颈肩腰腿痛应用诊疗学

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．仁状学分类为主。
（一）颈型颈惟病（落枕型）
最为常见，以颈部症状为主。
1 ．年龄以青壮年为多个别也可在45 岁以后发病，后者大多属于椎管矢状径三＿乞者二
2 ．症状颈部疼痛，其疼痛常在清晨睡醒后出现，一般均呈持续性疼痛或钝痛，} 万延及J ：背部，不能俯仰旋转，头颈部活动时加剧。疼痛常伴有颈部傻硬。病程长者，. 二邪转动时可闻及异常声，或伴有眩晕、偏头痛。检查可见头部向患侧倾斜，颈椎生理一丁舀变直，颈肌紧张及活动受限，患部常有一些明显压痛点。
3 ．体征患者颈部一般无歪斜，生理曲度减弱或消失，常用手按捏颈项部，棘｝毛间及棘突旁可有压痛。舌质淡，苔薄，脉弦细。
4 . X 线片颈椎生理曲度变直或消失，颈椎椎体轻度退变。侧位伸屈动力摄片可l 戈现约1 / 3 病例椎间隙松动，表现为轻度梯形变，或屈仲活动度变大。‘5 . CT 及MRI 检查可发现病变阶段椎间盘侧方突出或后方骨质增生并借以判断｛唯管矢状径。磁共振检查也可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫，若合并有脊髓损害者，… 份可看到脊髓信号的改变。’（二）神经根型颈推病一神经根型颈椎病是颈椎综合征中最常见的一型，发病率仅居于颈型之后。主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。
1 ．根性痛最为多见，其范围与受累椎节的脊神经分布区相一致此：！寸必须将草其与干性痛（主要是挠神经干、尺神经与正中神经干）和丛性痛（主要是指颈丛、臂覃丛和腋丛）相区别。根性痛是该神经分布区的感觉障碍，其中以麻木、痛觉过敏、感颈觉减弱等为多见馨2 ．根性肌力障碍以前根受压者为明显，早期肌张力增高，其受累范围也仅局厦限于该神经所支配的范围。在手部以大小鱼际及骨间肌为明显，并应与脊髓病变引起的患叭力改变相鉴别必要时可行肌电图或诱发电位等检查。
3 ．键反射改变即该脊神经根所参与的反射出现异常。早期呈现活跃，而中后期出现减弱或消失，检查时应与健侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射则表示脊髓本身亦同时受累。
4 ．颈部症状视引起根性受压的原因不同而可轻重不一：因髓核突出所致者，多伴有明显的颈部痛、压痛，尤以急性期为显。而因钩椎关节退变及骨质增生所致者则较轻微或无特殊发现。
5 ．体征舌质黄、苔薄白，脉浮。
6 ．特殊试验凡增加脊神经张力的牵拉性试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于髓核突出、髓核脱出及椎节不稳等病例。7 . X 线片改变正位片可见LuS 山ka 关节骨刺形成。侧位片示椎间隙变窄，椎体前后缘骨刺形成，颈椎生理前凸可减小或消失。囚而在斜位片卜Lus ( . h ka 关节及小关节的骨关节炎表现则更为清晰。这些改变可随年龄增加愈加明显，以C 。，最为多见，但无

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临床症状者也可有上述表现。根据颈椎屈曲／伸展侧位片可对颈椎稳定程度进行判苦其判断依据主要有二：① 椎体水平移位大于3 . 5 mm （图12 一4 ）。② 相邻两椎间隙成集相差大于11 " （图12 一5 ) ，据研究颈椎不稳多见于颈椎间盘退变的早期。

8 . CT 检查可发现病变节段椎间盘侧方突出或后方骨质增生并借以判断椎管矢状径。磁共振检查也可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫，若合并有脊髓功能损害者，尚可看到脊髓信号的改变。9 ．脊髓造影表现为病变节段神经根的充盈缺损。正位、侧位及斜位片上均可显示。正位片所示充盈缺损偏向患侧，而在斜位片上充盈缺损更为明显。由侧位片观充盈缺损位于前方，与椎间盘水平相一致，但程度较轻。当压迫部位位于椎间孔内时，显示结果常不尽如人意。
10 ．椎间盘造影注人造影剂后椎

