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… ：＂第十二章

颈部疼痛疾患

合疗后需令患者卧床休息10 min ，除观察疗效及反应外，也可避免因过早起床而引一二玉波动。
一禁忌证：① 出凝血时间延长、易出血患者或正在接受抗凝治疗者。② 高度恐惧全作者：③ 局部炎症肿瘤、气管造口者。④ 连续、强力咳嗽不止者。
4 ）枕大神经一CZ 神经根联合阻滞：文献报道同时阻滞枕大神经和CZ 神经根，症一屯全缓解者达80 ％以上。
月药：2 ％利多卡因1 mL ，用注射水稀释至10mL ＋维生素B . 22o00 林g ＋曲安奈德二二g ，每点注射5 一6 mL 。每周l 次，3 次为l 个疗程。
5 ）颈部硬膜外隙阻滞：当病变位于椎管内，椎旁注射的药液无法到达病变部位，万C , 6 椎间隙行颈部硬膜外间隙穿刺，并向头侧置管注药，但此法应注意安全，不推二J 诊实施。
2 ．健康教育对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵一理疗同时配合口服非街体抗炎药。一部分患者的病情可好转。
急性发作加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服非幽体抗炎几．均能奏效。卧硬板床休息，起床时用颈围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我毛拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤几．又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治一毛效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手术疗法。
在颈源性头痛的治疗过程中，休息很重要，可减轻患者的工作压力和精神紧张，改手清绪：颈椎间关节的退行性变多由于颈部外伤或长期劳损引起，但许多病例并不适于二长治疗，因此患者的康复治疗显得非常重要。医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的＿颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状，乙丢者心理影响较大。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。应消除患者于观心理，用科学态度向患者作这方面的宣传和解释，减轻患者的负担，明确只要治一俘当就可以缓解症状；还要注意消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长攀刀过程，争取患者积极配合各种治疗。
其次，应当利用各种现有条件，采用对患者最有益的康复治疗措施。使j } J 可将头颈绝待于合适体位的机械。红外线、热敷等对改善症状可能有所帮助。自然因子中海水、犷泉水也可能有益，应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我，一手疗法、工间操和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。医生在治疗过程中要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下儿点：' l ）注意保持良好的睡眠体位和工作体位：人每天6 一gh 是在睡眠中度过，因此二索部放在合适的位置对于预防因劳损引起的颈椎间关节疾病有较重要意义，一般认为一更部保持直立。
2 ）注意自我保护、预防头颈部外伤：在生活、工作中，特别是乘车、乘芍机时毛毛安全带可减少头颈部创伤程度，延缓头颈部疾病的发展。
3 ）急性损伤应及时治疗：在急性损伤期，应保持卧床休息，用颈托支具等进行获剖动保护，必要时还可口服非街体抗炎药物以消炎止痛。尽量使受伤颈椎间关节的

