满意，操作简便易掌握，但确切的远期疗效仍需长期大样本的随访总结，以防止不应出现的技术过失和不应有的并发症和副损伤。

第五节顶椎管狭窄症

【 概述】
国内将颈椎管狭窄作为一个独立的诊断名称只有14 年的时间。］992 年在青岛举行的第二届颈椎病座谈会上，经过辩论，大家一致认为应将颈椎管狭窄这种具有独立病因、病理特点、临床表现、诊断标准和治疗要求的综合征从颈椎病的病因中独立出来，列为一个新的独立的疾病― 颈椎管狭窄症。
构成颈椎椎管各解剖结构因发育或退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多个平面管腔狭窄导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根受压迫症状者为颈椎管狭窄症。Alnol ( l 于1976 年将椎管狭窄分为先天性和后天性两类。先天性椎管狭窄系患者出生前或出生后椎弓发育障碍造成的椎管狭窄，以仅限于椎弓发育障碍的发育性椎管狭窄最为常见，亦称特发性椎管狭窄。后天性椎管狭窄的主要病因是脊柱退行性改变。根据病因将颈椎管狭窄分为四类：① 发育性颈椎管狭窄；② 退变性颈椎管狭窄；③ 医源性颈椎管狭窄；④ 其他病变和创伤所致的颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄，但上述各疾患均属不同颈椎疾患类别。
本病多见于中老年人。随着社会人口的老龄化、诊断技术的发展和认识水平的提高，颈椎管狭窄症将会逐渐增多。Mayfield 指出颈椎管狭窄是颈髓受压的前置因素。cramtlau 在一组椎板切除术时同时测量颈椎管矢状径后发现，存在脊髓压迫症者，其矢状径平均只有8 一9 mm 。Rafel 等强调先天性颈椎管狭窄在引起脊髓压迫症中的作用颈椎管狭窄症是以颈椎发育性椎管狭窄为其解剖特点、以颈髓受压迫症为临床表现的颈椎疾患。发育性颈椎管狭窄并非一定属于临床L 的颈椎管狭窄症。退行性变和损伤等因素是导致临床仁发病的主要诱因。因此，有些颈椎管狭窄症患者同时伴有腰椎管狭窄症，个别病例伴有胸椎管狭窄症。
【 病因及病理】
（一）西医学认识
造成颈椎管狭窄的因素主要有：发育性因素、退变性因素、医源性因素、其他病变和创伤性因素。根据其发病因素，临床上一般将颈椎管狭窄症分为以下四种类型。1 ．发育性颈椎管狭窄症颈椎在胚胎发生和发育过程中，由于某种原因造成椎弓发育过短，导致椎管矢状径小于正常的长度。在幼年时无症状，但随着发育过程和其内容物逐渐不相适应时，则出现狭窄症状。
颈椎管狭窄症是以颈椎发育性椎管狭窄为其解剖特点，以颈脊髓压迫症为临床表现的颈椎疾患在早期和未受到外来因素的情况下，可不出现症状，但随着脊柱的退行性改变（如骨刺、突出的椎间盘、节段不稳等）；或是头颈部的一次外伤后均可使椎管进

颈肩腰腿痛应用诊疗学458

葫5 彝

… … 第十二章

一乡狭窄，引起脊髓受压的一系列临床表现。由于椎管狭窄时，其储备间隙减少或消气．脊髓在椎管内更加贴近椎管前后壁，这样即使在正常的颈椎伸屈活动中，亦能有刺食挤压而致脊髓病损。当遇某些继发性因素，如外伤、节段不稳、髓核突出或脱出琴．特别是头颈部受到突然的外力时可能引起椎间关节较大的移位，椎间盘突出或破裂．黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢径的变化。这些瞬间的变化必然导致椎管矢状径的友又，发育性椎管狭窄症的椎管储备间隙本来就极少，脊髓或神经根不能耐受这种微小三内径变化而引起损伤。20 世纪70 年代以来，认为发育性椎管狭窄是颈椎病性脊髓病班重要发病因素。临床资料表明，脊髓型颈椎病中发育性颈椎管狭窄者占60 ％一70 ％。2 ．退变性颈椎管狭窄症Nathan

