颈肩腰腿痛应用诊疗学

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图12 一97 颈神经后支卡压疼痛分布区

( 4 ) cs ：颈后的下部。
( 5 ) C6 ：肩月甲上角部。一( 6 ) C ; ：肩脚中部和肩脚下角。
3 ．运动肩部活动正常，上肢诸肌肌力均无显著异常，头部旋转受限。4 ．颈部压痛点颈部均有明显压痛，疼痛可向枕部、肩部放射，压痛点位置：cl / cZ 至c7 / TI 关节突关节处均可存在压痛。草5 ．肌萎缩项部骸棘肌可有萎缩。鬓6 ．特殊试验单纯颈神经后支卡压综合征叩顶试验呈阴性，Wrisht 试验（肩外颈展外旋，深吸气时挠动脉搏动消失或减弱）阴性，腿反射正常，Hoffinall 征均呈阴性。馨7 ．肌电图检查部分患者骸棘肌有纤颤电位和正相尖波出现，部分患者运动电蓬位时限延迟，也可无明显异常，并非特征性。患8 ．影像学检查颈椎X 线片检查，椎体可有明显骨质增生，部分患者C7 横突过长，可有颈肋和颈椎生理弧度消失或变直。MRI 检查，可伴有椎间盘轻度突出。颈椎CT 检查，可伴有颈椎退行性变或无明显异常。
【 诊断及鉴别诊断】
颈神经后支卡压源性颈肩痛患者缺乏神经病理阳性体征和神经根刺激征（Jackson and Spurling test ）等特异性的临床表现，x 线平片或CT 、MRI 检查常无阳性发现。至多发现一些非特征性的关节突关节退行性改变，肌电图检查大多为正常的肌电图，因此诊断较为困难，要耐心询问病史，并作全面细致的双侧枕项部、颈部及上肢感觉检查，仔细检查头颈部活动及项部压痛点的情况，并与影像学检查对照，如超过2 一3 个神经根支配的枕项部感觉改变与影像学检查不一致或单纯在神经后支支配区的感觉障碍均应想到椎间孔外神经后支卡压的可能性，出现下列情况的应高度怀疑颈神经后支源性颈肩痛：① 椎间盘造影诱发颈痛为阴性反应的患者；② 前路颈椎融合术后仍有长期颈痛的患者；③ 检查发现有颈肩痛体征的患者；④ 其他原因无法解释的颈肩痛或头痛患者。

（一）颈神经后支卡压的诊断标准
( 1 ）枕项部酸胀、疼痛。
( 2 ）枕部和项部皮肤刺痛减退。
( 3 ）头颈旋转活动受限。
( 4 ）关节突关节处局限性压痛。
( 5 ）项部骸棘肌可有萎缩。
( 6 ）肩部活动正常，上肢诸肌肌力均无显著异常。
( 7 ) X 线平片、CT 、MRI 检查正常无阳性发现，或者枕项部感觉改变与影像学检查不一致。
( 8 ) wrisht 试验（肩外展外旋，深吸气时挠动脉搏动消失或减弱）阴性，腿反射正常，Hoffman 征均呈阴性。
( 9 ）确定性的诊断方法是颈神经后支阻滞。在荧光屏监视下将穿刺针穿至颈椎关节突的腰部相当于颈神经后支处，注人局麻药3 一4 mL ，若能够解决颈肩部疼痛即可证实与颈神经后支有关。也可先行关节突关节内造影剂注射，若可诱发类似疼痛，也可明确诊断（图12 一95 ）。
（二）鉴别诊断
价前支碳潺黯
( l ）颈椎病：表现为周围神经损伤，以叭后支臂挠侧麻痛、无力为主，颈部活动与上臂疼

横突前支

椎间盘」C ，前支椎动脉

痛有关，叩顶试验、Hoffman 征阳性、键反套亢进、颈肩牵拉试验阳性，颈部X 线片、犷部MRI 有利于鉴别诊断。
( 2 ）肩周炎：多见于50 岁左右的中兰人，主要表现为肩关节的酸痛，活动受限被动活动亦受限，肩前即肪二头肌腿鞘处气痛明显。
( 3 ) C ，神经根卡压：疼痛性质与颈神经

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后支卡压很相似，但常常腋神经同时受票图12 一98 颈神经后支诊断性阻滞＿、。”? ～、。，, ? ～、一J 、。一～、一一" －一～‘甲～" ～睽叼’' ～川‘三角肌萎缩，肩外侧感觉减退，压痛点主事在胸锁乳突肌后缘中点。
( 4 ）胸廓出口综合征：主要表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻，体检时可表现为患肢肌力稍差，手尺侧，特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，同时还能存在大小鱼际萎缩。
( 5 ）肩关节撞击症：肩关节疼痛有800 一120 。的疼痛弧，压痛主要在肩峰下【治疗］
对本病治疗多采用休息、推拿、牵引、理疗等传统疗法，以解除颈部肌肉痉挛一轻后支穿经骨纤维管及腿性交叉纤维处的水肿及炎性刺激，大部分患者症状可得萝＿解。因此，则可采用侵人性方法治疗。

