颈肩腰腿痛应用诊疗学

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… ！！… ― … 第十二章

颈部疼痛疾患

一叮行续性占位病变时，则可有阳性体征出现，并具有动力性加剧这一特征。3 ．腰部后伸受限及疼痛由于管腔内有效间隙减少或消失，当腰椎由中立位到乞三位时，除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根外，椎管长度亦缩短二二二m ，椎间孔变窄，椎间孔突向椎管以及脊髓与神经根的横断面增粗。如此则使管腔一：三急骤增高，患者后伸受限，并由此出现多种症状。但将腰部恢复到伸直位或略向前一则由于椎管也恢复到原来的宽度，症状也立即消除或缓解。因而这类患者虽不能步．却能骑车（即体位型者）。但如合并椎间盘突出症时，则腰部不能继续前屈，甚至＝三也出现腰痛与坐骨神经痛症状。
以上三大症状几乎每例患者都可出现，其阳性率较高，故可依此作出临床诊断，仅一钊病例需作进一步影像学检查。
4 ．其他症状视病程长短、病变程度等差异尚可伴有其他症状。由于本病患者石有椎管狭窄，因此髓核的稍许的突出（或脱出），即可刺激或压迫脊神经根而引起椎阅盘突出症时的根性放射痛及腰部前屈活动受限等症状。老年患者尚可伴有肥大性脊柱乏、小关节增生及椎体后缘骨赘形成等引起的临床症候，应全面加以检查。【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1 ．颈椎管狭窄无论是x 线平片或临床检查，均显示颈椎管狭窄矢状径值小于J . 75 ，或绝对值小于12 mm ，同时伴有颈髓受压临床症状及体征。
2 ．腰椎管狭窄主要根据三大临床症状特点及其他相应改变，X 线平片显示椎管矢状径明显狭窄，绝对值多小于巧mm ，甚至小于12 nlm 。
3 ．易激惹发病由于椎管均有发育性狭窄，因此一旦出现某些占位性改变，例丁推节的松动，髓核的膨隆、突出，黄韧带松弛或肥厚等一般性病变因素即可诱发各种脊髓或根性症状。
4 ．影像学特点照颈、腰椎侧位X 线平片，测量骨性矢状径，观察椎体边缘增三情况。在对40 例病例的37 张侧位测量，仅一例椎管矢状径为12 mm ，其余为3 一10 ? ．合并OI 〕 LLZ 者7 例；33 例腰椎片，只有2 例矢状径为13 ? 14 mm , 16 例为7 一12 二：，平均10 . 58 mm 。除常规颈腰部X 线正侧位片外，尚可参考一般的CT 或CTM ，必要对亦可采用MRI 检查，脊髓造影术既往是作为判定椎管狭窄的主要依据，但此种侵人性检查副作用较大，已被前两者所代替。
（二）鉴别诊断
本病主要与锥体束受累的某些疾患及其他与颈椎病等相似的疾患相鉴别。1 ．脊髓侧索硬化症较为常见，因其同时引起上下肢肌力减弱或瘫痪易与本病柜混淆，但本病的全过程中不伴有感觉障碍，且无腰椎管狭窄症所特有的三大临床症伏二
2 ．脊髓空洞症亦易与本病相混淆，因其多伴有感觉分离及营养性障碍，无腰玉管狭窄症三大临床症状，易区别。个别困难者可行MRI 检查。
3 ．周围神经炎多见于中毒与感染后的末梢神经炎性改变，主要表现为双侧对称佗感觉、运动及植物神经障碍，且无脊髓性受压及腰部三大症状，一般易于鉴别：

