471

… 第十二章

颈部疼痛疾患

刺入深度，以免人血管或关节腔。
2 ．灸法
( 1 ）取穴：同毫针。
( 2 ）灸法：临床上可选用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温灸器灸。每次选3 一5 个穴位，灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每日1 次，10 次为1 个疗程。间隔2 一3d 行第2 个疗程。
（五）康复治疗
1 ．心理疗法掌握心理疗法，重视心理疗法的作用，合理运用心理疗法，是颈推管狭窄症康复过程中的一个重要方面。
( l ）劝导释疑：颈椎管狭窄症的患者，尤其这些对疼痛敏感的患者，往往对该病可能致残致瘫看得相当严重，忧心忡忡，到处寻医觅药，当服药效果不佳时，则产生悲观厌世情绪。因此，医生要以诚相待，做患者的知己朋友，取得患者的信任，这样，可使他把心中的疑虑讲出来，然后耐心解释，消除其疑虑，配以相应的康复措施。另外患者对疾病有正确的认识，消除其悲伤的心理状态，树立起战胜疾病的信心，密切地配合各种康复措施，就能使患者的心情舒畅，精神开朗，气血畅通，有利于康复。( 2 ）调畅情志：当颈椎管狭窄症出现腰体麻木、瘫软、活动障碍或二便失禁时，常有情绪改变。或忧虑，或悲观，致使心情抑郁，影响了病症的康复。此时医生要分散他们的注意力，不要让他们整日考虑自己的病情，而应开拓其思路，使其思想焦点转移到他处。常用的方法有栽花、养鸟、绘画等各种有益的文娱活动，每人可根据具体情况分别选用。以调畅情志，行气活血，振奋精神。
2 ．饮食疗法中医在疾病康复过程中应用食物来进行“食疗”或“食养”的历史十分悠久。本病为慢性病，病程长，缠绵难愈，中医认为“久病必虚”、“邪之所凑，其气必虚”，根据中医“虚则补之”、“损则益之”的理论及不同的体质和病情，选择不同的性质的食物进补，对本病的康复治疗也十分有利。常用的药膳方有：① 法制黑豆：黑豆5009 泡发备用，其他诸药（熟地、山英、获荃、补骨脂、冤丝子、旱莲草、黑芝麻、当归、桑套、五味子、地骨皮）各109 ，煮熟，每小时取汁1 次，共取煎汁4 次，并煎液，加入黑豆及盐1009 ，小火偎炖至药液涸于，停火，将黑豆暴晒至干。装瓶备用，每次10 ～巧g ，日服2 ? 3 次。② 构祀羊肾粥：鲜构祀叶5009 洗净，切碎，羊肾1 对洗净、去筋膜操腺，切碎，大米2509 ，加水适量。以文火偎烂成粥，分顿食用，食前可调加葱、姜、辛味调料。以上两药膳方均有强筋健骨，增强体力的作用，长期服用可以取效。
3 ．自我保健法
( 1 ）功能锻炼：
1 ）头颈部患者坐位，背靠椅背，双目闭合，头部先屈后伸，左右侧屈侧旋，再旋转头部，逆、顺时针各1 圈，反复3 一5 次，动作要稳、慢、轻。
2 ）肩背部患者站位，双肩上提，头部后仰回缩，上下同时发力，以颈部有酸楚感为度，一般4 一6 次，双上肢再作轮旋转式及大鹏展翅式，各4 一6 下，每天3 一4 次。( 2 ）自我按摩：患者五指并拢，从上到下按理颈后10 ? 20 次。捏拉耳垂10 ? 20

