正的病变部位，所以每次只能阻滞一条神经或神经根。如果麻醉一条神经或神经根，而头痛仍不能缓解时，应尝试多根神经阻滞方法。为了避免麻醉邻近的组织结构，掩盖治疗效果，需选用小剂量麻醉药物（0 . 5 一1 mL ）进行阻滞。与阻滞前相比，头痛症状应减轻一半左右。
（三）偏头痛发生于单侧不转移
典型的颈源性头痛，表现为单侧的头痛，但在剧烈发作时，头痛通常会牵涉至对侧，但仍以患侧疼痛最为剧烈。
（四）头痛的特点
( l ）头痛程度为中等，无跳痛及撕裂性疼痛，通常起源于预部，随后扩散至病变侧的眼、额、颖区。在疼痛发作剧烈时，额、颖部疼痛最重，超过了颈、枕部疼痛，并且．伴随同侧面部疼痛，呈非丛集性头痛发作类型。
( 2 ）每次发作持续的时间不等，通常持续几天到几周，有时仅为1 一Zh ，但大部分都比普通偏头痛时间要长，持续时间有明显的个体差异。
( 3 ）或呈持续性头痛，或呈波动性。早期疼痛呈典型性发作，逐渐发展至后来的持续性头痛。
（五）一些重要特点
如应用消炎痛、麦角胺等药物治疗无效；女性多发；头痛频繁发作或有严重的颈部间接创伤史。
（四）和（五）为非必需诊断标准。
（六）其他特点
各种与颈源性头痛发作有关的症状，偶尔表现也较为严重，如恶心、恐声、恐光、眩晕、病变侧视力模糊、吞咽困难、病变侧水肿（多见于眼睑）。
颈源性头痛临床表现为单侧头痛或双侧头痛（双侧交替发作的单侧头痛）症状发作或加重的时间不一，从数小时到数周。发病初期，头痛偶尔发作，以后则变为慢性波动性头痛。其与颈部相关的症状和体征非常重要，如颈部活动受限，以及颈椎的力学结构受病变的影响而严重受损等。而另外一些偏头痛症状，如恶心、恐慌等通常不明显注射准确时，麻醉阻滞疗法有显效。X 线片上可无明显异常。
（七）颈源性头痛易受刺激部位
CZ 前支在C . , 2 。关节囊前方横行至CZ 上关节突水平，固定在头下斜肌筋膜上，当寰枕及寰枢关节损伤或病变时，常引起头痛。
C 。．2 前支吻合成的环状总撑，包绕中斜角肌和肩）Jrp 提肌，二肌附着CZ 参与颈椎屈主和上肢抬高，强烈运动时，头下斜肌也参与，有可能牵拉附着于中斜角肌和肩脚提肌表面的神经撵，造成颈源性头痛，一般骨性结构很少压迫C ! 2 神经。
挥鞭伤是慢性颈源性头痛最常见的原因，头颈部的过伸、过屈和（或）旋转，' - 寰枕及寰枢关节之间的C ．、2 神经根产生压迫或牵拉，均可造成慢性颈性头痛。【 鉴别诊断】
（一）偏头痛
偏头痛分为无先兆性偏头痛和有先兆性偏头痛。无先兆性偏头痛最为常见，占偏决

