颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… ］！第十二章

颈部疼痛疾患

［诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
l ）病史及上述临床症状特点。
2 ）发病缓慢，病程较长，可持续数周或数月，也因受凉或头颈长期处于不协调或强迫姿势后而发病。
3 ）压痛部位位置较深，靠近关节部，压迫时可引起传导或放射疼痛，但不如软组织那么敏感或传导得那么远，其引发的疼痛区并无压痛。
, 4 ）检查一般无皮肤感觉障碍，肌腿反射正常，症状十分明显，但体征却很少。{ 5 ）压痛点用1 ％普鲁卡因5 一8 mL 封闭后，疼痛可减轻或消失；而亦有人认为，月封闭、氯乙烷喷射治疗疼痛，效果不大。
( 6 ) X 线检查无明显异常，仅表现颈椎生理弧度改变，化验多在正常范围内，血二或抗“0 ”稍增高。
( 7 ）若来自颈椎病、颈椎间盘突出的神经根压迫时，除有典型的放射痛外，且其又射区域与神经根分布一致。同时咳嗽及颅、胸内压力增高时，可再次出现类似的放射（二）鉴别诊断
临床上常与以下几种疾病相鉴别，现列举如下：
( l ）颈椎病：即因颈椎骨关节增生造成的颈僵硬，活动障碍和肩臂痛。其症状亦J 以颈肩某处痛为主，甚至可延及上肢，但无固定压痛点或压痛点深在、x 线片有相应增生改变，颈牵引可缓解疼痛。
( 2 ）颈项部扭伤：有明显的颈项部外伤史，病程短。颈项部无结节，按摩治疗疗友较好。
( 3 ）颈椎失稳：颈后痛是颈椎失稳的主要症状之一，甚至因颈项肌痉挛，亦有相立的痛点，按摩或局封可缓解疼痛。但颈椎的主要病因在失稳、低头、劳累后重。颈椎＼线片示有相应的颈椎节段水平位移和角度位移，改变体位及休息可减轻症状。( 4 ）粘连性肩周炎：肩痛在晚上重，向臂部放射，肩关节活动受限，常在肪骨关有沟或肩峰找到压痛点，肩外展或后伸常诱发疼痛而导致活动明显受限
( 5 ）前斜角肌综合征：多为女性，脉搏与上肢体位改变有明显的关系，有神经根受损症状，甚至肌肉营养改变，但无结节。
' 6 ）落枕：急性起病，病程短，休息1 一Zd 即rl ］自愈。严重者经推拿、按摩、热敷等，l 周以内多能痊愈。多与不良的睡眠姿势有关。
( 7 ）颈椎骨关节病：其特征是颈部活动可引起较广范围的疼痛，压痛可能在颈椎辣突上，封闭后无效，活动时仍疼痛。X 线片、CT 显示骨关节病变化。
( 8 ）颈部其他急性炎症、重感冒、风湿热及其他发热病可以引起颈部肌肉广泛疼有或僵硬，但原发病治愈后，肌肉症状也随之消失。
【 治疗】
对于本病的临床治疗，有非手术治疗和手术治疗两大类，尤以非手术疗法为主在：手术疗法中，中医的推拿、针灸及运动锻炼疗法对本病有着良好的治疗效果，大多数