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图12 一4 颈椎椎体水平移位的测量

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间盘呈不规则影像，造影剂向四周弥散，甚至可漏人Luschka 关节以至椎管内。造影剂注人时应注意患者的疼痛反应是否与临床症状相同。
11 . MRI 检查颈椎椎间盘的信号一般要强于腰椎，其中央的髓核信号为中等强度，其周围的脑脊液及硬膜囊信号较低。在TZ 加权影像上，椎间盘的信号较

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颈肩腰腿痛应用诊疗学

图12 一5 颈椎相邻两椎间隙成角差值的测量与计算

T 。加权像明显增强，退变后的椎间盘信号明显降低。MRI 可较准确地显示突出的颈椎二间盘组织对神经根的压迫，其中以轴位像更具诊断价值。但在Luschka 关节增生肥大：- 与突出的椎间盘在T ．加权像上较难区分。
（三）脊髓型颈推病（凄废型）
1 ．症状该症发病缓慢，可持续数年乃至数十年，或因颈部挫伤而诱发急性飞作。其主要特征为缓慢的进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛和乏力；步态不稳、易声跤。病发初期，常呈间歇性症状，每当走路过多或劳累后出现。随着病程的发展，症班逐渐加重并转为持续性。上述症状多为双侧下肢，单侧脊髓受压者少见，个别病例可拭时出现尿急或排便无力。
2 ．体征最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可诱发叭三痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的症状多为双侧，但严重程度可有不同。但有时二几· 的症状是肌无力和肌萎缩，并有根性感觉迟钝，而下肢肌萎缩不明显，主要表现为i - －户挛、反射亢进、出现躁阵挛和骸阵挛。而根性神经损害的分布区域与神经干损害的区魂有所不同，详细检查手部和前臂感觉区域有助于定位，而躯干的知觉障碍常左右不矛－称，往往难以根据躯干感觉平面来判断。
3 ．腿反射四肢腿反射均可亢进，尤以下肢显著，上肢Hoffman 征阳性．或