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脚，必

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一一一J … ！一― 第十二章

（一）手法治疗
1 ．治则舒筋通络，松解压迫。
2 ．取穴及部位风池、天柱、哑门、大椎、肩中俞、颈夹脊、肩井、颈项部两．机肉。
3 ．手法按法、揉法、弹拨法、擦法。
4 ．方解风池、哑门、天柱、大椎（详见本章第一节）二对属于“筋骨痹”的一部肌筋膜炎之标实正虚的病因正相宜，可解除后项部的酸胀僵硬疼痛，活动受限。以4 穴为主穴。肩中俞为手太阳小肠经瑜穴，“经脉所在，主治听及”，手法作用于太月经脉，以疏通颈项部气血，通经活血，以止痛。颈夹脊穴位于病变部位，手法作用于可直达病所，又可疏通督脉经气，上穴共用改善局部血液循环，促进新陈代谢，消减局部软组织水肿，使淤消络通而痛止，是为辅穴。肩井为足少阳经穴，位于缺盆，具有疏周诸阳经经脉之功，是为佐使；诸穴共用解除颈部小关节紊乱，消除神经长压以化解肌肉痉挛，恢复颈枕部正常生理功能。
5 ．操作
( l ）患者取坐位，医者立其后侧，用轻柔的按法、揉法，按揉颈部两侧肌肉，手法开始要轻，逐渐加重，以舒筋活血、放松受损的肌肉韧带
( 2 ）用拇指点揉法，点揉风池，天柱、哑门、颈夹脊，如有粘连之结节应加重点揉手法，用力点揉，必要时可用双手拇指进行用力点拨使之缓解舒展
( 3 ）再用拇指点揉法，点揉枕后部及上项线，以疏理痉挛的肌肉
( 4 ）在颈部做轻柔的按、揉、弹拨等理筋手法后，直擦以透热为度

颈部疼痛疾患

（二）项部理疗
在项部压痛明显部位及其上下的项部肌肉处行远红外线或激光照射，每天1 . 5 一Zh ，连续2 一3 周。
（三）药物治疗（给予神经营养药物，如维生素BI 10 : , 19 、维生素B 。10 mg 、地巴哇10 mg ，弥可保500 林g 口服，每日3 次。（四）颈部痛点局部阻滞
用利美达松1 mg + 0 . 5 ％布比卡因2 ml 」的混合液，对准痛点及相应的关节突关节并与矢状面呈30 。斜位进针，抵达骨性组织后回吸无血时缓缓推人药物，注射时注意患者神志变化，注射完成后，即令患者起立，每隔2 一3 （五）颈推牵引

脊神经后支

行11 ．气脊膜支

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了矛神经I ｝方支一横突］几全占）公

图，2 一99 颈神经后支局部阻滞周局部阻滞1 次，连续3 一4 次（图12 一99 ）。

牵引重量3 一5 kg ，以患者感到舒适为宜，每天30 mill ，连续l 个月。

（六）经皮穿刺射频电灼去神经法
经皮穿刺射频电灼去神经法，即在荧光屏监视下经皮穿刺插人针电极，选择性烧灼颈神经后支或后根神经节。颈神经后支在穿骨纤维孔处紧贴颈椎关节突关节腰部，位置相对固定，可以利用荧光屏监视下定位。若以颈神经后支主于作为靶位点，则可根据颈神经后支骨纤维孔的位置定位，若以颈神经后支内侧支作为靶位点，则可将针电极置于骨纤维管的中央点处。