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第十二章颈部疼痛疾患

铸．去、发病率的80 ％以上，发作前没有诱因，呈自发性而无先兆症状，疼痛多位于一侧，性贡为搏动性，程度为中度或重度，疼痛可因类似上下楼梯的日常体力活动而加重。如天治疗，每次发作时疼痛可持续4 一72 11 。伴随症状有恶心、呕吐、出汗和（或）畏光或怕声。反复发作至少5 次力一可作出诊断二，有先兆性偏头痛，本型偏头痛特征与无先兆二偏头痛相同，但在头痛前有先兆症状相继出现，通常持续10 一20 min 后消失，最长不超过60 min 。这些先兆症状有视觉先兆― 为常见的先兆症状，如视觉缺损、偏盲、毫光、异彩等，感觉障碍在时间顺序上可稍后于视觉先兆，也可单独发生。较多见的症次是好像针刺从一点开始缓慢地移动，累及一侧躯体和面部，麻木随后发生。此外，还有其他类型的偏头痛，卜分少见，同时伴有相应的疾病，鉴别诊断也容易。（二）紧张性头痛
头痛位于双侧、累及整个头部，性质为钝痛，呈典型的紧束样或压迫感，程度为轻变或中度，不因上下楼梯等日常活动而加重。根据疼痛的时间特征和伴随症状又分为发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛。前者头痛呈反复性发作，每次持续30 min 一7d , 每月发作少于15d ，全年发作时间少于6 个月。不伴恶心、呕吐，但可有畏光或怕声。至少反复发作10 次以上方可诊断。后者头痛也反复发作，每月发作时间超过巧d ，全年多于6 个月，可有恶心、畏光或怕声三种伴随症状之一，但无呕吐。根据以上头痛的特征，相符合者即可诊断为此型头痛。
（三）丛集性头痛
头痛部位位于一侧眶部、眶L 部和（或）额部，程度为重度，疼痛发作可呈规律性，也可被酒精、组胺、硝酸甘油等诱发，发作频率为隔日1 次，也可达每日8 次，连续发作持续数周到数月，周期从数周到数年不等，每次发作持续15 1llin 一3h ，伴随症状有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小，眼睑下垂和眼睑水肿等，约有20 ％出现Hornres 综合征。根据发作时间特征，分为以下两型：① 发作性丛集性头痛：至少有2 次发作的丛集性头痛持续7d 一1 年，两个丛集期之间的间歇期大于14d 。② 慢性丛集性头痛：丛集期达1 年以上间歇期少于14d 或无间歇期。符合以上特征的头痛发作在5 次以卜者，排除其他器质性疾患后，即可作出诊断。
（四）外伤后头痛
外伤后头痛可局限于头皮受损呈局限性，也可由于肌肉紧张而呈固定压迫性头痛，严重者头颈部可呈某一保护性体位；也有的患者呈发作性跳痛。头痛可因情感反应而加重，可有头昏、失眠，惊恐、情绪不稳和记忆力减退等，疼痛程度与伤势常呈负相关。外伤后头痛的诊断主要依赖于病史，有头部外伤史，符合以上疼痛特征者可诊断为本病。
［治疗】
（一）手法治疗
1 ．方法一
( l ）治则：疏经通络、解痉止痛。
( 2 ）取穴及部位：风池、风府、大椎、浮白、丝竹空、率谷、太阳、肩中俞、曲池、合谷及颈肩部肌肉、患侧L 肢内外侧肌肉。