自御』 昌哪

亏赘

内突之黄韧带

颈部疼痛疾患

图12 一63 在椎管狭窄基础上，如椎管前方有骨刺或髓核突出，则脊髓更易受累，尤以仰伸时为甚

与Israel 通过对346 例脊柱标本的观察，发现在20 岁即有骨赘发生。虽然骨赘的发生在腰椎及胸椎较颈椎早，但在50 岁时，颈椎退变加速，骨赘的发生也加快，从而在70 岁时颈椎的骨赘发生率与腰椎、胸椎相同。即在颈椎间盘退变的基础上，如同腰椎一样，通过各种机制，产生椎体上的骨赘。在颈椎以C6 的骨赘的发生率最高，但骨赘最易波及的椎体为CS 下缘。在40 ? 49 岁组，骨赘发生率在74 % ，但l 度以上的骨赘基本没有，颈椎骨赘的发生多在椎体的后缘，在骨赘较大时，即可对脊髓构成危害。由于退变、颈椎不稳，从而导致颈椎管容积明显减少，从而造成对脊髓的压迫。尤其是在颈椎背伸时，黄韧带皱

褶突人椎管，而此处也是椎间盘所在，从而对脊髓造成嵌压而发病（图12 一63 ）。Adms 认为，由于退变的椎间盘稳定性差，当颈部屈伸时，髓外硬膜直接与椎体后缘骨赘摩擦，即可导致脊髓损害而产生症状。骨赘若与硬膜粘连，则脊髓损伤更为严重。她还认为，脊髓损伤多由血管因素所造成，即血流循环障碍。由此可见，此型引起轻度椎管狭窄即可发病。
3 ．医源性颈椎管狭窄该症是因手术而引起。主要因素：① 手术创伤及出血，瘫痕组织形成，与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫；② 椎板切除过多或范围过大，未行植骨性融合，导致颈椎不稳，引起继发性创伤和纤维结构增生性改变；③ 颈椎前路减压植骨术后，骨块突人椎管内；④ 椎管成型术失败，如铰链断裂等。
4 ．其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄如颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带固化症、颈椎肿瘤、结核、创伤等均可引起颈椎管狭窄。但这类疾病是独立性疾病，颈椎管狭窄只是病理表现的一部分，故不宜诊断为颈椎管狭窄症。

（二）中医学认识
1 ．原发病因本病的发病，主要和以下因素导致肾精亏虚有关，肾主骨生髓功能受损导致颈椎管发育不良颈椎间关节、韧带广泛退化而成。
( l ）正气衰弱：造成正气衰弱而致本病主要有以下几方面原因。
l ）先天察赋不足：肾乃先天之本，主骨生髓。肾精亏虚，化生滋养骨骼的功能下降，骨髓不充，骨骼不坚，则骨发育不良可导致椎管先天性发育狭窄。2 ）劳倦内伤：在日常的学习工作和生活中，由于姿势不当，长期使颈部处于不良的位置状态下，如伏案工作的人，颈部长期处于屈曲位，在这种状态下，颈部组织乃产生劳损，如颈部肌肉的痉挛，韧带钙化，椎间关节的退行性变。这种慢性的退行性改变可使椎管的形态发生改变，容积缩小而脊髓受压导致本病。
3 ）久病伤肾：久病则耗气伤血，元气受损，‘肾精亏虚，濡养或化生骨髓的功能渐衰，则骨关节退变，韧带钙化导致本病。
( 2 ）跌仆损伤：跌仆损伤是颈椎管狭窄症发病的一重要诱因，在原有颈椎管狭窄的病理基础上，有可能轻微的跌仆损伤即可颈椎失稳，椎管形态发生改变压迫脊髓或，养骨髓的血管而发生本病。
( 3 ）外邪侵袭：当身体虚弱，滕理空疏，气血衰少的情况下，风、寒、湿等外不极易侵袭机体，致使经络闭阻，气血运行不畅，功能失调，肌肉、骨骼、关节失于气血濡养。在颈部、颈部骨节、韧带失养则发生退变，关节失稳，骨骼变形，而成本病。2 ．继发病因
( l ）痰浊：由于人到中年之后，各个脏腑功能都在减退，脾胃失调，肾气化失常．肝疏泄失调，肺通调水道功能均可产生痰浊水饮。这些病理产物阻滞气血，筋肉、骨影失于气血濡养则发生退变，四肢感觉麻木、乏力。阻遏阳明经脉，化热伤肺致四肢疾表无用，上逆则蒙蔽神窍而发头痛、头晕。
( 2 ）淤血：形成淤血原因有四：气虚、气滞、血寒、跌仆损伤，淤血产生后阻汀经络，气血运行不畅，筋骨失去正常的气血濡养，导致颈椎退变，关节变形而发病：【临床表现及检查］
颈椎管狭窄症多见于中老年人。好发部位为下颈椎，以C4 _ 6 节段为最多见，发并缓慢。因男性椎管稍窄于女性，故发病率以男性较多，统计男女之比为5 : 2 ，根据有无诱发原因，可分为急性发病和慢性发病两种。
（一）临床表现
1 ．感觉障碍主要表现为四肢麻木、过敏或疼痛。大多数患者具有上述症状－且为始发症状。主要是脊髓丘脑束受累所致。四肢可同时发病，也可一侧肢体先出现七状，但大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第二肋或万四肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难2 ．运动障碍多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束症，为四肢无力、僵硬，灵活，大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始。重者站立行走不稳，易霆地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。
3 ．大小便障碍一般出现较晚，早期为大小便无力，以尿频、尿急以及便气毛

