（四）针灸治疗
针灸治疗颈肋属一种辅助疗法，对消除疼痛及前臂异样感觉有一定效果。本病表现的症状多与手太阳经和督脉有关。选穴时，应近部取穴与循经远端取穴相结合，并注意选取前臂其他有关经脉的瑜穴。
针灸治疗本病，当以活血通络为法。
1 ．毫针
( 1 ）取穴：
l ）主穴：大椎、大抒、肩中俞、少海、后溪。
2 ）配穴：肩井、内关、外关、C6 、7 夹脊穴。
( 2 ）方法：每次选3 一5 穴，每日或隔日针治1 次。
( 3 ）手法：大椎用外补法，其他穴位用中等刺激。大椎针尖向上斜刺0 . 5 一1 寸，使局部或两肩酸胀。肩井穴直刺0 . 5 一0 . 8 寸，使局部酸胀，但不可深刺。2 ．梅花针
( l ）取穴：大椎、C6 、7 夹脊穴、阿是穴周围、疼痛循经部位。
( 2 ）方法：重叩阿是穴，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。其他部位叩刺，以局部有红晕为度。
3 ．耳针
( 1 ）取穴：颈椎、阿是穴、肩关节、神门、指、肾。
( 2 ）方法：每次选2 一3 穴，用中等刺激捻转数秒后，留针20 一30 min 。留针期间每隔5 一10 mill 捻转1 次，每日或隔日治疗l 次。
4 ．头皮针
( l ）取穴：对侧上肢感觉区。
( 2 ）方法：患者取坐位，每日或隔日l 次，10 次为1 个疗程。
( 3 ）手法：快速进针，刺人一定深度后快速捻转，不提插，持续捻针2 一3 min . 留针5 一10 min 后重复捻转。反复捻针2 一3 次即可起针。
5 ．腕踩针
( l ）取穴：上6 。
( 2 ）方法：取患侧穴（两侧发生取双侧穴），针一尖与皮肤呈300 角，快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝上，针深一般为1 . 4 寸。一般无针感、不提插、不捻转，留针30 Inin ，隔日l 次，10 次为l 个疗程。
6 ．水针
( l ）取穴：阿是穴、大椎、肩中俞。
( 2 ）药物：当归、丹参等中药制剂，维生素B 【 、维生素B , 2 等西药注射剂。( 3 ）方法：按各药不同用量准确注人穴位。注意严格消毒，勿注人血管内及关节腔，掌握适当针刺深度。
7 ．电针
( l ）取穴：同毫针
( 2 ）方法：取患肢穴l 一2 对，一般用疏密波，调节电流由小到大，每日治疗二

颈肩腰腿痛应用诊疗学538

539

、几．每次10 一15 min 。
（五）其他治疗
轻者以锻炼肩脚部肌肉为主，如耸肩、扩肩等，并避免手提重物和肩下垂，经治疗尤效的严重者可切除前斜角肌及异常颈肋，同时松解局部纤维等。

