关节突上缘，然后，朝着前、上力一向刺人关节腔内，注射造影剂0 . 5 : nL 确认无误舌，注入0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因1 mL ，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿司匹林，对颈推间关节源性头痛的患者效果较好。
为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局森药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺人可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺人过深，而误人硬膜外腔和蛛网膜下隙或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。( 3 ）寰枢椎间关节注射：寰椎无椎体结构，枢椎的棘突较为宽大，在X 线侧位片上容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至C6 各棘突，均呈分叉状。C ．与CZ 间为寰枢关节，同时还有‘枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动。表面标志为C : （寰椎）外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下领角连线之间，可触到骨性突起即是。
寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节，其与枢椎一起集合活动的范围更为增大，为全脊椎关节之最。枢椎棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。
C ，无椎体，因承托头颅，又名寰椎。分前弓、后弓和两个侧块。前弓短，前方有小隆起称前结节（Tuberculuol anterius ) ，后面有圆形的齿突关节面，又称齿凹（Fovea dentis ) ，与枢椎齿突相关节；后弓长，后面正中有后结节（Tuheroulum posterius ) ，后弓与侧块连接处的上面有深沟，名椎动脉沟（Sulcus arteriae vertebralis ) ，沟内有椎动脉和枕下神经通过，此沟有时为一弓形骨片覆盖成孔或短管；侧块为寰椎两侧的肥厚部分，上面有肾形的上关节面，与枕骨裸形成寰枕关节，下面有圆形的下关节面，与枢椎上关节面相关节，侧块内面有一粗糙的结节，为齿突横韧带附着处。横突短小，根部有横突孔，末端不分叉。
CZ 椎体上面有齿突（Dens ) ，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。一般齿突分尖和根两部，长约1 . 5 Cm 。枢椎齿突与椎体间，在少年时有软骨板，随年龄增长而骨化，至青壮年时呈软骨岛形式存在，至老年则完全骨化。因此，齿突可分三部，其游离端膨大为头，头下方较细部为颈，位于枢椎体和两侧上关节突之间的部分为基部。一般所称根部骨折实为颈部骨折。齿突头部两侧发育有个体差异。故在X 线平片测寰齿间隙时，应注意。CZ 棘突特别发达，可作为检查颈椎序数的标志。
寰枢关节注射的操作规程在文献中介绍较少，是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉及误人硬膜外腔和蛛网膜下隙的危险，在穿刺过程中应十分注意。为避免造成上述危险，
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应尽可能在X 线透视下施行穿刺。
虽然寰枢椎间关节阻滞的方一法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种，由于椎动脉在此处向侧面开口的原因，后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。在此仅就后方穿刺法作一介绍。患者取俯卧位，腹部垫枕头。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节选定穿刺点。将X 线的透视管球正对颈椎后正中线，与透视平台垂直。X 线从后部射人，就能很好地透视看到寰枢椎间关节的关节腔。皮肤、皮下经局麻后，用25G 4 Cm 穿刺针向关节腔穿刺。如果下领骨或牙齿使X 线从后部射人受阻碍，可调节头部位置。从枕后侧稍向颈前方一进针过程中，应十分细心，关节侧方有椎动脉，关节前方即可到达硬膜外腔和蛛网膜下隙。在关节腔的中央有CZ 神经节，穿刺针要稍向外侧。穿刺针到达关节后面，先细心透视观看针尖位置，从此点向前向内移动穿刺针直到进人关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复地试穿刺。刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。用造影剂0 . 5 mL 行关节腔造影，证实穿刺针在关节腔内后注人阻滞药液1 mL ，为0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因1 mL ，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿司匹林。寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。
