0 . 5 一0 . 8 寸；大抒、风门、肺俞斜刺0 . 8 一1 . 2 寸；曲池立拳屈肘，直刺0 . 8 寸；合谷直刺0 . 5 一0 . 8 寸。［述偷穴均为双侧，每次取5 一7 穴，留针30 min ，每日l 次，10 次为！个疗程
2 ）梅花针：取阿是穴、水突、定喘、肩前、附分、大抒、魄户、肺俞、风门（图12 一88 ) ：侮次取4 一6 穴，用梅花针在上述穴位处叩刺，以皮肤微有出血为止。每日l 次，10 次为l 个疗程。
3 ）三棱针：取阿是穴、曲垣、定喘、大抒、肩井（图12 一88 ）。悬钟、昆仑、委中（图12 一89 ）。每次取3 一4 穴用三棱针在所取穴位上点刺3 一5 次，并挤出紫血数滴亦可用0 . 5 寸毫针刺人穴位后，向四下平刺，然后出针，立刻挤出紫血，挤至血叹出为止。隔日！次，10 次为l 个疗程。
4 ）芒针：取阿是穴，曲垣透定喘，附分透魄户、膏育，云门透肩前，阳池透交沟。其中压痛点可取相邻又在同一平面的儿处透刺；曲垣透定喘由曲垣进针，平刺朝贬定喘穴；附分透魄户、膏育则由附分刺人后，平刺向下，透魄户、膏育；云门透肩前万云门刺人，斜向外下平刺至肩前；阳池透支沟，针由阳池刺人后，将针朝向支沟平束每次选取3 一4 对，留针30 min ，每日！次，10 次为l 个疗程。
5 ）火针：取阿是穴，做好标记。然后医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹有大头针的持针一钳，在灯上烧针，待针红，对准压痛点迅速刺人0 . 2 一0 . 3 寸，并迅速已’手－隔日l 次，5 次为1 个疗程。
6 ）穴位注射：取阿是穴，做好标记。常规消毒后，医者持含有药物（l ％普鲁－因10 mL 加氢化考的松0 . 5 . nL ）的注射器（5 号针头）刺人压痛点后将针轻轻上共然后将药物注入。每周l 次，4 次为1 个疗程。
7 ）皮内针：取阿是穴、肩前、定喘、附分、天鼎（图12 一88 ) ，常规消毒后．0 . 5 寸毫针刺人上述穴位，行针得气后，将针轻提，沿皮平刺，然后用胶布固定丁于选3 一4 穴，3 ( l 一换愉穴，5 次为】 个疗程。注意避免出汗或淋水

颈肩腰腿痛应用诊疗学

交感胸推

预椎

耳穴图

8 ）耳穴疗法：取颈、胸、肩、胸椎、颈椎、”交感（图12 一90 ）。穴位常规消毒后，医者一手用拇指“神门＊. , . _ , _ _ _ _ . ＿、二卜～＿、．、＿_ . 食、中指将耳郭展开，充分暴露穴位，另手持0 . 5 丁二肩快速刺人0 . 2 一O · 3 cm ，并迅速捻转，留针巧min - 胸选4 一5 穴，每日】 次，10 次为l 个疗程。亦可用上乏位压籽，每天按压3 一5 次，每次1 min ，每3d 一荞次为1 个疗程。
9 ）挑刺：取压痛点或阳性反应结节，消毒后受2 ％的普鲁长因浸润麻醉，医生手持三棱针，以慢任乏当针穿破皮肤后，将针尖翘高一点，提高针体将麦二

断，挑开口后可挑出一些皮内纤维，直把针口周围的纤维挑完拔出为止，最后爹二口。注意每次挑刺的部位以2 一3 点为宜。间隔sd 再操作。
2 ．灸法
( l ）温针灸：取肩前、曲垣、水突、风门、附分、天宗、肩井、阿是六二