第十节颈源性头痛

【 概述l
1983 年sjaastad 首次提出“颈源性头痛”的理论，未引起临床工作者的重视，1988 年国际头痛学会提出了头痛的分类及命名却未见“颈源性头痛”, 1990 年颈源性头痛的诊断标准首次被提出来，并被国际头痛研究会承认，随后得到多学科专家的重着视。国内对这一头痛存在不规范· 不统一的命名，如颈性偏头痛、脑颈综合征、肌收缩篮性头痛、枕神经痛、颈性颈椎病等，以致缺乏正确的诊断依据，治疗效果参差不一，难复免出现误诊，误治。近年来，“寸颈源性头痛的神经解剖学研究，以及对颈椎间盘退行性雾变弓｝发神经根炎机制的探讨取得很大进展，也不断力11 深了对颈源性头痛发生机制的认攀识，并指导临床诊断与治疗。
｝作者结合实践认为“颈源性头痛”即由颈枕部或（及）肩部组织的器质性或功能｛性病损所致的以同侧头痛为主的一组综合征。
… 【 病因及病理】
（一）解剖学基础
Bogduk 对颈神经后支的解音U 做了研究，C ！神经后支由C ，神经从寰枢椎后弓上方发‘出，支配头后直肌、头上、下斜肌。cZ 神经后支山cZ 神经背侧发出，并分内侧支、外侧支、！：下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自C3 神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌头夹肌和头半棘肌。上交通支与C ．神经后支形成交通撑，下交通支向下进人CZ 、3 关节突关节，C , _ 3 神经后支之间的深交通撑合称为Cruveilhiel ．后颈神经丛。C3 神经出椎间孔宁背侧发出内、外侧支和交通支，其内侧支支配多裂肌，外侧支支配头最长肌、头夹肌i ｛头半棘肌：于几述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进人颅腔前的成角处，容易受豆｛椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉五｛退、过敏或感觉缺失。
一St 二e1 ’研究证实，来自面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传人纤维的终王乏｝与C , ＿、神经后根传人纤维在C . ，后角内相联系。因此颈神经根卡压的患者可产生头释l 耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉的改变。
' （二）颈椎及间盘退行性变
颈椎椎体、钩椎关节或上关节突骨刺形成，或因椎体半脱位引起卜关节突向前芍产嚼516 、

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兰弓植月孔变形。颈椎间盘突出时，无论在静态或动态下，都可影响相邻椎骨各部分二‘式粗互关系．并改变椎间孔的大小和形状。此时，通过椎间孔的神经、血管，均可丁二一里牵拉、成角和炎症的刺激，造成疼痛和神经功能障碍，并可致椎动脉痉挛、一冬．造成椎一基底动脉供血不足，引起一系列临床症状，头痛为其常见表现。三二矶肉痉挛
灭萝性头痛也可源于颈部肌肉组织。颈神经后支走行于颈后部肌肉、韧带以及骨、笼于复之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传人冲动以协调颈部肌肉张力来维持训越关节的稳定。由于颈椎关节频繁的伸屈和旋转等活动，可使走行转折处或骨纤维管二轰旦长期的慢性刺激，久之可产生无菌性炎症，使支配区域产生麻木疼痛，而疼痛又了便策获矶肉更加紧张，血运不良，促使疼痛加重。因果交替使疼痛不易缓解（图二一二的、图12 一101 ）。
让tchell 的研究结果表明，项韧带积累脊膜支一受灸、矛、湘司孔

代硬亏可能与颈源性头痛有关。长期从事低，一荞工作容易引起项韧带疲劳，颈部肌肉芝忿霎叹缩，使肌肉组织供血不足，继发肌痉，二资韧带、肌筋膜易发生损伤。
二四5 年Bogduk 在其研究中也称颈椎退性夏或肌肉痉挛等造成的颈神经后支受压＿万军性头痛的直接原因，并认为颈源性头丁可称为颈神经后支源性头痛。
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第十二章颈部疼痛疾患

图，2 一100 骨纤维孔、管和脊神经后支走行模式图

颈神经后支1 肾纤维管－内侧支一

间韧带一经前支

节突副韧带

图12 一101 颈神经后支通过骨纤维孔、管走行图
（四）其他
长期精神或情绪紧张是颈源性头痛不容忽视的另一病因，Sjaastad 曾描述，无论是＝六痛还是全头痛患者，除存在相应器质性致痛因素外，情绪紧张也不失为重要病因，二可能会产生头痛的双向效应。
【 临床表现及检查］
（一）临床表现
须源性头痛好发于30 一50 岁，女性多见，其患病率约占头痛人群17 . 8 %