患者经治疗后可解除或缓解病痛。具体如下：
（一）手法治疗
推拿疗法的机制：本病属传统中医“肌筋痹”范畴。痹者，闭阻不通也，由于感受风寒湿邪气，而使局部经络气血流通受阻。推拿可以调整阴阳，行气活血，温经散寒，疏通经络，舒筋止痛，补虚镯痹，从而使局部组织气血通畅，颈肌筋膜的无菌性炎症得以解除。
本病的推拿疗法，重在温经散寒、舒筋活络。
1 ．方法一
( l ）治则：活血祛淤，温经通络。
( 2 ）取穴及部位：风池、天柱、哑门、大椎、肩中俞、颈夹脊、秉风、肩井、阿是穴、颈项部两侧肌肉。
( 3 ）手法：点法、按法、揉法、捏拿法、擦法。
( 4 ）方解：风池、哑门、天柱、大椎（详见本章第一节）。对属于“筋骨痹”白七项部肌筋膜炎之标实正虚的病因正相宜，可解除后项部的酸胀僵硬疼痛，活动受限。比上四穴为主穴。颈夹脊、阿是穴为辅穴，痛者“以痛为喻”，故取颈夹脊、阿是穴疏通局部经络，理气活血止痛。配颈肩部穴肩井、秉风为使穴，以疏通颈项部气血，通经活血，止痛。合用诸穴及项部两侧肌肉，以调整阴阳，行气活血，温经散寒，疏通经络，舒筋止痛，通过推拿施治可使局部组织气血通畅，损伤的韧带得以恢复。( 5 ）操作：
l ）用轻柔的按揉、一指禅推法、攘法在颈项及肩部治疗5 min ，配合轻缓地头篆前屈、后伸及左右旋转活动，使局部组织放松。
2 ）用较重的按压、弹拨等手法在颈部，重点在棘间韧带和项韧带治疗约5 mi : 然后用揉捏、攘等轻柔手法在颈项部及肩部施术3 Inin 。
3 ）患者正坐，医生站立于患者侧后方，一手大拇指点按风池、天柱、大椎、肩二俞、风池、CZ _ 7 夹脊穴、秉风、肩井、阿是穴。每穴按压1 一2 min 。按压时患者疼瘩亥胀喜按为佳。
4 ）最后用擦法在项部治疗，以透热为度。可涂适量的润滑油或配制药膏，通过药物的渗透加强疗效。
2 ．方法二
( l ）推拿手法及操作：
l ）攘颈背部：患者取俯卧位，医者立于一侧稍靠下处，一手放在患者的大腿或臀部，用另一手在患者颈背部从下向上攘动。一手累后，可换手操作，此时休息的手可了在患者的肩上（图12 一77 ）。
2 ）推按颈背部：患者取俯卧位，医者立于一侧，用两手掌根部从上向下推按又杳部肌肉（图12 一75 ）。
3 ）按揉痛点：患者取俯卧位，医者立于患者一侧，其中颈肩部的压痛点用拇指指腹用力按揉，背部压痛点则用掌根部用力按揉（图12 一79 ）。
4 ）弹拨颈肩背部：患者取俯卧位，医者立于一侧，用两手的拇指和食指、中指烤

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图12 一77 糠颈背部

图12 一78 推按颈背部

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第十二章颈部疼痛疾患

图12 一79 按揉痛点

端分别着力于两肩的肌肉处进行弹拨，待肩部弹拨完后，再用两手弹拨颈部肌肉，然后用一只手弹拨背部肌肉（图12 一80 ）。如可触及结节，可重点弹拨结节处。
5 ）叩击颈肩部：患者取俯卧位，医者立于患者一侧，双手虚握空拳，交替叩击颈肩部（图12 一81 ）。
6 ）松解双肩：患者取坐位，医者立于其后方，用双手拇指按压肩部的肩井穴，并作缓慢的点揉，先顺时针方向，后逆时针方向继而用掌后鱼际部位作按揉动作（图12 一82 ）。
7 ）点按颈前穴位：患者取坐位，医者立于患者前方，用双手拇指点按颈前穴位（图12 一83 ）。8 ）拿捏肩内侧：患者取坐位，医者立于患者前方，一手扶住患者肩关节，另一手用拇指和其他四指拿捏住肩内侧肌肉，拿起再放下，反复多次（图12 一84 ）。