创伤反应减弱全最小程度。
（九）手术治疗
对于物理或药物治疗无效的颈源性头痛患者，可行颈椎管减压术，以解除cZ 神经根压迫。

第十一节颈肋综合征

颈肋综合征是人类退化不完全的先天性发育畸形，约占0 . 5 % ，多发生在第7 颈椎。但有颈肋的人并非都出现症状。一般认为是Willshare 于1 860 年最早报道并提出了颈肋综合征的概念，随后coote 于第二年施行了颈肋切除手术。1 927 年Adson 和Caffey 在其关于颈肋的论文中首次强调了前斜角肌的病因学意义。至20 世纪30 年代，自Naffziger 和GI ' and 提出前斜角肌的概念后，前斜角肌切断术得到较为广一泛的开展。接着Falcone , ( 1 943 ）和wright ( 1945 ）相继采用了肋锁综合征和过度外展综合征的提法：直到1956 年，Peet 认为上述各综合征的临床表现均大同小异，反映了一组臂丛和锁骨下动脉、静脉在进人上肢之前一段部位的病变而形成的卡压症状，故将其综合描述统称为胸廓出口症候群。临床多见在40 岁左右才出现症状。因其引起的症状较复杂，故又称颈肋综合征（Cervical ribsyndrone ）。某些著作根据病因学分类，将该症与前斜角肌综合征、肋骨一锁骨综合征、胸小肌综合征和Paget 一Shrother 综合征，统称为胸上口（出口）综合征。
【 病因病机】
（一）中医学认识
本病的中医学认识，大致同前斜角肌综合征。先天察赋不足、颈椎发育畸形是本病发生的先决条件。加之平素肝肾虚弱、筋肉萎缩无力等内在原因，成年后终发为本病二对本病的病因病机应从以下两方面认识。
1 ．淤血痹阻先天有颈肋之人，由于颈肩部筋肉劳损，或长期劳动，可导致局部筋脉气血淤滞，筋肉失养而发为痹痛。
2 ．肝肾亏虚先天不足而发颈肋之人，平素肝肾脏腑功能不足，从而导致肝肾虚弱、筋骨萎缩，此类患者大多易感受风寒湿邪，痹阻经络，使症状加重。（二）西医学认识
颈肋是来自C ：的畸形肋骨，可为双侧性，其远端由纤维带与第1 肋骨相连。颈肚的存在将使臂丛和锁骨下动脉顶起，缩小胸廓出口，增加血管神经的牵张而发生临床症状。若同时有肩脚带下垂、高位胸肋、第l 肋高位症状更为明显。有颈肋者并非都有症状。本症很少发生于30 岁以下的人。
［病理］
随着人类的进化，颈椎上的肋骨早已退化不复存在，但也有千分之二的正常人中于C7 上仍有颈肋存在，其中大多数人无任何临床症状，仅在体检中发现。颈椎的形态各异，从病理解剖上可以分为以下四种类型。

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（一）完整型颈肋
完整型颈肋指具有较典型的肋骨形态，一二于C , ，罕有发生于C6 或CS 者（图12 （二）半完整型颈肋
与前者相似，唯其前方以软骨关节面若笔l 肋骨相连。
（三）不完全型颈肋
其形态与肋骨相似，唯发育较短小，＿亨以纤维性束带与第1 肋骨相连接。（四）残留型颈肋
残留型颈肋指于第7 颈肋横突外方仅。：1 . 0 Cm 左右长短之残留肋骨。其尖端砚以纤维束带附着于第1 肋骨上。
除上述四型外，某些病例表现为C7 横毛过长，同样构成了胸腔出口狭窄的病理延刽因素之一。这种先天性畸形并不在生合早期发病，一般多于20 岁前后，尤其是女性，由于人体的生长与发育，致使双万‘肩脚带逐渐下垂，加之劳动负荷的递

前方以肋软骨与胸骨或第l 肋骨相连接。一106 ）。

一第十二章颈部疼痛疾患

图12 一106 完整型颈肋示意图

增：而使前斜角肌张应力增加，胸腔出口处内压升高，最后引起臂丛神经及锁骨下动脉受压而出现一系列临床症状。
【 临床表现］
该症状好发于40 岁以后，女性多于男性，男女之比1 : ( 2 一3 ）。右侧多于左侧。即吏是双侧颈肋，也是右侧容易出现症状。发病多在紧张劳动或外伤之后引起。主要的症状是疼痛、不舒适感和颈部僵硬，头部常偏向患侧，以求减少血管、神经约张力而使疼痛缓解。疼痛部位以肩部为主，并可放射至肘关节、前臂尺侧及4 、5 手指：疼痛为昼间严重，休息或夜间人睡后疼痛则减轻。有时可伴有上肢或手部感觉异常，如针刺感或麻木，但当抬起上肢时疼痛则消失或减轻，如向F 牵拉上肢即可使疼痛加剧。手部握力差，不能操作精微细小的动作，如缝衣、绣花、拾起小针等。手部感觉漳碍分布符合臂丛干受压的部位，时间长久后，可使手部内在肌萎缩。
血管受累的症状，根据压迫程度，患侧肢体可有各种不同表现，表现为手指出现反复的肿胀、冷凉、肤色苍白或发给和麻刺痛。极严重的病例可发生手指末端坏疽，挠动泳搏动变弱或消失。部分患者同时患有交感神经的症状。
【 诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
外观可见患者头部常向患侧倾斜，颈椎活动受限。颈基底部有明显压痛，在颈肋部位加压能引出局部压痛及放射痛。于锁骨上区偶尔可见较对侧饱满并能触及搏动，在锁骨下动脉处可闻及杂音。令患肢后伸时，可在锁骨上区触到一压痛性硬物。患侧上肢运