第十二节颈腰综合征

第十二章颈部疼痛疾患

【 概述】
早在1954 年Huh 即报道瑞典人中颈、腰椎并发的骨关节炎，并命名为颈及腰椎综合征。1964 年Teng 报道4 例，1955 年Walter 报道28 例。1988 年国内赵定麟在《 颈椎病》 中描述了本症的临床特点，1990 年JacobS 报道了200 例颈腰椎并存的椎间盘病cervibal and lumbal disc disease ）。1992 年在第二次全国颈椎病座谈会上张佐伦介绍了颈腰段并发的椎管狭窄症，1992 一1998 年作者已处理此类疾病40 余例，占同期颈椎病的10 % ，占自1989 年以来的同类患者的20 ％。可见注意此病后，临床并不少见。所谓颈腰综合征是指颈椎腰椎椎管同时狭窄，并出现椎管内神经受压的症状特征，发病人群多在成年，或中年以后，当脊椎退变已经开始并发展至一定程度时才发病，因此，根据其病理解剖特点而将这一部分病例称为颈椎与腰椎椎管狭窄及退变综合征。从对临床上数千例涉及颈腰椎椎管手术治疗的病例中发现，颈腰综合征的发生率约占因颈椎病及颈椎管狭窄症施术患者的巧％左右。临床诊疗中，发育性颈椎管狭窄症，常合并有腰椎管发育性狭窄。颈椎间盘突出症合并腰椎间盘突出，颈腰段皆有后纵韧带骨化，和颈、腰椎同患骨关节者并不少见，因其病象较一处发病者复杂，以致造成误诊、漏诊者时有所见，治疗上也有其特点。
这类病症称之为颈腰段并发狭窄（图12 一108 ) ，颈腰段并发椎间盘病，都不能概括其内容，本文将从广义的角度上将颈、腰椎皆有发育性狭窄，退变性狭窄，椎间盘突出及后纵韧带固化、黄韧带钙化，出现颈及腰脊髓、神经受压症状者，总称之为颈腰椎综合征（cervibcal and lumbal spine syndrome ）。随着认识的提高，其发现率日益提高，应该给予重视。
【 病因病机］
（一）中医学病因病机
1 ．原发病因
( 1 ）肾精亏虚：素体享赋不足，或老年精血亏虚，或年久体虚，耗伤阴气，致肾阴或肾阳不足，不能充实温养经脉，故而颈腰痛。如《 症因脉治· 腰痛》：“先天不足，真阳亏损，则为阳虚腰痛；真水不足，复损阴精，则肾虚火旺而腰痛。”由于腰为肾之外府，外邪所伤必先肾虚，故肾虚是腰痛的发病中最重要的因素。如《证治准绳· 杂病· 腰胯痛》 云：腰痛“有风，有湿，有寒，有热，有挫闪，有淤血，有气滞，有痰积，皆标也。‘肾虚其本也。”
( 2 ）外邪侵袭：外邪系由风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅．而致颈

cT 示c 。、C 礴，、贾』。椎间盘突出4lllm ，椎管中矢径为7 mm

CT 示C 、J 、C 。，椎间盘突出snlm ，推管中矢径为7mm

颈椎前路减压术后2 年零9 个月，( : T 示植骨愈合，椎体右后方减压不够

颈肩腰腿痛应用诊疗学

图12 一，08 男，55 岁，颈腰椎管狭窄症。先行颈椎前路减压术，17 个月后行腰椎间盘摘除术，疗效分别为良、优

腰部肌肉，筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利。外邪的侵袭，主要是正气不足，内因是发生外邪侵袭的基础。（素问· 评热病论》 中说：“邪之所凑，其气必虚。”( （灵枢· 百病始生》 中说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”只有肾气亏虚，正气不足时，外邪才容易侵袭人体。
( 3 ）跌仆损伤：外伤的原因有运动损伤，生活或工作中的意外事故等，致使头颈部腰部都受到过度的前屈，后伸或侧弯等损伤，造成椎体周围肌肉韧带损伤，颈椎、腰椎不稳并加重椎体的退变，致使发生颈腰综合征。造成颈腰综合征发生有两个前提条件，一是肾气亏虚，颈椎和腰椎都有严重的退行性改变，在跌仆损伤的作用下，致使瑟椎和腰椎内外平衡遭受破坏，如肌肉、筋膜、韧带、关节等进一步损伤而致使骨刺增生、韧带钙化肥厚而发本病。二是曾有颈腰部损伤，因失治、误治、淤血留滞经络，气血运行不畅，肌肉、筋骨失于濡养，加剧了颈腰椎的退变和内外稳定的失衡而发生云病。
2 ．继发病因
( l ）淤血：淤血形成的原因有三：一是正气亏虚，气虚运血无力，血脉淤阻；是肝气郁结，气滞血淤，或肝火内郁，灼伤津液，血液钻稠，滞而不畅，而为血淤；540