图12 一80 弹拨颈肩背部

图12 一81 叩击颈肩部

图12 一82 松解双肩

图12 一83 点按颈前穴位

9 ）拿腋下大筋：患者取坐位，医者立于患者一侧，一手握住患者上肢，另一手拿捏腋下大筋（图12 一85 ) ，注意此法不可过多重复。

图12 一84 拿捏肩内侧

图12 一85 拿腋下大筋

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图12 一86 点按上肢穴位

曲池手三里

养老l 至日池

后溪

图12 一87 上肢穴位图

10 ）点按上肢穴位：患者取坐位，医者立于一侧，一手握住患者上肢，一手用拇指点按上肢的曲池、手三里、养老、阳池、后溪穴（图12 一86 、图12 一87 ）。点完一侧．再点另一侧。
( 2 ）注意事项：推拿治疗本病有良好的疗效，但需要注意以下几点：
l ）适当休息，注意体位调节及改变工作不良习惯。注意营养，提高机体免疫力，如做一些体疗、气功、太极拳等强身方法，对此病十分有益。
2 ）在做推拿治疗期间，可配合针灸、理疗、封闭等其他疗法，往往可以收到满意的效果。
3 ）对于症状极为严重的经保守治疗后效果不大、肌庆本身及附着处已形成挛缩和变性者可施行软组织松解术二4 ）推拿手法一定要轻柔，符合手法基本要求，切忌暴力。
5 ）颈项部注意保暖。
（二）物理疗法
可选用蜡疗、红外线照射、热敷、中药离子导人或起声波疗法。
1 ．中药离子导人法中药离子导人选用活血通络．

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第十二章颈部疼痛疾患

教寒止痛之品，与直流电结合可以抑制肌筋膜炎症反应，改善局部血液循环，共奏消炎、活血、镇痛之效。
方药配制及操作如下：
草乌159 威灵仙309 羌活209 川芍209 当归209 透骨草309 地龙209 细辛109 汉防己409 乳香109 没药109
上药加水1 600 ml ，浸泡Zh 后，文火煎30 min ，滤出药液约800 mL ，第2 煎加水1 100 , nL ，沸后文火煎ZOmin ，滤出药液约600mL ，两煎合液备用治疗时用8 层白纱布，外包1 层白绒布，做成scm xlZ cm 的布垫，将其置于40 一50 ℃ 的药液中浸透后稍拧干，放置于颈部压痛点，通过铅板电极连接电疗机阳极，而阴极则置于一侧天宗穴或疼痛传导所致的部位。电流量2 一10 mA ，时间20 ? 30 min ，每日1 次，12 次为1 个疗程，2 个疗程间休息3 一sd 。
禁忌证：高热、恶病质、心力衰竭、湿疹及对直流电不能耐受者。
2 ．红外线疗法红外线疗法是用波长760nm 一400 林m 的辐射线照射人体治疗疾病的一种方法。红外线主要是热辐射作用，可改善局部血液循环、促进机体代谢、促进局部渗出物的吸收、解痉、降低肌紧张，从而发挥消炎、镇痛的作用。
( l ）方法：采用红外线灯照射后颈部及压痛点处。照射距离为30 一60 cm ，每次照射时间巧一30 min ，以皮肤颜色维红出现红斑而患者感觉舒适为宜。
( 2 ）疗程：每日1 次，10 ? 20 次为l 个疗程。
( 3 ）注意事项：
l ）防止烫伤，对有皮肤知觉迟钝、瘫痕、植皮区的患者，应密切观察。2 ）在治疗中若出现头晕、心慌等反应时，应立即停止治疗。
3 ）应避免照射眼部，可用纱布遮盖。
4 ）禁忌证：对有恶性肿瘤、活动性肺结核、出血倾向、高热患者、重症心血管疾患者禁用红外线治疗。
3 ．超声治疗超声可使周围神经的兴奋性降低，传导速度减慢，产生镇静止痛的作用。
1 ）方法：0 . 5 一1 . sw / cl 矿，照射3 一巧min 。
2 ）疗程：每日1 次或隔日1 次，10 ～巧次为l 个疗程。
3 ）禁忌证：对患有肿瘤、高热、出血倾向、孕妇、心衰和佩戴有心脏起搏器的患者禁用。
4 ．拔罐
( l ）针罐：取阿是穴、肩前、肩井、定喘、大杆、曲池、阳陵泉（图12 一88 、图12 一89 ）。每次取3 一5 穴，常规消毒后，医者将毫针刺人，行针得气，然后根据穴位选取适合的玻璃罐，用闪火法迅速将罐拔在针处，留针巧min ，每日1 次，10 次为1 个疗程。
( 2 ）刺络拔罐：取压痛点或阳性结节、定喘、曲池、养老、肩前、大抒。穴位常规消毒后，压痛点或阳性结节用三棱针点刺3 一5 下，然后迅速将玻璃罐拔匕其余喻穴用28 号0 . 5 寸毫针刺人后，将针向四周刺儿下，然后出针，将玻璃罐拔上，留罐