动开小觉限，1 且俩浦产夏首叫出现上顺川L 刀撅钧、）] jL 冈委绷和＋司5 内在肌冈的颤动，有时肚二头肌、脓三头肌腿反射减低。Adson 试验为阳性。
1 ．检查方法现将常用的几种检查方法列举如下。
( 1 ) Morley 试验：即压迫斜角肌三角区出现局部压痛及放射痛，其阳性率为60 ％一70 ％。
( 2 ) Adson 试验：患者取坐位，两手置于膝上，颈部过伸并转向患侧，深吸气后屏气数秒，若患侧挠动脉搏动减弱或消失为阳性，提示前斜角肌紧张使锁骨下动脉受压。其阳性率为巧％一30 % ，但在正常人亦有一定阳性率。
( 3 ) Wrisht 试验：患者取坐位，检查者立于其背后，双上肢上举，肘关节屈曲90 " ，肩关节外展外旋，如挠动脉搏动减弱或消失，即为阳性。本试验阳性率可达80 % 以上，但在正常人中阳性率亦较高。
( 4 ) Eden 试验：患者取坐位，双肘伸直将双上肢向下牵拉令双肩下垂后伸使肋锁间隙变小，如挠动脉搏动减弱或消失即为阳性，其阳性率在40 ％一50 % ，但在正常人中阳性率亦与患者相近。
( 5 ) RooS 试验：患者取坐位，双上肢仁举外旋，肘关节屈曲900 反复快速屈伸各手指，如3 min 可诱发上肢疲劳、疼痛则为阳性，其阳性率为72 % ，而在正常人中仅为0 . 5 ％。
2 ．影像学检查
( l ) X 线平片：应常规摄胸部、颈椎及肩部X 线片，在胸片上可观察是否有右肺上部肿瘤，颈椎片主要检查有无颈肋、C7 横突过长、锁骨和第l 肋骨畸形以及其他颈椎异常。但不应过分强调X 线片的诊断价值。因有时虽有颈肋存在，但症状却系有由其他疾病引起或完全无症状，而有时X 线检查并无阳性发现，但却可存在纤维肌肉束带引起的压迫症状。
( 2 ）血管造影：包括动脉造影与静脉造影，不宜常规采用。可显示血管受压的部位以及血管内的改变，其中以动脉造影更为常用。
( 3 ）臂丛造影：可显示斜角肌三角，肋锁间隙处的臂丛受压情况。
3 ．神经电生理检查包括肌电图、诱发电位等检查，当臂丛受压时，神经传导速度将明显减慢。Urschel 等提出尺神经传导速度小于601 可s 时应选择手术治疗。（二）鉴别诊断
本症的诊断较为困难，这主要是因为缺少特异性的检查方法，故应根据患者临床上的以及仁述各种试验结果综合判断。同时还须注意与下列疾患鉴别。
1 ．颈椎疾患颈椎病、颈椎椎管内肿瘤、颈椎结核等也可导致上肢疼痛、麻木及功能障碍。但这些疾患所引起的症状多表现为明显的脊髓和神经根受压，且多与上肢外展无关，而颈肋引起的神经受压多限于臂丛下干。X 线检查对诊断有一定帮助，必要时可行颈椎脊髓造影和脑脊液检查。
2 ．周围神经疾患臂丛神经损伤均有明确的外伤史，而肘部伤病所致尺神经损害和腕管综合征等症状局限于肢端，如为全身因素引起的周围神经病变则有相应的全身性改变。