颈源性头痛患者早期表现为原因不明的一侧颈肩部、枕部、耳后部、耳下部酸痛不适，并可向头部和上臂部放射，以后逐渐转为慢性疼痛，难以缓解。疼痛叮扩展到前额、颗部、顶部、颈部。随病程进展，疼痛逐渐加重，有的较剧烈，可导致患者生活和工作质量明显降低。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼胀、颈部侃硬感。近年来，国内许多学者对颈源性头痛进行了大量研究，他们认为患者一般没有创伤或阳性的神经病理体征，体格检查可发现匕部颈椎旁、乳突下后方及头部压痛明显，病程长者可有颈后部、颖部、顶部、枕部压痛点。疼痛发作时，喜欢用手持续压痛点以求缓解。多数患者枕部、颈后部、肩脚部、头面部和上臂部感觉减退，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。颈椎关节突区多有压痛，颈部僵硬，并在某个方向内活动受限，但这些均非特征性体征。X 线检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的司见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽增厚，棘J ：韧带钙化CT 、Allu 检查无阳性发现，肌电图检查多数为正常肌电图。
突出的表现是头痛。以头痛的规律性分为频度最高的阵发性头痛，其次是间断性头痛，持续性头痛的频度最低；按头痛性质和频度高低为序，分别有头胀痛、跳痛（搏动性痛）、刺痛、电击痛、窜痛、放射性痛、闷痛、沉痛、昏痛、灼痛、紧痛、破裂性痛、隐痛等。少数患者扭头时痛或夏季见太阳痛；其头痛部位有枕、颖、额、顶、眶部、鼻根、全头或不定处痛；76 . 2 ％分别伴有头晕、眩晕、颈痛、背痛、手麻、足麻、全身痛、记忆力减退、上身痛、手颤、下肢灼痛、失眠、多梦、耳鸣、耳聋、四肢无力、半身痛、手活动不灵、胸痛、恶心、呕吐、全身麻、心烦、枕部热感、视物不清、心慌或手凉等。一组332 例患者的临床表现分别为：类似椎一基底动脉型偏头痛者占26 . 3 % ，类似枕一三叉综合征者占16 . 5 % ，类似无先兆偏头痛者占7 . 2 % ，类似枕神经痛者占6 . 7 % ，典型偏头痛者占3 . 4 % ，类似丛集性偏头痛者占】 ．5 % ，类似良比劳累头痛者占1 . 5 % ，即63 . 1 ％的颈源性头痛患者的头痛特征与＿L 述7 种疾病相似，不可混淆（二）检查
凡遇头痛患者应常规进行眼底检查和神经系统的其他检查以及颈椎、枕大神经、臂丛3 部5 处11 点压痛试验。凡此3 部5 处11 点有2 处或2 点以上压痛者均拍摄颈椎正位、侧位、双斜位和张口位5 位片，对胸、背痛严重者可加照胸部及胸椎片以排除脸肺与胸椎病变；对近期连续呕吐或眼底有视乳头水肿改变者，应检查头颅Crl ’或＼1 RI 以排除颅内占位性病变所致头痛。
川3 部5 处11 点压痛试验：颈椎有压痛者占75 . 2 % ，其中C ，压痛者占71 . 8 广C ：、C3 、C4 、CS 、C 。、C 了压痛者分别为59 . 7 ％、30 . 5 ％、17 . 2 ％、9 . 6 ％、7 . 3c 6 . 0 % ：单纯寰枢椎单相或双相半脱位压痛点在Cl 、CZ ，若波及C3 或C 。、C ，以下玉挂者，均合并有骨质增生、椎间隙变窄、顺列不良及椎间孔缩小等；有螺旋性移位的椎，' 棘突均有压痛；枕神经压痛占74 . 4 % ，其中双侧压痛62 . 2 % ，左侧压痛占7 . 7 % ，右令压痛占4 . 6 铸．内有39 . 9 ％压痛分别向枕、顶、额、颖、眉间或面部投射与扩散；臂、压痛占61 . 3 铸．其中双侧压痛50 . 0 % ，左侧压痛6 . 7 ％、右侧压痛4 . 6 % ，内有39 · 压痛分别向仁肢、手、枕、胸、背或下肢投射，向［肢及手部投射频度最高；此3 二三处11 点有2 处或2 点以上压痛者为100 % ，巧岁以下少年患者压痛多在CI 或C : ．三

颈肩腰腿痛应用诊疗学… 一― 一一

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早十二章颈部疼痛疾患

' ：和枕大神经压痛，臂丛多无压痛，而中年以后多合并有臂丛压痛。
2 ）颈椎拍片：为不漏诊，应常规拍摄颈椎正位、侧位、双斜位、张口位5 位片，丈育齿突后脱位或颅底凹陷者可加照颅颈交界侧位片，颈椎顺列不良加照过伸、过屈位二证实有无椎体滑脱。张口位显示齿突有偏移者占％. 3 % ；正位片异常率为59 . 0 % , 宾中棘突偏移52 . 0 % ，钩突增生4 . 0 % ，椎体变扁2 . 0 % ，颈裂1 . 0 % ；斜位片显示椎蔓孔缩小者占74 . 5 % ；侧位片异常率为47 . 9 % ，其中骨质增生24 . 0 % ，椎间隙变窄一17 % ．顺列不良4 . 0 % ，项韧带钙化4 . 0 % ，椎体楔形变2 . 0 % ，寰枕融合1 . 0 % ，颅获』 陷1 . 0 % ，椎体分割不全1 . 0 % , C ：、C3 棘突融合1 . 0 %
可见传统的做法只拍颈椎正、侧位片欠妥当，实践证明，棘突偏移及椎

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