次。双手擦面部8 一10 次。点按风池穴10 ? 20 次。拿按肩井、肩骼各10 ? 20 次夭碑双侧曲池、足三里、外关及合谷穴各10 ? 20 次。擦双上肢各10 ? 20 次，自我按擎母2 一3 次。
（六）中医治疗方法的选择与组合
从上述中医对本病的治疗方法中可以看出，中医对颈椎管狭窄症的治疗方法于＿各种方法的治疗机制不尽相同，作用部位、给药途径也各异。本病的特点之一是一程较长的慢性病，在治疗上更要发挥多种治疗方法组合优势，运用中医学辨证施搭三＿维、辨证和辨病相结合，在临床上针对本病的发病机制和症状的不同，选择不同的叮方法。由于各种治疗方法都有自己的优、缺点，优化组合可以发挥各种疗法的长处一补短处，最大的提高疗效，以求达到满意的治疗效果。主要可以考虑以下方案第一组：中药外治法和中药内治法组合。
中药外治法用药直接作用于病变部位，药力可直达病所。中药内治法则是通过－的加减，全面改变和纠正人体在疾病发展过程中的阴阳、气血和脏腑功能的失调二可选用卜述的任选l 一2 种外治法配合中药内治法中选方，多能见效而取得较好盯疗效。
第二组：针灸、推拿加中药外治法。
针灸对治疗本病发展过程中出现手指发麻、下肢酸软无力等神经症状有较好式‘推拿同样可以疏通经脉气血、缓解局部肌肉的痉挛，改善循环，缓解症状，再配合＝: - 外治法，三者的配合作用可有增强治疗的作用，也是一种较好的组合。对于疼痛症状较甚者，中药离子导人法对缓解疼痛有较好的效果，可以作为一七，助疗法优先选用。

颈肩腰腿痛应用诊疗学

第六节颈推后纵韧带骨化症

【 概述】
颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the Posterior Longitudinal Ligament , oPLL 一种原因未明的病理现象，其在组织病理学上表现为后纵韧带的异常增厚及骨组乡二成，在放射学影像上则表现为位于椎体后或椎间隙后方的条索状或斑块状高密度区：还种改变发生于颈椎者最多见，胸椎和腰椎虽也有发生，但相对较少，且具不同的病理趁临床特点。
OPLL 受累者并非全都出现临床症状，其中多数可能终身未被发现或于体检中橇‘发现，然而有少数患者，OPLL 确实可引起严重的脊髓病和神经根病。虽然早在1 83 ‘三Key 就报道过由OPLL 造成的压迫性颈脊髓病，但人类对OPLL 比较系统和深人的于气实际上开始于20 世纪50 年代末及60 年代初。1960 年Tsukimoto 根据尸体解剖所见衬OPLL 进行了描述，Suzuki ( 1960 ）、Koizum ( 1962 ）、Yokoi ( 1963 ）、Kambara ( 19 仁onji ( 1967 ）等人相继对OPLL 进行报道和发表临床病例总结。随后，有关论著不断增多。在我国，北京医科大学第三附院骨科于1980 年发表国人OPLL 的临床报道，义巴