4 ．其他包括多发性硬化症、脊髓拼及粘连性蛛网膜炎（可伴发）等均应与之鉴别。
【 治疗」
（一）治疗原则
治疗方法也分为保守及手术，或一处保守，另一处手术。治疗原则为解决突出矛盾。患者的突出症状为脊髓神经功能障碍和根性疼痛，除非根性疼痛十分严重，否则应重点改善脊髓、神经功能障碍。而颈脊髓和腰脊髓马尾功能障碍相似时，应先解除颈脊髓压迫，改善颈髓功能，术后过一段时间，再解决腰部病变。如：
( l ）颈腰段都有椎间盘突出时，应判断何者的症状为主，颈椎间盘突出虽多，但颈椎间盘突出症少，且多为中央或中间型，压迫脊髓者多，因此颈腰段都有突出，都有症状，只要疼痛不太重，解除脊髓压迫就比较重要，则先切除突出的颈椎间盘组织，解除脊髓压迫，待颈部病情稳定后，再作突出的腰椎间盘摘除。
( 2 ）颈腰段都有狭窄，如下肢有锥体束征，说明以颈段症状为主，应先作颈椎管扩大术，术后稳定2 一3 个月后，再作腰椎管减压。
( 3 ）颈腰段都有狭窄或突出时，但下肢肌肉张力低，跟键反射减弱或消失，膝腿反射不亢进，说明以腰段狭窄为主，可先解除腰段压迫，以后根据病情需要，用保守或手术治疗颈段疾病。
（二）治疗方法
目前，国内外治疗颈腰综合征的方法很多，首选应为保守疗法。主要方法有传统手法治疗、牵引治疗、麻醉下手法治疗、牵引加手法治疗、药物疗法、物理疗法、针灸疗法。手术治疗应为次要考虑。现将其总结如下：
1 ．手法治疗
( l ）方法一：
l ）治则：舒筋活络，温通血脉。
2 ）取穴及部位：风池、大椎、颈腰夹脊穴、肩井、肩骼、曲池、手三里、合谷外关、肝俞、‘肾俞、命门、腰阳关、志室、居骼、环跳、承扶、委中、承山及颈背部腰髓部、患侧上下肢肌肉。
3 ）手法：按揉法、点按法、攘法、提捏法。
4 ）方解：风池为足少阳、阳维脉交汇穴，位于枕骨两侧，具有疏风清热、通经于络止痛作用。大椎、命门、腰阳关为督脉颈腰部要穴，可通调督脉，培补真阳，祛风育寒。肝俞、‘肾俞为足太阳膀胧经愉穴，亦为肝肾的背俞穴，肝主筋，肾主骨，肝肾足万筋骨强。五穴共用以疏通阳经、滋补肾阳、祛除风寒邪气。肩井、肩骼为颈部阳经亨穴，可理气疏筋通经止痛。志室为膀胧经愉穴，有补肾壮腰，治疗腰疾之效。颈腰夹令穴为颈腰部奇穴，手法作用可疏通督脉、足太阳膀胧经经气。居谬、环跳为胆经在嘎唇部愉穴，可通利关节、疏筋解痉止痛。“腰背委中求”委中为治疗腰部疾患的经验右穴，能疏通膀胧经气血通畅。取曲池、手三里、合谷、外关、承扶、承山诸穴疏解手乏三阳经经气，以宣通气血，血和脉通。诸穴相互为用，共解颈腰痹痛。5 ）操作：

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l 第十二章颈部疼痛疾患

A ．颈项及双上肢。
a ．在患侧风池、大椎、肩井、颈夹脊、肩骼、曲池、谷合穴行点拨以放松肌肉。b ．用拇指揉法行颈项部及患上肢按揉，手法宜轻巧，流畅。
c ．用攘法在颈肩部肌肉操作。
d ．攘患侧上肢；沿患侧上肢三阴、三阳经循经弹拨、拿揉：
B ．腰及双下肢：
a ．按揉法：患者俯卧，医者用掌根或拇指自患者上背部沿脊柱两侧足太阳膀恍经循行路线，自［而下进行按摩，下至臀部。
b ．点压法：术者用掌根按压棘突，自上向下，再以拇指点按肝俞、肾俞、命门、要阳关、志室、居臀、环跳、承扶、委中等穴。
c ．攘法：术者于足太阳膀胧经及督脉上行攘法。
d ．推揉腰能部，提捏、拿揉患侧下肢肌肉。
( 2 ）方法二：治疗本病以舒筋活络，温通血脉，通过推拿可使局部气血通畅，改善因椎管狭窄而致周围神经及软组织的被刺激症状。
l ）腰及双下肢：如患者有棘突歪斜，用旋转复位手法；患者俯卧床仁，用双拇指重叠法按揉腰突间及腰髓部两侧肌肉，并在患肢三阴、三阳经循经按揉；用攘法沿上述路线攘动；用弹拨法弹拨腰髓部两侧；肘部点按腰部压痛点、’肾俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、足三里；双手重叠，掌根震颤腰部患处；侧位斜扳及下肢后伸扳法；患者腰部垫适当大小软物仰卧5 min 。
2 ）颈项及双上肢：先在患侧风池、肩井、天宗、曲池、合谷穴行点按术以放松肌肉；用拇指揉法行颈项部及患上肢按揉，手法宜轻巧、流畅；用核法在颈项部及患仁肢攘动；沿患上肢三阴、三阳经循经弹拨；用嵌法嵌双手指；拿揉肩井；复式放松手法；用颈托固定颈部。
2 ．中药离子导人疗法此法可以改善椎管狭窄病变局部的微循环，增加局部血供，减轻疼痛等症状，是一种可供选择的有效方法。
( l ）处方：
防己159 牛膝159 白芷159 乳香209 杜仲209 草乌209 川芍209 桃仁209 羌活209 秦芫巧g 没药109 红花109 干姜309
取上药加水适量浸泡3h 后文火煎煮，浓煎取汁过滤后装瓶备用。治疗时将用药浸泡的7 层纱布两块置于患处并将治疗机的正、负极板放在纱布上，通电每次30 min ，每天治疗2 次，巧d 为1 个疗程，每个疗程中间休息ld ，再进行第2 个疗程治疗。( 2 ）处方：
补骨脂209 淫羊霍309 川杜仲209 桑寄生309 透骨草309 地龙209 细辛109 汉防己409 葛根309
上药加水1 600 mL 浸6h ，煮沸后文火煎30 min ，再用四层纱布过滤药液，滤出药汁约SOn 飞L ；第二煎加水约1 100 mL ，煎沸20 min ，滤出药汁600 mL ，两煎合液备用二治疗时用8 层白纱布垫，外包绒布，做成8 Cnl x 12 Cm 的布垫，使用时将其置于40 - 50 ℃ 的药液中浸透后稍拧干，放置于腰部阿是穴处，通过电极板连接电疗极阴极，辅