颈肩腰腿痛应用诊疗学砂60 夕

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晚期可出现尿储留、大小便失禁。
· 互征颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛，哥一及因技常有感觉障碍，但不很规律，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区一苏觉减退，而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提肇反射多减弱或消失。深感觉如二振动觉仍存在。肛门反射常存在，健反射多明显活跃或亢进，Hoffmann 单侧、中．石性，这是C6 以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Bahinski 征阳吮簇、躁阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高肌萎缩出现较早、且范全软广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过颈椎管狭窄最高节段的神经支配区。多数患者呈痉挛步态，行走缓慢不稳。颈椎多无压痛。
5 ．植物神经症状以胃肠及心血管症状为多，约占全部病例的30 % （多从术后互得证实）。
6 ．颈部防卫征此类患者常使颈部保持自然仰伸位（功能位），怕仰伸，亦怕前屈。（二）影像学检查
1 . X 线平片检查在x 线平片上，分别测量椎体和椎管的矢状径，对判断是否育颈椎管狭窄具有重要价值（图12 一64 ）。
( l ）体矢状径测量：自椎体前缘中点至椎体后缘连线。

第十二章颈部疼痛疾患

纠尸愁

／椎管矢状径

椎体矢状径

推板连线

凡了戈

图12 一64 颈椎管狭窄症标准侧位X 线征象，棘突基底与关节突线重叠

图12 一65 颈椎椎体和椎管矢状径测量及其比值

( 2 ）管矢状径测量：为椎体后缘中点到椎板连线的中点的距离（图12 一65 ）。口口口口．. ．一

( 3 ）计算二者比值：

颈椎管矢状径颈椎椎体矢状径

于0 . 75 者则为颈椎管狭窄（图12 一65 ）。

二椎管比值，二者之比值应在0 . 75 以上，低在正常成人的颈椎X 线侧位片L ，椎管内径

平均值，c ，为20 一24 rn . n , CZ 为18 一21 olm , C3 为12 一14 . sn , , n , C6 一7 为11 一13 . sm , n 。Nigala 曾比较正常成人和颈椎病的颈椎管矢状径，发现正常人C ．平均值20 mm ( 18 一23m , n ) , C4 为17 , 11nl ( 12 一22 , 1lln ) , C7 为16 1111 , l ( 11 一18 m . n ) ，提示由上而卜矢状径逐渐减小，最狭窄处为CS 、6 ，平均为巧mm 。根据国内统计，在X 线侧位片L , 中国人颈椎矢状径以13 mm 为临界值，大于13 , nm 为正常，小于13 mm 为椎管狭窄。由于椎体后缘不平直，椎体上下缘有凸起，故测量的位置不同可有一定的差异。因此其测量数值仅只能作为参考。
除椎管测量外，x 线平片还可观察到以下改变：① 颈椎生理前屈减小或消失；② 椎间隙变窄，提示椎间盘病变，系引起退变性颈椎管狭窄的重要因素；③ 椎体后缘骨质增生，可以呈广泛性，也可为l 一2 个节段；④ 椎弓根短而厚及内聚。这些X 线表现对颈椎管狭窄症的诊断均有一定意义。