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翻口侧日口

气、

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· 左泉图12 一88 、图12 一89 ）。每次取3 一5 穴，常规消毒后，医者根据不同输穴的：失浅和方向，将针刺人，行针得气，然后将2 Cm 的艾条段挂于针柄，点燃施灸，二一二壮．每日1 次，10 次为l 个疗程。
2 隔附子灸：取阿是穴、曲垣、肩前、肩井、天宗、大抒。每次取3 一5 穴，穴言砚消毒后，将约1 mm 的薄附片放在穴位上，然后将枣核大小的艾灶放在上面，点～侍六尽再换l 壮，每穴7 一8 壮，每日1 次，10 次为1 个疗程。
（五）封闭治疗
利用普鲁卡因浸润激痛点，以阻断疼痛的刺激，缓解肌肉痉挛，打一张血管，冲洗和若亏炎性代谢产物（图12 一91 ）。

缪彝

第十二章

颈部疼痛疾患

图12 一91 封闭疗法示意图（Travell ) A 、B ．固定激痛点C 激痛点浸润D 、E 激痛点周围浸润

l ）药物：常用0 . 5 ％普鲁卡因或0 . 25 ％利多卡因，按病变范围抽5 一10 川L ，可加仪强的松龙25 mg 或用确炎舒松，以促进炎症消散。透明质酸酶可帮助缓解粘连二2 ）方法：先选用注射点及估计激痛点深度，在选定激痛点时，应每一点一点地仔细检查，找到压痛点，做记号，再找一遍，准确无误，估计深度，严格消毒，向预计激痛点处直接进针一，刺中时患者会有特殊感觉，即出现疼痛和放射痛，回吸无血，即可逐渐注人药液，然后再在其周围浸润，最后边浸润边退出。以无菌纱布覆盖并按摩注射点，使药物散开。术后再如术前同样按压，不出现痛为局封有效单纯用普鲁卡因者，每3dl 次，加用强的松龙者，每7 dl 次，共2 一3 次。如2 一3 次无效，应进一步检查，重新考虑诊断。
3 ）注意：任何注射应严格消毒，感染区不能注射，不能误人血管或其他腔隙，用强的松龙者，术后ld 有时疼痛加重，但隔日即明显减轻，应事先与患者说清楚。（六）小针刀疗法
对皮下出现硬结，压痛限局之病例在触发点或痛点处施行小针刀治疗，可收到明显的疗效。小针刀疗法是兼有刺激穴位和手术剥离松解粘连组织的作用，以恢复局部血液