541

… l 第十二章

颈部疼痛疾患

是妖仆损伤，淤血留滞经络，筋骨失于正常气血的濡养，加剧了颈腰椎的退变。( 2 ）痰湿：中年以后肾气渐虚，精血亏虚，气化无力，水不得气化，停蓄而成痰下：脾失健运，水湿内停，聚积体内而为痰湿；肝失疏泄，津液代谢气化失常，停聚体习而化生痰湿。痰湿形成后，阻滞经络气血，筋骨失于濡养致颈、腰退变；痰湿留滞肌庵、筋骨间，则四肢、颈、腰部麻木、强直、沉重乏力。
3 ．主要病症的病因病机
( l ）疼痛：疼痛的病因是因经脉气血受阻所致，按病因的角度分，造成经脉气血受阻的原因有虚实之分。虚证可因气血不足，经脉失养，血运受阻；或气虚，元气虚衰，血运无力而受阻；或因肝肾不足，经脉骨髓失于温煦、滋养，气血受阻；或寒湿化热，湿热阻滞气机，气血运行受阻；或跌仆损伤，气血阻滞经络；或肝失疏泄，气滞血淤；或痰湿内生，遏阻气机，痹阻经络；或痰淤相结，气血受阻。从部位上分，上肢为手三阴、三阳经循行之处，下肢为足三阴、三阳经循行之处，颈腰背为督脉和足太阳膀扰经循行之处。四肢与颈腰背部疼痛与这些经络的分布区域有直接的关系。无论外邪侵袭，痹阻经络；或痰湿流注四肢经络，气血运行受阻；或跌仆损伤，气滞血淤；或气血不足，肝肾亏损，筋骨失养等，皆可致使颈腰背部及四肢的部位发生疼痛。( 2 ）疹证：疹证的病因病机如下：
l ）湿热浸淫：外感寒湿之邪，营卫运行受阻、郁遏生热，久则气血运行不利，筋肉经脉失却濡养，驰纵不收而发为疹证。湿热内郁，遏阻脾胃，运化失职，筋脉肌肉失养，阳明湿热不清，亦可灼伤肺气，加重疾证；湿热困脾，久则伤及中气，脾虚湿热，虚实互见；或湿热流注于下，伤及肾阴，筋骨失养而发为痪证。
2 ）肝肾亏损：肝阴素虚，或房劳过度，或久病及肾，精血亏虚，水亏火旺，筋脉失养，或精血不足，虚火上亢，灼伤肺金，肺失治节不能通调水道以溉五脏、肢体而为屡。
3 ）脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，加之久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏运行气血，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，肢体疾废不用。
（二）西医学病因病理
西医学认为本病发病机制较一般单纯颈椎管狭窄症或单纯腰椎管狭窄症复杂，不仅因其解剖节段长，且其病程一般也较久，但其基本特征相似，现从以下几个方面阐述。1 ．发育性椎管狭窄发育性椎管狭窄是本病的基本特点，一个宽敞的椎管，不仅为椎管内的脊髓和脊神经根等组织在正常状态下的活动提供了充分的有效间隙；而且一旦发生外伤，只要是暴力所引起的损害不过于剧烈仍可使椎管内的神经组织具有缓冲和躲避的作用。相反一个狭小的椎管在使椎管内容积减少的同时椎管内的有效间隙亦随之下降，其中椎管严重狭窄者几乎到达零。因此，对突然而来的暴力无法承受，即使是生理性的改变，增生及位移亦难以适应。也就是说，处于临界饱和状态下的脊髓及脊神经根，在椎管内稍遇占位性及椎节动力性改变等即可引起症状，并与椎管狭窄的程度，退变性组织的体积及椎节位移的大小等成正比（图12 一109 ）。
2 ．椎管狭窄的继发性改变在椎管狭窄的状态下，除椎管内有效间隙变小或消