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3 ．锁骨下动脉缺血综合征（subclavian steal syndro : ne ）为锁骨下动脉近端至椎一行、起始部之间的管腔部分或全部闭塞，使对侧椎动脉以及基底动脉的血流经同侧锁骨二动脉逆流至远端（图12 一107 ）。引起脑部和上肢供血不足的症状，如眩晕、恶心、… 泛· 互麻木等症状。

基底动

左椎动脉

右椎动脉

右颈总动脉

左颈总动脉

… … 第十二章

右锁骨下动脉一刁仑

洲崛两左锁”’脉

主动脉弓、锁骨下动脉闭塞

图12 一107 锁骨下动脉闭塞后血流方向变化

颈部疼痛疾患

4 ．前斜角肌综合征系因前斜角肌本身肥大、挛缩而将第1 肋骨上提，以至引起臂丛及锁骨下动脉受压。两者临床表现基本一致，但本病时锁骨上窝外观基本正常，且于X 线平片上无颈肋畸形可见。因两者治疗原则基本一致，无需一定鉴别。5 ．根型颈椎病尤其是下位颈椎骨刺增生，使C7 、CS 神经受累时，可以引起与颈肋畸形可见，但两者之体征及X 线平片所见截然不同，易于鉴别。
6 ．急性颈椎间盘突出症虽可引起手部神经症状，但其发病较急，颈部症状明显，无锁骨上窝症状及X 线平片无颈肋可见，易于鉴别。个别困难者，可行MRI 检查。7 ．风湿症可因上肢关节症状而使颈肋畸形常误诊断为风湿症，尤其是在偏远和农村地区。实际上根据两者各有的特点，易于鉴别。
8 ．其他主要应与引起臂丛及锁骨下动脉受压症状的各种疾患相鉴别。包括各种血管疾患、肩周炎、上肺沟肿瘤、腕管综合征、酒精中毒及糖尿病等。
【 治疗】
（一）手法治疗
本病治疗以舒筋活血、理筋整复为原则。通过对患部的推拿，使局部周围诸肌的力量增加，神经、血管压迫症状得以解除。
1 ．方法一
( 1 ）治则：舒筋活血、理筋整复。
( 2 ）取穴及部位：天鼎、大椎、颈夹脊穴、缺盆、中府、肩中俞、肩井、小海、