( 3 ）手法：拿法、揉法、点法、按法。
( 4 ）方解：中医学认为“头为清阳之府，诸阳之会，五脏精华之气，都聚于此”。因此不论是外感诸邪，或七情内伤，皆令诸阳不得舒展，发生头痛。就治病因素而言，以“风邪”最易引起头部病症。又因该病为颈部疾患引起，故以风池、风府、大椎、浮白为治疗头痛的主穴。风池、浮白均为足少阳经穴，均有疏风清热、通经活络止痛之功，可治疗头颈部疼痛，风府、大椎均为督脉要穴，两穴既能疏通气血，祛风定痛，又可培补真阳、补髓益脑。四穴共用可疏解颈项部诸阳经之经气，祛风散寒、醒脑开窍止痛。以丝竹空、率谷、太阳为辅穴，丝竹空、率谷是治疗头痛的有效穴，两穴属手足少阳经，且靠近病所，取其能疏通局部经络气血。太阳穴虽属经外奇穴，但其位属少阳胆经循行所过，有清头泻火，醒脑开窍之功。肩中俞、曲池、合谷位居多气多血之经，手法作用可通络止痛、益气养血，使气血充沛，髓海得以濡养而头痛镯。( 5 ）操作：患者取坐位。
l ）用大拇指、食指拿、点、揉颈部两侧项肌、胸锁乳突肌、斜方肌上部。2 ）点揉大椎、肩中俞相互交替操作，先使气血通畅，肩颈部肌肉放松，也可使患者对手法治疗得到适应。
3 ）用大鱼际接揉患者颈、肩、背三角区域（相当于肩中俞穴位的周围），一般按揉10 次左右，两侧均操作。
4 ）侧屈颈椎，医者一手按住患者头部，并尽量侧屈，另一手用大拇指沿项肌及胸锁乳突肌［: 1 仁而下推，当推到颈根部时再点揉3 一5 次，左右均须操作。5 ）点揉风府、风池、浮白、丝竹空、率谷、太阳、合谷等穴位。
6 ）拿、揉患侧匕肢外侧肌肉以加强手三阳经的气血循环。
2 ．方法二根据不同类型的病理改变，采取不同复位手法。现将较常用的两种方法简介如下。
( l ）拔伸钳式复位：主要适应证为没有旋转的单纯侧移位及多相移位，为第一步手法治疗。首先用触诊法并结合X 线所见，确定棘突（与横突同步，故亦可触横突移位的方向、医者站在棘突偏歪同侧，一手与胸部挟抱患者头部，用另一手的拇指直对准偏歪的棘突，其他四指置于反方向，对颈椎形成钳式挟压，拔伸患者头部，当达椎阵＿隙充分张开的瞬间，形成钳式的手迅速巧妙地猛然对压，此时拇指能感到棘突向对侧活动，有时患者可听到响声（但绝不追求必有响声）施术完毕，再复查患者偏歪的棘突是否矫正。如已矫正可继作肌肉松解手法。例如患者CZ 向左偏，医者站在患者左后便．左手臂与左胸挟抱患者头部，右手拇指置于CZ 棘突左侧，另四指置于CZ 以下的右饭：如患者CZ 向右偏，则医者站在患者右后侧，只是左手用力方向相反。
( 2 ）旋转钳式复位：主要应用于旋转移位及复杂多相移位。基本方法同拔伸钳式复位，只是在椎间隙充分张开时，医者牵动患者头颈迅速准确地做同向旋转。例如患考CZ 向左偏，医者站在患者左后侧操作，当拔伸至椎间隙充分张开时，在极短的瞬间二者双手同步做高度协调的，方向完全相反的快速动作：左手臂牵动患者头向左旋转．时右手拇指推压CZ 棘突右滑动。医者拇指能感觉到患者棘突向对侧滑动，可闻及呕（不追求必有响声）；如患者CZ 向右偏，则医者站于患者的右后侧。

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. J 皿
‘曰．. . . . . . . . . ．口口．.

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万成整脊法：先点穴按摩，选头部百会、印堂、上星、风池、黯风；_ L 肢曲外关、合谷、中诸、后溪；下肢足三里、阳陵泉、三阴交、太冲等。配合按二元宗穴。然后运用分筋理筋手法，对患椎附丽的筋膜、关节囊及颈肩部软组＿二衬．‘枕下三角”区的内外直肌、上下斜肌挛缩痛点，要进行理筋松解手法，：三宾炎性症状。再用整脊手法整复其移位关节（以仰头摇正法矫正寰枕、寰枢关二＿：以低头旋转复位法矫正CZ _ 7 错位），使微错位关节得到纠正，痉挛的肌肉瞬间一几二．双侧叽张力可得以平衡。
丁云复位注意事项：① 定位定性准确。② 手法轻柔，严防用力过猛，切忌追求颈响丈转度数适中，应根据患者颈椎旋转移位的程度确定。④ 医者要高度重视。正确r 手三绝对安全并可产生神效，有时能立即解除患者的痛苦，尤其得病初期多可一次治犷班乞必须清醒认识到，手法不当亦可发生意外：轻者给患者增加痛苦，重者可致弃至致命。国内外此类教训屡见不鲜。我们体会，关键在于医者对病因病机的认二汽熟悉正常的解剖学结构和该患者的病理改变。⑤ 坐位疗效好，仅对体弱者取卧