白二二协日

义＿_ _ ，夕

恤日＿＿夙

图12 一109 椎管状态示意图

A 正常椎管B 原发性椎管狭窄C ．继发性椎管狭窄

失即使脊髓与脊神经根的直接压迫作用外，尚可引起以下继发性改变：( l ）血液回流受阻：任何管道一旦发生狭窄，首先影响局部的静脉，以致回流受阻，一方面引起供血区神经组织的缺氧，并引起缺氧性神经炎改变（此是本病最早出现肢体或躯干麻木、疼痛的主要原因），同时也加剧了椎管狭窄的程度，并随着椎管内压力的升高，形成恶性循环，最后波及动脉系统，并从淤血性神经炎转变成缺血性神经根炎。
( 2 ）粘连的形成：椎管内组织长时间处于受压状态时，则易引起局部的纤维蛋白渗出，尤其是根袖处最早发生，渐而延及蛛网膜下隙而形成典型的继发性、粘连性蛛网膜炎，其程度与硬膜囊受压时间长短成正比，一旦引起此种改变，不仅可加重病情，而且成为治疗（手术减压等）后恢复不良的主要因素。因此，一旦确诊此病应及早治疗( 3 ）椎节退变及骨质增生：此种改变实质是任何正常人所共有的老化过程，但对于一个椎管已经狭窄的患者来说，其后果更为严重。甚至轻微的髓核突出、黄韧带松弛、小骨刺形成或椎节松动等即可诱发症状。两种以上因素更易发病（图12 一110 ）。

颈肩腰腿痛应用诊疗学…

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芯五续

图12 一110 在椎管矢径较宽畅的情况下，一般髓核突出并不一定引起硬膜囊受压症状

( 4 ）神经组织退变：椎管的神经组织长期受压，必然引起退行性改变．尽管这一过程一卜分缓慢。但后果严重：如果脊髓实质出现变性，即使手术彻底减压，也难以获得有效的恢复，且手术的危险性较之一般病例增加数倍以上。
（三）病程的分期一般将其分为早、中、晚三期．实质上，三者为一相延续的过程，临床上常常遇到介于两期之间的病例1 ．早期主要是椎管伴有轻度

的退变，此时所产生的症状是通过椎管内的窦椎神经反射所引起的，也就是说，当椎管狭窄或椎节退变所引起的椎管内容积减小及压力升高，首先是刺激遍及椎管内表面的窦椎神经末梢，并反射的表现出节段以感觉障碍为主的症状。此种症状的特点是变化灭542