后溪。
( 3 ）手法：点揉法、点按法、弹拨法、拿揉法。
( 4 ）方解：天鼎为手阳明大肠经位于颈侧的脑穴，为病变局部穴位，有通经活络止痛的作用。大椎属于督脉经穴，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，又为手足三阳经与督脉交会穴，内可通行督脉，外可流走三阳，为调整全身机能要穴，有振奋阳气，疏散风寒，驱邪外出之作用。二穴共用促进病患部气血通畅，祛淤活血、肌筋复原，是为主穴。颈夹脊穴位居患部，有通经活络，调节督脉的功效。缺盆穴为足阳明胃经位于颈侧的瑜穴，可养筋通络，益气生血。肩中俞、小海、后溪为手阳明小肠经穴位，可疏通痹阻经脉，通经止痛。中府为手太阴肺经位居患部的瑜穴，可温通经脉、行血散淤，上穴共用，通调诸经经气，活血化淤，是为辅穴。肩井为足少阳经穴，位于缺盆部，具有疏调诸阳经经脉之功，是为佐使；诸穴共用振奋阳气，疏散风寒，气血通畅，局部周围诸肌的力量增加，神经、血管压迫症状得以解除。
( 5 ）操作：
l ）患者坐位，术者拇指点揉患侧斜角肌下部及锁骨上、下窝，以舒筋解挛，缓解血管神经受压的作用。
2 ）患者坐位，术者弹拨患侧锁骨上窝部痛点或肥厚处及腋窝的血管神经束数分钟。
3 ）患者坐位，术者依次点按患侧天鼎、大椎、颈夹脊穴、缺盆、中府、肩中俞、肩井、小海、后溪等穴位。
4 ）患者坐位，术者拿揉患侧肩部及上肢内外侧，结束治疗。
2 ．方法二
( l ）攘颈法：以掌指关节着力，在患侧斜角肌下部作攘法，治疗2 一3 min ，有舒筋解挛，缓解血管神经受压的作用。
( 2 ）攘中府、肩中俞：双手分别在患侧中府、肩中俞处作攘法，治疗2 一3 min , 有行气活血，疏通经络，缓解疼痛，减轻手麻的作用。
( 3 ）揉颈：揉颈侧，揉锁骨上、下窝，同肋骨一锁骨综合征。
( 4 ）分筋：以叠指在患侧锁骨上窝部痛点或肥厚处作分筋1 一2 min ，有疏通经络，消散筋节的作用。
( 5 ）弹筋：提弹或弹拨患侧腋窝的血管神经束3 一4 次，有疏通经络，缓解患侧上肢疼痛、麻木的作用。
( 6 ）点穴：依次点按患侧天鼎、缺盆、中府、小海、腕骨、后溪穴，有疏通经络、行气止痛的作用。用于患肢疼痛，麻木的治疗。
( 7 ）拿法：
l ）拿中府：拿患侧中府穴1 一2 min ，有活血通络作用。用于患手肿胀、发冷、皮色苍白的治疗。
2 ）拿大肠、小肠经：同肋骨一锁骨综合征。
3 ．注意事项推拿治疗本病有一定的疗效，但需注意以下几点。
( l ）推拿治疗本病应与中药内治法配合使用，尤其是久病肝肾亏虚者，当以中药

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… l 第十二章颈部疼痛疾患

下治法以治其本。
( 2 ）本病症状较轻者，可通过推拿疗法，配合体疗练习，如耸肩运动、扩肩运动，资提举肩脚部、诸肌的力量增加，有时还能得到满意的效果。
（二）中药离子导入疗法
中药离子导人对颈肋引起的疼痛、麻木等症状有一定的疗效，同时可调节受压迫的二管机能，并可防止肌肉萎缩。
方药配制及操作如下：
川乌209 草乌209 羌活309 丹参309 葛根309 川芍309 上药加水1 500 mL 浸泡Zh 后煮沸，文火煎30 min ，滤出药液并浓缩成500 mL 。治疗时浸泡药液后与电疗机阳极相连置于颈部疼痛处，阴极衬垫置于病侧前臂远端，通电以患者感觉局部有针刺样烧灼感为宜，每次30 min ，每日l 次，连续10 次为1 个疗程，休息sd 再做第2 个疗程。
（三）中药治疗
1 ．中药内治法是本病非手术治疗的主要方法之一。但中医内治法常需与推拿、针灸等外治法综合运用疗效显著。根据中医辨证，本病可分为两型：
( 1 ）痹阻型：
治则：活血化淤，益气通痹。
方药：桃红饮加味。
桃仁129 红花99 川芍129 归尾129 威灵仙巧g 川乌69 麻黄69 白芍129 桑枝159 桂枝99 黄茂209 甘草69
若淤血严重、疼痛剧烈者、去威灵仙，加草乌69 、地龙129 、三七粉39 （冲服）。( 2 ）肝‘肾亏虚型：
治则：补肝肾，强筋骨，益气血，祛风湿。
方药：独活寄生汤加味。
独活99 寄生69 杜仲69 牛

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