乓勺石- - - - - - - - ― 击7 截4 澎害飞

473

… ― 一… 第十二章

颈部疼痛疾患

国内陆续有少量报道。
OPLL 是一个老年性疾病，好发于50 一60 岁，在60 岁以上患者中，发病率可高达20 % ，在一般成人门诊患者中，一般占1 ％一3 ％。虽国家和地区的不同，OPLL 的发生率差异很大，因其在日本发生甚多，故曾有‘旧本人病”之称有关资料显示，OPLL 在日本及部分东亚地区的发生率为2 ％一3 ％。一般认为此病主要见于黄种人。但董方春对中国人3 694 例颈椎病X 线片进行观察，只发现20 例OPI 上，占0 . 54 % ，男女之比为4 : l ，而其他人种相对少见。Yataka 从1 800 例颈椎病的X 线片中却发现此病占1 . 7 % ，其中夏威夷人占0 . 6 % ，美国Mayo Clinic 统计的发生率也只有0 . 2 ％。有人对意大利一骨科研究所1 258 份X 线进行复查后宣称，其中1 . 83 ％发现OPLL ：另外，不同年龄组OPLL 的发生率也相差较大，40 岁以下发生较少，而50 岁以上发生率明显增高。须指出，OPLL 的发生率并不等同于发病率，前者远远高于后者。例如在日本，60 % - 70 ％的人群中，在影像学显示有OPLL 者有11 % ，而其中出现症状者为数不多，故应将oPLL 与oPLL 症要加以区别，前者仅为放射学所见，可存在于正常人群，不需任何治疗，故有人称此为“哑型oPLL " ，而后者则已构成脊髓或神经根的病损，需要相应治疗。
【 发病因素】
后纵韧带骨化的病因众说纷纭，至今尚不很清楚，其发生可能与以下因素有关。（一）创伤因素
椎间盘因外伤而突出，或因颈椎失稳后的反复椎间微动使其覆盖于表面的椎内静脉及后纵韧带本身损伤，而发生微小出血，在此基础上钙化或骨化。这与后纵韧带、椎体后缘血管丛的解剖分布有关。颈椎的血供主要由椎动脉发出的椎间动脉供给，椎间动脉沿脊神经的腹侧进入椎管，在椎间孔内分为背侧支、中间支和腹侧支，其中腹侧支构成和前椎内静脉丛相伴的动脉血管网。该动脉网到椎体后面的中部，穿过后纵韧带，再进人椎体。与其相伴行的前椎体内静脉丛是椎内静脉丛的一部分，在椎管内密布于硬膜与椎体骨膜之间，也穿过后纵韧带并在后纵韧带深面构成丛状结构。韧带与椎体后缘被椎体中央静脉分割，收集椎骨和脊髓的静脉血，汇人位于椎间孔内的椎间静脉，在颈部再人椎静脉。所以动脉网和静脉丛均在后纵韧带深面，并穿经该韧带，当颈椎反复损伤可致出血。所以Terayama 根据后纵韧带与椎体静脉丛的这种解剖关系，提出后纵韧带骨化的原因是由于椎间盘后侧突出等因素，使覆盖其表面的静脉及穿过后纵韧带内的静脉均遭到轻微反复创伤而出血，因而导致后纵韧带钙化、骨化。
（二）感染因素
咽喉部炎症或上呼吸道感染，可通过周围静脉系统血行感染，影响到椎管前壁的组织，其中包括后纵韧带的炎性反应而导致骨化。
（三）内分泌因素
韧带骨化与糖代谢有一定关系，国外报道12 . 4 ％后纵韧带骨化伴有糖尿病。335 例做糖耐量试验，152 例为糖尿症，说明韧带骨化与糖代谢关系密切相关。全身内分泌紊乱尤其是性激素失衡，使后纵韧带变薄弱及颈椎的其他韧带也弱化，从而造成颈椎节段性不稳，由这种不稳定所引起的后纵韧带附着部位应力增加是后纵韧带骨化的原因。

（四）种族因素
后纵韧带骨化黄种人比其他种族人发病率高。这可能是由于黄种人椎管矢状径比白种人小．在此基础L 后纵韧带骨化时，椎管矢状径更易变小而压迫脊髓的缘故。（五）遗传因素
Set 。发现强直性肥大性骨病（DISH ）患者家族中脊柱韧带（包括后纵韧带）骨化明显增多，虽然有人认为DISH 与OPLL 可能是同一种疾病在不同部位的表现，但也能反映此类病的遗传因素。
［病理生理］
正常的后纵韧带，在椎管内紧贴椎体后面，自CZ 椎体向下延伸至骸骨。韧带呈上部宽下部窄，在椎体上下缘之间的椎间盘后部接触紧密，而在椎体后部中央为静脉丛仍分隔。后纵韧带较前纵韧带更坚韧致密。该韧带可分为浅深两层，浅层连续分布在3 - 4 个椎节，深层位于相邻两椎体之间。后纵韧带发生骨化时，骨化块在沿着纵轴方向生长的同时，在水平方向上也同时扩大，形成椎管内的占位性病变，使椎管容积变小、椎管狭窄，造成脊髓、神经根受压，脊髓被挤压呈月牙形状，并被推向椎管后壁，骨化块的后壁呈波浪状改变。
骨化块主要由板层骨构成，由椎体后缘至板层骨之间依次为纤维组织、纤维软骨、钙化软骨，骨化灶与硬脊膜粘连，随着受压程度的增加，硬脊膜变薄或者消失，有时硬脊膜也发生骨化。
由于骨化块不断增大，脊髓受压发生严重变形，神经组织充血水肿，脊髓前角细胞数量减少，形态缩小。脊髓白质有广泛的脱髓鞘变。OPLL 造成脊髓或神经根损伤可能是通过以下三种形式：
1 ．挤压异常增厚的后纵韧带骨块无疑会对脊髓或神经根构成威胁，但在OPLL 患者，椎管被侵占50 ％一60 ％而未出现症状者临床上并不少见，可见脊髓对于缓慢发展的外部压迫具有很好的耐受性。然而，在严重OPLL 的患者，骨化块的挤压已使脊髓的耐受力接近极限，同时也使脊髓处于显著缺血状态，任何微小的颈部外伤都可造成脊髓的明显损伤。常与OPLL 合并存在的颈椎间盘突出，往往也是造成脊髓损伤的重要因素。2 ．折顶在骨化区邻界处的椎间关节处于不稳定状态下，当颈椎作前屈运动时，两骨化带尖端向后方成角，可能撞击向前移动的脊髓，使其受伤。
3 ．挫磨骨化后纵韧带的表面粗糙并呈凹凸不平状。随颈椎屈伸活动，硬膜及脊髓与骨化块表面不断碰撞挫磨，势必会产生组织结构的损害。
【 临床及影像学表现］
（一）临床表现
颈椎后纵韧带骨化的发生及发展均较缓慢，早期患者并不出现临床症状。当骨化块增宽增厚到一定程度引起颈椎管狭窄时，或后纵韧带骨化并不严重，但原有发育性椎管狭窄，均可造成脊髓或脊髓血管的压迫，因而患者多在中年以后出现症状。在北医三院观察的患者中，62 . 8 ％的患者在50 一59 岁间出现症状，23 . 85 ％的患者在40 一49 岁时发病，在40 岁以前发病者仅占1 . 7 % ，平均发病年龄为52 . 6 岁，男性多于女性，男女之比为4 : 1 。