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第十二章颈部疼痛疾患

“一皿。征（从上扣指或从下弹中指而引起拇指屈曲者为阳性）｝汤胜。Hoffman 征单侧牙住更有意义，下肢除腿反射亢进外，跺阵挛出现率较高。Babinski 征、openheim 征、，力，k 征、Gordon 征可阳性。这是颈脊髓受压时的重要体征，严重时双侧均为阳性。组璧反射、提架反射可减弱或消失。
4 . x 线检查x 线侧位片多能显示颈椎生理弧度消失或者变直，大多数椎体有之支，表现为前后缘骨赘形成，椎间隙变窄。功能位侧片可显示受累节段有不稳，相应二面的项韧带有时可骨化。测量椎管矢状径与椎体矢状径比更能说明间题，小于0 . 75 弓可判断为发育性椎管狭窄。断层摄片对疑有后纵韧带骨化者有意义。
5 . CT 检查对椎体后缘骨刺、椎管矢状径的大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化又唯间盘突出的判断比较直观和迅速。而且能够发现椎体后缘致压物是位于正中还是偏移CT 对于术前评价，指导手术减压有重要意义。三维CT 可重建脊柱构像，可在立互水平上判断致压物的大小和方向。有条件时，应积极利用这些先进的手段。6 . MRI 检查分辨能力更高，其突出的优点是能从矢状切层直接观察硬膜囊是否受压，枕颈部神经组织的畸形也可显示。脊髓型颈椎病在MRI _ I : ．常表现为脊髓前方呈弧形压迫，多平面的退变可使脊髓前缘呈波浪状。病程长者，椎管后缘也压迫硬膜囊，从而使脊髓呈串珠状。脊髓有变性者可见变性部位，即压迫最重部位脊髓信号增强严重者可有空洞形成。脊髓有空洞形成者，往往病情严重即使彻底减压也无法恢复正常，值得注意的是，X 线片上退变最严重的部位有时不一定是脊髓压迫最严重的部位，MRI 影像较X 线片更准确可靠。
7 ．神经根电生理检查临床常用技术包括普通针极肌电图、神经传导速度测定、体感和运动诱发电位等检查，分述如下：
( l ）普通针极肌电图：脊髓型颈椎病的普通针极肌电图表现为神经元性损害，主要表现失神经电位和运动电位的减少，时限延长，波幅增高。单纯依靠肌电图不能作为确诊依据，然而根据其分布特点，可以与临床表现相似的运动神经元疾病进行有效鉴别。CSM 的神经元性损害特点是根据累及的神经根呈节段性分布。
( 2 ）神经传导速度的测定：神经传导速度依赖于神经元及其髓鞘解剖和生理功能的完整性，而不受高位神经的影响。CSM 可以累及神经根。对于感觉神经，由于受累的部位在后根神经节节前，所以远端轴索的解剖和生理功能尚保存，感觉神经传导速度无明显异常。CSM 进展缓慢，如无明显的肌肉萎缩，则神经传导速度为正常；如有大量的神经轴索脱失，可表现为运动速度减慢和复合肌肉动作电位的波幅降低。由上可知，神经传导速度的测定对CSM 的诊断无特异性，但可以用来排除症状混淆的周围神经病和合并嵌压性周围神经病。
( 3 ）躯体感觉诱发电位：躯体感觉诱发电位与感觉神经传导速度测定相比，还包括近端周围神经和中枢感觉神经，测定感觉的全过程通路，可准确进行脊髓感觉功能定量分析。根据信号记录部位分为皮层体感诱发电位、脊髓体感诱发电位；根据刺激部位分为周围神经、皮神经、皮区、椎旁体表刺激体感诱发电位。
在CSM 中，皮层体感诱发电位的临床应用最为广泛。皮层体感诱发电位能较准确对脊髓功能做出功能性诊断和定量分析，判断可逆性脊髓损伤的病情演变，已成为判断