2 . CT 扫描CT 影像直观率高，可直接测量颈椎管的各种径线，并显示其横断面形态，为诊断颈椎管狭窄提供了一个良好的诊断依据。还可以直接观察椎管内情况，观察脊髓的大小，排除其他各种疾病，从而得出比较准确的诊断。但CT 很难与椎管绝对垂直，CTM 则更有利于颈椎疾病的鉴别诊断。
3 ．椎管造影颈椎管造影术对确定颈椎管狭窄的部位和范围及手术方案制订具有重要意义二颈椎管造影可采取两个途径：腰椎穿刺椎管造影和小脑延髓池穿刺造影。前者为上行性后者为下行性。常用的椎管造影剂为Arnipa ( lue 和Qnlnipaque 。椎管造影可出现两种主要表现：① 完全性梗阻：较少见，正位上可见碘柱呈毛刷状，侧位片卜呈鸟嘴状，碘柱前方或后方有明显压迹；② 不完全性梗阻：可见碘柱呈节段性充盈缺损，外观呈串珠状。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

图12 一66 椎管造影呈串珠状，提示椎管前后方均有压迫

此种改变较常见，提示椎管前方及后方均有压迫存在（图12 一66 ）。
4 ．磁共振检查MRI 检查可显示颈椎的三维结构，对了解颈椎管内外的解剖情况、确定椎管的矢状径、椎体后缘骨质增生、椎l 旬盘退变程度及局部脊髓受压情况等．可提供准确的依据。但其不能清晰显示椎体、椎板骨皮质及骨化的韧带。本病的主姜MRI 改变为：① 椎管均匀性狭窄，构成椎管结构除退变性变化外，几乎无脊髓局限性受压存在。这种变化在MRI 上无法显示狭窄椎管与脊髓病变的关系；② 黄韧带退变增厚．形成皱褶并突人椎管，在多节段受累时，可见搓板样影像；③ 椎问盘突出伴骨赘形成．单一节段受累者呈半月状，多节段受累时为花边状影像；④ 黄韧带皱褶和椎间盘突出二462

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导致狭窄的椎管在某节段形成前后嵌夹或狭窄，呈现蜂腰状或串珠样

第十二章颈部疼痛疾患

．才断三鉴别诊断】
一诊断
‘吸音狭窄与颈椎管狭窄症是不同的，前者是在解音lJ 学和影像学上的概念，而后者连三万不基础仁，表现出相应的临床症状时，方可诊断为颈椎管狭窄症。妙气衣明发育性颈椎管狭窄症患者之所以出现临床症状，通常的原因是合并有颈椎。之诬乏颈椎管狭窄症可合并各种颈椎伤病，故颈椎管狭窄症无沦是发育性还是退变‘尸艺汀能是与一种或几种颈椎伤病共存的病理变化。当具有这种病理解剖基础的患, ：砚眨未症状时，常由某一其他病因所诱发。如果病因是颈椎间盘退变和继发性椎间二之万压迫颈脊髓或神经根出现临床症状，则为颈椎病。也即颈椎病是同退变性颈二一砚任和（或）发育性颈椎管狭窄共存的。发育性或退变性颈椎管狭窄都可能同慢一荞：三；盘突出症共存。
＿三毛确：骨，性或纤维性增生引起一个或多个平面的管腔狭窄可确定为颈椎管狭窄；一：失窄的颈椎管腔与其内容物不相适应、并表现出相应的临床症状时，方可诊断为叫‘笼育侠窄症；椎间孔狭窄亦属于椎管狭窄的范畴，临床表现以根性症状为主；颈椎管‘一丁称颈椎病并存时诊断［应同时列出。对颈椎管狭窄症的诊断主要依据临床症状、查: ‘羲；像学检查，通常不难。
二去芍的诊断一般不困难。其主要依据包括：① 患者多为中老年人，无明显诱因，逐于二现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状，呈慢性进行性加重；② 查体见患者蔺痉挛步态，行走缓慢，四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减退，肌张力增加，四肢腿反会充进，Hoffl 刀ann 征阳性，严重者存在跺阵挛及Bahinski 征阳性；③ X 线平片和CT 获石片可见颈椎管矢状径小于13 mm ，椎管与椎体的比值小于0 . 75 。椎弓根变短，关万突增生、肥大突人椎管内；④ 椎管造影示完全或不完全梗阻。不完全梗阻者呈节段性＿砚窄改变；⑤ MRI 检查可见椎管矢状径变窄，脊髓呈蜂腰状或串珠状改变。限据以上依据，诊断多无困难。在大多数情况下，仅依据前三项即可作出明确诊若col 耐all 及Baiz ( forf 统计一组颈椎病性脊髓病的病例，将临床表现按发生的多少列一结合我们的观察总结，见表12 一3 。
表12 一3 颈椎管狭窄症症状、体征出现率
症状、体征发生率（% ) ’发生率（% ) ' ' 毛几张力增高98 100
毛几力减弱65 90

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