誓（4 ）寰枕关节注射：寰枕关节为寰椎L 关节窝与枕骨裸构成的一对关节，即C ．、2 装（即寰椎与枢椎）与颅骨组成的关节为寰枕关节。关节囊松弛，关节囊的后部和外侧部愿肥厚，内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜（Memhrana at , anto 一occipitalis anterior ) ，后男方有寰枕后膜（Menlbrana atlanto 一occipitalis posterior ) ，外侧有寰枕外侧韧带限制头部的诊／, ' J ? ’厂“曰’刀、、一趁l ' , , ' - , - ，一，, - 道运动。寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间，围成一管，椎动脉与枕下神经从其学一7 “口～' ? ’曰’～曰“' ’、，" ，、”一’? ’一‘’一’一’' " ’一”一’一’? ’一－一’一“－一－- ｝中通过。寰枕关节便于点头活动。
｝寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少，同样是因为存在刺破椎动脉和颈内… 动脉的危险，在穿刺过程中应十分注意。为避免刺破动脉或刺人部位过深误人硬膜外腔1 和蛛网膜下隙，寰枕椎间关节阻滞的操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上说… 应在x 线透视下施行。寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。
！患者取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合x 线透视下看到的关节选定一守市fl 占＿
} l ）侧方穿刺法：取患侧在上的侧卧体位，垫上与肩高度相同的枕头，使颈椎后方… 正中线与x 线透视台平行，调整透视角度，透视下可清楚看到cZ 。。从侧方透视下寰枕｝椎间关节更开放，同时，与下领骨对准，能较好地看到关节面。皮肤、皮下局麻后，以1 25G4Cm 长的穿刺针从压痛点刺人，对准枢椎影像的中央。针尖朝枕部刺到寰枕椎间l 关节的前1 / 3 与后2 / 3 交界处，可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面的前一面和上面，可确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位x 线透视下确定针尖位置，｝然后，注人造影剂0 . 5 mL 确认关节腔后，注人局麻药液1 mL ，内含0 . 25 ％一0 . 5 ％利｝多卡因和小量糖皮质激素共1 mLo
{ 2 ）后方穿刺法：将胸部、前额部垫上枕头，取俯卧位，在X 线透视下，张开口一腔，能看到寰枕椎间关节，调整头的位置和x 线透视角度，穿刺点取枕骨下部与关节｛面（斜内侧方）的稍下方位。皮肤、皮下局麻后，将穿刺针对着关节面刺人，可透视确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位透视下确定针尖位置。然后，注人造影剂
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牙十二章颈部疼痛疾患
一5 。lL 确认关节腔后，注人阻滞药液1 ml 」，内含0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因和小量糖皮看激素共1 mL 。这与后方穿刺法两侧可同时进行。
寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。
( 5 ）颈部硬膜外腔注射：经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变＿于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达厌变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在C ：、C3 棘突间隙穿刺，咚针口斜面转向患侧置管，也可在CS 、C6 棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者一牛院治疗，硬膜外腔置人的导管要妥善固定，防止感染。
（六）小针刀治疗