脊髓功能和诊断脊髓损害的重要手段。有研究表明在C SM 患者还未发现核磁显示的严重程度与临床症状、体感诱发电位的异常有明显的相关性，但显示有异常的患者均伴有体感诱发电位异常。而体感诱发电位异常的患者叮不伴有核磁的异常。这种核磁与电生理检测的分歧揭示CSM 患者术前应行电生理检测，进行术前评估，尤其是核磁显示颈髓受压不显著的患者。
( 4 ）运动诱发电位：传统的体感诱发电位只反映上行传导通路的功能状态，不能反映锥体束受损。CSM 患者因压迫多来自前方，故往往先影响脊髓运动传导束。运动诱发电位可直接测定中枢运动传导功能，可分为电刺激运动诱发电位，磁刺激运动诱发电位，其中磁刺激运动诱发电位无痛无创可兴奋受试者的中枢运动通路，在临床得到越来越多的应用。其在CSM 患者的阳性率为73 ％一100 ％较体感诱发电位更为敏感。磁刺激诱发电位于头顶予以磁刺激，四肢肌肉记录信号。因潜伏期较为恒定，而波幅有很大差异，故以潜伏期为主要指标。磁刺激皮层后多个间接波沿锥体束下传而兴奋脊髓前角细胞。CSM 患者早期的典型改变是侧索，锥体束的去髓鞘化；晚期叮以发生轴突脱失。这些是引起潜伏期延长的主要原因。临床发现无明显锥体束临床表现病例，而运动诱发电位异常，说明运动诱发电位较临床检查发现中枢运动传导功能更为敏感。因此有些学者提出亚临床概念，指有影像学颈髓受压的表现，而无临床上运动神经元受损的表现，经运动诱发电位检查异常者：也有研究表明核磁显示脊髓受压程度与JOA 评分或运动诱发电位无明显相关吐。
根据诱发电位和F 波结合可以得到中枢运动传导时间，有研究表明脊髓型颈椎病患者上、下肢中枢运动传导时间与临床J ( ) A 评分成相关性，临床症状越重，中枢运动传导时间越长，提示可以作为量化指标。还有学者研究中枢运动传导时间与C7 和T . ：棘突距离的比值，脊髓运动传导速度可以作为脊髓运动功能的量化指标和手术效果的预后指标。
运动诱发电位和体感诱发电位结合可以完整的判断脊髓的感觉运动功能，作为一项敏感的检查，有学者已将两者列为脊髓型颈椎病早期诊断标准。
（四）推动脉型颈推病（晕厥型）
所谓颈性眩晕，是指患者单纯表现为眩晕者。颈性眩晕的患者只有少数，而多数患者都有不同程度的椎一基底动脉供血不足的症状，主要表现为内耳、脑干（中脑、脑桥、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颗叶等组织的功能缺损，其主要症状为：1 ．眩晕为本病的主要症状，眩晕可为旋转性的、浮动性的、摇晃性的或下肢发软站立不稳，有地面倾斜后地面移动等感觉，并有头晕眼花等感觉；头颈部伸屈或左右侧弯及旋转或患者转换体位均可诱发眩晕或使其加重。有时眩晕为本病早期的唯一症状，在疾病发展过程中常夹杂其他症状和体征，可伴有单侧耳鸣或双侧耳鸣及听力减退（耳蜗症状），耳蜗症状提示基底动脉的分支中内听动脉供血不足。电测听检查表明为神经性耳聋，易被误诊为M el , iere 病；尤其伴发眼球震颤，而其他神经系统病症不明显时更易被误诊
2 ．头痛由于椎一基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，也可放射至两侧颖部深处，其性质多为发作性胀痛或跳痛，常伴

颈肩腰腿痛应用诊疗学

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: ＿沤吐及出汗等植物神经紊乱症状，尤其是同时出现眼症状时易被误诊为偏头痛。一砚觉障碍较为常见，患者有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力，之手《侧大脑后动脉缺血所致。复视也不少见，由脑卜内第111 、W 、VI 颅神经核缺血或：侧纵交缺血引起。此处还有眼睛闪光、冒金星、黑蒙、幻视、视野缺损等现象。二倾倒发作也称碎倒，是本征的一种特殊症状，发作前并无预兆，头部过度疾转或伸屈时更易发生，反向活动后症状消失。患者倾倒前察觉下肢突然无力而倒地，重沂考楚，视力、听力及讲话均无障碍，并能立即站起来继续活动此乃椎动脉痉挛或嗯二．其血流量减少，或头颈部突然转动时椎动脉受钩椎关节横向增生的骨赘刺激压只部椎动脉阻塞的原因多系动脉硬化；椎骨部椎动脉硬化的原因，多系颈椎钩椎关万福间增生的骨赘或椎间盘向侧方突出压迫椎动脉使其扭转狭窄或刺激椎动脉周围交感井：吞万使椎动脉痉挛。枕部椎动脉的阻塞，寰椎与枢椎间的运动过度或寰枕肌群痉挛所