颈肩腰腿痛应用诊疗学474

475

… 第十二章

颈部疼痛疾患

颈部无或仅有轻度酸痛不适；颈椎活动正常或轻度受限，常以后伸时受限明显；被戈活动超出其正常活动范围时即可引起颈痛。表现为单纯神经根损害者较少见。多数患考在出现脊髓压迫症状时才到医院就诊。脊髓压迫症状的特征是不同程度的慢性进行性痉挛胜四肢瘫痪，往往先从下肢开始出现症状，一个月至数月后出现上肢症状；也可首先出现上肢症状，或四肢同时发病。上肢症状有双上肢酸、麻、胀、沉、无力，手的灵后性减退，严重者不能拿笔、持筷或捏取细小物品，握力减退、肌肉呈中度或轻度萎缩．有痛觉障碍，霍夫曼征阳性。下肢症状有双下肢麻木、无力、痉挛、抬举困难，拖地而行或步态颤抖不稳，有踩棉花感。内收肌痉挛明显者，行路呈剪式步态：严重者则不能自行起坐及翻身，完全瘫于床上。下肢肌张力增高，折刀感阳性，肌力减弱。键反封活跃或亢进，骸躁阵挛阳性，病理反射阳性，可有深感觉、浅感觉减退。括约肌功能可有障碍，患者表现为排尿困难或小便失禁，排便功能低下，每3 一5 dl 次，常有腹张二胸腹部常有束带感。可查出患者的感觉障碍平面，腹壁反射及提攀反射减弱或消夫；颈脊髓损伤程度可用颈脊髓病评分法表示。日本骨科学会制订的颈脊髓病的评估方去（称JoA17 分法），对于oPLL 症病情的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等均有一定价值，JOA 评分小于7 分者为严重脊髓病；8 一12 分为中度脊髓病；13 分以上为轻度脊髓病。JOA17 分法具有简捷、便于记忆的长处，但在实际使用中也嫌精确不足。北京医科大学第三附属医院骨科参考JOA17 分法并结合国内临床的实际状况制订并发表了颈脊髓病功能评定的40 分法，此方法将四肢功能按上、下肢及左、右侧分别评分，三按每10 分一个等级将肢体功能分为四级，与残疾标准的划分相平行，在国内似更具与床实用价值，已在颈椎病第二次座谈会上通过应用。具体JOA17 分法与40 分法见表: 2 一4 、表12 一5 。
表12 一4 颈脊髓病功能评估JOA 17 分法
1 ．上肢运动功能
O 分：不能用筷子或勺子吃饭
1 分：能用勺子但不能用筷子吃饭
2 分：能不完全地用筷子吃饭
3 分：能用筷子吃饭，但笨拙
4 分：正常
n ．下肢运动功能
0 分：不能行走
1 分：走平地需用拐杖或搀扶
2 分：仅上下楼梯时需要拐杖或搀扶
3 分：能不扶拐杖行走，但缓慢
4 分：正常
111 感觉
A ．上肢
0 分：明显感觉丧失
l 分：轻微感觉丧失
2 分：正常