543

！第十二章颈部疼痛疾患

‘三于各种增加椎管内压的因素而出现，也可因减压因素而消失，此期是非手术疗法发芝‘住月的最佳时机。
2 ．中期在前者基础上，退变加剧，症状反而明显，此期主要是血管动力性因看通作用，即在椎管内有效间隙更加减少的情况下，首先使推管内的细小静脉支受压，二致出现淤血性（缺氧性）神经根炎，渐而发展至椎管内的动脉亦受压，从而加剧根性缺血及缺氧这一病理生理进程。
3 ．晚期此期以神经组织受压为其主要病理改变，因此，其所产生的症状是直提采源于脊髓神经根受压的结果。与前支相延续，又互为因果，如不及早消除对神经致长园素，势必由于恶性循环作用而进一步加剧脊髓及脊神经根的变性，最后呈现难以逆转约结局。此期病理解剖的特征是脊髓变性，蛛网膜炎形成及椎管壁伴有明显的退行性改变，包括骨质增生、骨刺形成及髓核突出等。
（四）颈腰推管狭窄同时并存的机制
颈椎与腰椎两者椎管同时狭窄时，何者先发病呢？通过临床观察，发现大多先从颈段开始，因为颈椎间小关节与脊神经根尤为接近，其退变增生后挤压或损害性刺激的机全较多。另外颈椎更有钩椎关节的退行性变的参与，而增加了狭窄的机会。颈椎的活动受限，腰椎代偿活动增加，加速了腰椎管及其附属结构的退行性变化。至于症状的表现下是颈段在先。此主要是由于颈髓较粗大，尤以颈膨大处，因其受齿状韧带及脊神经根习牵制而少有退缩余地，下腰椎段硬膜囊内的马尾活动度较之颈髓为大，且富有伸缩性及原有的保留间隙较大，因此，当后天生长发育过程中稍遇某种退变因素，如髓核突土、椎节松动、黄韧带肥厚等即可发病。
【 临床特点］
本病主要特点是在其有颈髓受压症状的同时伴有腰椎管狭窄症状，两者可一前一后多见），亦可同时存在（少见），或在颈部手术后发现腰部症状，也可因腰部症状就诊、检查时发现颈髓受压更严重。
（一）颈部症状特点
主要表现为脊髓本身受压为主的症状，而根性受累机会较小，临床上本病常与颈椎病两者相混淆，事实上两者常并存，尤其是在本病的中后期，因为颈椎病的发病绝大多数是建立在椎管狭窄的基础上的，而椎间盘突出、脱出及骨赘形成，又是椎管狭窄症各种症状的诱发因素。对于临床医师来说，关键是要分清何者在先，何者为后，不仅明确诊断，而且对治疗方法的选择至关重要。
通过大量病例观察，我们发现本病具有以下特点：
1 ．感觉障碍至少95 ％以上的病例具有此组症状，主要表现为四肢麻木、过敏或感觉分离等现象。这主要是由于脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维受累所致。其特点是：
( l ）最早出现：此点与脊髓型颈椎病者明显不同。
( 2 ）多从上肢开始：90 ％以上的病例其感觉障碍先从上肢开始，以手及前臂部尤为多发，亦可能先从肩部开始。
( 3 ）麻痛为主：患者多诉本病初发时自觉手臂疼痛及麻木感，尤以刺痛为多见

( 4 ）呈持续性：即感觉障碍出现后多呈持续性，但可有阵发性加剧，此多与各种诱发因素有关。
2 ．运动障碍常在感觉障碍之后数周或数月出现，主要表现为锥体束征，多从步态沉重、下肢无力、抬步困难、易跪倒及束带感等开始。随着病程的发展症状日益加重，以致完全瘫痪。
3 ．肌肉萎缩较之脊髓型颈椎病出现要早，且多较明显，范围亦较广泛。其原因主要是由于发育性椎管狭窄系多节段之故，因而脊髓一旦受累，往往是数节段同时出现。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区，此与脊髓侧索硬化症时的肌肉萎缩平面常高至CZ 水平以上明显不同。
4 ．反射障碍生理反射多呈亢进状，且范围亦广泛，从上肢的脓二头肌、肪三头肌及挠反射至下肢的跟腿反射多呈明显活跃或亢进，且多伴有Hoffmann 征及掌领反射阳性，腹壁反射及提聚反射呈减弱或消失。踩阵挛及骸阵挛出现较脊髓型颈椎病为早，且易伴有Bahinski 征。
5 ．其他
( l ）大小便障碍：多在中后期出现，以尿频、尿急及便秘为多见，后期则可引起尿储留，甚至大小便失禁。
( 2 ）植物神经症状：亦多伴有胃肠及心血管症状，占全部病例的30 ％左右（多从术后获得证实）。
( 3 ）颈部防卫征：此类患者常使颈部保持自然仰伸位（功能位），怕仰伸，亦怕前屈。
各种影像学检查均呈示椎节发育性狭窄；其此值小于l : 0 . 75 ，绝对值小于12 mm , 其中不少病例在10 mm 以下。椎间隙后缘病变可轻可重，椎管周围组织的继发性改变与发病时间的早晚关系更为密切。
（二）腰部症状
在临床上主要表现为以下三大症状。
1 ．间歇性跋行即当患者步行数十米或数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、舫下肢麻木、无力以至跋行，稍蹲下或坐下休息数分钟，又可继续步行；如此可连续行走，因有间歇期，故名间歇性跋行。此主要是由

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