l … ！l 第十二章

颈部疼痛疾患

, ．运动障碍患者可有下列几方面表现：① 延髓麻痹症：讲话含糊不清，喝水反抢．吞咽困难，软愕麻痹等。② 肢体瘫痪：有单瘫、偏瘫或四肢瘫，但多属轻瘫，完，性者少见，有时患者并无肢体不适，但可查出肢体有锥体束征。③ 面神经瘫。④ 平衡泛详及共济失调：表现为躯体位置及步态的平衡失调、倾跌、Romberg 征阳性，乃小脑或万小脑有联系的结构发生功能障碍所致，但有时功能障碍是由眩晕引起。6 ．感觉障碍如而部感觉异常，有针刺感或麻木感，11 周或舌部发麻感，偶有: - －丁二或幻嗅，单肢、双肢或四肢有麻木感或感觉减退。
7 ．意识障碍可表现为晕厥，发作性意识障碍，偶可见于头颈转动时。8 ．精神症状主要有定向障碍和记忆力障碍。从临床看，眩晕的表现可分为两七类型：
rl ）一过性缺血发作：发作持续时间短暂，多在10 一15 mill 内或最长不超过24h , 毯掩戈逐渐减轻或消失，有些患者在发作后残留轻度症状和体征
( 2 ）间歇性或复发性脑缺血：发作时间较长，可在数天或l 一2 周内再复发，较易飞履为完全性卒中。椎一基底动脉供血不足和血栓形成的区别是：前者发作时间短暂，症状轻，可自然痊愈，且无明显后遗症；后者则相反。但二者无截然界限，均可导致脑软化
9 ．其他面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
10 . X 线检查X 线片是诊断颈椎病最早运用的影像学方法，其应用比较成熟，讨诊断椎动脉型颈椎病有一定的价值，从颈椎正、侧、斜位及屈伸功能位片可以了解到颈椎钩椎关竹、小关节突等病理改变。正位片：椎间隙变窄、密度增加、横突增生、肥大、变尖（钩突唇样改变）。侧位片：颈椎生理曲度变直。斜位片：椎间孔狭小及钩椎关节增生。屈伸功能位片：颈椎节段性不稳，表现为节段性松动引起的半脱位及椎间隙的斤「Jllll 闭口现象，棘突间距出现拉开和聚拢现象，椎间关节也有细微的移位改变。有对需张日位片：r 解寰枢关节结构是否正常，颈枕部有无畸形。间接了解椎动脉受累情况并可行初步定位，为治疗提供一定参考。但是X 线片难以反映出椎动脉本身形态学匀变化和椎动脉血流动力学情况，日＿有放射性损害。早期多结合临床表现和X 线片行

椎动脉型颈椎病诊断，但是要行手术还需要行DsA 、MRA 。
11 . CT 检查近年来，CT 技术的发展为在颈椎横断面上直接客观地评价颈椎结构提供了条件，为确诊颈椎病这一常见病开辟了新领域。在临床诊断中，不能单纯根据横突孔的测量数字来判断椎动脉继发性缺血，还应结合临床资料。横突孔直径＜5 mm , 而无椎动脉缺血的临床表现，也不能诊断横突孔狭窄继发性椎动脉缺血。横突孔狭窄有两方面含义：
( l ）相对性狭窄，一侧横突孔发育狭小，径线＜5 mm ，另一侧发育正常，当患颈椎病时，横突孔较小侧椎动脉受限不能代偿。此型特点：横突孔狭小而形态正常，临床上往往向一侧转颈时诱发或症状加重。
( 2 ）继发性狭窄，增生的骨赘或脱出的椎间盘在横突孔上下面堵孔面，直接压迫椎动脉，在CT 断面七横突孔表现变形狭窄，此型特点：横突孔狭窄变形，临床症状多较重而持久存在。CT 诊断有一定的缺点，难以准确反映横突孔内软组织影像，不能够从发病学角度描述椎动脉受累情况，而目价格较昂贵，断面成像较困难，评价横突孔大小形态虽不是诊断椎动脉型颈椎病的唯一方法，但从影像学角度为此型颈椎病的诊断提供了客观依据：
12 ．椎动脉造影椎动脉造影可以通过多种体位清晰精确的显示椎动脉的形态、走形以及管腔的大小、管壁的光滑程度。对于椎动脉病变患者椎动脉造影可以准确反应其病变部位、程度及侧支循环情况椎动脉造影异常表现有以下几种情况：( l ）椎动脉局限性折角扭曲，局限性弧形压迹，范围较长的蛇形扭曲，使供血减少或血流速度减慢，导致椎动脉供血不足，为椎动脉缺血型颈椎病的主要诊断依据。( 2 ）椎动脉全段管腔均匀变细，为正常侧1 / 4 一1 / 3 。管壁光滑、无受压

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