续表

B ．下肢：同上肢标准C ．躯干：同上肢标准W ．膀肤功能o 分：完全性尿储留1 分：严重排尿障碍( l ）膀胧排空不充分( 2 ）排尿费力( 3 ）排尿淋漓不尽2 分：轻度排尿障碍( l ）尿频
( 2 ）排尿踌躇3 分：正常

表，2 一5 颈脊髓功能评估40 分法

1 ．上肢运动功能（左右各8 分）
0 分：无使用功能
2 分：勉强握食品进餐，不能系扣、写字
4 分：能持勺进餐，勉强系扣，写字扭曲
6 分：能持筷、系扣，但不灵活
8 分：正常
n ．下肢运动功能（左右不分，共12 分）
O 分：不能端坐、站立
2 分：能端坐，不能站立
4 分：能站立，不能行走
6 分：扶双拐或需人费力搀扶勉强行走
8 分：扶单拐或扶梯上、下楼
10 分：能独立行走，但无力或跋行
12 分：正常
111 ．感觉（上、下肢及躯干各2 分，共6 分）
O 分：有麻木、痛、紧、沉等异常感觉，躯干束带感或痛觉减退2 分：正常
W ．括约肌功能（共6 分）
0 分：大小便失禁或尿储留
3 分：大小便困难或其他障碍
6 分：正常

颈肩腰腿痛应用诊疗学

颈椎后纵韧带骨化累及数个颈椎节段时，骨化区的颈椎节段稳定不活动，非骨化区的颈椎节段代偿性增强，从而加速了退行性变的发生和发展，并可产生神经根或脊髓受压症状，即发生颈椎病。因此，当发现颈椎后纵韧带骨化患者有脊髓受压症状时，其症476

甲― - lwe -

工可由骨化区的椎管狭窄所致，也能由非骨化区的骨质增生所致，或二者兼有，临床医三要认真加以鉴别，并采取针对性措施，方能收到良好的治疗效果。
颈部受外伤时，由于数节颈椎的后纵韧带已发生骨化而稳定不动，外力集中作用于户数未骨化的颈椎节段；另一方面，非骨化区往往已有明显退行性改变，存在有骨质增三、节段性不稳或椎管狭窄。因之，非骨化区容易发生严重的脊髓损伤。对于这种类型刃损伤还没受到普遍认识，往往被认为是脊髓休克，或“一过性脱位”，已“自动”复／币不做进一步检查，也不进行积极治疗，等待其自然恢复。脊髓造影、CT 扫描及磁共振检查均有助于诊断。早期手术治疗，常可收到较好效果。
（二）影像学表现
l . X 线颈椎后纵韧带骨化在颈椎侧位线片上表现为椎体及椎间隙后方的高密度共索状或斑块状影像（图12 一67 ）。这种变化在早期有时难以察觉，故颈椎侧位X 线片刃诊断率仅为78 . 5 % ，需借助X 线断层或CT 扫描技术以提高显像率。根据骨化灶在颈毛测位X 线片上的形态和范围，可将其分为四型（图12 一68 ）。

第十二章颈部疼痛疾患

夏12 一67 从普通X 线片上看到的严重的后纵韧带骨化

( l ）连续型：骨化阴影呈跨越数个椎体的条索状，在椎间盘部位阴影前方略凹陷，后方稍隆突，此型好发于上颈段。
( 2 ）间断型：亦称节段型，骨化阴影不连贯，在椎间盘部呈中断现象。
( 3 ）混合型：阴影呈间断型和连续型两种表现。继续交界部椎间盘呈节段性不稳和代偿性活动增加，是导致该部位椎间盘突出引起脊髓受压的重要原因。
( 4 ）孤立型：亦称限局型，此型少见，以下颈段相当于椎间盘部位的局限性骨化为特点。此型骨化韧带多向后隆突，故容易造成

---