患者两腿分开，反坐于靠背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，选择枕骨粗隆二方两侧硬结处为进刀点，局部常规消毒，盖小洞巾，左手拇指固定痛点，右手持针万，与骨面垂直进针直达骨膜，先纵行切割2 一4 刀，然后调转刀锋再横行切割2 一3 万，出针，用棉球压迫针孔1 一2 mill ，无出血后，用创可贴包扎刀口。
（七）牵引治疗
( l ）单纯齿突侧方半脱位应保持前倾15 。牵引治疗。
( 2 ）齿突后脱位及椎间盘突出应取后仰15 。牵引治疗。
( 3 ）传统的颈椎病和（或）( 1 ）十（2 ）者取水平位牵引治疗。
（八）其他疗法
! ．神经阻滞疗法
( l ）枕大神经和（或）枕小神经阻滞：颈源性头痛累及的神经主要是枕大神经和枕小神经，偶有耳大神经。一般认为枕大神经和（或）枕小神经阻滞后，可缓解一部分颈源性头痛。
l ）枕大神经阻滞术：
A ．解剖：枕大神经是由CZ 神经后支纤维钩成的混合性神经，为脊神经中最粗大的后支神经，主要为感觉纤维，只一小部分为运动纤维。通过C ．、2 椎间隙并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，绕过头下斜肌外缘，向上穿过半棘肌和斜方肌及其键膜达皮下，最后分布于枕后和颅顶的皮肤。
B ．定位：枕大神经在枕后结节的外侧2 . 5 Cm 处，沿着枕动脉的内侧上行。枕神经痛患者在乳突与枕骨粗隆连线的内1 / 3 处，相当于风池穴，此处常有明显压痛点，相当于枕大神经由深层组织穿至皮下处（图12 一102 ）。C ．操作方法：患者取坐位，头端正微前
眼神经
下领神经
上领神经
叮大神经
枕大神经
枕小神经
神经后支
图12 一102 枕大、枕小神经分布图
屈：穿刺在上项线上，距枕后结节外侧2 . 5 Cm 处，紧靠枕后动脉内侧垂直进针抵骨，有时可出现枕后部放射痛，回吸无血后注药（图12 一103 ）。
枕后动脉
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图12 一，03 枕后神经阻滞
D ．药物：A 方：l ％利多卡因Zlnl 十氢化泼尼松1 mL ，每周1 一2 次；B 方：2 % 利多卡因2 mL ; C 方：1 ％利多卡因l . ZmL ＋美蓝注射液2 一3 mL 。每周1 次，3 次为1 个疗程。
E ．疗效：阻滞后可松解局部神经肌肉紧张度，减轻神经水肿，营养神经细胞，恢复神经功能，从而消除神经痛症状。F ．注意事项：头皮部血管丰富易出血，拔针后压迫2 min 。如刺伤动脉可局部压迫5 min 。有少数患者刺及枕骨时，出现心率减慢、血压下降等骨膜反射症状。2 ）枕小神经阻滞术：
A ．解剖：枕小神经纤维来自CZ 、3 神经的前支构成的感觉神经。CZ 神经前支于C ，、2 椎弓间发出，绕CZ 上关节突，在C ，、2 横突
中服呱．N
之间、横突间肌的前面，由椎动脉的后面转到椎动脉的外侧，行于头长肌和肩脚提肌之间。偶尔分为升、降两支，升支与C ，神经结合成撑；降支与C3 神经升支结合成颈丛的第二颈撑，自此撵发出枕小神经。枕小神经由胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继而上升并分布于枕外侧乳突及耳郭后侧面的上部分皮肤。
B ．定位：枕小神经在枕后结节外侧约5 cm 处上升，位于枕大神经和耳大神经之间。
C ．操作方法：枕小神经的定点位于乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处，或枕大神经刺人点外侧2 . 5 cm 处，相当于黔明穴，触到压痛点进针，即或触不到放射痛，只要针尖抵骨，回吸无血注药。
D ．药物、疗效及注意事项：同枕大神经。
( 2 ) CZ 神经根阻滞：倪家嚷采用CZ 椎旁病灶注射法，即在CZ 横突穿刺注射消炎镇痛药物，药液在横突间沟扩散可流到C ，、C3 神经及周围软组织内，使注人药液更接近神经根受损部位。有报道CZ 神经阻滞最有效，症状完全缓解者达50 ％。l ）定位：患者可取坐位或仰卧位，CZ 横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突尖下外1 . 0 cm 处，坐位时相当于下领角水平。于穿刺点处做好标记。
2 ）操作方法：皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0 . 5 一1 cm 注射2 mL 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放射感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。3 ）药物：2 ％利多卡因2 . 5 mL ＋泼尼松龙15 一25 mg 十来比林450 mg ＋生理盐水20 mL 。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 一500 mg 。每6 一7d 治疗l 次。4 ）注意事项：椎动脉在CZ 向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时要注