第十二章颈部疼痛疾患

’二）物理治疗
：热疗物理治疗以热疗为主，如短波、超短波、红外线及中西药物导人。二超激光疼痛治疗仪
l 星状神经节：用SG 型星状神经节专用探头，取星状神经节的中心部及其上下冬二：m 处共3 点，向sG 方向照射。即患者取仰卧位或坐位，头轻微后仰，照射点为胸遨天节向上2 . 5 cm ，正中线旁开1 . 5 Cm 处。手持照射功率70 ％一80 % ，连续照射主诉灰感苦移动，反复2 一3 次。固定照射功率60 % ，照射（ON ) 25 ，停止（OFF ) 35 , 三里侧10 min ，双侧各8 而n 。亦可将镜头按压在星状神经节体表投影部位，使之更接二星状神经节。每日1 次，10 次为1 个疗程。
2 ) CZ 椎旁照射：患者坐位，于胸锁乳突肌后缘距乳突尖下1 . scm 处进行照射。毛B 型探头，照射功率90 ％一100 % ，照射（ON ) 25 ，停止（OFF ) 35 ，每穴照射，一10 : llin ，每日1 次，10 次为1 个疗程。
3 ）枕大神经和（或）枕小神经穴位照射：选用A 型探头，于前述枕大神经或枕＿· 之经的穿刺点处，相当于风池穴、髦明穴进行照射。照射功率60 ％一80 % ，照射. _ ．、、25 ，停止（oFF ) 35 ，每穴照射5 , 11in ，每日l 次，次数视病情而定。4 ）注意事项：
l ）孔最高输出功率达1 800 mw 光能，点状聚集照射同一部位时间过长易引起局王艾红、烧（烫）伤，连续或间断照射均不可超过规定时间。
2 ）同一部位连续照射时，每次应间隔1 min 。
3 ）一次治疗最长不超过30 min 。
4 ）避免用黑色标记照射部位，且标记应环绕照射部位并保持一定距离，以免与照衬部位重叠。
（三）药物治疗
性）脱水剂应用：脱水剂对颈源性头痛亦有较好疗效。主要适应于病程较长、病

情较重者。首选甘露醇，亦可用速尿。一般用药1 一3d ，如果3d 仍不见效，可能诊断有问题。
( 2 ）口服药物：主要用于慢性患者，中药用以舒筋、活血、行气通络，如合并脑供血不足、头晕、心律失常等，则应适当服用改善心、脑功能药物，如西比灵、维脑路通、脑复康、脑复新、，一氨酪酸。消炎痛对颈源性头痛无效。
（四）针灸治疗
取穴：风池、风府、天柱、肩中俞、肩井、角孙、头维、阳白、阿是穴。方法：每次5 一7 穴，每日l 次，2 周为1 个疗程。
（五）封闭及注射疗法
1 ．封闭颈、枕部或肩部注射0 . 25 ％普鲁卡因针剂4 mL 与醋酸泼尼松龙注射液25 mg 的混合液5 mL ，每周1 次，4 次为1 个疗程。
2 ．注射疗法在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段，也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均适用。
由于颈源性头痛的发病机制卡分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析该患者的病情，尽可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制订注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给予评估和验证。当初次或开始的2 次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重要的。
( l ）颈椎旁病灶注射：在CZ 横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到c ，、c3 神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注人病灶区域，疗效较好。由于CZ 横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X 光引导下进行穿刺注射治疗。操作方法：患者可取坐位或仰卧位，C ：横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1 一2 cm ，坐位时相当于下领角水平。先确认穿刺点做好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0 . 5 一1 cm 注射2 mL 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药盯患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。
药物：2 ％利多卡因2 . 5 mL ＋强的松龙15 一25 mg （或康宁克痛10 mg 或得宝松1 mL ) ＋来比林4501 刀g 十生理盐水至巧一20 mL 。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg 二每6 一7d 治疗1 次。有效者应3 一6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗：
注意事项：CZ 横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应色有经验的医生进行治疗椎动脉在CZ 向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺人。在进针时要分段多次回吸，严防药物误人椎动脉，注药时应先注人少量试验

颈肩腰腿痛应用诊疗学

- l - . - es - l 纬考

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第十二章

颈部疼痛疾患

盆．观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发砚不良反应。有时药物向前流至颈仁交感神经节出现一过性Hol , 1e ：综合征，可增强疗二操作中应严防药物误人蛛网膜下隙。
( 2 ）颈椎关节突关节注射：患者取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X 线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺氛。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X 线透视台平行。由于CZ 、3 关节稍呈叠瓦代，将X 线的管球透视装置稍倾向尾侧。C3 、4 关节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25 GsmL 长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上

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