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循环，降低局部致痛物质（如缓激肤、5 一经色胺）的浓度，以达到缓解疼痛的目的。1 ）定位：寻找局部最明显的压痛点或触发结节、皮下硬结，做好标记。2 ）操作方法：用4 号针刀在标记点快速的刺人，纵形提插数次后沿肌纤维走行纵形疏通剥离数次。然后覆盖无菌的敷料。
3 ）注意事项：
A ．局部皮肤破损感染者禁用。
B ．有出血倾向及凝血功能障碍者禁用。
C ．有严重心血管器质性病变者禁用。
D ．精神紧张者应给予镇静剂。
（七）其他疗法
1 ．经皮神经电刺激疗法国内常用的电刺激疗法有韩氏经皮穴位及神经刺激疗法（Han ' 5 acupoint and nerve stimulator , HANS ）。它是根据在低频率电脉冲刺激旷( ZHz ）可使中枢神经系统内的日一内啡肤（End ）和脑啡肤（Enk ）的含量增高，释放增多；而高频率刺激时（100 Hz ）则使脊髓中强啡肤（Dyn ）的含量增高，释放增多．它们分别作用于协、吕、K 三型阿片受体而发挥镇痛作用的机制而研制成的一种高性能的电刺激仪。因此，在临床应用中可获得较强的镇痛、解痉作用。
( l ）放置电极：将一电极放置于局部最明显的痛点处；另一电极放置于天柱穴或合谷穴。
( 2 ）方法：可采用D 一D 疏密波，疏波（2 Hz ）或密波（在巧一100 Hz 选用）交替输出，每种波形持续35 ，每个周期为65 。接通电源后并逐渐增强电流，以患者能忍受为度。
( 3 ）疗程：每日或隔日l 次，每次30 min ，巧次为1 个疗程。
( 4 ）疗效：HANs 方法可明显缓解肌肉的痉挛，患者可顿感症状减轻，局部轻殆．僵硬感消失。
( 5 ）禁忌证：
l ）佩戴心脏起搏器者。
2 ）心脏病患者、心功能不全者慎用或禁用。
3 ）颈前区及颈两侧不宜放置电极。
4 ）对电极有皮肤红肿等过敏反应者。
5 ）孕妇及不合作者。
white 等人观察了62 例无颈部放射性疼痛的患者进行经皮电刺激的神经调节疗去取得满意疗效。他们采用了局部定位的电刺激器进行治疗，每次30 min ，每周3 次．共个疗程3 周。其结论为在慢性颈部疼痛的患者采用与局部病变部位相对应的经皮电万二可以产生较明确的短期的改善疼痛的作用，可以改善机体的活动及睡眠的质量。2 ．经皮电热神经刺激疗法（transcutaneous electrical hot 。erve Stimulation , TEH 、、TEHNs 是在TENs 、SSP 的基础上优选刺激参数（脉冲波、频率、电压、电流二出周波）并同时具有热能输出功能的一种换代新型经皮神经刺激仪，1994 年由李，二晨等研制并用于临床治疗各种疼痛（和某些非疼痛疾病）收到良好的效果，尤其对软绝

颈肩腰腿痛应用诊疗学

. ' . . . ．口口口口口口口口口口二

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… … 第十二章

颈部疼痛疾患

织痛症疗效显著。肌筋膜疼痛综合征是绝对的适应证。
该刺激仪的各项参数与处方编人菜单，操作简单，只需触摸即可开机选用各种处方和参数、温度，并自检时间到时自动停机报警。
其治疗机制除闸门控制理论、神经递质（内啡肤）理论之外，并使局部皮肤温度升高，促使局部血流量增加、改善组织新陈代谢、缓解血管肌肉痉挛及消炎、消肿的作月。
操作方法：将电极板置于疼痛局部、相关穴位或支配病灶的神经支（干、节），调节电流量至患者能耐受为宜，热量38 一42 ℃ 可调。每次20 min , 10 次为1 个疗程。曾观察一组软组织痛57 例，治愈51 例（89 . 5 % ) ，显效6 例（10 . 5 % ）。3 ．生物全息疗法强按第二掌骨侧全息穴的颈椎穴，同时令患者活动头部。4 ．风湿治疗仪每日1 一2 次，每次15 ? 20 min 。正极置斜方肌部，负极置前臂外侧。
5 ．牵伸与喷雾在缓慢牵引下，可选用“好得快”气雾剂治疗，喷雾方向顺肌纤维方向，角度与皮肤呈300 角，连续移动数次，继之按摩皮肤、牵拉肌肉使之舒展。此法机制为借助寒冷刺激抑制后角细胞，同时也抑制了激痛点的向心传人行动，从而抑制了传出纤维产生的痉挛作用。第一次喷雾抑制疼痛不明显时，可在皮肤升温后作第二次喷雾。颈肩部喷雾，以他人治疗为主，以免不适当地引起局部皮肤损伤。常用于急性损伤后的肌筋膜痛，治疗后应注意重复活动，以巩固疗效。
6 ．运动锻炼适当的体育运动对本病的恢复有促进作用，但应注意不宜过度。常用的运动方式，可在参考颈椎运动方式的基础上，再做以下活动：
( l ）旋动双肩：患者取站立位，两前臂屈起，两手放在锁骨下，同时以肩关节为轴心向前旋动两上肢，然后再向后旋动上肢（图12 一92 ）。
( 2 ）伸展上肢：患者取站立位，两足平行，与两肩同宽，一手叉侧腰为支撑点，上身向叉腰的一侧弯曲，同时另一上肢上举向同一方向摆动，然后再按同样的方式向另一侧摆动（图12 一93 ）。
( 3 ）交叉摸肩：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，两手交替摸向对侧肩峰部位（图12 一94 ）。
( 4 ）双手举鼎：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，两手上举，向后仰，然后向前弯腰，两手尽量触脚（图12 一95 ）。
( 5 ）扩展双臂：患者取站立位，两足平行，与肩同宽，双前臂屈起，或水平位置于胸前，然后两上肢先屈曲向外扩展，再伸展开向外扩展（图12 一96 ）。
7 ．泉浴疗法有条件时可以进行矿泉浴。矿泉浴可以温通经络，活血化淤，舒筋强骨，祛风除湿，通痹止痛，是肌筋膜炎康复治疗的很好的手段。温泉浴应注意以下几点：
( 1 ）水温：应在37 ? 42 ℃ 为最好。若超过42 ℃ 水温，体力消耗大，心脏负担加重，尤其是有心脑血管疾病的患者要慎用。
( 2 ）沐浴方法：可以采用全身浴。一般沐浴巧一20 min 。少则疗效不佳，长则消耗较大，容易疲倦。