颈夹脊

肩前

薄育天宗

{

云门

天鼎水突

图12 一88 颈肩背部穴位图

阳陵泉

悬钟L 已仑

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图12 一89 下肢穴位图

巧min 。隔日l 次，6 次为l 个疗程。' （三）药物治疗
1 ．中医治疗
( l ）中药内治法：l ）风寒湿淫型：
委中治则：散风散寒，除湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活99 独活99 莫本69 防风69 甘草69 川芍69 蔓荆子39
若寒较重者，可加川乌69 、桂枝99 ，以散寒通络止痛；若湿邪偏重者，麻木不仁，身重如裹者去防风、蔓荆子，加寄生129 、秦芫990 2 ）脾肾虚弱型：
治则：温补脾肾，生肌壮骨。

方药：四神丸合当归四逆汤加减。
肉豆寇69 补骨脂129 吴茱英69 当归129 桂枝99 细辛39 通草，; 甘草39
若久治不愈，反复发作者可加地龙129 、全虫99 ，以加强通络之功。3 ）肝郁气滞型：
治则：疏肝理气，活血通络。
方药：柴胡疏肝散加减。
陈皮129 柴胡129 川芍99 香附99 积壳99 白芍99 甘草39 情志不畅者加郁金、桔梗、桅子各99 ，久病不愈者加当归、桂枝各99 ，鸡血孚209 ，全身关节疼痛者，亦可与身痛逐淤汤化裁。
( 2 ）中药外治法：中药外治法是治疗本病的辅助治法。应根据情况适当应用：云

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颈部疼痛疾会。

勺本病急性发作期，有可能遇热或寒冷而疼痛，所以外敷、熨法应严格掌握适应证，否叱有可能加重病情。
l ）贴法：若局部有明显压痛点或肿胀者可选用祛风除湿，活血化淤的膏药外贴。，甘阅：
l ）风湿止痛膏（中成药）。
2 ）察香壮骨膏（中成药）。
3 ）万灵膏：羌活、防风、秦芜、苍术、独活、白芷、草薛、天麻、川乌、草乌、二姜、当归、木瓜、川芍、牛膝、防己、稀签草、海风藤、半夏、前胡、构祀、南星、日茄根、麻黄、苍耳子、黄良姜、晚蚕砂、威灵仙、五加皮、延胡索、川续断、红花、姚仁、苏木、积壳、丹皮、骨碎补、乌药等各等量，闹羊花、棉花子各倍用二用法：麻油熬，炒车丹收起，冷加细料香药：五灵脂、鸦片、血竭、木香、乳香、没药、冰片、察香。用时，先以生姜擦过贴，贴后以炒热艾或炒鼓皮熨之主治：跌损闪扭及风寒湿痹。本方有温通经络，消淤散结，活血止痛之功：4 ）化坚膏：白芥子、甘遂、地龙各2 份，威灵仙、急性子、透骨草各25 份，麻黄很、细辛各3 份，乌梅肉、鳖甲各4 份，血余、江子、全蝎、防风、生草乌各l 份，紫咽砂1 / 2 份（后人），清油80 份，车丹40 份。
用法：将香油熬药至枯，去滓，炼油滴水成珠时下车丹，将烟搅尽后再下姻砂外敷患处。
主治：治疗损伤后日久不愈，或有软组织粘连或硬化。有祛风化淤之功( 2 ）搽擦法：病情较轻，疼痛不剧者，也可选用简便的方法，如外擦正红花油中成药）。
( 3 ）热熨法：此法多用于本病慢性期，反复发作，疼痛一般，颈项疲劳不适者．叮用熨药方：荆芥、防风各巧g ，桂枝、海桐皮、川械、桑枝、防己、透骨草各99 , 羌活、独活各690
用法：上药共为末，装在布袋内，扎紧袋口，煎热，烫熨损伤局部，以达到活血舒筋之功效，注意勿使烫伤。
2 ．西药治疗以痛为主者可用强痛定等非成瘾性镇痛药；风寒为主者应用抗炎药物，如奈普生、布洛芬、芬必得等；以肌肉痉挛者为主者，可选用强的松、舒筋灵等；安定药物可在睡前用。
一般可配合服用镇痛、镇静、肌肉弛缓剂如芬必得每次300 mg ，药效可持续12h , 每日2 次。水杨酸制剂0 . 5 一

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