助电极置于一侧委中或悬钟穴，电流量2 一10 mA ，时间20 ? 30 nlin ，每日l 次，] 2 次为1 个疗程。两个疗程间休息3 一sd 。
3 ．针灸疗法
( l ）毫针：
l ）颈项及双［肢：
A ．匕肢取穴：
主穴：风池、颈夹脊、天柱、肩骼、手三里、合谷、外关、后溪。配穴：月需俞、肩骼、天井、曲池、阳池。
B ．方法：每次选3 一5 次，急性期每「｛针治l 次，症状好转后，可隔日针l 次。C ，手法：急性期用泻法，恢复期用补法，风池穴向对侧眼球斜刺0 . 5 一l 寸，风府穴针尖向下领方向缓慢刺人0 . 5 一0 . 8 寸。注意针尖不可朝＿L 。颈夹脊穴针尖向椎体方向，斜刺0 . 3 一0 . 5 寸，注意针尖不可向外或过深，以免伤椎动脉。一般留针10 - ZOmin 。
2 ）月要及双下肢：
A ．取穴：
主穴：’肾俞、腰阳关、次臀、白环俞、环跳、委中。
配穴：阿是穴、上骼、秩边、承扶、阳陵泉、承山。
B ．方法：每次选3 一5 穴，每日针治】 次，10 次为1 个疗程。
C ．手法：’肾俞用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。肾俞穴直刺并微斜向椎体，深l 一1 . 5 寸。腰阳关直刺0 . 5 一1 寸，使局部及下肢酸、沉、胀。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向直刺2 一3 . 5 寸，使局部酸胀，并向下肢放射。
( 2 ）梅花针：
l ）取穴：阿是穴、颈夹脊、腰夹脊及感觉障碍循经部位。
2 ）方法：自L 而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。
( 3 ）耳针：
1 ）取穴：颈椎、腰骼椎、神门等穴位。
2 ）方法：每次选3 一4 穴，强刺激捻转数秒，留针20 ? 30 min 。留针期间，每隔5 一10 mirl 捻转l 次，每日或隔日治疗l 次。
3 ）注意事项：严格无菌操作，耳有显著皮肤病者忌用。
( 4 ）头皮针：
l ）取穴：运动区上1 / 5 和中2 / 5 ，感觉区上1 / 5 和中2 巧，双足运感区。2 ）方法：患者取坐位或卧位，快速进针，刺人后快速捻转，不提插，持续2 一3 min ，留针5 一10 min 后重复捻转1 次，反复捻针2 一3 次起针，每日针1 次或隔舀1 次，10 次为l 个疗程。
( 5 ）腕躁针：
l ）取穴：＿上6 、＿LS 、下5 、下6 。
2 ）方法：取患侧穴位，针体与皮肤呈300 角快速进针，针体在皮下浅层，针尖轰上，针深一般为1 . 4 寸。一般无针感，不提插，不捻转，留针30 min ，隔日1 次，一