颈肩腰腿痛应用诊疗学… 。
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… l … ― l 第十二章
＿二万止刺破椎动脉（图12 一104 ) ，在进针时要寸段多次回吸，严防药物误人椎动脉，注药时应毛三人少量试验量，观察无不良反应后再分次缓漫注射。有时药物向前流至颈交感神经节出现一二几Hol ' ner 征，可增强疗效。进针过深时，可毯穿刺针经横突间隙进人椎管内，在治疗中应引迄高度注意。操作中应严防药物误人蛛网膜下京患者取坐位时，因少量药物进人椎动脉或蛛刁膜下隙而出现的不适症状易被及时发现。注射过程中要反复询问患者的感受，以便及时发现不良反应。
( 3 ）星状神经节阻滞：星状神经节阻滞是向颈部含星状神经节的疏松结缔组织内注人局麻药，从而阻滞了支配头、面、颈、上肢及上胸部交感神经的方法。
l ）解剖：颈部的交感神经有上、中、下三个神经节，下颈神经节呈不正四角形。星状神经
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枢椎休第2 颈神经
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椎动脉第7 颈神经
图12 一104 椎动脉走行图
颈部疼痛疾患
节是由下颈交感神经与T ．交感神经融合而成的哑铃状神经节，成年人的星状神经节长度为1 . 5 cm ，厚o . 3cm ，分节前纤维和节后纤维。星状神经节位于C7 横突与第1 肋骨颈部之间，常在C7 椎体的前外侧面，相当于喉头环状软骨的平面，其分支有灰色交通支、心脏下神经支以及引向头部及上肢血管去的交感神经。灰交通支通往C7 、C ：神经。心脏下神经支经锁骨下静脉后侧与心脏神经丛相连。到血管的分支形成神经丛，分布于锁骨下动脉及其分支。到椎动脉的神经丛则沿基底动脉、后脑动脉、小脑动脉分布于颅内。星状神经节的解音」毗邻前侧为颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉返神经及颈静脉鞘，后内侧为颈长肌，后外侧为臂丛神经，前外侧为前斜角肌及疏松结缔组织，下部为胸膜顶（图12 一105 ）。
2 ）生理：星状神经节阻滞可使受该交感神经支配的头、面、颈、肩、＿L 肢、气管、心、肺、上胸部等的组织器官因交感神经过度兴奋引起的循环障碍、痛觉过敏、异常出汗等改变而得到纠正。星状神经节阻滞后明显的变化是支配区域内痉挛的血管扩张，阻滞后巧min 颈总动脉血流量增加75 % ，血流速度增加58 % ，从而改善头颈部及［肢的血供。还可对无菌性炎症有抗炎作用，消退血管壁的水肿。
3 ）操作方法：常用气管旁人路。患者平卧，肩下垫一小枕，取颈部极度后仰位，头转向所拟阻滞侧的对侧45 " ，局部消毒铺巾，于环状软骨水平，用食指和中指将胸锁乳突肌拨至外侧，将颈动脉压向后方，在环状软骨外侧垂直刺人长22 G 4 cm 穿刺针，推进2 . 5 一4 cm ，直至碰到骨质，退针0 . 5 cm ，回吸无血后注药。阻滞成功的标志为注药侧出现霍纳综合征（Horner Syndrollle ）表现为眼球凹陷、上睑下垂、缩瞳、颈面部无汗，并伴有同侧眼球结膜充血、面部潮红、皮温上升。
4 ）药物：A 方：1 ％利多卡因8 一10 mL ; B 方：2 ％利多卡因5 mL ，发挥作用快，. , ．曰川口口口口．. . . . . .
甲状二募
）艺已· 颈1 . 111 ，经钓
颈中神经竹
预LI - J 神经｝5
11 栋三｝角肌中斜角肌名
椎动脉丁早状神经协
丁第l 肋骨颈
曰lJ 一经肌神角状斜星后
（从第I 肋隔，，经礴
卜声左颈总动脉一二＝胸膜项
胸什干内
、～一州― 卜正面图12 一105 星状神经节的位置
持续时间长；C 方：0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卡因5 一10 mLo
5 ）疗程：每周治疗2 一3 次，5 次为l 个疗程。全头痛患者两侧交替治疗。6 ）并发症：星状神经节阻滞可产生下述并发症，应注意防止这些并发症的发生A ．喉返神经阻滞：喉返神经阻滞是出现最多的并发症，约占星状神经节阻滞者的20 % ，针尖过深、过浅或过于向内时都可发生。
B ．臂丛神经阻滞：针尖偏向外侧，可能出现上肢运动麻痹，其发生率约占4 % 于C6 横突前结节部注药可能阻滞颈神经浅丛。
C ．月高神经阻滞：可出现该侧隔肌麻痹。
D ．局麻药误人血管：不仅于注药前回吸，注药中也应回吸有无血液回流。如果局麻药误人血管，患者可出现神志消失、惊厥、呼吸抑制，需立即给氧、人工呼吸、静脉注人地西伴处理。
E ．硬膜外阻滞：星状神经节阻滞注入的药液在神经节周围的疏松结缔组织内，上下扩散的同时，还由交通支周围向后方扩散，到达椎间孔后进人硬膜外隙。星状神经节阻滞出现的硬膜外阻滞甚