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图12 一92 旋动双肩

图12 一93 伸展上肢

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图12 一94 交叉摸肩

图12 一95 双手举鼎

图12 一96 扩展双臂

( 3 ）疗程：20 ? 30 次为1 个疗程。每天1 次，6d 后休三次，2 次疗程中间应有1 一2 周的间隔。
( 4 ）注意事项：一是防止发生意外，身体虚弱者、老年．高血压或低血压者等要注意发生脑缺血、虚脱、脑血管意外里因此沐浴时间不宜过长，水温不宜过高。其次，沐浴后注意避受凉。
（八）中医治疗方法的选择和组合
本病的治疗以中药内治法和推拿手法为主。根据本病的贡灭特点，可以考虑如下几个组合方案：
第一组：中药内治法加推拿疗法的组合。
推拿疗法用其特有的手法松解肌筋膜炎症所导致的粘连．

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颈部疼痛疾患

万叭纤维走向，达到舒筋活络，温通经脉的作用，是本病的首选疗法之一。中药内治法可以全面改善和纠正人体在疾病发生、发展过程中的阴阳气血及脏腑功能的失调。其与推拿的共同组合，可以弥补推拿在全面纠正人体功能方面的不足。温补脾肾，祛除外邪，疏肝理气，活血化淤等方面进行辨证施治皆有着积极的治疗意义。
第二组：推拿加针灸治疗。
针灸治疗有类似中药内治法的基本作用，尤其是在疏通气血，活血止痛方面有着独特的功效。与推拿疗法组合对症状的缓解或消除，有较好的效果。
上述组合方案中，还可以考虑使用以下疗法配合治疗加以组合。
颈项部存在不适或疼痛，炎症疼痛明显，可以使用中药离子导人疗法，通过直流电和中药离子的作用消除软组织炎症，缓解痉挛，改善病变局部的血供和营养，达到疏通气血，活血止痛的作用。
中药外治法，在症状较轻缓解期时，可以使用敷贴、搽擦等外治法，在症状较重发作期时，可以使用熏洗、热敷等方法。
【 预防及预后】
( l ）深秋、冬及早春季节注意保暖御寒。
( 2 ）避免居处潮湿。
( 3 ）野外作业注意多穿衣物。
( 4 ）夜间睡眠、避免受凉。
( 5 ）夏日勿贪凉，尤其注意勿大汗后立即冲冷水浴。
( 6 ）长期固定体位工作的人员，应注意活动颈、肩、背部。
( 7 ）一旦发病，积极治疗，以免造成更大的痛苦。
本病的预后较良好，但应注意避免反复。疑末梢神经卡压、局部脂肪脱垂，上述治疗效果不显者，可考虑局部手术治疗。