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叉勺l 个疗程。
3 ）注意事项：腕躁针进针时应以不痛为度，若患者出现酸、麻、胀、沉、痛等感毛，说明针人筋膜下层，需退回皮下浅表层，调整针尖方向再进针：
( 6 ）电针：
l ）取穴：同毫针。
2 ）方法：选2 一3 对，一般用疏密波或疏波，调节电流从小到大，颈部的电流小，矍部电流可稍大，每日针l 次，每次ro 一巧min 。
( 7 ）灸法：
l ）取穴：同毫针。
2 ）方法：临床上可选用艾条灸、艾针灸、温针灸、温灸器灸二每次选3 一5 穴，灸10 ? 20 min 或5 一7 壮，每天1 次，10 次为1 个疗程。间隔2 一3d 行第2 个疗程。4 ．康复治疗
( l ）心理治疗：颈腰综合征的患者病情相对来说较复杂，治疗困难、病程长、易』 现悲观心理和恐惧心理，因此医生应积极从思想开导患者，热心帮助患者消除悲观心理，积极治疗，早日康复。
( 2 ）药物、针灸、推拿康复治疗：可参照上述的治疗方法进行。
( 3 ）医疗体育锻炼：医疗体育可以提高神经系统功能，增强颈项和腰背部功能．坚持长期锻炼，可以取得良好疗效。
5 ．其他治疗
( 1 ）颈腰部制动：同时对颈、腰段采取相应的制动措施，包括颈围、腰围、石膏固定、卧床牵引等。
( 2 ）调整改变睡眠状态：纠正不良的睡眠姿势，如不要倚在床头长时间地看电视或阅读；还应强调睡硬板床，枕头高度要适中，高6 一9 cm ，枕芯以稻壳、绿豆壳、荞麦皮等为宜。
( 3 ）改善工作条件：以保持脊柱略向前屈曲的体位为佳，尽量避免向后仰伸的动作。
( 4 ）锻炼腹肌：此对增强与调节腰椎椎管的内外平衡帮助较大，应教会患者．并督促检查。
6 ．手术疗法手术部位，除非腰部症状十分严重，原则上均先对颈椎施术，术后视恢复情况再决定腰部需否手术。两处手术的间隔时间一般以半年为宜，如此可使颈髓获得较为满意的康复。手术种类，根据具体情况不同而异。
( l ）颈部：视脊髓受压部位不同而酌情选择前路或后路减压术。本病多以感觉障碍起病，故多先行后路。前后均需施术者，一般间隔2 一3 月为宜。
( 2 ）腰部：主要为后路椎板切除减压术，视根管是否受累而酌情扩大减压范围近年来，亦有人主张采用将腰椎在前屈位置上行后路“H ”植骨融合术，以维持椎管处于较宽的位置，从而获得减压的疗效；但此种体位可增加其他椎节间隙内压，在选择时应注意。
( 3 ）颈腰段：颈、腰段都有椎间盘突出时，应判断何者产生症状及何者的症状为

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颈部疼痛疾出：)

主，颈椎间盘突出虽多，但颈椎间盘突出症少，且为中央或中间型，压迫脊髓者多。因此颈腰段都有突出，都有症状，只要疼痛不太重，解除脊髓压迫就比较重要，则先切除突出的颈椎间盘组织，解除脊髓压迫，待颈部病情稳定后，再作突出的腰椎间盘摘除。［预防和预后］
（一）预防
1 ．未病先防
( l ）生活方面：生活要有规律，坚持从事体育锻炼，增强体质，胸怀豁达，精神乐观，居住应避潮湿，防冷暗，通风透光，要有良好的饮食习惯，注意营养调摄，女士尽量不穿高跟鞋。
( 2 ）工作方面：劳逸结合，不要过度紧张，疲劳；伏案工作不宜过久，如看书、写字、作画等要随时左右前后转动，活动颈项及腰背部肌肉，疏通筋脉，从事坐位工作的人，对腰部损伤最大，可定时做抱膝动作，减少腰部劳损。
( 3 ）体育锻炼：坚持颈及腰背部的适当体育锻炼和按摩。如仰卧起坐运动等，每次10 ～巧遍，3 一5 min ，每日2 一3 次。养成打太极拳或练气功的习惯，增强体质。2 ．既病防变颈腰综合征的发生，发展有其特殊规律。在防治过程中，一定要掌握其转变规律和途径，截断其发展、转变的途径。
( l ）早期诊断：定期复查身体，搞清疾病发展阶段，采取相应的措施及时治疗，杜绝误诊。
( 2 ）早期治疗：本病除发育性颈腰椎管狭窄外，多以椎间盘的退行性变为诱因，因此若疾病出于此阶段，可通过推拿、休息等方法祛除诱发因素，做到防患于未然。( 3 ）已病防变：对于本病的可能并发症如肌肉萎缩，截瘫等，应针对性地预防。( 4 ）预后防变：继续服用补肝肾、强筋骨药物增强机体免疫力，纠正非生理的劳动体位；防御风寒湿邪侵袭，积极有效进行运动锻炼。
（二）预后
术后按脊柱手术常规处理，本征较一般单纯颈椎管狭窄症者病情复杂，如能早期治疗，预后较为满意。但病程延续过久，脊髓出现变性或已有蛛网膜炎形成时，预后较差。

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