第九节颈神经后支卡压综合征

【 概述】
颈神经后支走行于颈后部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传人冲动，以协调颈部肌肉张力来维持颈椎关节的稳定。APl ' ill 和Bogduk ( 1992 ）报道128 例慢性颈痛患者中有82 例（64 % ）通过阻滞颈神经后支可以缓解疼痛，而行关节突关节造影可诱发疼痛。2000 年，王金武对17 具尸体颈神经后支进行显微解剖学研究的基础上，临床诊治24 例患者，可取得良好的效果，同期又对颈神经后支通过过氧化物酶（HRP ）逆行追踪研究，阐明了部分颈神经后支卡压患者伴有头面部症状的机制，并提出颈神经后支卡压综合征（cervical dorsal rami syndrome ）的概念。由于颈椎关节的频繁屈伸、旋转等活动，可使走行于颈后部的颈神经后支在关节、肌肉、韧带等走行转折处或骨纤维管内受到长期的慢性刺激，导致该神经支产生慢性水肿，纤维化及华勒变性等病理改变。

临床上出现枕项部酸胀、疼痛、头颈旋转活动受限及神经支配区的感觉障碍等一系列临床症候群，称为颈神经后支卡压综合征。本病临床并不少见，既可急性发作，也可转为慢性。
【 病因及病理l
不少学者认为颈部椎孔外神经卡压系由颈神经支配的组织紊乱产生。颈神经后支走行于颈后部肌肉、韧带以及骨纤维筋膜之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传人；二动以协调颈部肌肉张力来维持颈椎关节的稳定。由于颈椎关节的频繁屈伸、旋转等活动，可使走行于颈后部的颈神经后支在关节、肌肉、韧带等走行转折处或骨纤维管内受到长期的慢性刺激，导致该神经支产生慢性水肿，纤维化及华勒变性等病理改变。并通过轴浆流的改变引起末梢效应器和中枢神经元的病理损伤；同时，颈神经后支的长期漫性损伤可导致所支配的颈部肌群的持续性痉挛和纤维化，痉挛的颈部肌群可使颈神经灯及臂丛神经部分或全部受到卡压，从而引起相应支配区的疼痛和感觉障碍减退。产生lf2 床上的颈神经后支、臂丛和颈丛等各种类型的颈部椎孔外神经卡压综合征。同时颈部肛群的持续性痉挛以及患者为缓解疼痛而被迫长期采取强迫体位，晚期往往出现颈椎及其周围支持组织的退行性改变。因此，慢性颈神经后支卡压综合征常常合并颈丛、臂丛祥经的卡压以及颈椎病，颈神经后支支配的颈椎关节突关节紊乱极可能是颈部椎间孔外样经卡压综合征和颈椎病产生的启动因素之一。
最近对于周围神经和脊神经根损伤实验模型的神经病理生理学研究进展提示，感觉神经轴突的异常电活动和临床症状存在明显平行关系，颈椎关节囊及周围疏松结缔组纤内的各种末梢感受器脱髓鞘产生的后放电，可能是颈神经卡压患者颈肩痛产生的病理字基础。
【 临床体征］
（一）颈神经后支卡压综合征的临床表现
颈神经后支卡压综合征患者群多为女性，其年龄多在30 一50 岁。常常表现为枕二二部酸胀、疼痛、头颈旋转活动受限为主要症状。项部不适与天气变化有关，阴雨天、冬季加重。劳累后可能加重。颈部旋转、头过伸活动时疼痛加剧，有扳紧感，枕项部醉胀，疼痛常致不能人睡，站立时以转身动作代偿头颈旋转活动，疼痛可向头部和上臂贡射。头部疼痛局限于一侧枕部、颖部、前额和眼部，伴耳鸣、头晕、眼胀和咽部异物杏等症状。疼痛可急性发作，也可转为慢性，难以缓解，有的较为剧烈，以致影响患者三常生活和工作。
慢性颈神经后支卡压综合征常常

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